Anatomia si fiziologia durerii

Conf. Dr. Daniela Mosoiu

 Durerea in cancer: scorurile durerii in crestere reflecta interferente functionale
severe si non-lineare*

Cresterea intensitatii durerii

7-10
6-7
-Activitatea
-Relatiile cu altii
5 -Relatiile cu altii
-Abilitatea de a
-Abilitatea de a
3-4 merge
-Munca merge
-Munca
-Odihna -Placere
-Somnul
-Placerea vietii -Munca
-Placere -Placere
-Starea generala -Odihna
1-2 -Starea generala -Starea generala
-Starea generala

*P<0.001
Data from Breitbart W, Bruera E, Chochinov H, Lynch M.Neuropsychiatric syndromes and psychological symptoms in patients with advanced
cancer. J Pain Symptom manage 1995; 10:131-41
Obiective
 Sa explice modul de transmitere al
durerii ( cai si mediatori)
 Sa descrie modalitatile de modulare a
durerii la nivelul cornului medular
posterior
 Sa diferentieze sensibilizarea periferica
de sensibilizarea centrala
 Fiziopatologia durerii

Cum simțim durerea?

Va rog pe caietul dvs sa desenati, cum va

amintiti, calea de transmitere a durerii
nociceptive pornind de la stimulul dureros
Cum simtim durerea?
1. Transductie

2. Transmitere

3. Modularea durerii

4. Perceptie

IDENTIFICATI-LE PE DESENUL DVS.

1.Transductie
 Transformarea stimulului dureros in
impuls electric

 Are loc la nivelul nociceptorului

 Nociceptorul: terminatii nervoase libere
ale fibrelor mielinice subtiri Aδ sau amielinice C

 Nociceptori somatici  Nociceptori viscerali

 C si Aδ polimodali:  C si Aδ polimodali:
stimuli mecanici, termici, stimulati prin distensie,
chimici (mediat. ai ischemie, inflamatie
inflamatiei: Potasiu,
Bradikinina, Histamina,
Prostag, Leukotriene, Subs
P, Serotonina)
 Aδ specifici

mecano/teroreceptori
durerea acuta data de leziuni
mecanice si termice
Răspunsul neuronilor nociceptivi
la diferiţi stimuli dureroşi
 Creşterea influxul de Na+/Ca++
intracelular
 Un potenţial de acţiune este generat când
pragul canalului de Na+ este depăşit.
 2. Transmiterea : 3 neuroni
A. Fibre aferente (primul neuron)

B. Corn medular posterior

C. Tracturi ascendente ( neuronal 2,3)

D. Mediatori: Neurotransmitatori
 2A. Fibrele Aferente
 Localizare primul neuron
 Ggl spinal de pe radacina posterioara sau trigeminal
 Tipuri de fibre
 Aδ – mielinice, subţiri, transmit impulsul cu 5-15 m/s, ceea ce duce la
durere imediată, localizare precisă retragere
conectate cu receptorii Aδ-mecanoreceptori si Aδ polimodali
 C - amielinice, subţiri, conduc impulsul cu o viteză de 0,5- 2 m/s
transmit durerea secundară cu localizare difuză, asemănător cu arsura,
ceea ce duce la imobilizarea segmentului
conectat cu receptorii C-receptori polimodali (sensibili la stimuli algici,
mecanici, termici, chimici)
Aα β – mielinice, groase- deservesc receptorii specifici cutanaţi
(Paccini, Ruffini- tactili, proprioceptori)
2B. Cornul medular posterior
 Localizare neuron II
 VIII laminae
 Sinapsa dintre primul si al doilea neuron
 Nociceptivi specifici- doar la stimuli
durerosi
 WDR – wide dynamic range- spectru larg
de stimuli
2C. Tracturi ascendente
 90% se incruciseaza la nivel medular
Tractul spinotalamic
 Lateral-direct in talamus-aspecte senzoriale ale durerii
 Medial-polisinaptic-aspectele emotionale
 Subst cenusie periapeductala
 Hipotalamus
 Sitem reticulat
 Mezencefal
Tractul spinoreticulat - formatiunea reticulata punte si
maduva- componenta difuza
Tractul Parabrahial-transmiterea durerii viscerale
2D. Mediatori cornul medular
posterior
 Glutamatul si aspartatul actioneaza pe
 receptori AMPA (αamino-3 hidroxi-5 metil-4-isoxazolepropionat)
 receptori NMDA( N-metil D-Aspartat)
 receptori mGluRs( moduleaza activ celorlati receptori)
 Substanta P-
 actioneaza pe receptoriiNK1
 Faciliteaza actiunea Glutamatului
 CGRP(calcitonin gene related peptide)
 act pe receptorii pt CGRP
 Faciliteaza actiunea Glutamatului
2D. Mediatori cornul medular
posterior
 2. Conducerea durerii
Film cu calea de conducere a durerii- pana la min 4.45
4. Modularea durerii
 La nivelul cornului medular posterior
A. Opioide endogene
B. Mediatori inhibitori
C. Cai descendente inhibitorii
 4A. Opioide endogene
 Endorfine, dinorfine, enkefaline
 Pe receptorii opioizi
 Delta, Kappa, Miu
 Pred lamina I si II
 Actiune duala
 Inhiba eliberarea veziculelor presinaptice cu
mediatori excitator
 Blocheaza depolarizarea deutonruronului
4B. Mediatori inhibitori
 Acid gama amino butiric (GABA-A,
GABA-B)
 Noradrenalina (alfa2 adrenergici)
 Glicina
 Canabinoide CB1
4.Modularea durerii

Mediatori
inhibitori
4 C. Cai inhibitorii descendente
 Din structuri nervoase centrale :
 sistemului limbic
 nucleul rafeului magnus din trunchiul cerebral
 Substanța cenușie periapeductală
 Se termina in cornul medular posterior
lamina I,II,V
 Mediatori: Noradrenalina Serotonina
4. Modularea durerii
Film Pain de la min 4:45
Perceptia durerii
 Cortexul somatosenzitiv
 Sistemul limbic
 Aria frontala
 5. Percepția durerii HOMUNCULUS SENZITIV

Aprecierea intensităţii durerii şi memoria senzaţiei

dureroase pentru a putea fi comparată cu alte senzaţii
Reacții psihoafective la durere
Plasticitatea SNC
 In tot SNC de la nivel de nociceptori
pana la cortex
 Similar cu procesul de invatare
/memorare
 Schimbari temporare sau permanente
 de wind-up (amplificare) rec. NMDA,
 down regulation( reducere) rec. opoide
 Plasticitatea SNC
În anumite situaţii durerea este percepută accentuat chiar dacă
intensitatea stimului nu se modifică. Se discută despre sensibilizare
periferică şi sensibilizare centrală.
Sensibilizare centrala faze
 Initiala rapida tranzitorie

 Tardiva lenta cu aparitia modificarilor

structurale pe receptori prin exprimari
genice noi
Sensibilizare centrala
 Fenomen de amplificare (wind-up)
receptori pronociceptivi ( NMDA)
 Schimbare structura cu fosforilare
receptori pronociceptivi si transmitere
continua a impulsului dureros si in
absenta stimului
 Scadere ( down regulation) receptori
opioizi
Sensibilizarea centrală
 Inhibitorii NMDA (glutamate) au fost
folosiţi ca tratament sau profilactic:

 Metadona (alţi receptori opioizi agonişti)

 Ketamine (IV si PO)
 Dextromethorphan (Dextrorphan)
 Memantine
Lucru in grup
Sarcini
In 10 minute generati cat mai multe
intrebari din acest curs.
Notati-le si fiti pregatiti pentru a fi folosi
in pasul urmator al exercitiului
 Debriefing
 G1
 G2
 G3
 G4
 G5

Voluntari pentru contabilizarea rezultatelor

Concurs
 Incepe grupul cu cele mai multe intrebari
 Raportorul -Prezentati o intrebare care ceilalti o
noteaza de la 0 la 10 tinand cont
 E din materia de curs
 E clar formulata
 Alegeti un coleg din alt grup decat al dvs care sa
raspunda
 Daca raspunsul e corect grupul din care face parte
participantul primeste 10 pct si pune urmatoarea
intrebare
 Recapitulare Fiziopatologia
durerii
Film în care sunt explicate cele 5 faze ale durerii nociceptive (prima faza=
transducția)– 2 minute
Concluzii
 Transmiterea durerii proces complex ce
implica o varietate de fibre si mediatori

 Cunoasterea lor permite alegerea

adecvata a medicatiei