Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Clinica Medicină Internă III-Diabet Zaharat, Nutriţie Şi Boli Metabolice
Clinica Medicină Internă III-Diabet Zaharat, Nutriţie Şi Boli Metabolice
Diabetul
zaharat
3
Plan curs
1. Definiţie. Generalităţi. Clasificare
2. Etiopatogenie
3. Fiziopatologie
4. Tablou clinic
5. Investigaţii paraclinice
6. Diagnostic pozitiv
7. Diagnostic diferenţial
8. Evoluţie, complicaţii, prognostic
9. Tratament
4
Definiţie
Diabetul zaharat este un sindrom caracterizat prin
hiperglicemie cronică determinată de 2 factori:
scăderea secreţiei de insulină şi insulinorezistenţă
(reducerea sensibilităţii la insulină).
Istoric
Paulescu 1921
5
Epidemiologie:
• România:
• 500 000 pacienţi trataţi
• În creştere
• Timiş:
• 15 000 pacienţi trataţi în 2008
• 3 000 cazuri noi în 2008
• Lume:
• Aproape 200 milioane
• În creştere: 2025 > 300 milioane
6
Importanţa diabetului zaharat
A 5-a cauză de deces (după infecţii,
BCV, cancere, accidente)
Bolile
Orbire *
Diabetul cardiovasculare
zaharat de 2-4 X
• 1. Normal
• 2. DZ
• 3. Tulburări intermediare
8
Clasificarea DZ
1. Diabet zaharat tip 1 (< 10%)
-distrucţie de celule beta- deficit absolut de insulină
• autoimun
• neimun
sau
Etiopatogenia
• heterogenitate- DZ tip 1, DZ tip 2, alte
- în cadrul fiecărui tip
Etiopatogenia DZ tip 1
DZ tip 1 autoimun
1. Predispoziţia genetică
2. Factorii de mediu
Distrucţia
celulelor
3. Autoimunitatea
13
1. Predispoziţia genetică
• agregarea familială a cazurilor
• ereditatea:
-1-2% la descendenţii din mamă diabetică,
-5% la descendenţii din tată diabetic
• studiul gemenilor: 30-50% la gemenii monozigoţi
sunt concordanţi pentru DZ tip 1
• evidenţierea asocierii între DZ tip 1 şi genele
sistemului HLA care conferă susceptibilitate (HLA
DR3, DR4, DQ)
14
2. Factorii de mediu
3. Autoimunitatea
• insulita: prezentă la 100% din cazuri
(infiltrarea insulelor cu celule
imunoefectoare: Li CD4+, CD8+, macrofage
• markeri ai imunităţii umorale (anticorpii)
• ICA
• anti GAD
• IAA
16
Patogenia DZ tip 1
Factori de mediu Predispoziţia genetică
Proces autoimun
↑ Glicemiei
Idiopatic Distrucţia
de celule β
↓ secreţiei
de insulină
17
Patogenia DZ tip 1
PREDIABET DZ CLINIC
IAA
Interacţiunea Insulită
genelor de Celule Scăderea toleranţei la glucoză
susceptibilitate cu sensibile la (TTGO)
celulară
agresiuni FPIR
cele de protecţie
(TTGiv)
Absenţa
peptidului C
Etiopatogenia DZ tip 2
Factori de risc
Nemodificabili Modificabili
•Vârsta •Sedentarismul
Mecanisme
1. Alterarea secreţiei de insulină (↓, întârziere)
producţiei
Glicemiei
de glucoză
Insulinorezistenţa
Ţesut
Muşchi adipos
proteoliză lipoliză
preluării celulare glicogenolizei
de glucoză
gluconeogenezei hepatice
HIPERGLICEMIE
22
Tablou clinic
• 50% simptomatici
• 50% asimptomatici
• poliurie
• polidipsie
• scădere ponderală
• astenie, scăderea forţei fizice şi intelectuale
• polifagie
• semnele complicaţiilor infecţioase şi degenerative
23
Investigaţii paraclinice
• glicemia din plasmă recoltată a jeun mai mare
de 126 mg%
• TTGO
2. Laborator
3. Complicaţii
Glicozurie:
• boli tubulare renale
• alte melliturii: - eliminare de lactoză, galactoză, fructoză,
manoză, maltoză
• false melliturii (amiodaronă, negram)
26
Diferenţierea dintre DZ tip 1şi 2
Caracteristici DZ tip 1 DZ tip 2
Vârsta la debut de obicei <30 de ani de obicei >40 de ani
Tratament cu
indispensabil uneori (diabet
insulină
insulinonecesitant)
27
Tratamentul:obiective generale
• obţinerea unui control glicemic foarte bun, în
tot cursul zilei şi pentru toată viaţa
• suprimarea simptomelor
• prevenirea complicaţiilor
• normalizarea profilului lipidic
• monitorizarea TA
ABORDARE HOLISTICĂ
(integrativă, globală)
28
Criterii de apreciere a
controlului metabolic
• glicemia a jeun <110 mg%
• glicemia postprandială <140 mg%
• profilul glicemic al zilei (medie <150 mg%)
• HbA1c < 6,5-7% (N: 4,8-6%)
• TA <130/80 mmHg
• Normoponderal
• Profil lipidic normal
29
Mijloace de tratament
1. Modificarea stilului de viaţă:
-dietă
-exerciţiu fizic
2. Medicaţia antidiabetică:
-insulină
-medicaţia antidiabetică orală (MAO)
3. Autocontrolul glicemic
• Glucide: 55%
• Lipide: 20-30%
• Proteine: 0,8 g/kg corp/ zi
• Fibre alimentare: 20-40 g/zi
• Edulcorante: zaharină, aspartam, fructoză, sorbitol,
xylitol
• Na: 3-6 g/zi
31
Indicaţii
Preparate
1. Absolute
– CAD, indiferent de tipul DZ
– DZ tip 1 cert (copil, adolescent, tânăr < 30 ani,
adult, vârstnic)
– sarcina
Pacienti trataţi cu Insulină (DZ tip 1 şi 2): 25-30% (5% tip 1 + tip 2
insulinonecesitant)
34
1
toate cu structură de insulină umană; 2 cartuşele sunt de 3 ml şi se folosesc pentru
stilourile de insulină; 3 stilouri de unică folosinţă; 5 toate cu concentraţie de 100 u/ml.
38
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23
ore
F i g u r a 3 - P r o fi l u l d e a c ţ i u n e a i n s u l i n e i N P H
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
F i g u r a 4 - P r o fi l u l d e a c ţ i u n e a i n s u l i n e i L a n t u s
42
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Tehnica injectării
44
Scheme de insulinoterapie
• Majoritatea: asocieri de IP (R,S)+IB
1.Convenţionale: 1-2 injecţii/zi ( 50-65%
insulină bazală, 35-50% insulină prandială)
2. Intensive:
– injecţii multiple (basal-bolus-therapy=BBT)
(40-50% insulină bazală, 50-60% insulină
prandială
– pompe
Necesită autocontrol!
• doze crescânde: 0,8-1,2 u/kgc
45
S2 IB+IP IB+IP 4
S3 IB+IP IP IB+IP 5
S4 IP IP IP IB 4
IB+IP IP IP IB 5
47
Novopenul
5-21
48
Pompe de insulină
Medtronic: MiniMed Disetronic: H-Tron+
49
• Hipoglicemie
• Alergie la insulina
• Insulinorezistenţă
• Lipodistrofii
• Abcese locale
• Durere la locul injectării
• Tulburări de vedere reversibile
• Edeme insulinice
50
Lipodistrofie postinsulinică
51
Hipoglicemia
-Definiţie: scăderea glicemiei <70 mg% (normal 70-110 mg%)
-! Importanţă: leziuni cerebrale, moarte, encefalopatie cronică
posthipoglicemică
-Factori favorizanţi:
• supradozaj de insulină
• cantitate scăzută de glucide
• omisiunea unei mese
• întârzierea ingestiei după injecţie
• injectarea insulinei într-un vas de sânge
• efort fizic exagerat
• pierderi: vărsături, diaree
• gastropareza diabetică
52
Semne clinice ale hipoglicemiei
• În funcţie de severitate:
– uşoară
– moderată
– severă
• Uşoară : transpiraţii, tremurături, dureri epigastrice, senzaţie
de foame imperioasă, parestezii peribucale
• Moderată: uşoară + cefalee, oboseală, diplopie
• Severă: somnolenţă, dezorientare, agitaţie, convulsii,
pierderea cunoştinţei (comă), Babinski prezent bilateral
Tratamentul hipoglicemiei
• uşoară şi moderată: ingestie de zahăr sau apă
cu zahăr
• coma hipoglicemică
- glucoză 33 % i.v
- glucagon 1 - 2 mg i.m.
54
Tratamentul DZ tip 2
•Dietă:
- adecvată caloric, de regula hipocalorică
- hipoglucidică, normoproteică, hiposodată şi
hipolipidică
•Medicaţie antidiabetică
• orală
• insulină
•Exerciţiu fizic
•Autocontrol
55
• DZ tip 2
• cetoacidoza diabetică
• DZ tip 1
• sarcina
• infecţiile
• intervenţii chirurgicale
• intoleranţa digestivă
• infarct miocardic acut
• insuficienţa renală
• afecţiunile hepatice active
• DZ tip 2 care se poate echilibra cu dietă, la un pacient
indisciplinat
57
Sulfonilureicele (SU)
• Mecanisme de acţiune:
secreţiei de insulină de către celulele
pancreatice după legarea de receptorii pentru
sulfonilureice (- KATP)
– acţiune postreceptor
58 Sulfonilureice: preparate, doze
Denumire Denumire Doză/ Durata de Doză/zi Nr. de
internaţională comercială Comprimat acţiune (mg) prize
(mg) (ore)
Generaţia I
Tolbutamida Tolbutamid 500 6-10 500-2000 2-3
Generaţia a II-a
Glibenclamidă Glibenclamid 5 12-24 1,25-10 1-2
Glibenclamidă Maninil 1,75 şi 3,5 16 2,5-15 1-2
MR*
Glipizida 5 12-24 2,5-20 2-3
Glipizida XL** Glucotrol 5 şi 10 12-14 5-20 1
Gliclazida 80 6-12 80-320 2-3
Gliclazida MR* Diaprel MR* 30 24 30-120 1-2
Gliquidona Glurenorm 30 8-10 15-120 2-3
Glimepirida Amaryl 1, 2 şi 3 16-24 1-8 1-2
MR* = eliberare (absorbţie) modificată în sensul de prelungire;
XL** = eliberare prelungită.
59
Sulfonilureice- reacţii adverse
generaţia a II-a în special
• hipoglicemia: favorizată de IRC, alcool, vârsta> 70 ani
• manifestări digestive: greaţă, dureri epigastrice
• manifestări hematologice -rare, dar grave:
pancitopenie, anemie hemolitică autoimună,
trombocitopenie
• alte efecte secundare: antalcool şi antidiuretic
(clorpropamida), diuretic (glibeclamida, tolazamida)
Biguanide: Metformin
• Mecanism de acţiune:
absorbţia intestinală a glucidelor
gluconeogeneza hepatică
• Efecte adverse:
– manifestări digestive -la 20% din cazuri: dureri
epigastrice, diaree
– acidoză lactică- rară, favorizată de insuficienţa
renală
61
Biguanide: Metformin
• Preparate şi doze:
Denumire Denumire Doză/ Durata de Doză/zi Nr. de
internaţională comercială comprimat acţiune (mg) prize
(mg) (ore)
Metformin Siofor 500 4-12 1000-3000 3
850 4-12 1000-2550 2-3
Meguan 500, 1000 4-12 1000-3000 3
62
Medicamente antidiabetice noi
• Meglitinide: secretagoge nesulfonilureice
• Repaglinida (Novonorm)
• Nateglinida (Starlix)
• Tiazolidindione (TZD): scad insulinorezistenţa
• Rosiglitazona (Avandia)
• Pioglitazona (Actos)
• Exenatide (Byetta):
- analog sintetic de GLP-1
- stimulează secreţia de insulină
- se adm s.c., 2x5 microg/zi
• Sitagliptin (Januvia):
- inhibă distrugerea de GLP-1
- nu determină creştere în greutate
- 100 mg/zi
63
Denumire
Preparate antidiabetice
Denumire Doză/
orale noi Doză/
Durata de Nr. de prize
internaţională comercială comprimat (mg) acţiune (ore) zi (mg)
Meglitinide
Repaglinidă NovoNorm 0,5; 1 şi 2 1-4 1-16 2-3*
Tiazolidindinone
Rosiglitazona Avandia 4 8-12 4-8 1-2
Pioglitazona Actos 15; 30 şi 45 16-24 15-45 1
Inhibitori de alfa-glucozidază
Acarboză Glucobay 50 şi 100 2-4 75-300 3
Combinaţii
Metformin + Glibomet 400 + 2-5 cp 2-3
Glibenclamid 2,5
Metformin+ Avandamet 500, 1000 2-4 cp 2
Rosiglitazonă 1, 2, 4
Metformin + Competact 850 2 cp 2
Pioglitazonă 15
64
Nu Da
Dietă
<150 mg% <150 mg%
Exerciţiu fizic
+ 4-8 săptămâni −
+ 4-8 săptămâni −
3 Medicamente orale
+ 1-3-6 luni −
(foarte rar)
I. Complicaţii acute
• Metabolice:
a) acidozele diabetice
- cetoacidoza diabetică
- acidoza mixtă (diabetică + lactică)
b) coma diabetică hiperosmolară
• Infecţioase:
a) respiratorii
b) urinare
c) cutaneo-mucoase, ţesut celular subcutanat (orice sediu este
posibil)
67
Complicaţiile diabetului zaharat
II. Complicaţii cronice
• Infecţioase:
a) respiratorii (TBC pulmonară)
b) urinare
c) cutaneo-mucoase
d) ORL, stomatologice (orice sediu este posibil)
• Degenerative:
a) angiopatia
- microangiopatia: RD, ND
- macroangiopatia
b) neuropatia
c) cataracta
d) parodontopatia
68
Cetoacidoza diabetică
Definiţia :
• hiperglicemie + cetoză + acidoză
G -6-P
Adenilciclază
lipoliză
GLICOGENOLIZĂ GLUCOZĂ proteoliză
+ (ficat)
SCĂDEREA
AGL glicerol epinefrină
UTILIZĂRII
aminoacizi
PERIFERICE
ficat ficat
gluconeogeneză gluconeogeneză
HIPERGLICEMIE
cetogeneză
glicozurie
cetonurie ACIDOZĂ
poliurie
Pierdere de electroliţi
Osmolaritate
crescută deshidratare celulară
hipovole mie
insuficienţă renală
70
Factorii favorizanţi/precipitanţi
ai CAD
• CAD inaugurală
71
Stadializarea CAD
Stadiu pH CO2 (mmol/l)
1. Cetoza
• Clinic:
– poliurie, polidipsie
– halenă acetonemică uşoară, apoi miros evident de acetonă
– uşoară deshidratare
– +/- jenă epigastrică
– cheilită angulară
• Biologic:
– G> 250mg%
– pH > 7,31
– CO2: 26-16 mmol/L
73
Tratamentul cetozei
1. Dacă bolnavul se poate alimenta:
• dieta anticetogenică = 250 gG - 0g L - 0g P:
- griş şi orez fierte în apă, pâine, legume, fructe
• insulinoterapie în 4 prize subcutanate
• tratarea cauzei precipitante
Clinic:
– semne de deshidratare: limbă uscată, pliu cutanat persistent, globi
oculari hipotoni, ↓ TA, tahicardie, oligurie,
– respiraţia KUSSMAUL (pH <7,2)
– semne digestive: greţuri, +/- vărsături (pareză gastrică), dureri
abdominale (pseudoabdomen acut)
– semne neurologice: ROT reduse abolire, dezorientare,
somnolenţă, pierderea cunoştinţei (50%)
75
Biologic
Precomă Comă
Glicemia > 500 mg% > 700 mg%
pH 7,30-7,21 ≤ 7,21
CO2 enzimatic 15-11 mmol/l ≤ 10 mmo/l
-tulburări hidroelectrolitice:
- capitalul total al K+ (K+ seric variabil),
- Osm
-alte investigaţii: leucocitoză: 10.000-20.000/mm3,
uree crescută (prin deshidratare),
creatinină fals crescută,
amilazele fals crescute.
76
Diagnosticul diferenţial al
precomei şi comei cetoacidozice
• Coma mixtă (diabetică şi lactică)
• Come acidotice:
– uremică
– intoxicaţii exogene:etanol, metanol etc.
• Coma hiperglicemică hiperosmolară
• Orice altă comă apărută la un diabetic
(neurologică în special)
• Coma hipoglicemică
77
3. Combaterea acidozei
Tablou clinic
Biologic
= acidoză severă, disproporţionată faţă de valoarea hiperglicemiei
• Criteriile acidozei lactice:
-lactat >7mmol/l (VN: 0,7-1,2 mmol/l)
-pH arterial <7,35
• Tratamentul
- îndepărtarea cauzei
- menţinerea debitului cardic
- alcalinizare
- dializă extrarenală
89
Complicaţiile infecţioase acute
1. Infecţii puternic asociate DZ
- mucormicoze (produse de fungi= mucorales)
- otită externă malignă
- pielonefrită emfizematoasă
- colecistită emfizematoasă
2. Infecţii postterapeutice
- abcese insulinice
- infecţii asociate transplantului renal, dializei peritoneale
3. Infecţii nespecifice asociate DZ
- infecţii urinare înalte, joase
- infecţii respiratorii
- infecţii cutanate, mucoase etc.
90
Microangiopatia
• interesează microcirculaţia: capilare, arteriole
şi venule
• modificare patologică ubicuitară (generalizata)
• glicozilarea proteinelor tisulare
• rolul hiperglicemiei
• dislipidemie
• tulburări de coagulare ( coagulării)
93
Structura
ochiului
94
Retinopatia diabetică
• principala cauză de orbire
• specifică DZ, bilaterală, de aceeaşi severitate la ambii ochi
• rolul hiperglicemiei de durată
Morfopatologic = teritoriul microcirculaţiei
- capilare: microanevrisme, îngroşarea MB
- arteriole: îngroşarea MB, proliferări endoteliale
- venule: dilatări neregulate ,,şirag de perle,,
- vase de neoformaţie, extrem de fragile rupere hemoragii în retină şi
vitros
Diagnosticul RD = OFTALMOSCOPIC !!!
Dg. precoce = angiografia cu fluoresceină
95
Stadializarea RD
1. RD neproliferativă
• uşoară: microanevrisme +/- hemoragii punctiforme, +/- exudate dure
• moderată: microanevrisme, hemoragii în flacără sau în pată de cerneală,
dilatări venoase ce ocupă cel mult 2 cadrane ale retinei
- posibil reversibilă parţial
• severă: modificări ce ocupă > 2 cadrane ale retinei
2. RD proliferativă = 1+ capilare de neoformaţie
-dupa 20 de ani de evolutie a DZ
Maculopatia diabetică = edem macular, +/- RDNP sau RDP, principală cauză
de cecitate la diabetici
96
Cecitate prin:
• Hemoragie masivă
• Dezlipire de retină
• Glaucom sever
• Tromboză a arterei sau venei centrale a retinei
• Neuropatie optică severă
97
Aspect normal
Normal
99
Retinopatie neproliferativă formă uşoară
hemoragie
punctiforma
microanevrisme
Normal
100 Retinopatie neproliferativă formă uşoară
-fluoresceină-
hemoragie
punctiforma
microanevrisme
Normal
101
Retinopatie neproliferativă
-exudate dure, hemoragii-
Normal
102
Retinopatie proliferativă
exudate moi
vase de
neoformatie la
nivelul discului
optic
103
a= retinopatie proliferativă
b=hemoragie masivă
a b
104
• fotocoagularea (laserterapia)
105
SIGUR ÎN SARCINĂ
106
Clinica
- ND clinică:
- proteinurie izolată
- sdr. nefrotic
- HTA
- insuficienţă renală
108
Explicaţia microalbuminuriei
dimensiunii porilor MB
presiunii în capilare
109
Diagnosticul ND
ND incipientă
- microalbuminurie = 30 - 300 mg/24 de ore sau
20 - 200 microg/minut
- microproteinurie = 300 - 500 mg/24 de ore (subclinică)
ND clinică
- macroalbuminurie > 300 mg/24 de ore sau
> 200 microg/minut
- proteinurie > 500 mg/24 de ore
112
Tratamentul ND
în funcţie de stadiul afectării glomerulare
Localizare
1. Cardiopatia ischemică:
-angină pectorală
-IMA - formă nedureroasă (NED)
-moarte subită
-aritmii
-IC etc.
2. Boala vasculară cerebrală:
-AVC
-lacunarism cerebral
116
Localizare
3. Arteriopatia membrelor inferioare:
Diagnosticul pozitiv: - clinic = puls absent de la diferite niveluri (pedioasă, tibială
posterioară, poplitee etc)
- eco Doppler, arteriografie
Stadializare: 4 stadii
- std I: asimptomatic, parestezii
- std II: claudicaţie intermitentă
- std III: durere permanentă
- std IV: necroze şi gangrene
Tratamentul:
- medical: vasodilatatoare oral/parenteral: pentoxifilin
- chirurgical: reconstrucţie, bypass arterial
117
Neuropatia diabetică (NED)
Generalităţi
- Definiţie: reprezintă ansamblul tulburărilor neurologice, anatomice şi
clinice apărute în DZ şi datorate acestuia.
-Morfopatologie:
-dispariţia trunchiurilor nervoase periferice mielinice
-degenerescenţa fibrelor amielinice
-degenerescenţa fibrelor sistemului autonom
118
Patogenie
1. Mecanismul ischemic afectează trunchiurile nervoase prin:
-microangiopatia vasa nervorum
-obstrucţia capilară
2. Ipoteza metabolică:
a. activităţii căii poliol:
hiperglicemie
glucoza
aldozoreductaza sorbitol-dehidrogenaza
sorbitol fructoză
Sorbitolul şi fructoza = substanţe osmotic active--> atrag apa la nivel axonal --> degenerescenţă
axonală, demielinizare
b. activităţii căii poliol --> mioinozitol --> fosfatidiliinozitol (constituent membr.)-->
--> Na-K ATP-aza --> VCN ‘o utilizarea energiei în nerv
119
Clasificare
Clasificarea neuropatiei diabetice după criteriul clinic:
I. Polineuropatia diabetică (PD):
- PD predominant senzitivă
- PD predominant motorie
- PD autonomă
II. Neuropatia focală:
- neuropatia proximală motorie
- mononeuropatia diabetică
- mononeuropatia multiplă
- neuropatia craniană
- radiculopatia toracică
120
III. Digestivă
- gastropareza diabetică:
- întârzierea evacuării gastrice datorită peristalticii
- greţuri, vărsături, tendinţa spre hipoglicemii prin întârzierea
absorbţiei glucidelor
trat.: metoclopramid, cisapride, eritromicină
- diaree apoasă:
- mai ales nocturnă, uneori alternând cu constipaţie
trat.: loperamid, antibiotice (tetraciclină), clonidină
- incontinenţa fecală
- dischinezii esofagiene
124
V. Hypoglycaemia unawareness:
= dispariţia simptomelor de alarmă a hipoglicemiei şi comă
hipoglicemică instantanee
Neuropatia focală
1. Neuropatia proximală motorie (amiotrofia)
2. Mononeuropatia diabetică (n median)
3. Mononeuropatia multiplă
4. Neuropatia craniană- nv. III, IV, VI
5. Radiculopatia toracică
126
Neuropatie craniană
127
Gangrena neuro-ischemică
133
Tratament
Tratamentul = dificil
Piciorul Charcot
- rar
- caracteristic = distrucţii osoase
Etiologia = neuropatia diabetică autonomă cu
vasodilataţie la nivelul osului
Diagnosticul
-Clinic: - tumefacţie unilaterală a piciorului
- deformaţie, ulceraţie
- crepitaţii la palpare
-Rgr. - fracturi + fragmentări ale oaselor piciorului anterior
137
Picior Charcot
138
Picior Charcot, cu
ulceraţie
139
Prevenirea gangrenelor şi a
amputaţiilor
- Fumat
- Îngrijirea piciorului