Prezentare caz clinic

Pacient în vârsta de 68 ani, mediu rural, județul Iași,

internat în clinică în perioada 11.03.15 - 23.03.15

 Motivele internării - dispnee la eforturi mici

- palpitații
- vertij
- cefalee occipitală
- tuse seacă
- erupție eritemo-pruriginoasă

 Antecedente heredo-colaterale Nesemnificative

 Antecedente personale patologice Nu poate preciza

 g

Condiții de viață și de muncă

 Bucătar
 Consumator cronic de etanol
 Neagă fumatul
Medicație administrată înaintea internării

 Nitromint® (nitroglicerină retard) 2,6 mg 2cp/zi

 Carvedilol® (carvedilol) 6,25 mg 1cp/zi (prânz)
 Pentoxi retard® (pentoxifilină) 400 mg 2cp/zi
 Diurex® (spironolactonă, furosemid) 1cp la 2 zile
 Ampicilină
Medicația administrată înaintea internării

 Nitroglicerina utilizată ca adjuvant în insuficienţă cardiacă (în asociere cu

diuretice sau vasodilatatoare) la pacienţi stabilizaţi
 Betablocant (carvedilol) - medicament care acționează prin contracararea
efectelor nocive ale adrenalinei și noradrenalinei prin blocarea selectivă a
receptorilor acestor substanțe la nivel miocardic. Aceasta are ca urmare
scăderea frecvenței cardiace și, secundar, a tensiunii arteriale, cu reducerea
solicitării cordului
 Vasodilatator (pentoxifilina) - vasodilatator periferic moderat la nivel
arteriolar și capilar, îmbunătățește proprietățile reologice ale sângelui, prin
creșterea cAMP prin inhibarea fosfodiesterazei
 Diurex (spironolactonă și furosemid) - diuretic cu acţiune rapidă şi un
antagonist de aldosteron cu acţiune prelungită
 Ampicilina - pot apărea erupţii maculopapuloase de natură alergică sau
nealergică, rar dermatită exfoliativă şi eritem polimorf
 Istoricul bolii

Pacient fără documente medicale, consumator cronic de

etanol cu antecedente cardiovasculare, pe care nu le poate
preciza dar pentru care urmează tratament
Se prezintă în urgență pentru dispnee la eforturi mici,
palpitații, sindrom vertiginos, cefalee occipitală
simptomatologie apărută în urmă cu aproximativ 2-3
săptămâni și accentuată în ziua prezentării
Pacientul și-a autoadministrat Ampicilină la domiciliu,
ceea ce a cauzat erupție eritemo-pruriginoasă generalizată
și edem palpebral , simptomatologie remisă în urma
administrării de antihistaminice
 Examen obiectiv la internare

 Starea generală: influențată Talie: 1,76 Greutate: 60 kg

 Starea de nutriție: IMC = 20kg/m3 Starea de conștiență: păstrată
 Facies: cicatrice submandibulară stângă
 Tegumente: remiterea erupției eritema pruriginoasă
 Mucoase: normal colorate
 Fanere: normal implantate
 Țesut conjunctiv-adipos: slab reprezentat
 Sistem ganglionar: superficial nepalpabil
 Sistem muscular: hipoton, hipotrof, hipokinetic
 Sistem osteo-articular: gleznă dreaptă mărită de volum, contractură
Dupuytren la nivelul mâinii stângi, cu tumefierea articulațiilor
metacarpofalangiene I-V
 t

 Aparat respirator: - torace evazat, cu proieminență arcurilor costale

- sonoritate pulmonară normală
- murmur vezicular normal
 Aparat cardiovascular: - zgomote cardiace aritmice, fără sufleuri supraadăugate
- șoc apexian în spațiul V intercostal stâng pe linia
medioclaviculară
 Aparat digestiv: - abdomen suplu, mobil cu mișcările repiratorii, nedureros
spontan sau la palparea profundă
- tranzit intestinal fiziologic
 Ficat, căi biliare, splina: nepalpabile
 Aparat uro-genital: - loje renale libere
- Giordano negativ bilateral
 Sistem nervos. endocrin, organe de simț: orientat tempero-spațial
 Investigații clinice

Pacient cunoscut din 2013 cu fibrilație atrială

(declarativ) se internează pentru palpitații cu ritm rapid,
cefalee occipitală, tuse seacă, vertij, junghi toracic
posterior stâng, simptomatologie cu accentuare în
ultimile 48 de ore
TA = 135/80 mmHg
AV = 135/min, aritmic
erupție eritemato-pruriginoasă generalizată
 Analize medicale
Test Rezultat Unitatea Interval Test Rezultat Unitate de Interval de
de de măsură referință
măsură referință
WBC 6,5 *10 3 /µl 4,0-10,0
CREA 0,6 mg/dL 0,7-1,3
RBC 4,19 103 *103 /µL 4,50-6,50
UREEA 21 mg/dL 10-50
HGB 13,8 g/dl 13,0-17,0
Na 136 MMOL/L 135-148
HCT 43,2 % 40,0-54,0
K 4,3 MMOL/L 3,5-5,1
MCV 103 fL 80-100
Cl 100 MMOL/L 98-107
MCH 32,9 pg 27,0-32,0
Test Rezultat Unitatea Interval de
de referință
măsură MCHC 31,9 g/dl 32,0-36,0

CHOL 130 mg/dL 120-200 RDW 12,9 % 10,0-16,0

GGT 96 u/L 10-71
PLT 245 *103/µL 150-450
TGO 16 u/L 1-38
MPV 8,6 f/L 6,0-11,0
TGP 14 u/L 1-41
PCT 0,210 % 0,150-0,500
HDL 40,9 mg/dL 55-100
COLESTEROL PDW 14,8 % 11,0-18,0
PROTEINE 64 g/L 66-87
TOTALE

VSH = 8
Examen urină
12.03.2015

 Leucocite - negativ
 Nitriți - negativ
 Proteine - negativ  rare epitelii plate
 Glucoză - negativ  rare săruri urați de sodiu
 Corpi cetonici - negativ  rare microcristale de oxalat de Ca
 Urobilinogen - pozitiv  mucus
 Bilirubină - negativ
 Eritrocite - negativ
 f

Test Rezultat Unitate măsură Interval de

referință

TIMP QUICK 25,2 SEC 11-16

ACTIVITATE 34 % 70-120
PROTROMBINICĂ

INR 2,35 0,8-1,30

TQ = Timpul de tromboplastina Quick

INR = indice de protrombina
Examen sânge
19.03.2015 20.03.2015
INR = 1,66 INR = 2,35

21.03.2015 22.03.2015
INR = 3.12 INR = 3,75

23.03.2015
INR = 2,46
 Investigații paraclinice
 Valori ecocardiografie

- DED (diametru diastolic VS) = 54 mm (35-60mm)

- DES (diametru sistolic VS) = 36 mm (24-40mm)
- FS (fracție de scurtare) = 30% (30-40%)
- FE (fracția de ejecție) = 61% (60-80%)
- SIV (sept interventricular) = 10 mm (6-12 mm la bărbați)
- PP VS (perete posterior) = 10 mm (6-12 mm la bărbați)
- AS (diametru AS) = 42 mm (23-45 mm)
- Ao asc. (aortă ascendentă) = 35 mm (21-34 mm)
- VCI (vena cavă inferioară) = 19 mm (12-23 mm)
- Calcificări IM (inel mitral) și inel aortic

Concluzii - Calcificări valvulare

- IH ușoară
- IAo ușoară
- IT I-II
Alte investigații

 Electrocardiogramă (EKG)
Fibrilație atrială; AV = 135/min; AQRS = + 30o
 Ecografie abdominală
- ficat cu dimensiuni în limite normale, reflectivitate ușor crescută, structură
omogenă
- colecist cudat, nedureros, cu pereți îngroșați, fără calculi
- vena portă(VP) și calea biliară principală(CBP) - nedilatate
- pancreas vizibil cefalo-corporeal, fără dilatație ductală
- rinichi drept și rinichi stâng(RD,RS) - fără dilatații pielocaliceale, fără imagini
directe de calcul
- splină normală
- VU - evacuată
Alte investigații

Radiografie toracică
plămâni fără leziuni evolutive difuze sau focale, câteva calcificări hilare drept
milimetrice și o alta infracentrimetrică situată pe aria de proiecție a coastei VI
dreaptă
fracturi costale bilaterale
sinusuri CD libere
cord, mediastin - normal radiologic
aorta(Ao) derulată
Explorarea efectelor insuficienței cardiace asupra organismului
(hepatic, renal, echilibrul acido-bazic)

 Glicemie = 110 mg/dL (75-115 mg/dL)

 Funcția renală: - Uree = 21 mg/dL (10-50 mg/dL)

- Creatinina = 0,6 mg/dL (0,7-1,3 mg/dL)
- Sumar urină: urobilinogen - + pozitiv

 Funcția hepatică: GGT = 96 u/L (10-71 u/L)

proteine totale = 64 g/L (66-87 g/L)

 Ionograma: Sodiu = 136 MMOL/L (135-148 MMOL/L)

Potasiu = 4,3 MMOL/L (3,5-5,1 MMOL/L)
 Diagnostic internare

Insuficiență cardiacă cls. III NYHA

Fibrilație atrială cu frecvență rapidă

Reacție alergică de etiologie neprecizată

 Ipoteze de diagnostic

Pe baza anamnezei examenului clinic şi investigaţiilor paraclinice susţin

diagnosticul de:
1. Insuficiență cardiacă clasa III NYHA
2. Fibrilație atrială cu ritm rapid
3. Reacție alergică la Ampicilină

Pe baza următoarelor elemente:

 zgomote cardiace aritmice, AV= 135/min pledează pentru o fibrilație atrială
 prezența semnelor unei tulburări de ritm: zgomote cardiace complet aritmice,
în contextul abuzului etanolic
 prezența dispneei la eforturi mici încadrează insuficiența cardiacă în clasa III
NYHA
 prezența alergo-dermitei ( posibil la Ampicilină)
 Diagnostic externare

Fibrilație atrială cu frecvență rapidă

Insuficiență cardiacă clasa III NYHA

Cardiopatie ischemică

Anticoagulare orală cronică

 Tratament și recomandări

Pacientul a urmat tratamentul, având o evoluție favorabilă, în urma căruia se

externează, cu următoarele recomandări:
 regim igienico-dietetic normocaloric, normolipidic, hiposodat, aport hidric
1500-2000 ml/zi
 se interzice consumul de alcool, acesta în exces are efect toxic asupra
muschiului cardiac
 monitorizare prin cabinetul medicului de familie
 Tratament conform schemei terapeutice
 se interzic injecțiile i.m. și s.c.
 revine la control la 2 săptămâni pentru monitorizare INR și evaluare
cardiologică după minim o lună de sevraj etanolic
 Prescripție medicală

Rp/

 Nitromint 2,6 mg
D.s. intern, o capsulă de două ori pe zi
 Pentoxifilină 600 mg
D.s. intern, o capsulă de doua ori pe zi
 Carvedilol 6,25 mg
D.s. intern, o capsulă pe zi, permanent.
 Acenocumarol 4 mg
D.s. intern, câte o jumatate de capsulă pe zi
 g

 Anticoagulantele orale (acenocumarol) - sunt medicamente cu rol

de împiedicare a formării cheagurilor de sânge în cavitățile
cardiace. Monitorizarea tratamentului anticoagulant se realizează
printr-o analiza de sânge numită INR, efectuată lunar sau mai
des, și este extrem de importantă datorită riscului de apariție a
complicațiilor hemoragice în cazul administrării unor doze
inadecvate (prea mari). Pe de altă parte, administrarea unor doze
prea mici duce la anularea efectului benefic și face inutilă
administrarea.
 Epicriza

 Pacient fără documente medicale, consumator cronic de etanol, cu antecente

cardiovasculare, pe care nu le poate preciza dar pentru care urmează tratament,
se internează pentru fenomene de decompensare cardiacă globală în contextul
instalării tulburării de ritm cu frecvență rapidă.
 Electrocardiografic se decelează fibrilație atrială cu frecvență cardiacă de 120
bpm însoțit de fenomene ischemice de fază terminală ( T negativ din V3-V6)
 Scorul CHA2DS2 – VASc = 2 orientează spre inițierea tratamentului
anticoagulant cronic, ulterior cu monitorizarea atentă a indicilor de coagulare
 Sub tratament alfa beta blocant, coronarodilatator și anticoagulant, evoluția
tratamentului a fost favorabilă.
VĂ MULȚUMESC !