CAZ CLINIC

Student: Rachieru Valentina, M1831

1
 Date generale

Nume prenume: C I
Gen: masculin
Varsta: 68
Loc de trai: m. Chisinau, str. Ion Creanga 53/1
ap.106
Data internă rii: 16.02.2023, ora 13:55

2
 Acuze la momentul curației:

• scă derea forţei jetului urinar

• dificultate în începerea micţiunii
• jet urinar întrerupt
• dureri de spate de grad scă zut și
constant
• constipatii

3
 Istoricul bolii

• Se considera bolnav de anul trecut cand pentru

prima oara pacientul a sesizat dificultate la
inceperea mictiunii. Din unele considerente acesta
nu s-a adresat la medic.
• În ultimele câ teva să ptă mâ ni, el a raportat câ teva
episoade de hematurie și incontinență .Iar o data
cu agravarea situatiei dumnealui s-a adresat la un
medic urolog .

4
 Anamneza vieții
Conditiile de munca:A lucrat pana la varsta de 65 de ani
bucatar ,regimul de munca a fost respectat nefiind depasite
orele de munca.
Deprinderi nocive :neaga
Antecedente patologice:maladii venerice,SIDA-
neaga;hepatite virale-neaga;herpes, scabie,pediculoza-
neaga. In 1986 a avut un accident auto. A avut o interventie
chirurgicala la inima.
Anamneza alergologică :neaga
Antecedente eredo-colaterale: Neaga.
Istoricul său medical trecut nu a fost remarcabil.

5
 Examenul obiectiv
• Tegumente: curate, roz-pale, fara eruptii patologice
• Ganglionii limfatici periferici: nu se atesta mă riți în volum
• Oasele si articulațiile: Miscarile articulatiilor sun pastrate deplin, percutia
oaselor tubulare lungi fara durere.
• Sistemul respirator: respirație nazală liberă . Cutia toracică – forma obișnuită .
Percutor: sunet clar pulmonar.
Ausculație: murmur vezicular, absența ralurilor . FR 21/min. SaO2-99%
• Sistem cardiovascular: Pacientul nu prezintă acuze.
Zgomotele cardiace ritmice, clare. FCC-98 bă tă i/min
• Sistem digestiv: limba curată . Abdomen moale la palpare. Ficatul și splina nu
se palpeaza.
• Sistem nervos: Constienta, orientate in spatiu si timp. Raspunde adecvat la
intrebarile adresate. Statusul psiho-emotional-stabil
• Sistem urogenital: rinichii nu se palpează . Giordani negativ. O examinare
rectală digitală a evidențiat că pacientul are o prostată mărită cu câțiva
noduli palpabil discreti 6
 Diagnostic prezumtiv
• Prostatita cronica???

• Cancerul de prostat??

• Cancer renal???

7
Cancerul de prostată este o afecţiune malignă , fiind
unul din cel mai frecvente cancere înregistrate la
bă rbaţii cu vâ rsta de peste 50 de ani, reprezentâ nd
≈21% din cancerele ce apar la sexul masculin şi
≈10% din decesele cauzate de afecţiuni maligne
în râ ndul bă rbaţilor. CP reprezintă a 2-a cauză de
deces prin cancer, după cancerul pulmonar. În ultimii
ani se observă o creştere a morbidită ţii de CP în
Republica Moldova: in 2013 – 388 cazuri – 4,7%, în
2018 – 833 cazuri

8
 Etiologia CP
• Factori genetici. S-a estimat că 10% din cazurile
de CP sunt familiale, restul de 90% apar sporadic
• Factori hormonali. La bă rbaţii al că ror testosteron
total se gă seşte la un nivel de peste 50% din
nivelul mediu, riscul de a dezvolta un cancer de
prostată este de 2,34 ori mai mare .
• Factori alimentari. Mai multe studii
epidemiologice au demonstrat că există o relaţie
între dieta bogată în carne şi gră simi şi apariţia CP.
Aceste alimente au şi o concentraţie mare de calciu
şi zinc. Excesul de calciu poate fi un factor
9
favorizant pentru apariția CP.
 Plan de investigații:
1. Tuseul rectal
2. Nivelul seric al PSA (prostatic specific antigen)
3. Ecografia transrectală a prostatei
4. Puncția-biopsie prostatică
5. RMN
6. CT

10
• PSA este o glicoprotein-serin-protează , produsă
exclusiv de că tre celulele epiteliale prostatice. PSA
este un marker specific de organ, dar nu este
specific pentru cancerul de prostată , avâ nd nivelul
crescut şi în alte afecțiuni ale prostatei precum
hiperplazia benignă prostatică , prostatită sau alte
afecțiuni non-maligne. Valorile de referință PSA
sunt:
a) 0-4 ng/ml – Norma;
b) 4-10 ng/ml – zona „gri”, suspiciune de CP;
c) >10 ng/ml – valori patologice. CP probabil, valoare
predictivă pozitivă – 50-80%. 11
 Nivelul seric al PSA

Pacientul avea un nivel de antigen specific prostatic (PSA) de

95 ng/ml (interval: 0,0–4,0 ng/ml), în timp ce o
determinare similară cu 6 ani mai devreme a ară tat un PSA
de 1,5 ng/ml.

Hemoglobina 15 g/dL (interval: 13,2–17,1 g/dL),

hematocrit 43% (interval: 38,5–50%),
globule albe 7.500/mm 3 , diferenţial normal,
trombocite 250.000/mm 3 ,
azot ureic din sâ nge 15 mg/dl (interval normal:
7–30 mg/dl)
nivelul creatininei 1,0 mg/dl (interval: 0,5–1,4
mg/dl).
Fosfataza alcalina si testele functiei hepatice au
fost toate in limite normale.
12
 Ecografie transrectală
• În timpul procedurii de biopsie, ultrasunetele au evidențiat multe zone
hipoecogene sau ecopenice în cadrul parenchimului omogen al glandei

13
• RMN-ul coloanei vertebrale a evidențiat o
leziune metastatică la nivelul T10, ară tâ nd
infiltrarea întregului spațiu medular al
corpului vertebral, ceea ce sugera metastaze .
• Scintigrafia cu radionuclizi a demonstrat mai
multe zone de-a lungul coloanei vertebrale
sugestive de boală osoasă metastatică, care
au fost în concordanță cu dovezile derivate
din studiile RMN
14
• Scană rile CT toracice, abdominale și pelvine
nu au demonstrat nicio dovadă de
metastaze ganglionare sau viscerale; cu
toate acestea, prostata era mă rită și
neregulată , cu o deformare extinsă a colului
vezicii urinare.

15
 Rezultatele biopsiei
• Proba de biopsie (hematoxilină și eozină 1000X) evidențiază
adenocarcinom al glandei prostatei cu un scor Gleason 8 (4 + 4)
reprezentâ nd 60% din proba de țesut. Acest neoplasm a fost
caracterizat de acini bine definiti dispuși într-o formațiune spate în
spate. Celulele au prezentat nucleoli proeminenti și absența unui strat
bazal.

16
După gradul de diferenţiere celulară (G):
G1– bine diferenţiat;
G2– mediu diferenţiat;
G3 – slab diferenţiat;
G4– anaplazic.
Clasificarea Gleason ia în considerare gradul de diferenţiere histologică G şi modul
de creştere a tumorii. Se deosebesc 3 grade principale:
1. Bine diferenţiat: Gleason 2-4
2. Mediu diferenţiat: Gleason 5-7
3. Slab diferenţiat: Gleason 8-10.
Grading-ul histologic G este unul
dintre cei mai importanţi factori de prognostic în evoluţia clinică a cancerului de
prostată . Adenocarcinoamele prostatice bine diferenţiate au o evoluţie clinică
favorabilă şi un prognostic mai
bun, în timp ce cele nediferenţiate au un
prognostic grav. 17
 Diagnosticul clinic

• Adenocarcinom de prostată avansat T3b;

N0;M1b.

18
 Principiile generale ale
tratamentului
1. Tratamentul cu viză curativă – prostatectomia
radicală şi radioterapia curativă ;
2. Tratamentul cu viză paliativă –
hormonoterapia, radioterapia paliativă sau
chimioterapia;
3. Tratamentul complicaţiilor – rezecţia
endoscopică de deblocare cervicoprostatică ,
nefrostomie sau ureterostomie cutanată ,
epicistostomie.
4. Tratamentul combinat (Watchful Waiting)
19
 Plan de tratament
• Terapia sistemică - semnele și simptomele bolii acestui pacient a
subliniat necesitatea critică de a selecta un tratament sistemic care a
produs o scă dere rapidă a testosteronului seric și, în consecință , a
permis controlul prompt al bolii. Prin urmare, a fost tratat cu abarelix,
un antagonist al hormonului de eliberare a gonadotropinei
• Radioterapia-Pentru a îmbună tă ți și mai mult controlul local și
ameliorarea obstrucției, a fost administrat un curs de radiație paliativă
cu fascicul extern. Un total de 40 de tratamente pe o perioadă de 8
să ptă mâ ni au constat în radioterapie conformă tridimensională , care a
furnizat o doză totală de 6570 Gy de radiații la prostată .

20
 Prognostic
Urmă rirea la 6 luni a ară tat un pacient cu aspect să nă tos cu
un nivel de PSA < 0,1 ng/mL. A fost planificată suprimarea
gonadală pe termen lung cu abarelix și pacientul a fost
continuat cu examene fizice în serie, evaluă ri de rutină a
sâ ngelui, inclusiv determină ri de PSA seric la intervale
regulate (la fiecare 2 pâ nă la 3 luni) și evaluă ri radiologice la
fiecare 6 pâ nă la 12 luni sau conform indicațiilor clinice.
Prognosticul pentru acest pacient este prost din cauza
gradului extins de implicare osoasa metastatica.
Supraviețuirea mediană este de aproximativ 30 pâ nă la 36 de
luni. Principala problemă se concentrează în jurul dezvoltă rii
rezistenței hormonale.
21
 Prostatectomia radicală
Indicaţiile sunt:
1. T1a, câ nd speranţa de viaţă depă şeşte 15
ani sau grad înalt de anaplazie;
2. T1b-T2 (tratament standard) cu speranţă
lungă de viaţă ;
3. T3 – cu extensia limitată unilaterală
extracapsulară , scor Gleason sub 8 şi PSA sub
20 ng/ml.

22
 Brahiterapia
Brahiterapia este o metodă terapeutică curativă ,
folosită în tratamentul CP localizat şi presupune
implantarea unor surse radioactive în ţesutul-ţintă .
Scopul tehnicii este de a genera doze înalte de
iradiere în prostată , cu menajarea ţesuturilor
să nă toase din jur. În ultimii ani tehnica brahiterapiei
s-a îmbună tă ţit prin plasarea implantelor radioactive
ecoghidat, transrectal şi dozimetria computerizată .
Indicaţia optimă este pentru pacienţii în stadiul T3
N0M0.

23
 Crioterapia
Crioterapia este opțiunea potrivită pentru
pacienţii de maxim 40 de ani, cu glande
prostatice mă rite, din grupul de risc scă zut
(T1a-2a, PSA<10, scor Gleason<7) cu speranţa
de viaţă sub 10 ani. Rezultatele tratamentului
sunt inferioare prostatectomiei radicale
Acele de crioterapie se plasează sub ghidaj
TRUS. Se obţine o temperatură de
-40˚C în porţiunea centrală şi a bandeletelor
neurovasculare 24
 Tratamentul hormonal
• Estrogeni. Acţiunea estrogenilor se bazează pe blocarea secreţiei
de testosteron, ajungâ nd la niveluri serice consecutive similare
că stră rii chirurgicale.
• Antiandrogeni. Supresia stimulă rii androgenice asupra prostatei
ră mâ ne „piatra de încercare” în managementul bolii local
avansate şi metastatice. Deprivarea androgenică poate fi
obţinută prin castrare (chimică ori chirurgicală ) sau prin
inhibarea acţiunii androgenilor la nivelul celulei prostatice, prin
competiţie de receptori androgenici

25