PSIHOSOMATICA

CURS 10
PSIHOSOMATICA

 1. Simptome somatice care reflectă starea psihică

 Stressul psihosocial care produce conflict şi necesită
adesea un răspuns adaptativ se poate manifesta sub
formă de simptome de afecţiune organică.
 Tulburarea emoţională este adesesa exagerată sau
negată de pacient şi, uneori, de medic.
 Cauza şi mecanismul de apariţie a simptomului poate fi
destul de evidentă – de ex., anxietatea şi fenomenele
mediate adrenergic (prin descărcare de adrenalină de
către sistemul nervos simpatic), cum ar fi tahicardia şi
transpiraţia.
PSIHOSOMATICA
 Conversia = procesul inconştient de transformare a
unui conflict psihic şi a anxietăţii în simptom somatic = a
fost legată tradiţional de comportamentul isteric
(histrionic).
 În medicina generală conversia trebuie privită separat;
ea există la ambele sexe şi la pacienţi cu orice tip de
personalitate.
 Este prezentă în fiecare zi aglomerată la dispensarele
obişnuite, dar este puţin înţeleasă şi rareori recunoscută
de medic. În consecinţă, un astfel de pacient este supus
unor teste multiple, incomode, scumpe şi uneori
periculoase, pentru investigarea unor afecţiuni organice
incerte presupuse.
PSIHOSOMATICA

 Practic, orice simptom poate deveni un simptom de conversie.

 Cel mai frecvent este durerea (de ex. Durerea facială atipică,
cefaleea vagă, disconfortul abdominal fără o localizare precisă,
durerea de spate, durerea de gât, dispareunia, dismenoreea).
 Bolnavii pot selecta inconştient un simptom, deoarece el este
o metaforă pentru condiţia lor psihosocială: un pacient
are o durere toracică după ce a fost respins de persoana iubită
(„inima rănită”), un altul care simte că greutăţile sale sunt prea
dificil de suportat are dureri de spate (ex. cu pacienta care a
făcut un compromis iertându-şi partenerul de infidelitate şi care
reclamă cvasipermanent dureri la nivelul muşchilor
paravertebrali – „inconştient se acuză că l-a iertat, că nu are
coloană vertebrală spre a se descurca singură; îşi reproşează
propria dependenţă).
PSIHOSOMATICA
 Invers, pacienţii pot împrumuta un simptom de la altă
persoană: studenţii de la medicină/psihologie ce îşi
imaginează că au toate bolile celor pe care îi tratează,
cei ce se prezintă la medic pentru dureri în piept după ce
o rudă a vut un infarct (creşte receptivitatea pentru
stimuli interoceptivi anterior neutri).
 Un al treilea grup de pacienţi este reprezentat de cei ce
au avut înainte simptomul produs de o cauză organică
(de ex. o fractură dureroasă, durere precordială, hernie
de disc), dar care cauză s-a vindecat; în timpul unui
stress psihosocial simptomul reapare sau persistă după
tratament adecvat, sub formă psihogenă (conversie) =
metasimulare (mecanismul e inconştient, ca şi la
disimulare).
PSIHOSOMATICA

 Isteria în masă = variantă de conversie = un grup de

persoane devine brusc preocupat de o problemă, cum ar
fi otrăvirea alimentelor, substanţele toxice din aer; cei în
cauză dezvoltă simtome care le imită pe cele ale celor
care au imaginat primii problema.
 Isteria în masă apare cel mai frecvent la copiii
preadolescenţi sau la adolescenţi, care devin bolnavi la
şcoală, dar poate să apară şi în alte situaţii (fenomenul
social este cel de contagiune informaţională). Deşi poate
fi spectaculoasă şi greu de diagnosticat iniţial, ea devine
de obicei evidentă şi are efecte benigne.
PSIHOSOMATICA
 Anxietatea şi depresia (ca simptome, mai puţin ca
sindroame) sunt provocate de obicei de solicitarea psihologică
şi se pot exprima ca localizare în orice zonă a corpului.
 Diagnosticul nu este dificil dacă manifestările sunt polimorfe,
iar pacientul nu îşi ascunde suferinţa psihologică şi teama.
Devine dificil atunci când este implicat un singur organ sau
sistem, iar bolnavul nu mărturiseşte tulburările emoţionale.
 Aceste cazuri sunt prezentate adesea drept depresie
mascată. Disforia şi simptomele de depresie precum insomnia,
lipsa de încredere în propria persoană, lentoarea psihomotorie
şi atitudinea pesimistă sunt frecvente. Pacientul poate să nege
depresia sau poate fi conştient de prezenţa ei (sau a
anxietăţii), dar poate să susţină insistent că acestea sunt
secundare unei boli somatice neidentificate.
PSIHOSOMATICA
 2. Reacţii psihologice la o boală somatică
 Pacienţii reacţionează diferit la boală din mai
mutle motive. De ex. ei înţeleg (sau nu înţeleg) diferit
diagnosticul şi au răspunsuri diferite faţă de atitudinea
medicului sau faţă de comunicarea cu acesta sau cu cei
apropiaţi.
 În plus, diferitele boli cronice au diferite efecte
psihologice.
 Răspunsurile la efectele adverse ale medicamentelor pot
fi şi ele foarte variate (de la reducerea semnificativă a
complianţei, la faptul că reprezintă certitudinea că
„medicamentul lucrează întru vindecare”).
PSIHOSOMATICA

 Mulţi pacienţi cu boli somatice recurente sau cronice

dezvoltă depresii care le agravează invaliditatea, ducând
la apariţia unui cerc vicios.
 De. ex. degradarea progresivă datorată modificărilor
somatice din boala Parkinson, insuficianţa cardiacă sau
poliartrita reumatoidă provoacă o reacţie depresivă ce va
reduce şi mai mult starea de sănătate. În aceste cazuri,
tratamentul antidepresiv realizează deseori ameliorări.
 Pacienţii cu pierderi majore de funcţionalitate
sau de segmente corporale (după accidente cerebro-
vasculare, amputaţii, leziuni medulare) sunt deosebit de
dificil de evaluat.
PSIHOSOMATICA

 Există o diferenţă greu de sesizat între depresia clinică

reactivă care necesită tratament psihiatric tradiţional şi
reacţiile emoţionale disforice care pot fi extreme, dar
sunt datorate unei afecţiuni somatice invalidante.
 În această ultimă categorie ar intra tulburări de
dispoziţie sau o constelaţie de sentimente de pierdere,
mâhnire, demoralizare, izolare şi regresie; ele au
tendinţa de a nu răspunde favorabil la psihoterapie sau
antidepresive, ci de a fluctua în funcţie de starea clinică
a pacientului şi de diminua cu timpul, dacă reabilitarea
este realizată sau dacă pacientul se adaptează la noua
sa condiţie.
PSIHOSOMATICA
 3. Sindromul Munchausen
 = mimarea repetată a unor boli organice, de
obicei acută, dramatică şi convingătoare de către o
persoană care umblă de la un spital la altul în căutarea
de tratament.
 Pacienţii cu acest sindrom pot simula multe boli
somatice (de ex. infarctul miocardic, diabetul,
abdomenul acut de diverse cauze). Peretele abdominal al
pacientului poate fi brăzdat de cicatrice sau pacientul
poate avea un deget sau membru amputat. Febra este
adesea datorată abceselor autoinoculate; cultura
bacteriană, de obicei cu Escherichia Colli, indică sursa
microorganismului infectant.
PSIHOSOMATICA

 Pacienţii se adresează iniţial şi uneori pe timp

nedeterminat cabinetelor medicale sau chirurgicale. Cu
toate acestea, afecţiunea este în primul rând o problemă
psihiatrică, fiind mai complexă decât simpla simulare
frauduloasă a simptomelor, asociindu-se cu tulburări
emoţionale severe.
 Ei pot avea trăsături de personalitate histrionice
evidente, dar sunt de regulă inteligenţi şi plini de
resurse. Ştiu cum să simuleze boala şi sunt extrem de
informaţi cu privire la practica medicală. Sunt diferiţi de
simulanţă deoarece deşi iluziile şi simulările sunt făcute
conştient, motivaţiile privind plăsmuirile şi nevoia de
atenţie sunt în mare parte inconştiente.
PSIHOSOMATICA

 Există de regulă un istoric de abuz emoţional şi fizic în

copilărie. Pacienţii par să aibă tulburări de identitate,
hipersensibilitate, control inadecvat al dorinţelor şi
impulsiunilor, percepţie deformată a realităţii, episoade
scurte psihotice şi relaţii interpersonale instabile.
 Ei simt nevoia de a li se acorda îngrijiri, dar sunt
incapabili să se încredă în personalul autorizat, pe care îl
manipulează şi îl provoacă continuu sau îl testează. Sunt
evidente sentimentele de culpabilitate, dublate de nevoia
de pedepsire şi ispăşire, asociată lor.
PSIHOSOMATICA

 Sindomul Munchausen prin delegaţie (by proxi) este

o variantă atipică, în care de obicei un copil este utilizat
drept surogat de pacient. Părintele falsifică istoricul şi
poate produce vătămări copilului prin administrarea de
medicamente sau poate adăuga sânge sau contaminanţi
bacterieni în probele de urină pentru a simula boala.
 El apelează la îngrijire medicală pentru copil şi pare să
fie întotdeauna foarte îngrijorat şi protector. Copilul este
deseori grav bolnav, necesită spitalizare frecventă şi
poate deceda.
PSIHOSOMATICA

 Ca tratament rareaori există succes, mai ales dacă există

psihopatologie psihotică în cadrul tulburărilor de
personalitate.
 Când plăsmuirile le sunt acceptate, tensiunea li se
ameliorează, dar de obicei pacienţii supralicitează şi mai
mult, solicitările lor ajungând să depăşească ceea ce
medicii doresc sau pot să facă.
 Contrazicerea sau refuzul de a le satisface cererile de
tratament duc la apariţia unor reacţii agresive, pacientul
mutându-se în general la alt spital. Tratamentul
psihiatric este de obicei refuzat sau ocolit, dar
consultaţia şi supravegherea medicală pot fi acceptate
cel puţin pentru rezolvarea unei crize.
PSIHOSOMATICA

 Pacienţilor cu boli autoprovocate trebuie să li se spună

diagnosticul, evitându-se culpabilizarea şi reproşul.
Medicul trebuie să susţină că starea de boală este
justificată şi să-i arate pacientului că prin cooperare se
poate rezolva problema de fond.
 Adesea, ameliorarea implică participarea unui membru
de familie, cu care este cel mai bine ca problema să fie
discutată în termeni de tulburare, afecţiune şi nu de
„invenţie”. Cu alte cuvinte, familiei nu i se spune
mecanismul exact al afecţiunii.
PSIHOSOMATICA

 4. Tulburări somatoforme
 = grup de tulburări psihiatrice
caraacterizate prin simptome somatice
care sugerează o afecţiune organică, dar
nu sunt pe deplin explicate de ea şi care
produc o stare morbidă semnificativă sau
perturbează activităţile sociale,
ocupaţionale.
PSIHOSOMATICA
 Somatizarea
 = o tulburare psihiatrică cronică severă, caracterizată prin
acuze somatice recurente, semnificative clinic (care includ
durerea şi simptomele gastro-intestinale, sexuale şi
neurologice), care nu pot fi explicate pe deplin printr-o
afecţiune organică.
 Afecţiunea este adesea familială, iar etiologia este adesea
necunoscută. O personalitate de tip narcisic contribuie la
acuzele clinice care par să reprezinte un pretext somatizat
inconştient pentru obţinerea atenţiei şi îngrijirii.
 S-a determinat că tulburarea este mai frecventă la femei.
Rudele masculine ale femeilor cu această tulburare au
tendinţa de a avea o incidenţă crescută a tulburărilor de
personalitate, comportament antisocial şi a altor tulburări de
personalitate.
PSIHOSOMATICA
 Simptome
 Debutează în adolescenţă sau devreme la vârsta adultă, cu mai
multe acuze somatice vagi.
 Poate fi afectată orice zonă a corpului, simptomele specifice şi
frecvenţa lor fiind variabile de la o cultură la alta. Pot apărea
simptome ca – greaţa şi voma, meteorismul, durerea
abdominală, diareea sau contipaţia, dismenoreea, astenia,
lipotimia, dispareunia, scăderea apetitului sexual. Bărbaţii acuză
frecvent disfuncţii erectile sau ejaculatorii. Sunt frecvente
simptomele neurologice foarte variate.
 Deşi simptomele sunt în principal somatice apar şi anxietate şi
depresia. În mod caracteristic, pacienţii sunt impresionanţi şi
emoţionaţi când relatează despre simptomele lor, afirmând
adeseea că acestea sunt „insuportabile”, „nu pot fi estimate în
cuvinte” sau că „nu se poate imagina ceva mai rău”.
PSIHOSOMATICA
 Pacienţii devin extrem de dependenţi de relaţiile
interpersonale. Cer ajutor şi sprijin emoţional din ce în ce
mai mult şi pot deveni agresivi când nu li se satisfac cererile.
 Sunt prezentaţi adesea ca exhibiţionişti şi seducători. În
încercarea de a-i manipula pe alţii, ei pot recurge la
ameninţări sau la tentative de suicid. Sunt deseori
nesatisfăcuţi de îngrijirea medicală şi merg de la un medic la
altul.
 Intensitatea şi persistenţa simptomelor reflectă dorinţa
intensă a pacientului de a i se acorda asistenţă în orice
aspect al vieţii. Simptomele pot fi folosite pentru a evita
responsabilităţile obişnuite ale adultului, dar pot şi să ducă la
evitarea plăcerii şi să acţioneze ca pedeapsă, sugerând astfel
sentimente profunde de vinovăţie.
PSIHOSOMATICA
 Diagnostic
 Pacienţii nu sunt conştienţi că problema lor de bază este
psihologică, motiv pentru care exercită presiuni asupra
medicului pentru a i se efectua investigaţii medicale şi
tratamente.
 Doctorii efectuează de obicei mai multe examene fizice şi
teste până ajung la concluzia că pacientul nu are nici o boală
organică ce să explice adecvat simptomele. Pentru că aceşti
subiecţi pot dezvolta boli somatice concomitente, trebuie
efectuate examene fizice şi teste de laborator adecvate ori
de câte ori simptomele se modifică semnificativ.
 Trimiterile la consulturi de specialitate sunt frecvente, chiar
şi atunci când pacientul a stabilit o relaţie satisfăcătoare cu
un medic.
PSIHOSOMATICA
 Criteriile specifice de diagnostic includ: debutul acuzelor
somatice înainte de vârsta de 30 de ani, istoricul de
durere care afectează cel puţin 4 zone diferite ale
organismului, 2 sau mai multe simptome digestive, cel
puţin 1 simptome sexual sau legat de sidstemul de
reproducere şi cel puţin 1 simptom neurologic (în afara
durerii). Diagnosticul este susţinut de natura
spectaculoasă a acuzelor şi de comportamentul
exhibiţionist, dependent, manipulativ şi uneori suicidar al
pacientului. Tulburările de personalitate, în special cele
histrionice, borderline şi antisociale sunt frecvent
asociate cu somatizarea.
 (Dacă nu sunt întrunite toate crt. Ne aflăm în prezența
tulburării somatoforme nediferențiate)
PSIHOSOMATICA
 Prognostic şi tratament
 Somatizarea fluctuează ca severitate, dar persistă toată
viaţa. Ameliorarea completă a simptomelor pe perioade lungi
este rară. Unii oameni fac după câţiva ani depresie
manifestă, iar referirile lor la suicid devin mai ameninţătoare.
 Tratamentul este extrem de dificil. Pacienţii tind să fie
frustraţi şi agresivi la orice sugestie legată de natura
psihologică a simptomelor. Medicamentele sunt în mare parte
ineficiente şi chiar dacă pacientul consimte să i se efectueze
o consultaţie psihiatrică, psihoterapia este rareori benefică.
 De regulă, cel mai bun tratament constă într-o relaţie calmă,
sigură şi de sprijin, cu un medic care oferă ameliorare
simptomatică şi protejează pacientul de proceduri inutile
diagnostice sau terapeutice.
PSIHOSOMATICA

 Conversia
 = simptome organice produse de un conflict psihologic,
convertite inconştient, pentru a semăna cu cele ale unei
afecţiuni neurologice.
 Reacţiile de conversie au tendinţa să se dezvolte în
timpul adolescenţei sau la vârsta adultă tânără, dar pot
să apară la orice vârstă. Par să fie mai frecvente la
femei. Simptomele izolate de conversie care nu întrunesc
complet criteriile pentru tulburarea de conversie sau de
somatizare se întâlnesc frecvent în practica medicală
nepsihiatrică.
PSIHOSOMATICA

 Simptome şi diagnostic
 Prin definiţie simptomele se dezvoltă inconştient, au o
mai mare semnificaţie simbolică decât cele din
tulburarea de somatizare şi sunt limitate la cele care
sugerează o tulburare neurologică – de obicei scăderea
coordonării sau a echilibrului, slăbiciune sau paralizie a
unui braţ sau picior sau abolirea senzaţiilor într-o zonă a
corpului. Alte simptome includ convulsiile simulate,
pierderea unui simţ special cum ar fi vederea sau auzul,
afonia, disfagia, senzaţia de „nod în gât” sau retenţia
urinară.
 În general debutul simptomelor este legat de un
eveniment social sau psihologic stressant.
PSIHOSOMATICA
 Simptomul trebuie să fie clinic semnificativ, adică trebuie să
deranjeze suficient de mult pentru a influenţa negativ
activitatea socială sau profesională. Un pacient poate avea un
singur episod sau episoade sporadice, acestea fiind de obicei
de scurtă durată. Când sunt spitalizaţi, pacienţii cu simptome
de conversie se ameliorează în general în două săptămâni; cu
toate acestea, 20 – 25% au recurenţe în primul an, iar la unii
simptomele devin cronice.
 Diagnosticul poate fi dificil la început, deoarece pacientul
crede că simptomele provin dintr-o afecţiune organică. Şi
medicii sunt învăţaţi să considere exclusiv (şi să excludă)
tulbărările somatice drept cauza simtomelor fizice. De obicei,
diagnosticul este pus numai după ce examinările fizice
complete şi testele de laborator nu relevă prezenţa unei
afecţiuni complet responsabile de un simptom şi de efectele
sale.
PSIHOSOMATICA

 Tratament
 O interrelaţie medic – pacient bazată pe încredere este
esenţială. După ce medicul a exclus o boală somatică şi
a asigurat pacientul că simptomele nu indică o afecţiune
de fond gravă, pacientul începe de obicei să se simtă mai
bine şi simptomele pălesc. Psihoterapia poate fi eficientă
atunci când debutul simptomelor a fost precedat de o
situaţie psihologică stressantă.
 Au fost încercate variate tratamente, dar nici unul nu
este constant eficient. În hipnoterapie sunt identificate şi
explorate problemele psihologice cu potenţial etiologic.
Discuţiile continuă după hipnoză, când pacientul este pe
deplin vigil.
PSIHOSOMATICA
 c.Ipohondria
 Este o preocupare crescută faţă de funcţiile organismului
şi teama de a face sau a avea o boală gravă bazată pe
interpretarea eronată a simptomelor somatice.
 Simptome şi diagnostic
 Simptomele fizice care pot fi eronat interpretate includ:
nborborismele, meteorismul abdominal şi disconfortul
produs de crampe, perceperea bătăilor cardiace şi
transpiraţii. Localizarea, calitatea şi durata acestor
simptome sunt prezentate adesea extrem de detaliat,
dar simptomele nu respectă de obicei un tablou clasic de
disfuncţie organică şi nu sunt în general asociate cu
semne somatice patologice
PSIHOSOMATICA

 Examinarea şi asigurarea dată de un medic nu rezolvă

îngrijorarea pacientului, care are tendinţa să creadă că
medicul nu a decelat cauza reală. Simptomele afectează
negativ activitatea socială şi profesională şi produc o
suferinţă semnificativă.
 Diagnosticul este sugerat de istoric şi de examenul clinic
şi este confirmat când simptomele persistă mai mult de
şase luni şi nu pot fi atribuite depresiei sau altor
tulburări psihiatrice.
PSIHOSOMATICA
 Prognostic şi tratament
 Evoluţia este cronic fluctuantă la unii şi permanentă la
alţii. Probabil că în jur de 5% dintre pacienţi se vindecă
definitiv.
 Depresia combinată cu acuzele ipohondriace prefigurează
un prognostic rezervat referitor la vindecarea depresiei.
Tratamentul este dificil pentru că pacientul este convins
că este ceva grav. Cu toate acestea, o relaţie medic –
pacient bazată pe încredere este benefică, mai ales dacă
vizitele regulate la cabinet liniştesc pacientul.
 Dacă simptomele nu se ameliorează suficient pacientul
poate beneficia de trimitere la psihiatrie pentru evaluare
suplimentară şi tratament, rămânând în continuare în
asistenţa medicului de familie.
PSIHOSOMATICA

 d.Durerea psihogenă
 Este o tulburare în care durerea – cu una sa mai multe
localizări anatomice – este produsă exclusiv sau
predominant de factori psihologici, este principala
preocupare a pacientului şi duce la suferinţă
semnificativă şi la tulburări funcţionale.
 Durerea psihogenă este relativ frecventă. Incidenţa
exactă nu este cunoscută, dar în unele ţări, numai
durerea psihogenă de spate produce unele forme de
incapacitate de muncă la aproximativ 10 – 15 % din
adulţi anual.
PSIHOSOMATICA
 Simptome, semne şi diagnostic
 Durerea asociată cu factorii psihologici este frecventă în
multe afecţiuni psihiatrice, în special în tulburările de
dispoziţie şi în anxietate, dar în durerea psihogenă durerea
este acuza predominantă. Poate fi afectată orice regiune a
corpului, dar cele mai frecvente sunt: spatele, capul,
abdomenul şi toracele.
 Durerea poate fi acută sau cronică. Poate fi prezentă o
tulburare organică subiacentă care explică durerea, dar nu
şi severitatea, durata şi gradul de invaliditate al acesteia.
Când este prezentă o asemenea tulburare, se
diagnostichează durerea asociată atât cu factori psihologici,
cât şi cu o afecţiune somatică. Când aceasta este absentă,
se diagnostichează durerea asociată cu factori psihologici.
PSIHOSOMATICA

 Diagnosticul este pus în general prin excluderea

afecţiunilor fizice care ar putea explica durerea.
Decelarea unor agenţi stressanţi psihosociali poate fi
utilă pentru explicarea tulburării.
 Ca şi pentru simptomele de conversie, diagnosticul este
uneori sprijinit prin găsirea unei semnificaţii metaforice a
simptomului, ca în cazul pacientului cu durere de spate
care compară durerea cu înfigerea unui pumnal în spate
sau cu împovărarea cu o greutate insuportabilă.
PSIHOSOMATICA
 Tratament
 Evaluarea medicală completă, efectuată de un medic care are o
bună relaţie cu pacientul, urmată de liniştirea şi asigurarea
pacientului că nu este ceva grav, poate fi suficientă.
 Uneori, poate fi eficientă evidenţierea şi sublinierea legăturii cu
un factor stressant psihosocial, dacă acest lucru se prezintă cu
empatie. Cu toate acestea, mulţi pacienţi dezvoltă tulburări
cronice şi sunt foarte dificil de tratat.
 Subiecţii sunt asemănători celor cu conversie. Ei sunt refractari
în privinţa asocierii problemelor lor cu factori stressanţi
psihosociali şi refuză orice formă de psihoterapie. Au tendinţa de
a avea relaţii de dependenţă, care implică de obicei invaliditate
de lungă durată şi nevoia de îngrijire continuă. Apelează la mulţi
medici în dorinţa nemărturisită de a găsi un leac, dar solicită un
tratament somatic pentru o afecţiune neorganică
PSIHOSOMATICA

 Cea mai bună speranţă de îngrijire paleativă de lungă

durată o oferă reevaluările repetate, efectuate de un
medic curant care manifestă empatie şi rămâne avizat
faţă de posibilitatea apariţiei unei afecţiuni organice
semnificative, dar protejează pacientul de proceduri
potenţial costisitoare sau periculoase.

PSIHOSOMATICA
 e.Reacţia la aspectul dismorfic
 = preocupare legată de un defect în aspectul fizic, care
produce tulburare semnificativă sau perturbează
activitatea socială sau ocipaţională.
 Pacientul poate avea un defect imaginar sau poate fi
excesiv de preocupat de un defect minor. Tulburarea
începe de obicei în adolescenţă şi pare să fie la fel de
frecventă la bărbaţi şi la femei.
 Simptome
 Pot să se dezvolte treptat sau să apară brusc. Deşi
intensitatea lor poate fi variabilă, evoluţia include puţine
intervale de abstinenţă.
PSIHOSOMATICA
 Preocuparea se referă de obicei la aspectul feţei sau
capului, dar poate implica orice zonă a corpului sau mai
multe porţiuni şi se poate muta de la o zonă la alta.
 Un pacient poate fi preocupat de rărirea părului, de
acnee, de riduri, cicatrice, de petele vasculare, de
culoarea şi aspectul pielii sau de părul excesiv de pe faţă
sau atenţia lui se poate centra pe forma şi dimensiunea
unei anumite zone a corpului, cum ar fi nasul, ochii,
urechile, gura, sânii sau fesele.
 Acuzele sunt adesea specifice, dar pot fi vagi. Unii tineri
cu constituţie atletică cred că sunt slabi şi încearcă
obsesiv că câştige kilograme în plus şi masă musculară.
PSIHOSOMATICA

 Majoritatea pacienţilor au dificultăţi în reglarea

preocupărilor şi pot să piardă ore întregi gândundu-se la
defectul remarcat. Unii se privesc adesea în oglindă, alţii
evită, iar alţii alternează între cele două tipuri de
comportament. Unii încearcă să camufleze defectul
imaginar – ca de ex. lăsându-şi barbă pentru a ascunde
o cicatrice sau puntând pălărie pentru a acoperi părul
rar. Mulţi efectuează tratamente medicale, stomatologice
sau chirurgicale pentru corectarea defectului, ceea ce le
poate intensifica preocuparea.
PSIHOSOMATICA
 Pentru că pacienţii au conştiinţa defectului, ei pot evita
apariţia în public, inclusiv mersul la serviciu şi
participarea la activităţile sociale. Unii pleacă de acasă
doar noaptea, alţii deloc. Acest comportament poate
duce la izolare socială. Suferinţa şi tulburările funcţionale
asociate cu această afecţiune pot duce la spitalizări
repetate şi la comportament suicidar.
 Diagnostic şi tratament
 Datorită faptului că persoanele care au acestă tulburare
sunt refractare la a-şi dezvălui simptomele, această
tulburare poate trece neobservată ani de zile. Ea se
diferenţiază de preocuparea normală legată de aspectul
fizic prin faptul că este consumatoare de timp, produce
suferinţă semnificativă şi afectează activitate
PSIHOSOMATICA
 Reacţia la aspectul dismorfic este diagnosticată numai
atunci când preocupările nu sunt mai bine explicate
printr-o altă tulburare psihiatrică. Dacă singura
preocupare este cea legată de forma şi dimensiunea
corpului, atunci este probabilă anorexia nervoasă. Dacă
singura grijă este cea legată de caracteristicile sexuale,
atunci trebuie luate în considerare tulburările de
identificare de gen. Dispoziţia concordantă cu meditaţia
asupra aspectului fizic apare numai în timpul unui episod
major depresiv.
 Datele cu privire la rezultatele tratamentului sunt foarte
limitate. Există unele dovezi preliminare favorabile,
legate de inhibitorii recaptării serotoninei cum ar fi
clomipramina şi fluoxetina.
PSIHOSOMATICA

 5. Tulburări disociative
 = imposibilitatea de a integra normal amintirile,
percepţiile, identitatea sau conştiinţa.
 Fiecare om trăieşte ocazional experienţa disocierii fără a
fi rupt de realitate. De ex. o persoană care conduce
automobilul spre o anumita directie si, la un moment
dat, sa realizeze ca nu-si reaminteste multe aspecte din
perioada in care conducea, datorita preocuparilor legate
de grijile personale, unui program de la radio sau unei
conversatii cu un pasager.
PSIHOSOMATICA
 Când memoria este prost integrata apare amnezia
disociativa.
 Cind identitatea este fragmentata impreuna cu memoria
apar amnezia completa sau tulburarile disociative de
identitate.
 Cind trairea si perceperea sinelui sunt tulburate, apar
tulburarile de depersonalizare.
 Tulburarile disociative sunt de obicei asociate cu stress
coplesitor, care poate fi generat de evenimente
traumatizante de viata, accidente sau dezastre traite
direct sau la care s-a asistat ca martor sau de conflicte
interioare de nesuportat care forteaza mintea sa separe
informatiile si sentimentele incompatibile sau de
neacceptat.
PSIHOSOMATICA
 Amnezia disociativa
 = o incapcitate de aminitre a unor informatii personale
importante, de obicei de natura traumatizanta sau
stresanta, care este prea ampla pentru a fi explicata de
procesul normal de uitare.

 Informatia pierduta ar fi trebuit in mod normal

sa faca parte din starea de constienta, care poate fi
prezentata drept memorie autobiografica – de ex., cine
este cineva, unde a mers, cu cine a vorbit, ce a spus, ce
a gindit, ce a trait si ce a simtit. Informatia pierduta
influenteaza uneori comportamentul din « spatele
scenei ».
PSIHOSOMATICA

 Este caracteristica o lacuna de citeva minute, pina la

citeva ore sau zile, pentru unul sau mai multe episoade.
Unele persoane uita anumite evenimente dintr-o
perioada de timp, dar nu toate evenimentele ; altele nu
pot sa-si aminteasca perioade de ani de zile din viata
sau uita lucrurile pe masura ce se desfasoara.
 De obicei, perioada de timp uitata este clar demarcata.
Majoritatea pacientilor sunt constienti ca « au uitat o
perioada de timp », dar unii au « amnezia amneziei » si
devin constienti de aceasta doar cind afla sau cind sunt
confruntati cu dovezi ca au facut anumite lucruri pe care
nu si le amintesc.
PSIHOSOMATICA
 Amnezia disociativa completa
 = unul sau mai multe episoade de amnezie in care
incapacitatea de a rememora o parte sau intregul trecut si
pierderea identitatii sau formarea unei noi identitati
apare odata cu plecarea de acasa, brusca, neastepatata si cu
scop.
 Amnezia completa are loc pentru o durata cuprinsa
intre ore si saptamini sau luni, uneori fiind mai lunga. In
timpul amneziei complete, persoana poate sa para normala
si sa nu atraga atentia. Ea isi poate asuma un nume nou, o
noua identitate si un nou domiciliu si poate avea interactiuni
sociale complexe. Totusi, la un moment dat, persoana poate
deveni constienta de amnezie sau poate fi tulburata de
confuzia cu privire la identitatea sa sau de revenirea la
identitatea originala.
PSIHOSOMATICA
 Simptome si diagnostic
 Adesea, persoana nu are simptome, sau este doar usor
confuza. Totusi, cind amnezia completa ia sfirsit, pot sa apara
depresia, disconfortul, amaraciunea, rusinea, conflictul intens si
pulsiunile suicidare sau agresive – adica persoana trebuie sa
faca fata lucrurilor de care a fugit. Incapacitatea de a-si reaminti
evenimente din timpul perioadei de amnezie completa poate
crea confuzie, suferinta sau chiar teroare.
 Amnezia completa in desfasurare este rareori
recunoscuta. Ea este suspectata cind o persoana pare confuza in
privinta propriei identitati, este nesigura de trecutul sau sau se
confrunta cu noua sa identitate sau cu absenta oricarei
identitati. Uneori amnezia completa nu poate fi diagnosticata
pina cind persoana nu revine brusc la identitatea sa de dinainte
de amnezia completa si este tulburata de faptul ca se gaseste in
circumstante nefamiliare.
PSIHOSOMATICA
 Tulburări de disociere a identităţii (personalitatea
multiplă)
 = o tulburare caracterizata prin existanta a doua sau mai
multe identitati sau
 personalitati care conduc alternativ comportamentul
persoanei.
 Este prezenta amnezia care implica incapacitatea
de a-si reaminti informatii personale importante legate
de unele dintre identitati. Amnezia nu este uniforma
pentru toate identitatile. Ceea ce nu este cunoscut de o
personalitate poate fi cunoscut de o alta. Unele
personalitati par sa cunoasca si sa interactioneze cu
altele in cadrul unei lumi interioare eleborate.
PSIHOSOMATICA
 De ex., unele personalitati, de existenta carora
personalitatea A nu este constienta, pot cunoaste
peronalitatea A si pot sti ce face aceasta, ca si cind i-ar
observa comportamentul. Altele pot sa nu stie de
personalitatea A sau pot sa o cunoasca dar sa le
lipseasca co-constienta (constienta simultana a
evenimentelor pentru mai mult de o personalitate) cu
personalitatea A.
 Tulburarea disociativa de personalitate este
grava si cronica si poate duce la invaliditate si
incapacitate. Ea este asociata cu o incidenta crescuta a
tentativelor de suicid si se presupune ca sfirseste mai
frecvent decit orice alta tulburare mintala prin suicid.
PSIHOSOMATICA

 Etiologie
 Tulburarea disociativa de identitate este atribuita
interactiunii mai multor factori : stres coplesitor,
capacitate de disociere (inclusiv capacitatea de a decupla
propriile amintiri, perceptii sau propria identitate de
cunostintele constiente), inregistrarea unor etape ale
procesului normal de dezvoltare drept defensive si, in
timpul copilariei, lipsa unei educatii suficiente si a
compasiunii ca raspuns la experientele dureroase sau
lipsa de protectie fata de experientele coplesitoare
ulterioare.
PSIHOSOMATICA

 Sunt mai multe simptome caracteristice pentru

tulburarea de identitate disociativa : tabloul simptomatic
fluctuant, niveluri de activitate fluctuanta, de la foarte
activ pina la pierderea capacitatii de munca, cefalee
severa sau alte dureri somatice, dezorientare temporala,
lapsusuri si amnezie, depersonalizare si derealizare.
Depersonalizarea se refera la senzatia de ireal, de
instrainare de propriul sine si de detasare de propriile
procese fizice si mentale. Pacientul se simte ca un
observator al propriei vieti si poate practic sa se vada ca
si cum ar urmari un film. Derealizarea se refera la
perceperea unor persoane sau locuri familiare drept
nefamiliare si bizare sau ireale
PSIHOSOMATICA

 Persoanelor cu tulburare disociativa de identitate li se

spune adesea despre lucrurile pe care le-au facut si de
care nu-si amintesc, ca si despre modificari notabile de
comportament. Ele pot sa descopere obiecte, lucruri
facute sau scrieri de mina pe care nu le pot recunoaste
sau pe care nu si le pot asuma ; ele se pot referi la
propria persoana folosind plurarul (noi) sau cu persoana
a treia (el, ea, ei).
 Amnezia evenimentelor aparute mai devreme este
normala si larg raspindita.
PSIHOSOMATICA
 Tulburări de depersonalizare
 = senzaţia persistenţă sau recurentă de a fi detaşat de
propriul corp sau de procesele mentale şi, de obicei,
sentimentul de a fi un observator din afară al propriei
vieţi.
 Depersonalizarea apare mai des in pericole
amenintatoare cu viata, cum ar fi accidentele,
agresiunile, violurile si bolile sau leziunile grave; poate
sa apara ca simptom in mai multe alte afectiuni
psihiatrice si in tulburari convulsive. Ca tulburare
separata, depersonalizarea nu a fost studiata pe larg, iar
incidenta si etiologia sa nu sunt cunoscute.
PSIHOSOMATICA
 Simptome si diagnostic
 Pacientii au o perceptie distorsionata a propriei
persoane, a propriului corp si a propriei vieti, ceea ce le
creeaza disconfort. O persoana poate sa se simta ca si
cum ar fi un automat sau ca si cum s-ar afla intr-un vis.
Adesea simtomele sunt tranzitorii si apar impreuna cu
simtome de anxietate, panica sau fobice. Cu toate
acestea, simtomele pot fi cronice si pot persista sau pot
sa reapara timp de ani de zile.
 Pacientilor le este adesea dificil sa-si descrie simptomele
si se pot teme sau pot sa creada ca simtomele inseamna
ca sunt nebuni. Paceintul are adesea senzatia de ireal si
poate percepe lumea ca ireala si asemanatoare visului.
PSIHOSOMATICA

 Unii pacienti prezinta tulburari minime altii sunt sever

afectati sau chiar isi pot pierde capacitatea de munca.
Desi unii se pot adapta tulburarii de depersonalizare sau
chiar ii pot bloca efectele, altii au anxietate cronica
legata de starea lor mentala, se tem sa nu innebuneasca
sau sunt macinati de implicatiile tulburarii lor asupra
organismului si de senzatia de instrainare, de separare
de ei insasi si de lume.
 Diagnosticul se pune pe baza simptomelor. Medicul
trebuie sa excluda afectiunile organice, abuzul de
substante si alte tulburari disociative. Testele psihologice
si chestionarele speciale sunt utile pentru diagnostic.