Cancerul de colon și rect

Introducere
• Cel mai frecvent tip de cancer GI
• Boală multifactorială
– factori genetici
– factori de mediu (inclusiv dieta)
– afectiunile inflamatorii ale TD
• Poate fi prevenit
• Depistarea precoce prin programe de screening
– reduce mortalitate
 Fiziopatologie
• Leziuni premaligne (adenoame, polipi adenomatoși)

• Modificarile genetice
– Sunt implicate în progresia de la leziunile premaligne  la
ADK invaziv
– Evenimentul inițial = o mutație a genei APC (adenomatous
polyposis coli)
– Proteina codificată de APC  activarea oncogenei c-myc și
a ciclinei D1
– Prezența oncogenei Kras
 Fiziopatologie
• Genele supresoare tumorale:
– SMAD4 (DPC4) și DCC (deleted in colon cancer) =
inactivate
– Mutațiile genei p53  conferă rezistență la
apoptoză (moartea celulară programată)
 Fiziopatologie
• Mutații ale genelor MSH2, MLH1 și PMS2 
 deficit de reparare a nepotrivirilor de ADN
 instabilitate de înaltă frecvență a microsateliților (H-MSI)
– în majoritatea CCR ereditar nonpolipozic (HNPCC = sd. Lynch =
6% din toate cazurile de CCR)
– în 20% din cazurile de CCR sporadic
 Etiologie
Boală multifactorială:
• Factori genetici
– Mutația genei APC transmisă ereditar  polipoza
adenomatoasă familială (FAP)  100% dezvoltă
CCR < 40 de ani
• Factori de mediu (dieta, etc.)
• Boli inflamatorii intestinale
Etiologie
• Riscul crescut de CCR
– dieta bogată în carne roșie, grăsimi animale
– obezitate, DZ, sedentarism
– fumat, alcool
– boli inflamatorii intestinale (CU și BC)

• Risc scăzut de CCR

– dieta bogată în fibre, fructe, legume
– aportul de Ca, acid folic
 Etiologie
• Pacienții cu Sd. de CCR Ereditar Nonpolipozic
(HNPCC, sindromul Lynch)
– 6% din toate cazurile de CCR
– membri familiei: 40% de a dezvolta CCR
– deficit de reparare a nepotrivirilor ADN (dMMR),
datorită mutațiilor ereditare ale genelor hMLH1,
hMSH2, hMSH6, hPMS1, hPMS2.
 Epidemiologie
• A 2-a c.m.f. cauză de cancer la F (9,2% din total)
• A 3-a c.m.f cauză la B (10,0% din total)

• Incidența B = F

• Vârsta = factor de risc

 Tablou clinic
• CCR detectat precoce = asimptomatic
• Situați clinice simptomatice:
– Anemie feriprivă
– Rectoragii
– Dureri abdominale
– Modificări de tranzit intestinal, sd. (sub)ocluzive
– Perforații intestinale
– Simptome nespecifice: oboseală, scădere în G
 Tablou clinic
• Tumorile de colon drept: anemie, masă palpabilă,
durere
• Tumorile de colon stâng: rectoragii, tulb de T.I.,
ocluzie

Examen fizic
• CCR avansat:
– masă abdominală palpabilă
– sensibilitate abdominală
– hepatomegalie, ascită
 Diagnostic
• Screening > 50 de ani

• Scop: detectarea și îndepărtarea leziunilor

premaligne (polipii adenomatoși)
– Sigmoidoscopie flexibilă la 5 ani
– Colonoscopia la 10 ani
– Irigografie cu dublu-contrast la 5 ani
– Colonoscopie virtuală (CT) la 5 ani
 Teste din materii fecale
Test HEMOCULT (pentru
hemoragii oculte)
• Testul cu guaiac (vechi) -
anual
• Test imunochimic (nou) (FIT)
- anual

Testul ADN din fecale - interval

incert
• Screening mai precoce și mai frecvent în cazul
persoanele cu risc crescut:
– APP de polipi adenomatoși / CCR
– Sd. ereditare familiale (HNPCC, FAP)
– AHC de CCR
– Boli inflamatorii intestinale

• O rudă de grd. I cu CCR < 60 de ani:

– colonoscopie la fiecare 5 ani > 40 de ani
– sau de la o vârstă cu 10 ani < vârsta de diagnostic a
rudei afectate
 Diagnostic
• Analizele de laborator:
– Hemogramă
– Testele funcționale hepatice, renale
– Antigenul carcinoembrionar (CEA)
• valoare prognostică
• o valoare foarte ↑ poate indica o boală mai avansată,
diseminată, un prognostic nefavorabil
 Proceduri imagistice
• Colonoscopie / sigmoidoscopie + biopsie
• Irigografie clasică și cu dublu contrast

Pentru stadializare se utilizează:

• Rx toracică
• Ecografia abdominală
• CT / RMN abdomino-pelvin
• Tomografia cu emisie de pozitroni (PET-CT)
 Stadializarea cancerului de colon
• Criteriile TNM:
– T0-T4: profunzimea straturilor afectate, implicarea
sau nu a structurilor (organelor) învecinate
– N0-N2: ± metastaze în ggl. limfatici regionali
– M0-M1: ± metastaze la distanță
• În funcție de combinațiile dintre T, N și M 
stadii de dezvoltare tumorală:
– Std. 0 (Tumora în situ, N0, M0)  std. 4 (orice T,
orice N, M1)
 Diagnostic diferențial
• Tumori carcinoide / neuroendocrine (NET)
• Limfom GI
• Ischemia / Infarctul entero-mezenteric
• Boala Crohn, Colita ulcerativă
• Diverticuloza intestinală
• Ileusul de alte cauze
 Prognostic
• Rata de supraviețuire la 5 ani = 65%
– 95% pt std. I
– 60% pt std. III
– 10% pt std. IV (metastatic)

• Aspirina reduce riscul de CCR

 Tratament
• Intervenția chirurgicală
– Modalitatea principală de tratament
– Singura modalitate curativă pentru CCR localizat
(stadiul I-III)
– Principiul general: rezecția tumorii primare cu
margini de siguranță + zonele de drenaj limfatic
 Tratament
Posibilitățile chirurgicale:
• Hemicolectomie dreaptă
– tumorile din cec și colonul drept
• Hemicolectomie dreaptă extinsă
– tumorile din colonul transvers (proximal sau la mijloc)
• Hemicolectomie stângă
– tumorile de la flexura splenică și colonul stâng
• Colectomie segmentară (sigmoid)
– tumorile din sigmoid
• Colectomie totală cu ileo-recto-anastomoză
– HNPCC, FAP atenuată, CCR sincrone / metacrone în segmente
diferite de colon
 Tratament
• Chirurgia
laparoscopică
– rezulate similare cu
metoda clasică

• Chimioterapia
adjuvantă
– indicat la pacienții în
stadiul III și IV de boală
 Tratament
• Regimurile terapeutice:
– Antimetaboliți (5-Fluorouracil, 5-FU)
– Agenți citotoxici (irinotecan, oxaliplatin)
– Fluoropirimidine (capecitabină, tegafur)
– Agenți anti-angiogenici (ziv-aflibercept, regorafenib)
– Agenți biologici (bevacizumab, cetuximab,
panitumumab)
– Agenții biologici - în tratamentul cazurilor
metastatice, selectarea pacienților efectuându-se
prin analiza genetică a tumorii
 Testarea moleculară
• Orientează tratamentul CCR metastatic
– Test pt mutația RAS
• pt pacienții trimiși la terapia anti-EGFR
– Test pt mutația BRAF și pt deficitul de reparație a
nepotrivirilor ADN (dMMR) / instabilitatea
microsateliților (MSI)
• pt stratificarea prognosticului
• pt identificarea pacienților cu sindrom Lynch
 Tratament
• Radioterapia
– rol limitat
– tratament paleativ pentru meta. osoase, cerebrale
 Tratament
• Pentru metastaze hepatice fără indicație
chirurgicală:
– Crioterapia
– Ablație cu radiofrecvență (RFA)
– Infuzia intra-arterială hepatică de agenți
chimioterapeutici (floxuridine)
 CRYOTHERAPY

RFA ABLATION
 Monitorizarea pacienților cu CCR în
perioada postoperatorie

• Ex. clinic și CEA seric = la 3-6 luni (primii 5 ani)

• CT abdomen + torace = anual (primii 3 ani)
• CT pelvin pt cancer rectal = anual (3-5 ani)
• Colonoscopie la 1 an după chirurgie, apoi în
funcție de rezultat