ANEMIILE COPILULUI

DEFINITIE

 scăderea nivelului hemoglobinei cu peste

2 deviaţii standard faţă de valorile medii
pentru vârstă.
 MECANISME FIZIOPATOLOGICE

 Anemii prin producţie scăzută de eritrocite

şi hemoglobină

 Anemii prin pierdere excesivă de eritrocite

şi hemoglobină

 Anemii prin distrugeri excesive ale

hematiilor - anemiile hemolitice
 MECANISME FIZIOPATOLOGICE

Anemii prin producţie scăzută de eritrocite şi Hb

 Anemii prin carenţă de „material de construcţie”

– Anemii carenţiale sau nutriţionale
 Carenţă de fier → anemie carenţială şi feriprivă
(hipocromă şi microcitară)
 Anemii megaloblastice ← carenţă de vit B12 şi acid
folic (macrocitare, megaloblastice)
– Anemii prin insuficienţă de producţie medulară
 Aplazii medulare ← alterarea celulelor stem: anemii
hipoplastice şi anemii aplastice (anemia Faconi)

 Anemii prin infiltraţie patologică a măduvei cu celule

neoplazice
– Proliferări blastice – leucemii acute
– Metastaze medulare, neuroblastom
 MECANISME FIZIOPATOLOGICE

Anemii prin pierdere excesivă de

eritrocite şi hemoglobină

- anemiile post hemoragice acute:

hemoragii interne, externe, diateze
hemoragice sau pierderi digestive oculte.
 MECANISME FIZIOPATOLOGICE
Anemii prin distrugeri excesive ale hematiilor - AH
 Anemii hemolitice ereditare (corpusculare):
– Defect ereditar al membranei eritrocitare:
 Sferocitoză ereditară
 Eliptocitoză ereditară
 Stomatocitoză ereditară, etc.
– Anomalii ale metabolismului eritrocitar (enzimopatii):
 Secvenţa Embden-Mayerhof: deficit de piruvatkinază, deficit de
hexozkinază, etc
 Ciclul hexozmonofosfat: deficit de G6PD, anomalii ale glutationului;
– Anomalii de sinteză a Hb:
 Cantitative: alfa şi β talasemiile
 Calitative: hemoglobinoza S, M, C, D

 Anemii hemolitice dobândite (extracorpusculare):

– Neimunologice: prin factori fizici, chimici, infecţioşi
– Imunologice: anemii hemolitice autoimune.
 CLASIFICARE MORFOLOGICĂ
corelaţii practice între morfologia hematiilor şi posibilităţile
etiologice

 anemii macrocitare (VEM > 95μ):

 megaloblastice: deficit de acid folic, deficit de vit B12
 nemegaloblastice: afecţiuni hepatice, hipotiroidie
 anemii normocitare (VEM=82-94μ):
 hemolitice
 posthemoragice acute
 aplastice
 anemii microcitare (VEM < 70μ):
 hiposideremice: feriprivă
 hipersideremice: talasemie, deficit de vit B6.
 CLASIFICAREA FUNCŢIONALĂ

 anemii aregenerative:
– prin stimulare medulară ineficientă: afecţiuni renale
cronice, endocrinopatii, infecţii cronice;
– prin răspuns medular insuficient: anemii aplastice, anemii
mieloftizice;
 anemii regenerative:
– cu eritropoieză eficientă: anemii hemolitice, anemie
posthemoragică acută;
– cu eritrpoieză ineficientă: talasemie, deficit de vit . B12 şi
acid folic.
 ALGORITM DE DIAGNOSTIC ÎN ANEMII
 CHEM → ↓ = anemie hipocromă → Fe seric → ↓ = A. Hiposideremică – carenţă
-
hemoragie
N/↑ = A. Normo/Hipersideremică
- sdr. Talasemice
- A. Sideroblastică
N = anemie normocromă → reticulocite → ↓ = A. Aregenerativă
- carenţă
- infiltraţie MO
- insuficienţă MO
- stimulare insuf. MO
↑ = A. Regenerativă
- hemoragie
- hemoliză (BBI ↑)

test Coombs

(+) = AH autoimună (-) = AH ereditară

 ANEMIA FERIPRIVĂ
DEFINIŢIE

 Tulburare a hemoglobinosintezei şi maturaţiei

eritroblastice ← scăderii capitalului global de fier din
organism → anemie hipocromă microcitară

 cea mai frecventă formă de anemie la sugar şi copil →

90% din anemiile copilului

 cea mai frecventă deficienţă pe glob

 Incidenţa↑ - sugar şi copilul mic,

- pubertate (sex F)
 Metabolismul fierului
 Aportul de fier la sugar este redus ← alimentaţie
predominant lactată

 Anemia se instalează mai uşor la copiii alimentaţi artificial,

în special cu LV ( biodisponibilitate redusă a fierului, se
absoarbe 10%) → apelează la rezervele de fier constituite
pre şi intra natal

 Sugar alimentat natural: rezervele se epuizează în primele

4-6 luni de viaţă, sugarul rămânând tributar aportului
exogen de fier alimentar.

 La prematuri, anemia se instalează la vârsta de 2-3 luni.

 ETIOPATOGENIE

 Aport deficitar
 Insuficienţa rezervelor la naştere
 Tulburări de absorbţie
 Pierderi de fier prin sângerări mici şi repetate
 Anemii prin consum crescut de fier şi deturnare
a fierului în infecţii cronice sau prelungite
 Necesar crescut
 ETIOPATOGENIE

 Aport deficitar
 Insuficienţa rezervelor la naştere
 Tulburări de absorbţie
 Pierderi de fier prin sângerări mici şi repetate
 Anemii prin consum crescut de fier şi deturnare
a fierului în infecţii cronice sau prelungite
 Necesar crescut
– Alimentaţie artificială prelungită cu LV /
preparate de lapte praf;

– Alimentaţie excesivă cu făinoase (fitaţi şi

fosfaţi)

– Diversificare incorectă şi tardivă

– Regim vegetarian
 ETIOPATOGENIE

 Aport deficitar
 Insuficienţa rezervelor la naştere
 Tulburări de absorbţie
 Pierderi de fier prin sângerări mici şi repetate
 Anemii prin consum crescut de fier şi deturnare
a fierului în infecţii cronice sau prelungite
 Necesar crescut
– Prematuritate

– Gemelaritate (transfuzii fetofetale)

– Carenţă marţială netratată a mamei,

multiparitate

– Ligătură precoce a cordonului ombilical

 ETIOPATOGENIE

 Aport deficitar
 Insuficienţa rezervelor la naştere
 Tulburări de absorbţie
 Pierderi de fier prin sângerări mici şi repetate
 Anemii prin consum crescut de fier şi deturnare
a fierului în infecţii cronice sau prelungite
 Necesar crescut
– Celiachie
– Mucoviscidoză
– Diarei cronice
– Malnutriţie
– Parazitoze intestinale
– Rahitism
– Gastroenteropatie
– Sindrom nefrotic
 ETIOPATOGENIE

 Aport deficitar
 Insuficienţa rezervelor la naştere
 Tulburări de absorbţie
 Pierderi de fier prin sângerări mici şi repetate
 Anemii prin consum crescut de fier şi deturnare a
fierului în infecţii cronice sau prelungite
 Necesar crescut
– Nou-născut: - sângerări din cordonul ombilical;
- boala hemoragică a nou-născutului

– Sugar şi copil: - hernie diafragmatică

- hernie hiatală
- varice esofagiene
- alergie la proteinele din LV
- parazitoze intestinale
- polipi rectali sau polipoze intestinale
- diverticulita Meckel
- angiomul intestinal
- hemoragii (epistaxis recurent,
menometroragii)
- recoltări repetate şi abundente.
 ETIOPATOGENIE

 Aport deficitar
 Insuficienţa rezervelor la naştere
 Tulburări de absorbţie
 Pierderi de fier prin sângerări mici şi repetate
 Anemii prin consum crescut de fier şi deturnare
a fierului în infecţii cronice sau prelungite
 Necesar crescut
 Infectii (osteomielită, septicemie, tuberculoză)

 Hemosideroză pulmonară

 Neoplazii

 Colagenoze

 Boli inflamatorii cronice

 ETIOPATOGENIE

 Aport deficitar
 Insuficienţa rezervelor la naştere
 Tulburări de absorbţie
 Pierderi de fier prin sângerări mici şi repetate
 Anemii prin consum crescut de fier şi deturnare a
fierului în infecţii cronice sau prelungite
 Necesar crescut
– Prematuritate

– Dismaturitate

– Gemelaritate

– Pubertate

– MCC cianogene.
 Cantitatea totala de fier din organism difera in
functie de varsta si sex.
– Nou-nascutii la termen au ~75 mg Fe/kgc provenit in
principal de la mama in timpul trimestrului al treilea de
sarcina.
– Depozitele de fier scad in timpul perioadei de crestere.
Dupa adolescenta nevoia de fier scade, barbatii
prezentand o crestere graduala a depozitelor de fier pe
parcursul vietii (au un minim de 50mg Fe/kgc). In
schimb, femeile prezinta o pierdere continua de fier
pana la menopauza (au ~35mg Fe/kgc);
 Cea mai mare parte a fierului din organism se gaseste in
compusii hem, in special hemoglobina si mioglobina.
 O cantitate foarte mica este continuta in enzimele care
utilizeaza fierul in schimbul de electroni: peroxidaze,
catalaze si ribonucleotid reductaze.
 Cea mai mare parte a fierului non-hemic este depozitat
sub forma de feritina sau hemosiderina in macrofage si
hepatocite.
 Numai o fractiune foarte mica (~0.1%) circula in plasma
sub forma de Fe3+ legata de o proteina de transport –
transferina.
 Fierul este absorbit din intestinul subtire proximal sub forma de fier
hemic si fier feros (Fe2+), absorbtia sa fiind influentata de aciditatea
gastrica (scade in aclorhidie sau gastrectomie), factori potentiatori si
inhibitori alimentari.
 Absorbtia se realizeaza prin intermediul unor proteine transportoare si cu
ajutorul unor enzime: ferireductaza, care converteste Fe3+ din alimente
in Fe2+ pentru transferul in celulele mucoasei intestinale, si o ferioxidaza
(hefaestina), care converteste Fe2+ in Fe3+ la nivelul membranei
bazolaterale, pentru transferul plasmatic.
 Ferroportina este transportorul bazolateral prin care fierul paraseste
enterocitul si locul de actiune al hepcidinei, hormon peptidic recent
descoperit, format din 25 de aminoacizi, sintetizat la nivel hepatic, ce
interactioneaza cu ferroportina, inducand internalizarea si degradarea
acesteia.
 Deoarece organismul uman nu poseda un mecanism fiziologic de eliminare a
excesului de fier, absorbtia acestuia este foarte bine controlata, elementul
cheie fiind hepcidina cu rol reglator negativ asupra fierului plasmatic, avand ca
efect scaderea eliberarii de fier din enterocit si din celulele sistemului reticulo-
endotelial.
 Sinteza de hepcidina este stimulata de inflamatie sau atunci cand depozitele de
fier ale organismului sunt saturate.
 Hipoxia ca si cresterea necesarului de fier pentru eritropoeza inhiba sinteza
hepatica a hepcidinei.
 Afectarea mecanismului reglator al hepcidinei – respectiv a moleculelor semnal
ce intervin in stimularea sau inhibarea sintezei acesteia – are rol in patogeneza
unor afectiuni datorate tulburarilor metabolismului fierului (anemia feripriva,
hemocromatoza ereditara, incarcarea cu fier din eritropoieza ineficienta,
anemia asociata cu infectii si inflamatii, anemia din boli cronice)
 Excretia de fier are loc prin pierderile
celulare la nivel gastrointestinal, cutanat,
urinar si pierderile menstruale la femeie.
Cea mai mare parte a fierului functional
din organism provine din reutilizarea
fierului deja existent provenit din
eritrocitele senescente distruse la nivelul
sistemului reticuloendotelial, in principal
din splina1.
 STADII EVOLUTIVE

 Mobilizarea progresivă a rezervelor → scăderea

consecutivă a feritinei serice

 Epuizarea rezervelor → scăderea fierului seric

circulant

 Afectarea hemoglobinosintezei şi a maturaţiei

eritroblastice → microcitoză → hipocromie →
scăderea Hb şi a nr. de hematii
 TABLOU CLINIC

 instalare lentă→ mult timp bine tolerată → Hb <

6-7 g/dl

 Sindrom anemic nespecific:

– paloare,
– astenie (oboseală la supt),
– anorexie, apetit capricios,
– transpiraţii,
– tahicardie, suflu sistolic (anemii severe),
– cardiomegalie, hipotrofie ponderală;

 Splenomegalie
 TABLOU CLINIC

 Semne clinice determinate de sideropenie:

– Digestive: glosită, ragade, disfagie

– Cutanate: piele uscată, fanere friabile

– Tulburări de comportament alimentar: pica (pagofagie

(gheaţă), geofagie, ingestie de praf, cărămidă)

– Tulburări în dezvoltarea psihomotorie

– Deficit imunologic: infecţii respiratorii.

EXAMENE DE LABORATOR

 Hb < 10 g/dl, Ht < 35%, nr.gl roşii ↓

 EXAMENE DE LABORATOR
Frotiu sânge periferic: microcitoză, hipocromie, poikilocitoză,
anizocitoză, anizocromie, anulocite, hematii în semn de tras
la ţintă (anemii severe)
 EXAMENE DE LABORATOR
 Sideremie (fierul legat de transferină) scăzută (normal: 65-
180 mcg/dl)

 Capacitatea totală de legare a fierului de către transferină

crescută (normal: 250-440 mcg/dl);

 Feritina scăzută (normal: 35 ng/ml);

 Medulograma: celularitate bogată, hiperplazie moderată

eritroblastică, cu eritroblaşti feriprivi (mici, crenelaţi);
coloraţia Pearls demonstrează absenţa fierului din
depozite;

 Nr. normal de leucocite şi trombocite;

 Cupru şi ceruloplasmina scăzute.

 DIAGNOSTIC POZITIV

 Anamneza – precizarea condiţiilor

etiopatogenice

 Ex. Clinic: paloarea se apreciază la palme şi

plante, şi la lobul urechii

 Ex. de laborator
 DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL

alte anemii hipocrome microcitare:

 Anemia inflamatorie

 Talasemia minoră

 Anemii sideroblastice: eritroblast inelar, fier

macrofagic crescut.
DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL
DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL
 TRATAMENT
Profilactic

 Prenatal: alimentaţie corectă a mamei, bogată în fier;

tratarea carenţei
 Ligatura tardivă a cordonului ombilical: aport de 30-50
ml sânge
 Alimentaţie naturală şi diversificare corectă (carne,
ou, legume)
 Preparate de lapte praf îmbogăţite cu fier
 Profilaxia cu fier la sugarii cu risc: 0,5-1 mg/kg/zi,
după vârsta de 2 luni.
 TRATAMENT

Curativ
 Obiective:
-corectia anemiei;

-reconstituirea rezervelor de Fe;

-inlaturarea cauzei sideropeniei.

 TRATAMENT
Curativ

 Corectarea regimului alimentar

 Terapie marţială

 Transfuzia de sânge / ME izo-grup, izo-Rh, 10 ml/kg

– Hb < 5 g/dl
- anemii din infecţii severe, când există pericolul
instalării insuficienţei cardiace energodinamică.
 TRATAMENT
 Terapie marţială:
– Oral: - calea cea mai fiziologică; 5-6 mg/kg/zi fier elemental :2-3 prize
timp de 6-8 săptămâni.
- Efecte sec: vărsături, diaree, colici abdominale; stop trat.
- Preparate: - Feronat= fumarat feros 30%, 5 ml = 50 mg Fe;
- complex de hidroxid de fier polimaltozat
1 pic = 2,5 mg Fe elemental;
- sulfat feros, ferglurom, glubifer, ferogradumet,
etc.
- eficienţa terapiei : criza reticulocitară la 7 zile de trat
- trat se continuă încă 4-6 săpt. după normalizarea Hb şi Ht

– Terapia parenterală indicată în:

- tulburări severe de absorbţie,
- malnutriţie severă cu toleranţă digestivă scăzută, etc.
Preparate: - Fier polimaltozat, im profund, la interval de 2 zile (fiole 2
ml cu 100 mg Fe); precauţii pentru reacţii anafilactoide şi dezvoltarea
de neoplazii;
- Venofer, iv la 2 zile (fiole 5 ml cu 100 mg Fe)
 EVOLUŢIE ŞI PROGNOSTIC

 Bune, cu condiţia înlăturării cauzei declanşatoare.

 Lipsa de răspuns la tratament :

- reconsiderarea - dg etiologic,
- prescripţiei terapeutice
(doză, cale de administrare,
durată)
- respectării indicaţiilor terapeutice
- existenţei unei boli asociate
(sângerare cronică, enteropatie exudativă, malabsorbţie,
carenţe multiple, etc)

 Complicaţii: infecţii recurente, insuficienţă cardiacă în

formele severe.
 ANEMIA MEGALOBLASTICĂ

DEFINIŢIE

 stări patologice de suferinţă celulară generală,

ce au la bază tulburări de diviziune şi maturare
celulară ← sinteza redusă a acizilor nucleici
(predominant ADN) → hematologic : anemie
macrocitară, megaloblastoză şi hematopoieză
ineficientă.
Abordarea diagnostică a anemiei macrocitare

Anemia macrocitară
Morfologie sangvină şi medulară

Megaloblastică Non-megaloblastică
Date clinice; vitamine serice

Deficienţă vit.B12 Fără deficienţă Deficienţă ac.folic

Boli congenitale
Medicamente

Test Schilling Dietă Reticulocite

CORECTAT NECORECTAT OPTIMĂ DEFICITARĂ CRESCUTE NORMALE/CRESCUTE

• Anemie
pernicioasă • Supraîncărcare • Deficienţă
• Rezecţie gastrică • Sprue tropical • Anemie hemolitică • Boală hepatică
bacteriană în dietă • Anemii refractare
• Ingestie intestinală • Enteropatia • Sarcină • Hemoragii
• Hipotiroidism
de caustice • Boală ileală la gluten • Copii
• Factor intrinsec
inert

47
 ANEMIA MEGALOBLASTICĂ

ETIOLOGIE

 Anemia megaloblastică prin deficit de

vitamina B12

 Anemia megaloblastica prin deficit de acid

folic
 FIZIOPATOLOGIE
 deficit de acid folic şi vitamina B12 → sinteza
defectuoasa ADN din nucleul eritroblaştilor medulari; ARN
din citoplasma = sinteza normală → asincronism de
maturare (dezechilibru) nucleo-citoplasmatic (maturarea
întârziată a nucleului cu blocarea sau întârzierea diviziunii
celulare) → transformarea megaloblastică a măduvei
osoase şi hematopoieza ineficientă

 Transformarea megaloblastică afectează în grade

variabile toate seriile:
– Seria roşie: megaloblastoză.
– Seria albă: metamielocite gigante,
– Seria trombocitară: celule cu talie crescută.
 ANEMIA MEGALOBLASTICĂ PRIN DEFICIT
DE B12
Necesarul de vitamină B12 = 1,5 micrograme la 1000 de calorii.
ETIOLOGIE

 Deficit de aport exogen (< 1 microgram pe zi):

– malnutriţi,
– regim vegetarian pe o durată mai mare de 3-5 ani,
– deficit matern de vitamina B12 (anemia megaloblastică a sugarului alimentat la sân)

 Absorbţie deficitară:
– malabsorbţie (celiakie, rezecţie intestinală largă, etc.),
– malabsorbţie indusă de droguri (acid paraminosaicilic, colchicină, neomicină),
– absenţa factorului intrinsec (anemia pernicioasă juvenilă, boala Biermer),
– competiţie pentru absorbţia B12 în parazitoze (botriocefaloză),
– malabsorbţia selectivă de vitamina B12 (sindromul Imerslund = cea mai frecventă
anemie megaloblastică a copilului, se transmite AR)

 Necesar crescut:
– boli mieloproliferative
– neoplazii
 ANEMIA MEGALOBLASTICĂ PRIN DEFICIT
DE B12
CLINIC
 debut între 1 şi 3 ani (epuizarea rezervelor prenatale de
vit. B12):
 Paloare progresivă cu nuanţă gălbuie, subicterică
 Tulburări trofice cutanate, fanere friabile
 Hepatosplenomegalie uşoară
 Anorexie, glosită Hunter (limbă roşie, lucioasă,
dureroasă), disfagie
 Sdr. febril sau subfebril
 Tulburări nervoase: iritabilitate, instabilitate motorie,
ataxie, sdr. extrapiramidal, ROT exagerate
 ANEMIA MEGALOBLASTICĂ PRIN DEFICIT
DE ACID FOLIC
metabolitul activ – tetrahidrofolatul,
Necesar = 40 μg / 1000 calorii ; aport exogen alimentar integral

ETIOLOGIE
 Aport deficitar la sugar:
– alimentaţie predominantă cu lapte de capră ( 10 μg/l; LU şi LV = 40 μg/l,
lapte praf = 20 μg/l);
tratarea termică a laptelui → scăderea folaţilor la 50%;
– malnutriţie proteincalorică
 Absorbţie deficitară:
– Sdr. de malabsorbţie (celiakie, limfoame intestinale, rezecţie intestinală, fibroză
chistică)
– diaree cronică sau recidivantă
 Competiţie cu medicamente: fenitoina, barbiturice, antimitotice
 Afectarea metabolismului
 Necesităţi crescute:
– prematuritate
– hematopoeză crescută (anemii hemolitice cronice)
– neoplazii
– stări catabolice
– anemii sideroblastice
– boli dermatologice exudative şi exfoliative.
 ANEMIA MEGALOBLASTICĂ PRIN DEFICIT
DE ACID FOLIC

TABLOU CLINIC

 Debut precoce la 4-7 luni de viaţă (prematuri sau

dismaturi)

 Sdr.anemic: paloare, manifestări cardiace şi respiratorii,

iritabilitate

 Scădere în greutate, sdr. diareic trenant

 Febră intermitentă

 Absenţa tulburărilor neurologice

 EXAMENE DE LABORATOR
hematologie
 Anemie marcată: nr. de globul roşii < 2 000 000/mm3
 Macroeritrocite: diametru > 12 μ, sau megaloeritrocite:
diametrul şi vol. foarte crescute: VEM > 110-140 μ3
 Frotiu: corpi Jolly şi inele Cabot în globulele roşii (resturi
de cromatină)
 CHEM normal, HEM crescut
 Reticulocite normale sau scăzute
 Trombocite şi globule albe normale sau uşor scăzute
 Medulograma: hiperplazie şi megaloblastoză pe toate
seriile mieloide: eritromegaloblaşti, cu raport nucleo-
citoplasmatic redus, asincronism de maturare nucleo-
citoplasmatică; granulocite cu talie mare; megacariocite
cu talie mare, sideroblaşti medulari în cantitate crescută.
ANEMIA MEGALOBLASTICĂ
 Anemia megaloblastică
Frotiul sangvin
• macrocite
• macrovalocite
• neutrofile hipersegmentate (>6 lobi)
• +/- hematii cu incluzii citoplasmatice:
punctaţii bazofile, corpi Jolly
• +/- eritroblaşti

Măduva osoasă
• hiperplaziată; raport E/G crescut
• megaloblaşti
• metamielocite gigante
• +/- “megacariocite explodate”

56
 EXAMENE DE LABORATOR
Investigaţii biochimice

Deficit de B12:
 Scade concentratia de B12 < 120 pg/ml (normal: 160-1200 pg/ml)
 Excreţie urinară scăzută < 7-8% din vitamina B12 marcată radioactiv
cu 57Co (test Schiling; normal: > 10-30%)
 Excreţie urinară crescută a acidului metilmalonic (normal: 1-7 mg/zi)
 Răspuns reticulocitar după administrarea de doze fiziologice de vit. B12
timp de 7-10 zile;
 Cercetarea factorului intrinsec (boala Biermer)
 Aclorhiodrie histaminorefractară

Deficit de acid folic:

 Scăderea acidului folic seric < 3 μg/ml (normal: 3-11 μg/ml)
 Creşterea excreţiei de acid formiminoglutamic (Figlu) > 17 mg/100 ml
 Proba terapeutică cu doze fiziologice de acid folic → criză reticulocitară
 TRATAMENT
Deficit de B12
 Deficitele mici şi mijlocii: vit B12 i.m. 25-100 μg/zi, 1-2
săpt., până la criza reticulocitară, apoi 100 μg x2/ săpt.
timp de 1 lună (până la normalizarea tabloului
hematologic), apoi 100-200 μg/lună temporar sau toată
viaţa (în formele primare)

 Deficitele severe: 1000 μg/zi, 1-2 săptămâni, apoi 1000

μg/lună, toată viaţa

 Eficienţa terapiei: criza reticulocitară la 3-8 zile de

tratament; megaloblaştii scad din ziua a treia; creşte
numărul eritrocitelor cu 500 000/săptămână.

 surse: ficat, carne de vită şi de porc, rinichi.

 TRATAMENT
Deficitul de acid folic
 acid folic 10-15 mg/zi per os sau 1-5 mg/zi i.v., până la
corectarea anemiei, apoi 1-5 mg/zi per os pentru acoperirea
rezervelor. La copilul mic: 1 mg/zi până la corectarea anemiei,
apoi 0,1 mg/zi pentru rezerve sau până la dispariţia cauzei;

 deficite severe: se asociază vit. B12 pentru evitarea

complicaţiilor degenerative carenţiale;

 În formele grave de anemie megaloblastică cu toleranţă

clinică nesatisfăcătoare → trat. Substitutiv (masă eritrocitară)

 Surse: ficat, rinichi, legume verzi (spanac, broccoli), drojdie,

pepene galben, dovleac, avocado, fasole verde, mazare.
 ANEMIILE HEMOLITICE

DEFINIŢIE
 Anemii produse prin scurtarea duratei de viaţă a eritrocitului < 15 –
20 zile, cu hiperhemoliză necompensată consecutivă.

ETIOPATOGENIE
 Hemoliza = distrucţia eritrocitară.
Hemoliza fiziologică = distrucţia eritrocitară (sediu medular) după
aprox. 120 zile ← diminuarea echipamentului său enzimatic şi uzură
membranală

 Hemoliza patologică: distrucţie eritrocitara mai precoce ← scurtarea

duratei de viaţă ← malformarea eritrocitului sau alterarea sa
dobândită
– extravascular, la nivelul sinusoidelor splenice, dar şi hepatice (pentru
eritrocitele sever alterate) - anemiile hemolitice cronice
– Intravascular - anemie hemolitică acută.
 Simptome clinice generale
 Paloare şi icter sclero-tegumentar

 Astenie, tahicardie, dispnee de efort, suflu sistolic functional

 splenomegalie; facultativ hepatomegalie

 urini şi scaune hipercrome

 simptome de gravitate: - acute: (hemoliză acută):

- dureri abdominale şi lombare
- febră, colaps
- oligoanurie
- hepatosplenomegalie
- cronice: - nanism, modificări osoase (facies
şi oase lungi)
- retard pubertar
- litiază biliară
- hepatosplenomegalie (facultativ)
 Biologic
 semne directe: - anemie de intensitate variată; frotiu
uneori sugestiv
- BBI ↑, urobilinogen şi stercobilinogen
↑
- haptoglobina ↓ (hemoliză
intravasculară)
- hemoglobinemie şi hemosiderinurie ↑
- hipersideremie

 semne indirecte: - reticulocitoză şi eritroblastoză

- GA şi TR crescute (facultativ)
- hiperplazie eitroblastică medulară
- scăderea acidului folic
 CLASIFICARE ETIOPATOGENICĂ
 anomalii intrinseci (congenitale)

– de membrană - Sferocitoza ereditară

- Eliptocitoza ereditară
- Acantocitoza
- Stomatocitoza

- de enzime eritrocitare - Deficienţa de G6PD

- Deficienţa de hexokinaza
- Deficit de piruvatkinaza
- Deficienţa de glutationreductaza, etc.

- Hemoglobinopatii - Deficienţe ale hemului - porfiria congenitală eritropoetică

- Deficienţe ale globinei - structurale: drepanocitoza
- cantitative: talasemiile
- Deficite combinate - Hemoglobinuria paroxistică nocturnă
 CLASIFICARE ETIOPATOGENICĂ
 anomalii extrinseci (dobândite)
– Imunologice 1.Autoimună - cu IgG, complement sau ambele
Idiopatică - Anemie cu anticorpi la rece
- Anemie cu anticorpi la cald
- Anemie cu anticorpi bifazici ( Donath Landsteiner )
Secundară - Infecţii: VEB, CMV, herpes, varicela, paramixovirusuri, coxackie, M. pneumoniae, S. Typhi
- Medic: Aspirina, fenacetina, cefalotina, penicilina, tetraciclina, Rif, sulfonamidele, insulina
- Boli imune: LES, ACJ, DM, colita ulceroasă, sdr Evans
- Boli maligne: leucemii, limfoame, tumori ovar
2. Izoimună - Boala hemolitică a nou-născutului
- Transfuzia de sânge incompatibil

- Neimunologice - Idiopatică
- Secundară - mecanică (anemie hemolitica microangiopatică, anemia din boli
cardiace, purpura trombotică trombocitopenică, hemoglobinuria de marş, sindromul hemolitic şi uremic),
- toxică (chimică, veninuri,medicamente: penicilină, chinidină,
fenilhidrazidă, sulfone, vitamina K, fenacetină )
- biologică (bacteriană-clostridium, E. Coli, piocianic, streptococ;
virală-Epstein Bar, herpes, virus encefalitic; parazitara -paludism, bartoneloza)
- sechestare splenica (hipersplenism).
- boli hematologice: leucemii, limfoame, anemii aplastice
 MICROSFEROCITOZA EREDITARĂ
MINKOWSKI – CHAUFFARD
DEFINIŢIE
 Afecţiune ereditară cu transmitere AD = deformare sferică a hematiilor →
rezistenţa foarte scăzută şi autohemoliză foarte crescută.
 Afectează în mod egal ambele sexe.

ETIOPATOGENIE
Anomalia interesează spectrina = proteină a membranei eritrocitare care
reprezintă 75% din scheletul acesteia. Consecinţe:

 perturbarea schimburilor cationice la nivel membranar→ pătrunderea Na si

apă în eritrocit → sferocitarea hematiei → creşterea fragilităţii
→ scăderea deformabilităţii
→ epuizarea pompei de sodiu, ce utilizează o mare
cantitate de glucoză şi ATP pentru eliminarea din celulă a Na si a apei
excesive.

 hematiile deformate şi cu plasticitate redusă vor fi sechestrate şi distruse în

splină, în timpul trecerii lor prin capilarele splenice.
 MANIFESTĂRI CLINICE

Debut la vârste variate, copilăria a doua/prima săptămână de viaţă:

 icter sclerotegumentar discret şi variabil

 Anemie bine tolerată, de intensitate moderată şi cu evoluţie cronică

 splenomegalie constantă, moderată, nedureroasă, de consistenţă

normală, cu accentuare progresivă

 fatigabilitate, astenie, anorexie, infecţii frecvente

 scaune hipercrome, urină normală

 în formele severe: - tulburări de creştere

- tulb. de dezv. somatică: facies particular (frunte
olimpiană, fizionomie mongoloidă cu malare proeminente, oase nazale
slab dezvoltate, prognatism, craniu în turn, boltă ogivală)
- infantilism sexual
 EXAMENE DE LABORATOR
hematologie

 anemie moderată (rar sub 8 g/dl), microcitară: VEM < 70-

80μ3, normo / uşor hipercromă (CHEM > 35-37%)
 frotiu de sânge periferic: eritrocite sferice caracteristice (20-
50%), cu diametrul mediu eritrocitar ↓ (< 7,2μ): 5,5-6,5μ
 curba Price-Jones deviată la stânga
 reticulocitoză
 GA si TR variabil: normal/scăzut prin hipersplenism/crescut
prin antrenament medular
 medulograma: hiperplazie eritroblastică, exceptând crizele
de deglobulizare (eritroblatopenie tranzitorie)
 EXAMENE DE LABORATOR
biochimie
 BBI ↑, urobilinogenurie, stercobilinoger fecal ↑
 fier seric normal / crescut
 hemoglobinemie în formele severe
 rezistenţa globulară osmotică scăzută (hemoliză la
0,55%NaCl; normal-0,44-0,34% NaCl)
 testul de autohemoliză ↑↑, corectabil prin adaos de
glucoză / ATP (normal 4% la 48 ore)
 explorarea izotopică cu 51Cr - scurtarea duratei de viaţă a
hematiilor şi sechestrarea lor electiv splenică
 rdg: craniu în perie, lărgiri metafizare ale oaselor lungi
 scintigrafie - spline supranumerare.
 DIAGNOSTIC POZITIV

 Sindrom icteric splenomegalic cronic

 Microsferocitoză periferică, creşterea fragilităţii

osmotice şi a autohemolizei, corectabilă prin
glucoză
 DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL
 La nou- născut:
- icterul grav prin incompatibilitate Rh sau AB0
- anemia hemolitică prin deficit de G6PD

 La copilul mare:
- hepatită acută virală: icter, febră, dureri
abdominale
- sdr. icterice cu bilirubină indirectă, nehemolitice:

Gilbert, Rotor, Dubin-Johnson.

 Diagnostic diferential
1.Eliptocitoza
Eliptocitoză ereditară (ovalocitoză) se caractizează prin prezenţa
ovalocitelor în un număr mare în sângele periferic.
Majoritatea pacienţilor sunt asimptomatici. Transmiterea este autosomal
dominantă, circa 12% dinte heterozigoţi au o anemie hemolitică moderată,
însoţită de splenomegalie şi de reticulocitoză. Homozigoţii prezintă anemie
severă.
Defectul de membrană asociază defecte ale spectrinei şi defecte ale
lanţurilor alfa şi beta ale ankirinei, ale proteinei 4-1, ale glicoforinei C şi D şi
ale proteinei 3.
Laboratorul evidenţiază în sângele periferic 25-90% hematii alungite
(eliptocite).
Fragilitatea este normală sau crescută.
Tratament: transfuzii, splenectomia şi profilactic administrare de acid folie.
2. Pyropoikilocitoza
•Pyropoikilocitoza ereditară este o anemie congenitală asociată cu o
fragmentare a hematiilor în vitro la 45°C.
• Anemie cu valori ale Hb de 7-9g %, icter, splenomegalie
•Homozigoţii dar şi heterozigoţii dubli au deficienţe ale spectrinei
•Raportul colesterol/proteine membranare sporit
•Deformabilitatea a hematiilor redus
•Fragilitate vasculară şi autohemoliza sporite
•Volum eritrocitar mic
•PE trebuie difereţiată de anemia hemolitică microangiopatică sau prin
deficitul de piruvatkinază.
• Prin splenectomie se reduce mult hemoliza.
3 Acantocitoza
•Acantocitoza ereditară este o anemie hemolitică
transmisă autosomal recesiv cu aspect de hematii
particulare („spini”pe suprafaţa hematiei).
•Clinic: bolnavul are malabsorbţie pentru lipide, absenţa
alfa lipoprteinelor în plasmă, semne neurologice (ataxie,
nistagmus, retinită pigmentară), anemie cu acantocite în
70%, reticulicitoză.
•Acantocitoza ereditară trebuie dilerenţiată de
picnocitoză.
•Aspect de hematii - acantocite se întâlnesc şi în:
insuficienţă renală, ciroză, mixedem, neoplazii.
4. Alte stări de deficit al membranei
eritrocitare pot fi prezente în: boli hepatice
parenchimatoase, insuficienţă renală în
dializă cronică, sindromul hemolitic şi uremic
sau în CID. Hematiile au aspect de "halou
lunar", precum şi de hematii fragmentate.
 TRATAMENT

 nou-născut : exsanguinotransfuzia ← BBI > 20 mg/100 ml (icter nuclear)

 Transfuzii de ME în crizele acute de deglobulizare /crizele aplastice

 Splenectomia (optim la 6-10 ani)

– vindecare clinică completă şi definitivă (suprimarea sediului de hemoliză)
- indicaţii: crize de hemoliză frecvente, anemie severă, litiază biliară precoce,
tulburări de creştere
- contraindicată < 5 ani : risc ↑ mare de infecţii septicemice cu germeni
încapsulaţi: pneumococ, meningococ, streptococ, stafilococ, H. influenzae.
- obligatoriu: control intraoperator pt spline accesorii şi litiază biliară
- precauţii - profilaxia infecţiilor la splenectomizaţi cu vaccinuri specifice /
antibiotice orale : penicilina V, amoxicilină, biseptol
- postsplenectomie: risc de hipertrombocitoză (antiagregante
plachetare / plachetofereză)

 Suplimentare cu acid folic, 1 mg/zi po (consum crescut)

 COMPLICAŢII
Legate de boală
 Crize de deglobulizare ← hemoliză acută brutală (infecţii): stare gen
alterată, accentuarea palorii, a icterului şi a splenomegaliei, febră,
dureri lombare; prăbuşirea nr. de hematii şi a Hb, hiperreticulocitoză,
hiperBBI;
← crize hipoplastice sau aplastice (infecţii,
efort fizic, traume psihice/deficit de acid folic) apărute după o criză
hemolitică severă: alterarea stării gen, febră, frison, dureri abdominale,
colaps, comă, accentuarea palorii dar fără exacerbarea icterului sau a
splenomegaliei, leucopenie, trombopenie şi reticulopenie,
eritroblastopenie medulară; reversibile spontan, după 10-14 zile.
 Biliare: colici, litiază biliară, icter retenţional
 Tulburări de creştere, pubertate tardivă
 Ulceraţii de gambă (tulburare a troficităţii cutanate), rare la copil
 Hipersplenism
 COMPLICAŢII

Legate de tratament:

 Infecţii severe, sistemice (pneumococ,

meningococ, streptococ, H. Influenzae) la copilul
splenectomizat sub vârsta de 3 ani

 Complicaţii trombotice postoperator

 Hemocromatoza la politransfuzaţi
 DEFICITULDE GLUCOZO-6-FOSFAT
DEHIDROGENAZĂ ERITROCITARĂ

DEFINIŢIE
 Anomalie congenitală cu transmitere X-linkată
 activitate sau stabilitate deficitară a G6PD
 clinic : pusee hemolitice declanşate de droguri, infecţii,
acidoză sau consumul unor plante.
 Boala = baieţi (homozigoţi, XY) şi fete homozigote (XX),
activitatea G6PD < 5% din normal;
 fetele heterozigote = asimptomatice, purtătoare ale
tarei, (activitate enzimatică intermediară; deţin 2
populaţii de globule roşii: normală / deficit de G6PD)
 INCIDENŢĂ

 cea mai frecventă enzimopatie eritrocitară (>

300 milioane de oameni = > 3% din populaţia
globului).

 răspândire: - populaţia albă din ţările bazinului

mediteranean
- populaţia din Orientul Mijlociu, Africa,
Asia de Sud-Est şi America Centrală, (idem malaria şi
talasemia);

 deficitul enzimatic cuprinde 20-24% dintre indivizi.

 FIZIOPATOLOGIE

 Criza hemolitică ← substanţe / medicamente cu

acţiune oxidantă

 Hb → methemoglobină şi sulfhemoglobină →
precipită intracelular şi agregă → corpi Heinz →
atacă membrana celulară → pierde plasticitatea
→ eritrocite = rigide, sferice → sechestrare
splenică (macrofage) → hemoliză
 CLINIC

 Între crizele hemolitice – bolnav asimptomatic

- tablou hematologic normal

 Severitatea hemolizei depinde de gradul deficitului, de

varianta structurală de enzimă, de rasă, zona geografică:
– paloare subicterică brusc instalată
– splenomegalie
– febră, curbatură
– dureri abdominale şi lombare
– stare de şoc, hemoglobinurie, oligoanurie
 EXAMENE DE LABORATOR

 Hb < 5 g/dl,
 Sferocitoză, corpi Heinz intraeritrocitari
 Reticulocitoză
 Hiper BBI
 Haptoglobinemie scăzută
 Hemoglobinurie (hemolită intravasculară; deficitul de G-6-PD este cea mai
frecventă cauză de hemoglobinurie la copil)
 Fragilitatea osmotică a hematiilor normală
 Activitatea G-6-PD scăzută: - teste calitative: Brewer, testul ascorbat, testul
spotului fluorescent;
- teste cantitative: dozare spectrofotometrică în
UV (aprecierea cantitativă în valoare absolută, dar şi evaluarea procentuală din
activitatea enzimatică normală)
 Imediat după episodul hemolitic activitatea G6PD este fals normală, deoarece
reticulocitele conţin G6PD → evidenţierea deficitului enzimatic se face la distanţă
de criza hemolitică !!
 FORME CLINICE

 AH indusă de droguri: la 1-3 zile, cu hemoliză intravasculară;

medicamente incriminate: antimalarice, analgezice, aspirina, vit K,
furazolidon, acid nalidixic, nitrobenzen, albastru de metilen, vit C;

 AH declanşată de infecţii - bacteriene: salmonella, leptospira,

- virale: herpes, gripă, hepatită,
mononucleoză infecţioasă

 Favismul – AH brutal instalată, la câteva minute după ingestia de Vicia

Fava (bob) sau inhalarea de polen

 AH neonatală, la nou-născuţii homozigoţi pentru deficit de G6PD, cu

debut în ziua 2-7, cu evoluţie autolimitată, favorizată de hipoxie,
acidoză, hipoglicemie, administrare de vit K

 AH cronică nesferocitară, este rară, de intensitate medie sau uşoară, se

exacerbează în infecţii.
 DIAGNOSTIC POZITIV
 Istoric familial
 Crize hemolitice recurente, declanşate de factori
exoeritrocitari
 Dozarea activităţii G6PD

DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL
 Hemoglobine instabile
 Alte deficite enzimatice
 Talasemie
 TRATAMENT

Profilactic
 screening al persoanelor predispuse (etnie, zonă
geografică, antecedente familiale, crize hemolitice
declanşate de droguri)
 informarea familiei în scopul evitării medicamentelor,
infecţiilor, febrei
 evitarea transfuziei de sânge de la donatori cu deficit de
G6PD

Curativ
 transfuzie de ME
 oprirea trat medicamentos
 EVOLUŢIE

 Criza hemolitică datorată deficitului de G6PD

este de foarte scurtă durată

 vindecarea este rapidă, mai ales dacă pacientul

a fost transfuzat

 Moartea poate surveni exceptional, în caz de

deglobulizare extremă şi în absenţa transfuziilor;
se poate produce prin anurie ← obstruarea
tubilor renali prin hemoglobină.
 AH prin anomalie hemoglobinică
DEFINIŢIE

 Stări patologice = alterarea genetică a sintezei Hb ← perturbarea

structurii primare a globinei / a ratei de sinteză a unei globine structural
indemne.

 Molecula de Hb = hem şi globină

 Globina = două perechi de lanţuri polipeptidice, două câte două identice.

 Anomaliile de sinteză ale Hb:

- Calitative – catene polipeptidice anormale (hemoglobinopatii: Hb S →
siclemie);
- Cantitative – înlocuirea unor catene polipeptidice cu alte catene
normale, caracteristice vieţii intrauterine sau primelor
6
luni de viaţă ( → sdr. talasemice/hemoglobinoze).
 SINDROAME TALASEMICE

DEFINIŢIE
 Stări patologice ereditare, cu transmitere
autosomal codominantă; dezechilibru cantitativ
al sintezei lanţurilor globinice → cantitate
insuficientă de Hb.

 Teritoriul de distribuţie idem deficitului de G6PD.

În România, frecvenţa tarei talasemice este de
5% (Oltenia, Muntenia şi sudul Moldovei).
 PATOGENIE

 Hb normală
- Hb A1 = 2 lanţuri alfa + 2 lanţuri beta (toată Hb adultului)
- Hb A2 = 2 lanţuri alfa + 2 lanţuri delta (1-3 % din Hb adultului)
- Hb F = 2 lanţuri alfa + 2 lanţuri gama (Hb fetală, prezentă din luna III de
viaţă intrauterină până la naştere; < 1% din Hb adultului).

 Talasemii: Hb = structură normală, dar sinteză dezechilibrată a celor două

tipuri de lanţuri polipeptidice; (alfa-talasemia; beta-talasemia)

 Hemoliza ← sinteza lanţurilor neafectate continuă → se acumulează şi

precipită sub membrana eritrocitară → hemoliză.

 Beta-Talasemii: sinteza lanţurilor beta este redusă/absentă; sinteza în exces a

lanţurilor alfa este parţial compensată de alte lanţuri non alfa: gama în forma
homozigotă → cantitate crescută de Hb F; delta în forma heterozigotă →
cantitate crescută de Hb A2.

 Cu cât cantitatea de Hb F sau A2 va fi mai mare pentru a compensa excesul

de lanţuri alfa, cu atât anemia va fi mai uşoară.
 BETA TALASEMIA

 forme clinice – majoră = Anemia Cooley = forma

homozigotă

- minoră = forma heterozigotă

 ANEMIA COOLEY
 Debut înaintea vârstei de 6 luni: anemie hemolitică severă şi progresivă

CLINIC:
 paloare cutaneo-mucoasă progresivă şi lentă, subicter, hepato-
splenomegalie (eritropoeză extramedulară)
 anorexie, curbă ponderală deficitară, retard staturo-ponderal
 anomalii faciale (după o perioadă de evoluţie): facies mongoloid, craniu
voluminos, în turn, nas scurt, buze aplatizate, hipertelorism, ochi bridaţi,
maxilarul superior hipertrofiat (hiperplazia medulară a oaselor feţei),
dentiţie vicioasă
 tulburări nervoase: cefalee, acufene, vertij, tulburări de atenţie,
insomnii, lipotimii (hipoxie cronică anemică)
 fracturi pe os patologic recurente
 manifestări cardiace: suflu funcţional (anemie), pericardită, insuficienţă
cardiacă congestivă, tulburări de ritm cardiac (hemosideroză miocardică)
 pubertate tardivă ← hipoxie cronica
BETA TALASEMIE MAJORĂ
BETA TALASEMIE MAJORĂ
 MODIFICĂRI RADIOLOGICE

 deformări specifice ale scheletului: îngroşarea oasselor

bolţii craniene, cu subţierea tăbliei externe, lărgirea
diploei şi aspect de craniu în perie, osteoporoza oaselor
craniului şi masivului facial

 rdg. cardiopulmonară: demineralizarea coastelor,

diminuarea transparenţei câmpurilor pulmonare
(hemosideroză pulmonară), cord globulos (anemie,
hemosideroză miocardică), uneori formaţiune tumorală
mediastinală determinată de focare de hematopoieză
extramedulară
MODIFICĂRI RADIOLOGICE
 MODIFICĂRI HEMATOLOGICE
 anemie severă (Hb < 5 g/dl), hipocromă (HEM < 20 pg; CHEM <
20%), microcitară (VEM < 70μ)

 frotiu de sânge periferic: anizocitoză, poichilocitoză absurdă,

anulocite, hematii în semn de tras la ţintă, umbre eritrocitare, corpi
Jolly intraeritrocitari la splenectomizaţi

 reticulocitoză, eritroblastoză,

 leucocitoză cu deviere la stânga, trombocite normale (↓ în

hipersplenism, ↑ la splenectomizaţi)

 medulograma: celularitate bogată, hiperplazie eritroblastică,

sideroblaşti numeroşi (tulburare de utilizare a fierului)
 MODIFICĂRI BIOCHIMICE
 sideremie crescută (normală în caz de carenţă de fier),
capacitatea de saturare a transferinei redusă

 BBI crescută, stercobilinogen şi urobilinogen crescute

 rezistenţa osmotică a hematiilor crescută

 electroforeza Hb: Hb F crescută (20-90%) – cel mai

important test pentru diagnostic;

 explorarea izotopică cu 59Fe: eritropoieză ineficace,

încorporare globulară lentă şi insuficientă
 DIAGNOSTIC POZITIV

 clinic

 istoric familial

 anemie hemolitică cronică, hipocromă,

microcitară, hipersideremică

 Hb F
 DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL

 Alte anemii hipocrome şi microcitare:

- talasemia minoră

- anemia feriprivă

- anemii sideroblastice
 Beta talasemia minoră
 heterozigotă.

 asimptomatică sau modificări clinice,

hematologice şi biochimice similare, dar
atenuate; Hb = 8-9 g/dl, Hb A2 > 3,5%.

 adesea diagnosticată eronat ca anemie

feriprivă ( anemie hipocromă cronică )
 TRATAMENT

– Curativ. Obiective:
 menţinerea valorilor Hb > 9-10 g/dl, pentru a se evita tulburările de
creştere, insuficienţa cardiacă, hepatosplenomegalia tumorală prin
focare de eritropoieză extramedulară, hipersplenismul;

 evitarea supraîncărcării cu fier (fier transfuzional care se adaugă la cel

rezultat din hemoliză şi eritropoieză ineficientă); fierul în exces se
depune în ţesuturi → hemocromatoza

– Profilactic
 depistarea purtătorilor tarei, pentru acordarea unui sfat genetic
judicios;

 diagnostic prenatal: examenul sângelui fetal sau al fibroblaştilor fetali,

recoltaţi la sfârşitul trim I de sarcină
 TRATAMENT
 Terapia substitutivă: - transfuzia repetată de ME = singura soluţie
terapeutică (hemoliza cronică); se realizează la interval de 3-5 săpt →
menţine nivelul pretransfuzional al Hb = 9-9,5 g/dl. Doza: 250 ml/kg/an;
- transfuzia de hematii tinere (neocite);
 Terapia chelatoare de Fe - se asociază permanent trat transfuzional:
desferioxamina B (desferal), 30 mg/kg/zi, i.v / i.m. / subcutanat.
 Splenectomia – indicaţii: - hipersplenism
- complicaţie mecanică
- necesar transfuzional > 250 ml/kg/an
- optim: peste vârsta de 5 ani
- precauţii: prevenirea infecţiilor
 Suplimentare de acid folic şi vit B6 (consum crescut)
 Vit E - rol antioxidant, scade hemoliza
 Vit C – creşte eliminarea urinară de fier
 Transplant de măduvă osoasă
 Terapia genică
 EVOLUŢIE ŞI PROGNOSTIC

 depind de severitatea anomaliei genetice;

 în forma homozigotă, în absenţa terapiei sistematice cu

chelatori de fier, prognosticul este sever, cu evoluţie
progresivă şi deces în jurul vârstei de 10 ani;

 pri hipertransfuzii şi terapie chelatoare sistematică, se

ameliorează calitatea vieţii şi durata de supravieţuire la
20-30 ani.
 COMPLICAŢII
 Legate de boală - infecţii recidivante, trenante, predominant cu sediu sinusal
- patologie ortodontală
- fracturi pe os patologic
- tulburări de creştere
- retard pubertar
- hipersplenism
- hepatosplenomegalie
- ulcere de gambă
- litiază biliară

 Cu dublu determinism (boală şi trat transfuzional), legate de hemosideroză

tisulară: - complicaţii cardiace: aritmii cardiace, cardiomegalie, insuficienţă
cardiacă congestivă, pericardită
- insuficienţă hepatică
- diabet zaharat, insuficienţe pluriendocrine

 Legate de tratamentul transfuzional – infecţii virale: hepatita B, C, infecţie cu

virus citomegalic, infecţie HIV
- reacţii febrile.
 ALFA TALASEMIA

Se manifestă clinic în funcţie de severitatea anomaliei

genetice:

 Anasarcă fetală (hidrops fetal), cu Hb Bart’s (4 lanţuri

gama) > 80%, forma cea mai severă, incompatibilă cu
supravieţuirea

 Anemie hemolitică moderată prin hemoglobinoză H (Hb

Bart 20-30%)

 Forma minoră, cu simptomatologie atenuată

 Forma silenţioasă, clinic indemnă.

 ANEMII HEMOLITICE IMUNE
DEFINIŢIE
 Stări patologice ← scăderea nr. de hematii circulante secundar
hemolizei mediate imun, cu sediul intramacrofagic sau intravascular.

Anticorpi- alloanticorpi (izoAc)

- autoanticorpi

 AH cu izoanticorpi = frecvente la copil, mai ales la nou-născut:

- incompatibilitate maternă, Rh sau de grup: pasaj
transplacentar al Ac IgG materni cu specificitate anti-D, respectiv
anti-A sau anti-B, fixarea lor pe hematiile fetale şi liza acestora.
Secvenţa: sensibilizarea mamei, agresiune eritrocitară fetală urmată
de boală hemolitică neonatală.
- accident postransfuzional.

 AH cu autoanticorpi = AHAI, aparţin grupei bolilor autoimune,

distrugerea hematiilor ← autoanticorpi, deoarece organismul nu mai
recunoaşte propriile hematii ca structuri self. Sunt rare la copil.
 ETIOLOGIE

 AHAI primare (idiopatice)

 AHAI secundare – infecţiilor virale – virusul alterează membrana

hematiei, care devine antigenică şi declanşează răspunsul imun
- unor boli în care există o tulburare a
supravegherii imune: LES, boli limfoproliferative, boli imunodeficitare.

 AHAI prin sensibilizare la medicamente

- Medicamentul este absorbit pe membrana eritrocitară; apar
Ac împotriva medicamentului iar reacţia Ag-Ac este mediată de C
(peniciline, cefalosporine);
- Medicamentul şi Ac formează CI care sunt adsorbite pe
suprafaţa hematiei, are loc activarea C şi liza hematiei (fenacetină,
chinidină);
- Medicamentul adsorbit pe suprafaţa hematiei induce o
scădere a toleranţei imune, cu formarea de Ac împotriva Ag de
suprafaţă ale hematiei şi liza acesteia mediată de C (alfa-metildopa)
 PATOGENIE
 Alterarea funcţiei de control şi cooperare a limfocitului T, cu
inhibiţia acţiunii lui supresoare şi producerea consecutivă
excesivă de Ig, prin hiperfuncţia limfocitului B.

 Conflictul Ag-Ac duce la alterarea membranei eritrocitare, cu

pătrunderea apei şi electroliţilor, sferocitare şi liza hematiei.

 În funcţie de comportamentul termic autoAc se clasifică în:

- autoAc care reacţionează cu Ag la cald (37°C), de
tip IgG: boli autoimune, limfoproliferative, infecţii bacteriene
(TBC), boli inflamatorii cronice;
- autoAc care reacţionează cu Ag la rece (20°C), de
tip IgM (hemaglutinine la rece): pneumonia atipică cu
Mycoplasma pneumoniae, infecţia cu: virus urlian, CMV,
VHB, VEB → hemoliză intravasculară cu hemoglobinurie.
 CLINIC
 Boala poate evolua cu hemoliză acută sau cronică.

 Forma acută: debut brutal, precedat de o infecţie virală sau

bacteriană, cu paloare marcată, febră, icter, splenomegalie,
dureri abdominale, oligurie, hemoglobinurie (hemoliză
intravasculară), tahicardie, insuficienţă cardiacă în formele
severe.

 Cea mai frecventă formă de AHAI la copil: AHAI cu Ac la cald,

boala Lederer-Brill, caracteristică sugarului şi copilului mic (< 4
ani); episodul hemolitic este precedat de o infecţie virală, de
obicei repiratorie, şi are tabloul clinic similar celui descris.

 O formă clinică particulară este sindromul Evans, care asociază

AHAI şi trombocitopenie (clinic: purpură); este idiopatic.
 BIOLOGIC
 anemie normocromă severă (Hb < 5 g/dl), sferocitoză,
reticulocitoză, eritroblastoză

 BBI crescută, urobilinogen crescut, haptoglobină

scăzută, hemoglobinurie

 medulograma: hiperplazie eritroblastică

 complement seric scăzut

 test Coombs pozitiv (direct - pentru Ac de la suprafaţa

hematiilor, indirect - pentru Ac circulanţi)
 TRATAMENT
 corticoterapie (de elecţie): iniţial: doze mari de HSHC /
metilprednisolon / dexametazonă, urmate de prednison timp de
câteva luni;
Rolul corticoterapiei: - scade anticorpogeneza cu IgG anormale
- eluţia Ac IgG de pe suprafaţa hematiei
- interferează cu receptorii macrofagici

 transfuzie de ME în formele severe; greu de realizat şi riscantă

(poate accentua hemoliza); se preferă transfuzia de hematii spălate
şi resuspendate, administrate foarte lent;

 splenectomie în cazurile corticorezistente;

 imunosupresive: imuran, ciclofosfamidă, clorambucil;

 plasmafereză în cazurile grave;

 suplimentare de acid folic.

 EVOLUŢIE ŞI PROGNOSTIC

 Formele acute induse postinfecţios au, de

obicei, evoluţie favorabilă, cu tendinţă
spontană de autolimitare.

 În formele secundare, prognosticul

depinde de evoluţia bolii de bază, având
tendinţă spre cronicizare.
Anemii aplastice
 Anemii aplastice constitutionale
 Anemii aplastice dobandite
 Anemia aplastica este un sindrom de
insuficienta a maduvei hematopoietice
caracterizat prin pancitopenie periferica,
hipoplazia celulelor stem si a celulelor
progenitoare si incarcare grasa a tesutului
hematopoietic medular.
Anemii aplastice constitutionale

 Anemia Blackfan-Diamond
 Anemia Fanconi
 Diskeratoza congenitala
 Sindromul Shwachman-Diamond
 Sindromul Pearson
 Trombocitopenia amegacariocitara
 Disgenezia reticulara
 Disfunctii medulare familiale
 ANEMIA BLACKFAN-
DIAMOND
 Anemia constitutionala si congenitala-incapacitatea măduvei
osoase de a produce hemoglobină si suficiente celule roșii în
sânge, care transportă oxigen la țesuturile organismului( debut
de la nastere)
 ½ din pacientii cu Diamond-Blackfan au anomalii fizice:
microcefalie frunte joasă ,hipertelorism, ptoza palpebrala,
nas plat, urechile și maxilarul inferior mici.
 1/3 au retard de dezvoltare , cataracta, strabism, anomalii
renale, genitale, defecte structurale ale inimii.
 Nivelul adenozin deaminazei eritrocitare este crescut
 Tratamentul inițial : steroizi(Prednison) -70 la sută dintre
copiii cu anemia Blackfan Diamond răspund la acest
tratament
 Transfuziile de masa eritrocitara izogrup, izo Rh-pot
acumula mult Fe in organism.
 Transplantul de celule stem este singura procedura curativa
ANEMIA FANCONI
 Virsta medie globala de supravietuire a bolnavilor este de 20 ani (30 de ani in ultima
decada).Insuficienta medulara este cea mai frecventa cauza de deces.
 Transplantul de celule stem(maduva, celule periferice, cordon ombilical) este singurul
tratament eficace, cu o rata de succes de peste 80%, in cazul in care exista donor HLA
compatibil. Allogrefa realizeaza vindecarea anemiei aplastice si previne aparitia
mielodisplaziei si a leucemiei. In absenta unui donor compatibil, se poate incerca
androgenoterapia (oxymetolon, 2-5 mg/Kg/zi), insa rata de raspuns este de 50% si
reactiile adverse pot fi importante (virilizare, disfunctie hepatica, hepatoame).
Corticoterapia are o eficienta redusa. Tratamentul suportiv transfuzional trebuie limitat pe
cit posibil si nu trebuie folositi donatori intrafamiliali. Neutropenia severa impune
administrarea de G-CSF (Filgrastim) si asocierea infectiei face necesara antibioterapia
empirica cu spectru larg si tratament antifungic.
 DISKERATOZA
 CONGENITALA (DKC)
genodermatoza rara (180 cazuri raportate) caracterizata prin hiperpigmentare cutanata reticulata,
distrofie ungheala, leucoplachie premaligna a mucoasei bucale si pancitopenie progresiva.
Transmisiunea bolii este de regula recesiv X-lincata, cu sex ratioM/F de 10:1, insa au fost descrise si
forme autosomale (dominant sau recesiv).
 Manifestarile mucocutanate tipice apar, de regula, intre 5 si 15 ani iar virsta medie de debut a
citopeniei este 10 ani. In regiunea superioara a trunchiului, pe git si la nivelul fetei pot fi observate
pete/macule hiper/hipo-pigmentate cu dispozitie reticulata, caracterizate histologic (biopsie cutanata)
prin hiperkeratoza, atrofie epidermica, telangiectazii ale vaselor superficiale si melanofage in dermul
papilar.
 Leucoplachia debuteaza in a doua sau a treia decada de viata, la nivelul mucoasei bucale, linguale si
orofaringelui. Mai rar poate interesa esofagul, conjunctiva,ductul lacrimal,meatul urinar, anusul si
organele genitale externe. In evolutie leucoplachia poate deveni verucoasa sau ulcerativa determinind
constrictie sau stenoza la nivelul organelor lezate (disfagie, disurie, fimoza, epifora).
 Insuficienta maduvei osoase, caracterizata prin
citopenie progresiva, intereseaza 90% din
bolnavi. Numarul de celule stem si progenitoare
este redus iar raspunsul proliferativ celular la
factori de stimulare, in culturi, este diminuat.
Boala pulmonara cronica (fibroza, anomalii
vasculare) apare in 19 % dintre cazuri.
 Prognosticul DKC este sever cu o rata de
supravietuire sub 30%: 70% decedeaza prin
insuficienta medulara (virsta medie de deces
este de 16 ani), 11% prin complicatii
pulmonare si doar 7% prin malignitate.
 SINDROMUL SHWACHMAN-
DIAMOND
 Asocierea insuficienta pancreatica exocrina
+ disfunctie medulara + statura mica a
fost descrisa la 5 copii in1964 de
Shwachman, Diamond, Oski si Knaw.
Incidenta este de 1: 200.000 de nasteri,
cu sex ratio M/F de 1,7: 1.
 hipotrofia staturoponderala apare constant fiind atribuita malabsorbtiei,
infectiilor recurente sau nivelelor serice reduse de hormon de crestere.
 condrodisplazie metafizara, tradusa prin largirea si deformarea « in cupa « a
metafizei oaselor lungi (femur, tibie) cu densificare radiologica si cu scurtarea
extremitatilor.
 disostoza costala apare la aproape 60% din cazuri peste virsta de 2
ani.Tulburari de mineralizare si anomalii de tubulatie ale oaselor lungi sunt
observate in 30% dintre cazuri. Vista osoasa este intirziata in 75% din cazuri.
Mai rar au fost descrise si alte anomalii scheletice (clinodactilie, sindactilie,
coxa vara, anomalii dentare) cit si manifestari dermatologice (eczema,
ichtioza).
 Manifestarile hematologice debuteaza dupa instalarea tulburarilor digestive,
fiind traduse prin: neutropenie intermitenta sau persistenta (peste 90%
dintre bolnavi), anemie secundara deficientei de fier sau hipoplaziei
medulare (50 %) si
 Transformarea leucemica apare in 5% pina la 33% dintre cazuri. Prezenta
isocromozomului 7q pare sa fie un marker specific al transformarii maligne
mieloide.
 Virsta medie de supravietuire este de 35 ani. Cazurile cu anemie aplastica
au o supravietuire medie de 24 ani iar in cazurile cu leucemie scade la 10
ani (Alter si col, 1998). Sepsisul si malignitatea constituie principalele cauze
de deces.
 Tratamentul insuficientei pancreatice
exocrine se bazeaza pe administrarea de
preparate cu enzime pancreatice
(pancrelipaza). Utilizarea pe termen lung a
G-CSF la bolnavii neutropenici creste riscul
aparitiei bolii mieloproliferative.
Eritropoietina poate fi indicata in cazurile
cu anemie.
Clasificarea etiologica a anemiilor aplastice
dobandite

 Transplant hepatic
 - Timom
 - Hipoimunoglobulinemie
 - Medicamente
 - Hemoglobinurie paroxistica
nocturna
 - Infectii (virusuri hepatitice, EBV,
HIV, CMV; parvovirusuri (B19),
mycobacterii)
 - Anemia aplastica idiopatica
 Medicamente asociate cu anemia
aplastica

 Analgezice  Medicamente
nonsteroidiene cardiovasculare
 - Fenilbutazona  - Furosemid
 - Indometacin  Antitiroidiene
 - Piroxicam  Antiepileptice
 - Diclofenac  Psihotrope
 Antibiotice  Penicilamina
 - Cloramfenicol  Allopurinol
 - Sulfonamide  Saruri de aur
CLINICA
 Examenul morfologic al maduvei osoase
(aspirat sau biopsie) stabileste severitatea
hipoplaziei, prezenta apoptozei si elimina
alte cauze de insuficienta medulara prin
infiltrat medular cu celule anormale
(inclusiv o leucemie acuta)
 FORME CLINICE
 forme moderate, caracterizate prin
neutropenie cu valori intre 500-1 000/mL,
plachete peste 20 000/mL, reticulocite 1%
si hipocelularitate medulara 20-30%,
 forme severe cu neutropenie sub 500/mL,
plachete sub 20 000/mL si hipocelularitate
severa.
 TERAPIE
 Substitutie: masa eritrocitara, trombocitara,
 globulina antitimonocitara (ATG) de cal (doze:100-200 mg/kg, i.v., doza
totala per cura), globulina antilimfocitara (ALG) de iepure (doze: 1,5 mg/kg
i.v. 7-14 zile sau 3,5mg/kg 5 zile) si ciclosporina (1,5-2 mg/kg, ajustabila
pentru un nivel seric initial de 500 ng/mL apoi de 200ng/mL).
 Prednison 2mg/kg plus corective ( calciu, vit D, antiacide, K), 1 luna, apoi
descrestere in regim alternativ sau continuu, 10 mg/sapt
 Solumedrol 20-30 mg/kg/zi, 3 zile
 Factori de crestere: G-CSF 5 mcg/kg sc
 Eritropoetina (EPO)100-200 u/kg/zi sc X3/sapt