CURS V

SUPRAVEGHEREA EPIDEMIOLOGICĂ A STARII

DE SĂNĂTATE A POPULATIEI LA NIVEL
LOCAL ,NATIONAL , REGIONAL
 Definiţie

• Supravegherea epidemiologică , termen folosit în sănătatea publică

pentru a desemna sistemul de culegere activă sistematică, analiză şi
interpretare a datelor referitoare la sănătate , date esenţiale pentru
planificarea, aplicarea şi evaluarea măsurilor de intervenţie, cu
difuzarea periodică a acestora catre cei interesaţi .
• Last, defineşte supra­vegherea drept procedura continuă de analiză,
inter­pretare şi feedback a datelor culese , folosind metode cu
caracter practic, uniform , rapid, exact şi complet .
• In termeni juridici, noţiunea înseamnă supravegherea sau păzirea
unei persoane suspecte sau deţinute;
In cazul bolilor infecţioase, suspectul este persoana prezentand
simptomatologie sugestiva pentru o anumita boala infecţioasă .
• Finalitatea supravegherii este aplicarea rezultatelor în prevenirea şi
controlul îmbolnăvirilor.
Termenul supraveghere este de origine franceză şi a definit iniţial activitatea
de observare a tuturor aspectelor legate de apariţia şi răspândirea unei
anumite boli, prin culegerea sistematică, cu prelucrarea matematică, analiza
şi apoi difuzarea datelor relevante, referitoare la acea boală.

Supravegherea , este un tip de studiu observaţional caracterizat drept o

acţiune cu caracter dinamic, de actualitate, cu scop bine precizat şi cu
rezultat concret, reprezentat de o intervenţie de sănătate publică nouă sau
ameliorată, având eficienţă sporită comparativ cu situa­ţia preexistentă.
Ea, este esenţială pentru un control prompt şi eficient asupra unei boli şi
pentru pre­venirea ei.
Adesea , supravegherea reprezinta o activitate de rutină dar, uneori poate
deveni o urgenţă în momentul apariţiei unei probleme noi de sănătate
publică .
S-a ajuns la supravegherea sănătăţii populaţiei în con­textul realizării unor
concentrări populaţionale ocazionale însem­nate, cum sunt cele prilejuite de
marile târguri internaţionale sau de concursuri sportive de mare anvergură,
de tipul campionatelor mondiale .
In astfel de situaţii a fost creat un sistem santinelă naţional automat, implicat
în supravegherea îmbolnăvirilor , cu participarea zilnică a medicilor de
medicină gene­rală si a epidemiologilor.
In practica trebuie făcută diferenţa între noţiunea de supra­
veghere în sănătatea publică şi termenul de supraveghere
medicală.
Supravegherea epidemiologica se referă specific la identificarea
si controlul contacţilor unor boli infecţioase pe perioada incubaţiei
maxime a bolii, control instituit cu scopul de a depista precoce
apariţia semnelor de boală la cei în cauză.
Termenul de supraveghere nu este identic cu cel de cercetare
epidemiológica, de care se deosebeşte prin caracterul oportun,
prin identificarea problemelor de cercetat, prin difuzarea
rezultatelor şi prin legătura cu acţiunea de sănătate publică .
Supravegherea, nu este un termen identic cu monito­rizarea, care
desemnează evaluarea dinamică a proceselor de control sau de
management;
Tehnicile de supraveghere sunt necesare pentru efectuarea unei
monitorizări eficiente .
• Sistemele de supraveghere pot fi descrise ca bucle informaţionale,
care provin de la sistemul de culegere a datelor şi se reîntorc la
cei ce au nevoie de ele.
Bucla este completă când informaţia se poate aplica în practica
clinică.

Bucla tipică de supraveghere începe să se con­stituie odată cu

apariţia sau constituirea unui eveniment de sănătate sau la
decelarea lui;

Declararea , se face către o autoritate sanitară (cu transferul

succesiv al informaţiei de la nivel local spre cel central), cu analiza
şi interpretarea datelor reunite si diseminarea în final a
rezultatelor.
 Istoric
Folosirea datelor de morbiditate şi mortalitate în luarea unor decizii privind
sănătatea comunitară datează de secole.
Astfel, pandemia de ciumă de la mijlocul secolului al XlV-lea a făcut
autorităţile veneţiene să angajeze trei gardieni de sănătate publică pentru a
con­trola şi îndepărta din port corăbiile care aveau bolnavi de ciumă la bord.
Conceptul de carantină s-a născut la sfârşitul secolului al XIV-lea-începutul
secolului al XV-lea, prin mentinerea în observaţie timp de 40 de zile în
porturile Marsilia, respectiv Veneţia, a călătorilor veniţi aici din zone atinse de
ciumă.
Mult timp, termenul de supraveghere s-a folosit limitat exclusiv la
activitatea de urmărire a contacţilor cu bolnavi de ciumă sau de sifilis pe
durata incubaţiei maxime a acestor boli.
Principiile supravegherii au fost elaborate pentru prima data de englezul
William Farr, superintendent al departa­mentului de statistică al serviciului
naţional de stare civilă din Londra, în perioada 1839-1870, prin publicatii
referitoare la cauzele deceselor şi publicate în 1885 sub titlul Vital Statistics.
 Cu ocazia epidemiei de poliomielită secundară folosirii vaccinului
antipoliomielitic inactivat (aşa-numitul „incident Cutter”), eveniment considerat
la acea dată un dezastru naţional, supravegherea a fost folosită deosebit de
intens.
•In 1957, a fost pusă sub supraveghere pandemia de gripă asiatică;
Acest program de supraveghere a permis ulterior recomandarea formulei
antigenice optime pro­ducătorilor vaccinului antigripal.
Alte boli intrate sub regim de supraveghere în SUA sunt salmonelozele şi
hepatitele acute virale la începutul anilor ‘60.
Langmuir (1963) introduce şi defineşte noţiunea şi activitatea de supraveghere
la C.D.C.
In conceptul actual. C.D.C publică rezultatele supravegherii a peste 49 de boli,
din care majoritatea sunt cu regim de raportare săptămânală, în Morbidity and
Mortality Weekly Report (MMWR).
• In 1988, Institutul de Medicină al SUA defineste cele trei funcţii esenţiale ale
supravegherii:
1)evaluarea sănătăţii comunităţilor;
2) dezvoltarea politicii de sănătate pe baza „diagnosticului comunitar” şi
prognoza stării sănătăţii publice
- 3) documentarea furnizării de servicii sanitare utile
supravegherii .
• In 1946, s-a introdus termenul de supraveghere în SUA, în
legătură cu activitatea C.D.C. de a supraveghea starea de
sănătate a veteranilor după reîntoarcerea lor din zonele
endemice ale bolilor infecţioase.
•In 1948, OMS introduce termenul de supraveghere epidemiologică ca
urmare a iniţiativei şi experienţei naţionale a lui Karél Raăka, pentru a
defini activitatea centrelor pentru gripă.
• Incepând din anii ’50, supra­vegherea s-a aplicat tot mai larg în
domeniul bolilor acute infecţioase, fie ca răspuns la necesităţi
naţionale (evaluarea amplorii problemei, informarea autorităţilor
competente sau responsabile de aplicarea măsurilor de control,
evaluarea eficienţei măsurilor), fie consecutiv problemelor create de
marile epide­mii.
•în 1968 , OMS codifică supravegherea folosind baza de date global.
 Urmatoarele boli sunt sub supraveghere internaţională per­
manentă: holera, ciuma şi febra galbenă (variola a trecut în
istoria medicinei), cărora li s-a adăugat SIDA din 1981 si TB din
1990 .
Utilizarea supravegherii epidemiologice ca metodă de lucru în
medicină s-a extins la multe alte probleme de sănătate cum sunt
imunizările, bolile cronice (boli maligne, boli cardio-vasculare,
boli de nutriţie etc.), riscurile ambientale şi ocupaţionale,
obiceiurile şi de­prinderile cu influenţe asupra sănătăţii,
accidentele, asigurarea asistenţei sănătăţii, tehnologiile medicale
cu rol preventiv, distribuţia produselor biologice.
Majo­ritatea ţărilor lumii au programe naţionale de supra­veghere
ale unor boli.
Definiţia prescurtată a conceptului de supraveghere este
„informaţie pentru acţiune”
acţiune sugerând aspectul pragmatic,
concret, realist al supravegheri

SUPRAVEGHEREA CA METODA GENERALA

Etapele supravegherii epidemiologice sunt:
cule­gerea,
prelucrarea şi interpretarea datelor,
difuzarea concluziilor.

Domeniile de utilizare pot fi foarte diferite, dar în mod generic,

prin supravegherea bolilor transmisibile, se urmăresc tendinţele
evoluţiei bolii in funcţie de timp, loc şi persoană .
 Supravegherea ca metodă generală
Supra­vegherea epidemiologică asigură cunoaşterea aprofun­dată a unor
probleme de sănătate :
- In stabilirea istoriei naturale a bolilor, descrierea apariţiei acesteia, funcţie
de timp, loc şi persoană, pentru a decela modi­ficările în apariţia şi distribuţia
bolii;
- descrierea modului de manifestare populaţională a pro­cesului epidemiologic;
- identificarea unor modificări suferite de organismul gazdă (de exemplu,
comportamente cu risc) sau de un agent etio­logic (de exemplu, rezistenţa la
antibiotice, chimioterapice, decontaminante .);
Supravegherea ,realizeaza legătura dintre cunoaşterea epidemiologică a stării de
sănătate şi intervenţia de sănătate publică folosind:
• stabilirea şi ierarhizarea priorităţilor bugetare în soluţionarea unei probleme
de sănătate

).
•stabilirea unor măsuri de prevenire şi/sau con­trol (chimioterapie
sau/şi chimioprofilaxie, intervenţii asupra infrastructurii, alocarea de
resurse, formarea de personal etc.);
• evaluarea unei strategii noi de prevenire şi control al bolilor
infectioase ;
• prognozarea viitorului şi a tendinţelor evoluţiei populaţionale al unei
boli
- modificări în practica acordarii asistenţei stării de sănătate folosind
măsuri noi de profilaxie şi/sau control al unor îmbolnăviri (purtarea
mănuşilor de cauciuc în timpul executării manoperelor parenterale) -
depozitarea arhivistică a datelor privind manifestarea populaţională a
unei boli,
-cunoaşterea tendinţelor de evoluţie a factorilor de risc pentru
sănătatea publică .
Supravegherea globală a factorilor de risc este considerată ca fiind o
acţiune de perspectivă din mai multe motive:
- factorii de risc intervin în determinismul bolilor infecţioase şi cronice în
acelaşi timp;
- cunoaşterea acestora facilitează mai buna cunoaştere şi evaluare a
măsurilor de prevenţie şi control al îmbolnăvirilor precum şi a
strategiilor de promovare a sănătăţii;
- informatiile despre factorii de risc pot fi transferate dintr-o ţară în
alta (obiceiuri culinare, practici igienice, comportament ).

Alte obiective posibile ale supravegherii se referă la:

- verificarea pe plan ştiinţific a unor ipoteze cauzale sau
demonstrarea necesităţii executării unor studii şi/sau obţinerii
unor date
-
Globalizarea comercială şi informaţională o antre­nează şi pe cea a factorilor
de risc ( invazia pieţelor asiatice de către alimentele vestice, extinderea
sistemului comercial şi de reclamă al tutunului din ţările dezvoltate spre cele
subdez­voltate ).
WHO dezvoltă o strategie globală de supra­veghere a factorilor de risc pentru
a asigura culegerea standardizată a datelor şi capacitatea ţărilor de a asigura
supravegherea factorilor de risc.

Supravegherea epidemiologică poate fi folosită pentru :

-descrierea şi supravegherea fenomene­lor de sănătate;
-pentru stabilirea priorităţilor în domeniul sănătăţii comunitare ;
-pentru planificarea, aplicarea şi evaluarea programelor şi intervenţiilor de
sănătate publică.
Cei implicaţi în realizarea supravegherii urmează a fi incluşi într-un circuit
informaţional al datelor necesare şi utile supravegherii:
populaţie —► reţea de asistenţă a sănătăţii —► instituţia care
realizează supravegherea —► populaţie.
Deşi cercetarea nu con­stituie o componentă esenţială a
supravegherii, aceasta din urmă poate facilita cercetarea .
Riscul tero­rismului biologic şi al războiului biologic creşte în con­
textul în care microorganismele pot deveni armă biologică.
Costurile de producţie scad şi există grupuri teroriste doritoare a le
folosi.
Con­solidarea activităţilor de supravegherea bolilor trans­misibile noi
presupune capacitatea de a diferenţia izbucnirile epidemice apărute
natural fata de cele intenţio­nate.
Pentru factorul intenţional se analizează câteva criterii:
• proporţia personalului combatant cu risc de infecţie,;
•aspectele temporale ale debutului focarului (numărul cazurilor, tabloul
clinic, tulpina sau varianta de agent etiologic;
• impactul economic;
- localizarea geografică ;
- morbiditatea/mortalitatea;
- spectrul de antibiotico-rezistenţă,
- infecţiozitatea/toxicitatea reziduală,
- potentialul terapeutic/prevenţional,
- modalitatea de transmitere/expu­nere,
- condiţiile meteo-climatice, perioada de incubaţie, concurenţa cu activităţile
beligerante ale adversarilor .
Potenţial, impactul unei probleme de sănătate poate fi evaluat numai folo­sind un
sistem foarte sensibil de analiza;
Credibilitatea infor­maţiilor descriptive personale depinde de caracteristicile
demografice, tipul clinic de boală, expunerea potenţială.
Supravegherea epidemiologică nu se limitează la problemele de sănătate publică
pentru care există mij­loace eficiente de intervenţie.
Necesitatea supravegherii este folosită în analiza problemelor de sănătate mai puţin
cunoscute sau mai puţin controlate.
Caracteristicile sistemului de supraveghere sunt:
sunt
• Simplitatea, care implică conceperea şi folosirea unor formulare uşor
de completat, proceduri nerestric­tive, programe de calculator
„prietenoase”, uşor de folosit, posibilitatea de a putea menţine
culegerea date­lor la un nivel minim necesar etc.;
• Sensibilitatea siste­mului de supraveghere , reflectă măsura în care
poate identifica toate evenimentele de sănătate în populaţia ţintă;
Este acceptabilă o sensibilitate scăzută dacă ea este menţinută constantă
pe toată durata supravegherii şi evenimentele decelate sunt
reprezentative;
•Credibilitatea infor­maţiilor descriptive personale sunt dependente:
• de caracteristicile demografice, tipul clinic de boală, expunerea
potenţială si de completarea formularelor folosite in culegerea
datelor;
•Fexibilitatea sistemului , reflectă posibili­tăţile de modificare a
strategiei , pentru a decela noi pro­bleme si a le adapta oricând la
standardele de moment ale asistentei medicale.
•Acceptabilitatea , reflectă măsura în care participanţii la un sistem de supraveghere
îl acceptă, fiind convinşi de utilitatea sistemului
•Promptitudinea,se referă la programarea în timp util a supravegherii pe întregul
ciclu al fluxului informaţional, de la culegerea până la diseminarea informaţiilor;
•Reprezentativitatea , denotă măsura în care evenimentele decelate prin sistemul
de supraveghere se referă la persoane de interes în populaţia ţintă, justificând şi
atrăgând resurse pentru supraveghere;
•Valoarea predictivă pozitivă , înseamnă că sistemul de supraveghere a permis
depistarea unei persoane care trebuie să pre­zinte respectiva stare de sănătate cu
foarte mare pro­babilitate şi în momentul actual;
•Analiza măsurii în care cazurile raportate sunt cazuri reale, iar schimbările
măsurate prin supraveghere, reflectă real evenimentele din comunitate.
Sistemele de supraveghere =reţele de persoane şi activităţi care, la diferite niveluri,
întreţin funcţionalitatea pro­cesului, în cadrul unor instituţii publice ce au sarcina de
a ghida prevenţia şi controlul bolilor trans­misibile
Elementele constitutive ale unui sistem de supraveghere sunt:
sunt
• definiţia de caz; populaţia sub supraveghere; ciclul supravegherii;
confidenţialitatea; atragerea participan­ţilor la supraveghere.
Calitatea raportării depinde de motivaţia celor care o realizează. în
afara obligaţiei legale .
Cea mai puternică motivaţie a raportării pare a fi includerea
raportorilor în echipa nomi­nalizată să realizeze supravegherea.
O altă motivare derivă din conştiinţa importanţei şi utilităţii
raportării datelor pentru crearea şi aplicarea unor viitoare pro­grame
eficiente de prevenire şi/sau control , menite să scadă frecvenţa bolii
supravegheate.
Raportarea poate fi stimulată de prezenţa efectivă a medicului
epidemiolog, cu rol de consultant tehnic, disponibil la nevoie pentru
închiderea datelor raportate în sinteze clinico-terapeutice.
Acestea sunt puse la dispoziţia practicienilor si pot constitui de
asemenea un motiv puternic stimulator în raportarea datelor respective.
Oferirea unor medicamente utile în tratamentul unor bolii raportate sau , a unor
recompense mate­riale sau a publicităţii ştiinţifice celor care raportează date utile
programului de supraveghere , poate avea efect motivant, dar poate crea şi
riscul unei supraraportări fără acoperire reală .
Raportarea (ca şi întregul pro­gram de supraveghere) poate intra sub unele influenţe
negative exercitate de un sistem de supraveghere complex sau complicat,
cronofag, sau produse de situaţiile în care raportarea antrenează publicitate
negativă pacientului, medicului, spitalului sau comu­nităţii.
Se explică de ce unele ţări sunt reticente în a raporta anumite boli care le-ar afecta
turismul sau co­merţul .
Raportarea datelor necesare funcţionării unui sistem de supraveghere este mai uşor
de realizat cu cât modalităţile prin care se realizează sunt mai simple şi
compatibile cu un sistem de supraveghere eficient şi sensibil.
Datele solicitate să răspundă necesităţilor şi aşteptărilor din partea supra­vegherii şi
să aducă informaţii adecvate realizării unui program logic şi practic de
profilaxie şi control al bolii supravegheate.
Definiţia de caz.
Instituirea unui sistem de supra­veghere trebuie să se bazeze pe o
definiţie de caz clară, completă, exactă şi coerentă, făcută public în
cadrul programului de supraveghere , tuturor celor care pot avea
tangenţă cu desfăşurarea supravegherii, inclusiv populaţiei generale.
• Pentru ca definiţia de caz sa fie utilă, este necesar ca ea sa fie simplă,
uşor de înţeles, fără a include elemente clinice şi/sau paraclinice şi/sau
de laborator, greu de respectat din cauza complexităţii ori preţului de
cost sau ,greu acceptabile din partea pacientului.
•Definiţia de caz poate varia in funcţie de informaţiile necesare, de
metodele de culegere sau de raportare a datelor, de gradul de instruire
al personalului.
Pentru bolile cu latenţă lungă sau cu evoluţie cronică, dezvoltarea unei
definiţii de caz poate fi mai complicată.
In etapa iniţială obligatorie ,este necesara stabilirea de comun acord a
fazei de istorie naturală în care se va monitoriza boala , asimptomatică,
manifestă precoce, manifestă tardivă, deces
• Definiţia de caz poate fi rigidă, chiar dacă este mai puţin specifică.
Ea trebuie să fie mai ales sensibilă, chiar dacă aceasta va fi în dauna
specificităţii, pentru că în acest fel se încurajează raportarea; .
Trebuie precizat de la inceput dacă se vor raporta numai cazurile confirmate
pe baza definiţiei de caz a bolii sau se raportează şi cazurile suspecte de
boală care trebuie şi ele să fie cât mai bine definite .
Definiţia supravegherii foloseşte un set limitat de criterii exclusiviste „da-
nu” , care poate fi rapid aplicate într-o diversitate de situaţii, pe când
clinicienii adaugă la astfel de criterii înţelegerea lor subiectivă asupra
pacientului.
Pot surveni unele confuzii când definiţiile clasice folosite în supraveghere
se folosesc în alte scopuri, cum ar fi eligibilitatea pentru rambursarea
asigurării sau pentru programele de tratament .
Populaţia sub supraveghere.
Toate sistemele de supraveghere sunt îndreptate asupra anumitor
populaţii.
Unele sistemele de supraveghere urmăresc identificarea tuturor
evenimentelor de sănătate care apar în cadrul unei populaţii ,dintr-o
anumită zonă geografică bine definită sau dintr-un eşantion
reprezentativ (sistem de supraveghere bazat pe populaţie).
Altele, pot selecta locurile ţintă din cadrul unei zone geo­grafice
mai largi, pe baza unei evaluări a priori a reprezentativităţii lor şi a
dorinţei localnicilor de a participa la sistemul de supraveghere
(eşantionare prin comoditate).
Sistemele de supraveghere bazate pe populaţie includ sistemele de
raportare ale bolilor cu declarare obligatorie, care necesită furnizori de
sănătate, precum şi sisteme bazate pe folosirea indicatorilor statistici
sani­tari, cum se întâmplă în ţările dezvoltate unde se înregistrează
practic toate naşterile şi decesele.
Alte sisteme de acest tip depind de studii concepute pentru a selecta un
eşantion de instituţii sau subiecţi cu caracter reprezentativ.
Aceste observaţii pot fi folosite pentru supravegherea naţională a unei
game largi de îmbol­năviri şi se produc frecvent pentru a fi demne de
inclus în datele studiului, în pofida dorinţei sistemelor de supraveghere
de a include toate evenimentele sau indivizii, ori măcar a unei parti
reprezentative din populaţie.

Din dorinţa de a identifica un grup de participanţi capabili de a

participa la acţiune, unele sisteme de supraveghere se
concentrează asupra unor locuri selec­tate nerandomizat, adesea
cu intenţia de a include un amestec de participanţi care
reprezintă diferite segmente ale populaţiei ţintă.
.
Populaţia tinta poate fi grupul de populaţie ce beneficiază de asistenţă
sanitară din partea anumitor unităţi de profil, persoane locuind în anumite
localităţi sau muncind în anumite fabrici .
Sursa datelor.
Succesul sistemelor de supra­veghere depinde de relaţiile de colaborare
efectivă şi de utilitate a informaţiilor pe care le produc.
Culegerea datelor trebuie să fie sistematică, regulată, uniformă şi mai ales
în bolile transmisibile ţintită şi relevantă .
Cea mai convingătoare atragere o exercită retrocomunicarea informaţiei
către cei care au oferit-o („feedback informaţional”) , prin rapoarte,
seminarii sau chiar date neprelucrate, demonstrând modul util în care datele
pot servi la ameliorarea practică a serviciilor de sănătate sau la edificarea
politicilor de sanatate.
Participanţii pot fi atraşi şi prin mijloace mai directe, cu acţiune imediată, cum ar
fi plata per caz raportat.
Sistemul este indezirabil ca sistem de rutină, fiind scump şi excluzând spiritul de
cooperare voluntară bazat pe interesul reciproc pentru sănătatea publică.

In situaţii limită (boli rare sau pe cale de eradicare) poate deveni eficient (de
exemplu, eradicarea variolei), sau pot exista modalităţi legale de convingerea
pentru participarea la supraveghere.
Raportarea cazurilor de boală poate fi obligaţie de serviciu pentru sistemul sanitar
(medici, spitale, laboratoare).
OMS enumeră principalele surse de date necesare sau utile pentru realizarea
supravegherii.
• Datele de mortalitate, care reprezintă cel mai vechi tip de raportare a datelor
despre îmbolnăviri, au avantajul de a fi oficial cerute şi a fi printre cele mai
complete în majoritatea ţărilor.
Moartea reprezintă pentru epidemiolog expresia finală a unei stări de sănătate
necorespunzătoare.
• Certificatul de deces este un document oficial de importanţă extraordinară.
Pre­cizarea cauzei decesului poate fi influenţată de nivelul de cunoştinţe
profesionale medicale, interesele medicale, percepţii,
Deficienţele apar din pricina carenţelor de diagnostic (corectitudine, înre­
gistrare, raportare) sau în urma situaţiilor în care decesul are cauze
multiple neierarhizate în ordinea importanţei medicale
Adesea datele de mortalitate sunt sistema­tizate şi publicate cu întârziere
(săptămâni, luni).
• Mortalitatea reflectă incidenţa bolilor care au fatalitate crescută: rabia şi
alte encefalite, SIDA, febra de Lassa, unele febre hemoragice ş.a.
Datele de mortalitate nu sunt utile în estimarea frecvenţei de apariţie a bolilor
cu fatalitate scăzută.
Un exemplu ilustrativ privind utilitatea datelor de mortalitate în
supravegherea evoluţiei populaţionale a unei boli infecţioase este cel al
mortalităţii prin pneumonie şi gripă în sezonul preepidemic şi epidemic
 Putem estima morbi­ditatea cu aproximaţie cunoscând indicele de fatalitate al
bolii în cauză.
• Fertilitatea,
Fertilitatea este reflectată de certificatele de naştere.
Indicatorul ajută la elaborarea aprecierilor privind indicii de graviditate,
malformaţii, mortalitatea perinatală, neonatală şi infantile. .
Datele de morbiditate constituie responsabilitatea principală a medicului
fiecărui pacient şi ele pot proveni din:
- raportările oficiale asupra stărilor de sănătate, conform reglementărilor în
vigoare
- date de laborator (multe incluse în raportările obligatorii ale bolilor);
- evidenţele spitaliceşti (de exemplu, pentru supravegherea unor infecţii
dobândite comunitar sau a unor infecţii nosocomiale, malformaţii, accidente,
urgenţe produse de efectele secundare ale unor medicamente
- evidenţe medicale primare;
- evidenţe speciale existente (de exemplu, registrul de cancer, registrele de
efecte medicamentoase secundare, evidenţa bolilor pro­fesionale etc.).
• Folosirea în supraveghere a datelor de morbiditate are o serie de avantaje:
avantaje -
datele provin din sursă autorizată (medicală), uneori diagnosticul este
confirmat şi prin laborator,
De regulă există un sistem oficial de înregistrare şi raportare a datelor care are
o funcţionalitate promptă şi simplă
Există şi dezavantaje:
dezavantaje
• lipsa înregistrării şi raportării obligatorii a unor boli infecţioase ;
• subraportarea cazurilor din motive de ordin funcţional (timp insuficient);
incertitudinea diagnosti­cului bolii infecţioase (mai ales în lipsa datelor de
laborator), variabilitatea eficienţei raportării .
Meticulozitatea cu care se face raportarea cazurilor trebuie corelată cu
incidenţa bolii supravegheate.
In privinţa bolilor rare sau care de regulă lipsesc dintr-o regiune, se impune o
raportare a tuturor cazurilor.
In privinţa bolilor comune nu este esenţială raportarea a 100% din cazuri,
deoarece eficienţa sistemului de supraveghere nu va fi afectată semnificativ
de subraportarea cazurilor acestor tipuri de boli.
Modificările în tendinţa evoluţiei populaţionale a bolilor vor reflecta realitatea
evoluţiei sale naturale, nu variaţiile sistemului de supraveghere.
Orice schimbare a metodologiei de culegere a datelor şi/sau a metodologiei de
raportare a datelor referitoare la incidenţa apariţiei bolii ,poate duce la interpretări
eronate ale tendinţelor evoluţiei incidenţei bolii.
Raportarea unor epidemii.
Cele mai bune raportări sunt cele din izbucniri epidemice de grup, cazurile
individuale scăpând adesea raportării.
Chiar şi în con­textul epidemiilor, cazurile uşoare, atipice şi subclinice riscă să fie
pierdute pentru statistică. Există situaţii în care epidemiile recunoscute la nivel
naţional nu sunt raportate internaţional de teama consecinţelor socio- economice
complexe secundare acestei situaţii (afec­tarea turismului, comerţului etc.).
Raportarea unor date de laborator.
Identificarea agentului etiologic al unui caz de boală infecţioasă prin metode
diagnostice de laborator este , teoretic obligatorie,cu excepţia acelor entităţi
clinico-epidemiologice extrem de caracteristice (rujeolă, varicelă, scarlatină etc
Este o variantă care poate crea adversităţi între reţeaua sanitară şi cei a căror
cooperare pe termen lung este necesară (de exemplu, raportarea infecţiilor
nosocomiale de către secţiile de chirurgie sau ATI)
Pe lângă identificarea agentului cauzal, laboratorul poate furniza date caracteristice
microorganismului respectiv (chimiosensibilitate, caracteristici antigenice,
serotipare, genotipare, fenotipare).
Diagnosticul serologic poate aduce indirect date utile pentru diagnosticul exact al
bolii, dar are dezavantajul duratei impuse de obţinerea şi analizarea a două probe-
perechi de seruri de la bolnav ,recoltate la interval de una-două săptămâni.
Diagnos­ticul de laborator necesită personal special calificat şi resurse materiale
(tehnice şi financiare) adecvate, mijloace de protecţie specifice în laboratoare, apă
de calitate, sistem corespunzător de refrigerare a probelor, posibilităţi de sterilizare
specifice.
Colaborarea strânsă şi continuă dintre epidemiolog şi microbiolog este esenţială în
supravegherea bolilor infecţioase, ca şi în investigarea şi controlul focarelor sau
epidemiilor .
Diagnosticul de laborator are o importanţă primordială atât în supravegherea pe
plan naţional, cât şi la scară internaţională
Rapoartele asupra investigării unor cazuri individuale (anchete
epidemiologice) se folosesc în cazul apariţiei unei boli semnificative ca
problemă de sănătate publică într-un loc în care boala nu a existat anterior, în
supravegherea bolilor rare, a cazurilor particulare ale unor boli comu­ne, a
bolilor deosebit de periculoase epidemiologie şi care impun depistare rapidă şi
precoce pentru inter­venţie oportună, precum şi a persoanelor care vin din zone
endemice
Supravegherea unor indicatori ai bolii acu­mulează informaţiile asupra unor
animale, surse de agent patogen sau a unor vectori, importante în supra­
vegherea zoonozelor active şi pasive, facilitând decizia diagnostică,
prevenţională sau terapeutică.
Supra­vegherea acestui fel de boli transmisibile impune reali­zarea unor echipe
complexe (epidemiolog, veterinar).
Se asociază datele demografice şi de absenteism cu referire la sex, vârstă,
profesiune, domiciliu, standard economico-socio-cultural şi alte date utile în
cunoaşterea mai bună a bolii.
•In folosirea absenteismului ca indicator în supravegherea unei boli,
trebuie ţinut seama de vârsta specifică la care apare boala şi de structura
acelei populaţii pe grupe de vârstă.
Dacă sistemul de asigurări de sănătate este funcţional, datele privind
absenteismul pot fi obţinute şi de aici.
Sunt, de asemenea necesare datele de mediu care au importanţă, mai
ales, în cazul bolilor a căror apariţie se corelează cu variaţii calitative
şi/sau canti­tative ale unor factori de mediu.
Aici se includ standardul sanitar, calitatea apei şi hranei, pre­
zenţa artropodelor vectoare .
•Consumul de produse terapeutice sau profilactice (medicamente,
vaccinuri etc.) trebuie cunoscut, datele respective având semnifi­
caţii complexe în ceea ce priveşte monitorizarea apa­riţiei bolii
pentru:
aprecierea gradului de acoperire imuno- profilactică a populaţiei din zonă, creşterea
frecvenţei cazurilor care se autotratează la domiciliu înainte de creşterea
morbidităţii raportate
Informaţiile furnizate de presă pot fi adesea primele care atrag atenţia asupra unei
izbucniri epidemice.
Mijloacele de informare populaţională pot juca un rol important în atragerea
atenţiei populaţiei asupra epide­miei izbucnite, mărind şansele raportării unor
cazuri care altfel ar rămâne neraportate şi neînregistrate.
Corelarea documentelor legate de viaţa unei persoane
Asamblarea diferitelor documente medicale referitoare la viaţa unui individ
(naştere, mariaj, divorţ, deces) poate duce la realizarea unui tablou complet şi
complex asupra stării sale de sănătate, a dinamicii ei şi a factorilor care au
influenţat-o.
In prezent, ele sunt date confidentiale si trebuie facuta securizarea .
Este necesară o metodologie unitară pentru identificarea fiecărui individ chiar dacă
îşi schimbă numele, pentru abstractizarea şi depozitarea infor­maţiilor, precum şi
o tehnică de înregistrare fără greşeli şi pentru mult timp a informaţiilor .
Culegerea şi raportarea datelor necesare supra­vegherii.
egherii
Calitatea unui program de supraveghere depinde direct de calitatea datelor
culese în acest scop.
O cerinţă universal valabilă este cea a asigurării con­fidenţialităţii datelor cu
caracter de identificare personală raportate, indiferent cine face raportarea lor
(medic, asistentă, administrator de spital etc.).
In acest sens se instituie limitarea accesului la date individuale delicate,
închiderea sigură a încăperilor şi dosarelor în care sunt păstrate datele,
folosirea sistemelor de securitate adecvate pentru sistemele computerizate.
Există diferite tipuri de supraveghere, deosebite după diverse criterii:
- metoda raportării datelor, criteriile de iniţiere a raportării, sediul populaţiei
supravegheate, scopul activităţii. .
Supravegherea este foarte uşor de realizat în cazul unor situaţii acute
(epidemii active), folosind aşa-numitul sistem activ de culegere a datelor prin
obţinerea activă a informaţiilor (de exemplu, prin vizitarea regulată a
subiecţilor, apeluri telefonice etc.)
Este un sistem operativ, simplu, acceptabil şi sensibil.
.Un astfel de sistem poate contribui la îmbu­nătăţirea şanselor de a obţine date
necesare supra­vegherii.
. Valoarea predictivă a supravegherii active poate fi slabă din cauza calităţii
diagnosticului stabilit în focar şi a supraraportării.
- Culegerea datelor în practică este cel mai frecvent reali­zată printr-un sistem
pasiv de supraveghere, care pre­supune lipsa contactului direct cu sursa de
informaţii şi se bazează pe raportările de rutină efectuate de reţeaua de servicii de
sănătate asupra unor boli supuse regimului de anunţare, înregistrare şi declarare
obligatorie - nominală sau numerică periodică.
Sistemul pasiv de culegere a datelor poate deveni uneori activ, la cererea unor
niveluri organizatorice superioare interesate în supraveghere (DSP, INSP, MS,
etc.).
În unele situaţii se preiau date culese de medici desemnaţi special să ia parte la
studii santinelă iniţiate pentru mai buna cunoaştere a anumitor probleme de
sănătate comunitară.
Astfel de studii se fac pe eşantioane omogene de populaţie, bine precizate şi în
zone anume alese.
Rapor­tarea prin santinele poate fi activă sau pasivă, cu frec­venţă a raportării
bine precizată de la început.
Este cazul santinelelor folosite în supravegherea gripei în sezon preepidemic,
a infecţiei cu HIV şi virusul hepatici C, a encefalopatiei bovine spongiforme, a
infecţiei cu E.coli
Este posibilă utilizarea secundară a unor date cu conţinut medical, culese
iniţial pentru alte scopuri.
Este o alternativă de supraveghere utilizabilă numai Ia nivel populaţionai,
deoarece datele sunt de regulă anonime. .
Metoda poate fi utilă mai ales pentru încercările de elaborare a unor pro­grame
de intervenţie pe termen lung, dar există riscul unui conţinut medical
nesemnificativ în aceste date care se aduna per primam, pentru a obţine
relaţii în alte domenii.
Studiile epidemiologice pot folosi în supraveghere interviuri com­pletate ca
formular şi expediate prin poştă, fie interviurile luate direct, face-to-face, de
personal antrenat
Persoanele cu studii sub nivel primar necesită atenţie deosebită la luarea
interviului, nivelul lor de înţelegere a problemelor şi întrebărilor fiind mai
scăzut.
De regulă, studiile de acest fel nu primesc răspuns tocmai de la păturile cu cele
mai mari probleme de sănătate din populaţie (săraci, needucaţi, vârstnici).
Cei care răspund cel mai bine interviurilor sunt „sănătoşii îngrijoraţi”.
Succesul unor astfel de studii de supraveghere depinde de interesul subiectului
supra­vegheat/cercetat, respectarea confidenţialităţii, buna reputaţie a
organizaţiilor responsabile de efectuarea studiilor, aprobarea din partea
instituţiilor .
. Administrarea documentelor cu înregistrarea datelor culese trebuie facute
încât acestea să poată fi identi­ficate, sortate, regăsite şi verificate oricând cu
uşurinţă
Documentele trebuie să fie completate corect, să fie confidenţiale (identificare
prin număr de înregistrare în loc de nume).
Prezentarea finală a datelor trebuie să fie de o calitate deosebită , să se asigure arhivarea
datelor care este necesară pentru a putea reveni oricând asupra unor date deja prelucrate şi
prezentate, indiferent de motivul revenirii.
•Analizarea datelor culese prin supravegherea unei boli trebuie ordonată, corelată şi revăzută
periodic, cu o complexitate metodologică corelată cu necesităţile pro­gramului de
supraveghere, modul de folosire a datelor, precum şi timpul, resursele umane şi tehnice dispo­
nibile.
• Analiza datelor de supraveghere este, în general, descriptivă şi directă, folosind tehnici
epidemiologice standard şi trebuie făcută ţinând seama de carac­teristicile de timp, loc şi
persoană.
Factorul timp pre­supune analiza temporală a datelor de supraveghere şi impune compararea
lor cu perioade similare din trecut.
Unul dintre rolurile fundamentale ale supravegherii este de a depista variaţii temporale
neobişnuite în apariţia unei boli.
Aceasta impune ca valorile „liniei de bază” sau „aşteptate” să fíe stabilite pe baza tendinţelor
anterioare. De asemenea, trebuie stabilite anumite criterii pentru a determina când incidenţa
observată diferă suficient de nivelurile acceptabile pentru a i se acorda o atenţie aparte.
In analiza tendinţelor, trebuie hotărât dacă examinarea lor se face pe baza datei când
evenimentele au apărut ori au fost diagnosticate sau pe baza datei când ele au fost raportate
Folosirea datei diagnosticului asigură o mai exactă măsurare a momentului apariţiei bolii.

În contextual factorului temporal, trebuie luate în considerare cele patru tendinţe de

referinţă :
• tendinţa (trend) seculară (istorică) se referă la tendinţa de manifestare populaţională a
bolii de-a lungul unei perioade înde­lungate de timp (decenii, secole);
•tendinţa de evoluţie ascendentă sau descendentă a unei boli transmisibile poate fi
rezultatul imunităţii specifice şi nespecifice şi al modificării standardului igienic al
populaţiei (de exemplu, difteria, tuberculoza).
Aceasta impune ca valorile „liniei de bază” sau „aşteptate” să fíe stabilite pe baza
tendinţelor anterioare.
-Trebuie stabilite anumite criterii pentru a determina când incidenţa observată diferă
suficient de nivelurile acceptabile pentru a i se acorda o atenţie aparte.
 Izbucnirile epidemice pot fi uneori descoperite prin analiza datelor de
supraveghere a unei boli, mai ales când cazurile sunt dispersate în populaţie sau în
regiune
.- Factorul loc presupune localizarea sursei sau localizarea cazurilor - fie în
momentul con­tractării infecţiei, fie în momentul debutului clinic al bolii.
- Măsurile de control asupra bolii, orientate de datele privind localizarea sursei sau
rezervorului de agent cauzal, pot eşua dacă există surse multiple care nu sunt
cunoscute şi/sau neutralizate
Trebuie decis de la început dacă analiza se va baza pe locul unde au apărut
evenimentele sau pe locul unde domiciliază.

Raportarea datelor.

Oricine din sistemul sanitar, luând cunoştinţă de existenţa unui caz de boală trans­
misibilă, este obligat să raporteze de urgenţă autorităţilor sanitare cazul sau
cazurile respective, conform prevederilor legale privitoare la acest aspect.
Scopul raportării cazurilor este cel de a oferi informaţiile necesare în mod oportun
pentru a se declanşa investigaţii adecvate şi măsuri eficiente de control de către
autorităţile sanitare .
Schema funcţională a sistemelor opera­ţionale de raportare este unică, indiferent de particu­
larităţile legislative locale existente.

Un raport de succes va avea valoare educativă şi va furniza informaţii ştiinţifice de

actualitate, utile pentru planificare, profilaxie sau schimbări.
Scopurile raportării pot fi diferite:
- simpla comunicare cu populaţia,
- răspândirea informaţiilor,
- educarea celor informaţi, precum şi orientarea, stimularea şi motivarea persoanelor
responsabile de efectuarea programului de prevenire şi control al bolii,
- recunoaşterea contribuţiei participanţilor la supraveghere.
Raportarea se face uzual în patru modalităţi:
-tabele, grafice, hărţi, analiza matematică.
Frecvenţa raportărilor este variată, funcţie de riscul reprezentat de boala în cauză, de
interesul pe care îl suscită, de necesitatea diseminării în teren a informaţiilor legate de
măsurile de profilaxie şi control - o dată sau de mai multe ori pe zi, săptămânal, lunar,
trimestrial sau anual
Orice sistem de raportare funcţionează în cadrul a patru niveluri:
- culegerea datelor primare de la nivel local (etapa esenţială, fundamentală), asamblarea
lor la nivel zonal, sinteza naţională şi raportarea la OMS.
Etapa locală a raportării poate ocaziona două tipuri de activităţi
a) Raportarea de date referitoare la cazuri individuale.
individuale
Bolile care trebuie raportate indivi­dual sunt stabilite prin legislaţie specifică în fiecare stat, fiind
precizate responsabilităţile, modalităţile şi căile de trimitere a raportării la nivel ierarhic
superior
. In spitale, există cel puţin un responsabil de declararea cazurilor de boli transmisibile din acea
unitate.
Raportarea indivi­duală a cazurilor trebuie să asigure un minimum de date despre caz:
identitate, sex, vârstă, adresă, diagnostic, data debutului, data depistării, data raportării, datele de
bază ale diagnosticului.
Este posibilă şi raportarea colectivă a cazurilor individuale pe o anumită perioadă de timp, fără a
mai menţiona date individuale despre fiecare caz (de exemplu, 18 cazuri de angină
streptococică în săptămâna 1 -7 aprilie),

a) Raportarea de date referitoare la epidemii.

Epidemiile de boli trans­misibile, începând cu ciuma în secolul al XlV-lea şi până la pandemia de
HIV/SIDA din secolul XX, au con­dus la.conceptul de supraveghere globală a bolilor trans­
misibile, cu raportarea imediată ţărilor vecine a apariţiei unei epidemii într-o ţară (22).
Raportarea oricăror manifestări epidemice trebuie asigurată cu aceeaşi promptitudine ca şi a
cazurilor individuale - indiferent dacă sunt boli de pe lista celor cu declarare individuală
obligatorie ori nu sau dacă sunt de etiologie cunoscută sau necunoscută.
În funcţie de utilitatea practică a raportării, bolile transmisibile se pot clasifica în cinci clase :

Clasa I - boli cu raportare individuală obligatorie, impusă de Reglementările Sanitare

Internaţionale - au de regimul bolilor sub supraveghere al OMS. :

IA. Bolile supuse Reglementărilor Sanitare Internaţionale (1969), ediţia a treia adnotată
(1983), actualizată şi republicată (Geneva, 1992), care precizează existenţa a trei boli
carantinabile: ciuma, holera şi febra galbenă.
In 2002, s-a înlocuit lista celor trei boli carantinabile cu prevederea de raportare de urgenţă la
OMS a oricărei boli care poate avea importanţă pentru sănătatea publică internaţională.
1B. Boli sub supravegherea OMS a căror listă a fost aprobată de a 22-a adunare generală a
OMS: tifosul exantematic, tifosul de recădere, poliomielita paralitică, malaria şi gripa.

Clasa 2 - boli raportate periodic indiferent de locul apariţiei lor.

Se deosebesc două subclase, funcţie de urgenţa cu care trebuie investigaţi contacţii şi sursa
de agent infecţios, sau de urgenţa cu care se impune luarea măsurilor de control:
2A. Raportarea cazului de urgenţă către autorităţile sanitare locale,
locale de unde sunt raportate la
eşalonul superior săptămânal prin corespondenţă (ex­cepţie - primul caz depistat, de exemplu,
de difterie ori febră tifoidă, sau cazurile cu etiologie sugestivă posibil pentru o activitate
bioteroristă, care se anunţă telefonic sau prin e-mail)
2B. Raportarea periodică a cazului la modul colectiv către eşalonul ierarhic superior, în
cadrul tuturor cazurilor înregistrate (de exemplu, bruceloza, lepra).
Clasa 3 - boli raportate selectiv din zone recunos­cute ca endemice.
endemice
Aici se includ trei subclase:

3A şi 3B se folosesc în primul rând pentru a impulsiona măsurile de control şi a evalua

eficienţa programelor de control în zone de endemicitate certă, iar
3C este destinat stimulării măsurilor de control sau pentru culegerea de date
epidemiologice esenţiale.

3A.
Cazuri raportate rapid în zone în care boala se încadrează în clasa 2A, situaţie prezentă
doar în unele regiuni sau ţări (de exemplu, boala Tsutsugamushi sau febra arenavirală
hemoragică).
3B.
Raportarea periodică (săptămânală sau lunară) a cazului la modul colectiv către
eşalonul ierarhic superior, în cadrul tuturor cazurilor înregistrate. Nu se aplică în toate
ţările (de exemplu, bartoneloza sau coccidioidomicoza).
3C.
Raportarea săptămânală a cazurilor la modul colectiv către eşalonul local apoi către
eşalonul ierarhic superior săptămânal, lunar, trimestrial sau uneori anual (de exemplu,
schistomiaza).
Clasa 4 –
Raportarea obligatorie a epidemiilor, raportarea individuală a cazurilor nefiind
obligatorie.
Se raportează numărul cazurilor, încadrarea în timp, populaţia estimată a fi implicată,
modul probabil de răspândire (de exemplu, toxiinfecţiile alimentare stafilo- cocice,
keratoconjunctivitele adenovirale, sindroame neelucidate).
Clasa 5 –
Boli a căror raportare de regulă nu este justificată.
Aici se includ două clase de boli:
boli tipic sporadice sau neobişnuite şi de regulă netransmisibile de la persoană la
persoană (de exemplu, cromoblasto- micoza) sau
boli care nu impun măsuri de control prin însăşi caracterele lor epidemiologice (de
exemplu, guturaiul).

Majoritatea bolilor sunt raportabile, dar infor­maţiile adunate nu sunt valorificate

practic şi nu există retroinformarea către cei care le-au raportat.
Raportarea este mai bună la bolile pentru care există ori sunt în curs de evaluare
programe eficiente de control sau informaţiile epidemiologice sunt solicitate pentru
scopuri bine precizate .
Prezentarea datelor din supraveghere poate fi de tip arhivai, oferind o înregis­trare
amănunţită a evenimentelor sanitare, sau poate fi pregătită astfel încât să comunice mai
rapid un număr limitat de aspecte cheie.
Globalizarea a dus la accentuarea răspândirii bolilor transmisibile, emergente şi
reemergente.
Eforturile internaţionale sunt îndreptate spre controlul răspândirii lor prin
supraveghere globală, un obiectiv major al cărui eşec poate deriva din insuficienţa
raportării epidemiilor de către unele ţări.
Pentru a facilita participarea integrală a ţărilor în curs de dezvoltare la
supravegherea internaţională a bolilor transmisibile sunt necesare:
necesare
- posibilităţi de diagnostic mai bune şi mai uşor accesibile şi dispo­nibile, care să
permită un diagnostic de calitate oportun, raportat în mod transparent şi deschis;
-raportarea epide­miilor cu acurateţe, fără tendinţă spre senzaţional;
-aderarea tuturor ţărilor la reglementările internaţionale ale OMS şi la
Reglementările Sanitare Internaţionale;
-sprijinirea financiară internaţională a ţărilor care au de suferit de pe urma
respectivelor izbucniri epidemice
Includerea unei regiuni geografice pe lista zonelor „infectate” se face la
primirea: declaraţiei de existenţă a infecţiei, conform Articolului 3 Reglementări;)
-;semnalării infecţiei pestoase la rozătoare domestice sau sălbatice;
-semnalării activităţii virusului la vertebrate extraumane, folosind următoarele
criterii:-
- descoperirea leziunilor specifice febrei galbene în ficatul vertebratelor indigene,
fie izolarea virusului de la orice vertebrat autohton;
- demonstrarea prezenţei virusului amarii la ţânţari.

Excluderea unei regiuni de pe lista zonelor „infectate” se poate face dacă:

-despre o regiune inclusă pe lista zonelor infectate conform Articolului 3 se
primeşte o declaraţie conformă Articolului 7, certificând că zona este lipsită de
infecţia respectivă pentru perioada cerută de Articolul 7;
- Despre o regiune inclusă pe lista zonelor infectate - conform motivelor de la
punctele b), c) sau d), şi nu de la Articolul 3 - se primesc declaraţii săptămânale
negative certificând că zona este lipsită de infecţia respectivă pentru perioada
cerută de Articolul 7.
In lipsa unor astfel de raportări, zona este exclusă de pe listă doar dacă se primeşte
o raportare certificând lipsa infecţiei pentru o perioadă specificată de Articolul 7
ca fiind necesară de la ultimul caz raportat.