Curs VI

EPIDEMIOLOGIE GENERALA

BAZELE EPIDEMIOLOGIEI PRACTICE

INVESTIGATIA EPIDEMIOLOGICA
ANALIZA EPIDEMIOLOGICA
 Investigaţia epidemiologică

Investigaţia epidemiologică este o acţiune cu durată limitată, efectuată sub prezumţia existenţei
unei probleme de sănătate deja constituite în populaţie, în încercarea de a găsi cauza acelei
probleme de sănătate.
Indiferent dacă este vorba despre epidemii de boli infecţioase sau probleme acute de sănătate,
de cauze neinfecţioase sau boli cronice, primele date sau informaţii trebuie să se refere la
caracteristici ale gazdei:
• număr de cazuri,simptomatologie şi forme clinice.
Intotdeauna trebuie avută în vedere triada epidemiologică :
gazdă-agent cauzal-mediu.
Dacă investigaţia este completă, în final ea trebuie să aducă toate datele legate de gazdă (mai
ales factorii care o fac susceptibilă la risc),
agent cauzal (acţiunea sa asupra gazdei)
mediu (mediul în care gazda este expusă factorului cauzal, cum se poate transmite agentul
cauzal în acest mediu de la sursă la gazdă, cu identificarea porţii de intrare dacă este posibil.
Investigaţia epidemiologică are un dublu scop:
• unul de sănătate publică
• unul ştiinţific.
Interesul comunităţii este justificat de teama îmbolnăvirii într-un anumit
context:
• cât de protectoare este o vaccinare
• cât de real este riscul de îmbolnăvire prin îmbăiere într-o apă în care se
deversează reziduri spitaliceşti etc.
Interesul ştiinţific este firesc şi logic, cu atât mai mult cu cât observaţiile din
teren aduc întotdeauna date importante în elucidarea cauzalităţii unei stări de
sănătate, în stabilirea unor măsuri de prevenire şi/sau control.

Pregătirea investigaţiei.

Dacă este certă nece­sitatea unei investigaţii epidemiologice în teren, ea

trebuie pregătită pe parcursul a trei etape, care ţin seama de necesitatea
deplasării în teren şi de întregul ansamblu de activităţi conexe cu aceasta:
- (a) anunţarea per­soanelor şi organizaţiilor din zona respectivă consi­derate ca
esenţial a fi informate despre activitate şi cum vor fi implicate în ea;

Se precizeaza: data şi locul unde se va face investigaţia, scopul investigaţiei,

responsabilii acţiunii, oficialităţile medicale implicate din zona în care se va face
investigaţia, alte oficialităţi implicate şi sub a căror jurisdicţie se găseşte zona
respectivă;

- (b) precizarea materialelor necesare pentru efectuarea investigaţiei:

chestionare, documentaţie, materiale pentru colectarea probelor de laborator,
hârtie pentru alcătuirea listelor necesare, tehnica necesară (inclusiv tehnică de
calcul), aparat foto sau videocameră ;

(c) planificarea deplasării în teren

3.Etapele esenţiale ale investigaţiei epidemio­logice.

3.1 Asigurarea că epidemia există.

Se bazează pe criteriul cantitativ elementar al numărului de cazuri cu
simptomatologie asemănătoare.
Confirmarea prin inves­tigaţii de laborator nu este obligatorie în această
etapă (poate nici să nu fie posibilă încă).
3.2Confirmarea diagnosticului.
Cunoaşterea dia­gnosticului este axiomatică şi ea nu trebuie să întârzie
sub scuza numărului prea mare de cazuri ce nu pot fi investigate integral
Diagnosticul clinico-epidemiologic iniţial se va verifica pe câteva
cazuri.
Se fac recoltări de laborator cât mai precoce, dacă se poate înainte de
intervenţia cu substanţe antimicrobiene (decontaminante în mediul
extern, chimio- sau antibioticoterapie sau profilaxie), pentru precizarea
cauzalităţii şi a factorilor ambientali de risc.
.

Pe baza informaţiilor preliminare, trebuie formulată definiţia cazului stării

de sănătate investigată.
Se enumeră exact simptomele,
- se detaliază semnele fizice,
- se precizează gravitatea cazurilor şi
- se specifică exact criteriile de gravitate folosite.
Probele de laborator se recoltează de la cel puţin 15-20% dintre cazuri şi se
asigură condiţiile necesare pentru recoltarea, depozitarea şi transportul lor
corect.
Dacă numărul cazurilor este foarte mare, se va calcula şi selecta un eşantion
reprezentativ de cazuri de la care se vor culege informaţii referitoare la
agentul cauzal, gazda, modalitatea de transmitere, poarta de intrare,
caracteristicile mediului ambiant.
Depistarea cazurilor începe cu primele cazuri descoperite şi trebuie să
continue în mod organizat şi sistematic, căutând în populaţie toate
persoanele care întrunesc condiţiile incluse în definiţia de caz şi/sau care
sunt la risc
.
Prima definiţie de caz trebuie să fie atât de sensibilă încât să permită
pierderea a cât mai puţine cazuri reale.
Dacă numărul cazurilor astfel depistate în final este foarte mare, se poate
recurge şi aici la studierea doar a unui eşantion reprezentativ de cazuri.

3.3Evaluarea numărului de cazuri este necesară pentru că reprezintă unul

dintre cele trei elemente de bază ale investigaţiei epidemiologice:
- numărarea cazurilor,
- culegerea datelor despre aceste cazuri, respectiv
- determinarea trăsăturilor lor comune.
Trebuie cunoscute
- caracteristicile bolii de la apariţie până în prezent;
- caracteristicile demografice ale fiecărui individ;
- locurile unde bolnavii trăiesc, muncesc şi au călătorit;
- expunerile posibile la surse de infecţie;
- alte date relevante/relevabile prin anchetă.
Se identifica
- care manifestări clinice sunt cele mai importante, dacă ele sunt
patognomonice,
- care sunt probele şi exa­minările de laborator necesare pentru
precizarea diagnosticului.
Se cere precizat dacă depistarea tuturor cazurilor manifeste clinic cu
forme tipice de boală, precum şi a cazurilor atipice şi subclinice
necesită un studiu prospectiv de urmărire de lungă durată pentru a
preciza rolul pe care cazurile atipice şi cele subclinice îl deţin în
constituirea şi evoluţia epidemiei şi în conturarea tabloului
receptivităţii colective.
3.4. Gruparea datelor funcţie de timp, loc şi persoană.
La fiecare caz trebuie cunoscute:
• data debutului bolii;
• locul unde a apărut boala sau domiciliul bolnavului;
• vârsta, sexul şi ocupaţia.
Relaţia dintre apariţia cazurilor şi momentul debutului fiecăruia se
poate sintetiza optim printr-o histogramă („curba epidemică”).
Distribuţia spaţială a cazurilor este reflectată cel mai bine pe o hartă
punctată, care se bazează pe numărul cazurilor şi indicii populaţionali la
un moment dat.
Este utilă compararea indicilor specifici populaţiei investigate cu cei ai
altor populaţii comparabile.
3.5 Determinarea persoanelor la risc sau cu probleme de sănătate.
Indicele de apariţie a unei probleme de sănătate (de exemplu, boala) într-o
populaţie se calculează folosind numărul cazurilor la numărător şi
efectivul populaţiei la risc (expusă, susceptibilă, receptivă) la numitor.
Grupul/grupurile de populaţie fără starea respectivă de sănătate trebuie să
fie comparabile cu cei afectaţi (comparabile, de exemplu, ca vârstă, sex,
ocupaţie etc.).
3.6 Dezvoltarea unei ipoteze explicative.
Urmăreşte explicarea cauzei bolii şi a modului de răspândire a
factorului cauzal, prin prisma datelor acumulate până în momentul
investigaţiei epidemiologice.
3.7 Compararea ipotezei explicative cu faptele constatate în focar.
Dacă se constată o discrepanţă între ipoteza explicativă formulată anterior şi
fapte, se impune reevaluarea ipotezei, cu repetarea anamnezei cazurilor
investigate, reevaluarea fişelor medicale, investigaţii suplimentare de laborator,
repetarea cal­culelor, cu reformularea ipotezei cauzale.
3.8 Planificarea unui studiu mai sistematic.
După terminarea investigaţiilor preliminare se impun studii mai sistematice, de
tipul studiilor epidemiologice de cohortă sau caz-martor.
Datele pentru aceste studii pot deja exista sau trebuie culese, prin anchetarea
celor la risc sau urmărirea acestora.
Dacă este necesar şi util, se poate face o supraveghere serologică, investi­garea
altor factori personali sau de mediu.
3.9 Pregătirea unui raport scris.
Raportul scris la terminarea unei investigaţii epidemiologice este un document
de sănătate publică esenţial.
El poate reprezenta baza elaborării unor măsuri de politică de sănătate în
populaţia respectivă, a informării populaţiei despre epidemia investigată, a unor
cercetări
3.10 Propunerea de măsuri de prevenire şi control asupra problemei de sănătate
investigată.

4.Proiectarea unei investigaţii.

Se analizeaza alegerea şi efectuarea în mod corect a studiului epidemiologic

optim în situaţia epidemiologică dată, ţinând seamă de scopul propus.
a) Culegerea datelor.
Această operaţie se poate face în cele mai variate modalităţi, funcţie de situaţia
din teren şi de interesele investigatorului.
• Se pot folosi chestionare tip (şablon) sau
• Se poate face anamneza liber, fără formulare, notând datele de interes;
• Se pot culege date numai de la cazuri, suspecţi şi contatţi, sau şi de la rude,
vecini, cunoscuţi ai acestora.
Răspunsurile la chestio­nare trebuie să poată fi uşor codificate.
Culegerea datelor trebuie să permită respectarea criteriului temporal (pe ani, de
regulă)..
Este esenţială testarea formularelor de interviu preconizate a fi utilizate şi încercarea
folosirii lor de către persoane anume desemnate, antrenate înainte de a interveni în
focar.
Culegerea datelor impune de la început găsirea cazurilor şi alegerea martorilor de la
care se vor culege date privind starea de sănătate investigata.
Alegerea martorilor trebuie să asigure comparabilitatea lor cu cazurile investigate.

5.Probleme de ordin logic.

Problema esenţială este oportunitatea investigaţiei epidemiologice

Se decide că o investigaţie epidemiologică este necesară ,dacă în populaţie apare ori
există o problemă de sănătate publică brusc apărută, greu de controlat, sau de cauză
necunoscută, care alarmează populaţia, sau care ridică probleme de ordin ştiinţific

Este important să judecăm realist necesarul de resurse umane în teren:

- număr suficient de persoane, cu calificare adecvată, corespunzător sprijinite tehnic
.
Detaliile până la care va merge investigaţia epidemiologică depind de scopurile
investigaţiei şi de resursele disponibile.
.

Epidemiologul trebuie să poată fi sigur că:

• poate face analiza cantitativă a datelor culese;
• analiza datelor va permite recomandări de prevenire şi control asupra stării
de sănătate în cauză;
• raportul oficial înaintat oficialităţilor le va permite acestora, iniţierea
măsurilor de control
• explicarea plau­zibilă a problemei de sănătate în faţa populaţiei;

Dacă problemele de mai sus nu sunt satisfăcute mulţumitor, este foarte probabil
că investigaţia va trebui continuată.
Destinatarii trebuie să fie:
- cei care au furnizat datele culese,
- instituţiile implicate în controlul problemelor de sănătate comunitară,
- mass-media,
- publicul şi liderii (oficialităţile) comunităţii
1.Descrierea.
Descrierea detaliată a unui fenomen este baza epidemiologiei.
Datele culese pot fi prezentate sintetic sub formă de tabele şi grafice.
Datele acumulate servesc şi pentru a calcula diferiţi indici.
Numitorul este reprezentat de populaţia la risc, care trebuie
identificată foarte exact.
Frecvenţa cu care apare în populaţie feno­menul de sănătate
investigat se exprimă cel mai adesea prin doi indicatori:
- incidenţa cumulativă sau indicele de atac:
- proporţia din populaţie ce este lipsită de o problemă de sănătate
pe care o va avea ulterior;
Acest indice măsoară probabilitatea sau riscul de apariţie a unei
probleme de sănătate în populaţie într-un anumit timp;
- densitatea incidenţei: măsoară apariţia unei pro­bleme de sănătate
într-o populaţie lipsită iniţial de acea problemă, pe unitatea de
populaţie şi timp (se exprimă în persoane-ani).
Un tip aparte de densitate a incidenţei este
- indicele de fatalitate al cazului care exprimă raportul dintre numărul
deceselor de o anumită cauză şi numărul total al cazurilor decedate
datorate acelei cauze în populaţie.
2. Comparaţia.
Comparaţia indicilor calculaţi arată cât de semnificativă este asocierea
dintre cauză şi efect, dintre factorul de risc şi problema de sănătate.
Pentru comparaţii cantitative se utilizează:
- tabelele 2 x 2 (în analiza rezultatelor unui studiu de cohortă,
necesare la calcularea riscului relativ)
- odds ratio (în studiile caz- martor, pentru evaluarea frecvenţei
expunerii la factorul de risc),
- diferenţa de risc sau excesul de risc ca diferenţă dintre riscul în
grupul expus minus riscul la grupul neexpus (exprimă impactul
potenţial al problemei de sănătate),
- procentul riscului atribuibil, riscul atribuibil populaţional, procentul
riscului atribuibil populaţional etc. sunt indicatori folositi in astfel de
investigatii
3.Erori („bias”).
Noţiunea de bias este definită drept „devierea rezultatelor sau
concluziilor de la realitate sau procesul care duce la o astfel de
deviere” Prin bias se ajunge la riscul constituirii unor asocieri cauzale
3.1Evaluarea rolului erorilor sistematice (bias).
Erorile sistematice sunt cele care se introduc într-un studiu epidemiologic şi care
contribuie la producerea de estimări în mod sistematic mai mari sau mai mici
decât valorile reale ale parametrilor evaluaţii(erori diferenţiale), deoarece
produc deviaţii sau distorsiuni ale rezultatelor într-o anumită direcţie
Exemplu: dacă modalitatea de alegere a subiecţilor pentru studiu este diferită
pentru cazuri şi martori şi dacă această diferenţă este legată de statusul de
expunere, atunci există posibilitatea apariţiei unei erori sistematice în evaluarea
asocierii între expunere şi boală sau dacă modul în care se obţine, se raportează
sau se interpretează informaţia este diferit între grupurile de studiu, atunci se va
obţine o relaţie inexactă despre cea reală.
Erori sistematice apar frecvent în studiile caz-martor unde prezenţa sau absenţa
expunerii pot să influenţeze includerea în studiu a indivizilor bolnavi.
Exemplu: la studiile caz-martor care se efectuează cu pacienţi spitalizaţi, dacă
internarea acestora s-a făcut cu predilecţie pe baza prezenţei expunerii se va
obţine o acumulare artificială de cazuri înalt expuse faţă de toţi bolnavii care au
boala respectivă, în studiu apărând eroarea sistematică de selecţie.
 Analiza epidemiologică
Constă în identificarea, separarea şi studiul atent al părţilor
componente ale unei probleme de sănătate, cu scopul de a o
descrie populaţiei în care a apărut problema de sănătate si
factorilor care pot explica apariţia problemei de sănătate.
Analiza se bazează pe comparaţii şi interrelaţii, pe când investigaţia
se bazează pe observaţie atentă.
Procesul de analiză se aplică la studiile epidemiologice descriptive,
caz-martor şi de cohortă.
Analiza epidemiologică trebuie să fie un proces foarte ordonat.
Aspectele care vor fi supuse analizei se recomandă a fi identificate
încă din timpul efectuării investigaţiei epidemiologice, mai exact din
faza în care se structurează studiul epide­miologie.
Procesul de analiză se desfăşoară dinspre simplu spre complex,
având câteva etape obligatorii ca secvenţă şi conţinut.
Culegerea informaţiilor necesare în studiul epidemiologic poate să fie
inexactă, este posibil să fie raportate numai o parte a expunerilor
relevante în studiul caz-martor sau numai o parte a cazurilor care au
dezvoltat boala în studiile de cohortă.
-Dacă această proporţie este aceeaşi în ambele grupuri, efectul clasificării
greşite la întâmplare va minimaliza diferenţele între grupuri, rezultând o
subestimare a asocierii reale.
Dacă proporţia de date incorecte este diferită în grupurile de studiu, din
diverse motive, estimarea efectului poate să fie eronată sistematic într-o
anumită direcţie faţă de asocierea adevărată.
Există mai multe tipuri specifice de erori sistematice care pot fi împărţite
în două clase generale: erorile sistematice de selecţie (erorile ce pot să
apară în procesul de identificare a populaţiilor de studiu) şi erori
sistematice de observaţie sau de informaţie (erori sistematice în
măsurarea informaţiei despre expunere sau efect).
Erori sistematice de selecţie.
- Erorile sistematice de selecţie sunt erori provocate de selectarea prefe­renţială a
subiecţilor ce urmează a fi comparaţi, ducând la apariţia unor diferenţe între
caracteristicile celor care au fost selecţionaţi pentru studiu comparativ cu cei care nu au
fost aleşi să participe la studiu )
- Erorile sistematice în selectarea subiecţilor pentru studiu apar când identificarea
fiecărui subiect se face pe baza expunerii (în studiile de cohortă) sau a prezenţei bolii
(în studiile caz-martor), status ce depinde de un alt factor de interes şi care este utilizat
drept criteriu pentru selectarea acestora.
Prezenţa unei erori sistematice de selecţie determină observarea unei relaţii între
expunere şi boală, diferită la cei care au intrat în studiu faţă de cei care ar fi fost eligibili,
dar nu au fost incluşi în studiu.
Acest tip de erori sistematice apar în special în studiile caz-martor şi de cohortă
retrospectivă, unde atât expunerea, cât şi boala există deja în momentul în care indivizii
sunt selectaţi în studiu.
Sunt erori puţin probabile în studiile de cohortă prospectivă, expunerea fiind prezentă
înainte de dezvoltarea bolii sau a unui efect de interes..
Exemplu: includerea de voluntari sau persoane prezente într-un anumit loc şi într-
o perioadă dată de timp, cazuri spitalizate, excluderea celor care au decedat
înaintea internării din cauza evoluţiei supraacute, a celor ce nu au forme clinice
care să necesite internare, cei excluşi prin cost, distanţă sau alţi factori

Dintre cele mai frecvente erori sistematice de selecţie, trebuie menţionate:

- eroarea sistematică cauzată de supravegherea diferită apare când celor expuşi

la factorul de risc li se acordă atenţie deosebită, supravegherea acestora este mult
mai bună faţă de cei care nu sunt expuşi;
- eroarea sistematică de diagnostic apare dacă expunerea determină mai
frecvent anumite manifestări clinice, care nu sunt sugestive pentru o anumită
boală, dar aceasta este căutată în mod sistematic la subiecţii incluşi în studiu;
- - eroarea sistematică cauzată de internare apare în studiile care se efectuează pe cazuri
spital pentru că probabilitatea de internare nu este aceeaşi pentru cazuri şi martori;
- eroarea sistematică cauzată de supravieţuirea diferită apare în studile în care se
selectează numai supravieţuitorii, iar cazurile cu evoluţie gravă nu sunt incluse;
-eroarea sistematică cauzată de refuzul sau lipsa de răspuns din partea cazurilor
Acest tip de eroare este specifică studiilor de cohortă în care, de exemplu, expuşii pot să
aibă o rată de răspuns scăzută (de exemplu, fumătorii faţă de nefumători
-eroarea sistematică cauzată de utilizarea unui număr mare de criterii pentru formarea
de perechi cum sunt studiile legate de analizarea comportamentelor cu importanţă vitală;
- eroarea sistematică cauzată de faptul că angajarea muncitorilor se face pe baza unei
stări de sănătate bună. Dacă un studiu se efectuează într-o instituţie care-şi selectează
angajaţii pe baza stării de sănătate pot să aibă, de exemplu, mortalitatea mult mai
scăzută decât populaţia generală

Controlul erorilor de selecţie se face prin modul de proiectare a studiului.

Selectarea martorilor în studiile caz-martor care utilizează cazurile spitalizate se face
dintre pacienţii spitalizaţi cu altă boală, care creşte comparabilitatea cu cazurile, ca şi
participarea la studiu, având acelaşi risc de spitalizare, asistarea în acelaşi tip de spital,
probabilitatea de lipsă a răspunsului fiind scăzută
. Stabilirea cât mai precisă a definiţiei de caz şi a definiţiei exacte a expunerii
de la începerea studiului, definiţii care să nu fie modificate pe parcurs, va
asigura selectarea de grupuri omogene şi comparabile.
In studiile de intervenţie, selectarea unei populaţii expuse peste media de
risc de dezvoltare a efectului investigat va antrena indivizi mult mai probabil
interesaţi să ia parte la cercetare decât cei cu risc obişnuit şi care vor
menţine în timp un nivel ridicat de complianţă şi participare în studiu.
Alte posibilităţi de control al erorilor sistematice de selecţie sunt cele de
identificare a cazurilor şi a martorilor fără a cunoaşte starea de expunere,
utilizarea mai multor surse pentru datele privind expunerea sau statusul de
boală şi, pe cât este posibil, utilizarea de cazuri noi.
3.3 Erorile sistematice de informaţie (observafionale).
Rezultă din diferenţele sistematice în obţinerea datelor legate de
expunere sau de dezvoltarea efectului care sunt obţinute pentru
diferitele grupuri de studiu.
Ele sunt de mai multe tipuri, depinzând de sursa de necompatibilitate
.
- Erorile sistematice de memorie apar când indivizii cu un eveniment
particular de sănătate îşi reamintesc şi prezintă expunerea anterioară diferit
faţă de cei care nu sunt similar afectaţi (sau nu au boala), ori când cei care au
fost expuşi Ia un risc potenţial descriu ulterior evenimentele în mod diferit,
mai complet sau mai precis decât cei neexpuşi.
Aceste erori sunt importante deoarece expunerea şi boala au apărut deja în
momentul în care participanţii au intrat în studiu.
Ele pot duce atât la supra-, cât şi la subevaluarea asocierii între expunere şi
boală, dependent de modul în care cazurile îşi reamintesc expunerea .
- Erorile sistematice de interviu se referă la diferenţa sistematică în solicitarea,
înregistrarea sau interpretarea informaţiilor de la participanţii intraţi în studiu
şi pot să afecteze orice tip de studiu epidemiologie.
- Pierderea de subiecţi pe parcursul supravegherii este o altă eroare
sistematică care apare din cauza necesităţii supravegherii pe perioade lungi
de timp după expunere, pentru a determina dacă se dezvoltă efectul de
interes.
- Erorile sistematice prin omitere conştientă apar în studiile ce abordează relaţiile
personale intime şi în care informaţiile obţinute din răspunsurile la întrebări vor fi funcţie
de ceea ce fiecare subiect crede că este acceptat de către societate.
- Erorile sistematice cauzate de instrumentul de măsurare sunt o urmare a faptului că
laboratoarele lucrează în mod diferit, unele laboratoare dau valori mai mari sau mai mici
decât altele.
Culegerea datelor de la acelaşi laborator într-o perioadă lungă de timp sau de la
laboratoare diferite trebuie să ţină cont de standardul valorilor normale pentru fiecare
laborator, pentru ajustarea valorilor observate bolnavi/non bolnavi, expuşi/neexpuşi
- Erorile sistematice de clasificare apar dacă subiecţii sunt catalogaţi greşit bolnavi/non
bolnavi, expuşi/ neexpuşi.
O clasificare greşită şi repartizată la întâm­plare (sau nediferenţiată) va duce la proporţii
aproximativ egale de subiecţi clasificaţi greşit în ambele grupuri de studiu, crescând astfel
asemănarea între grupurile de expuşi şi neexpuşi.
Un anumit grad de clasificare greşită întâmplătoare a expunerii sau a bolii apare în
majoritatea studiilor epidemiologice.
Dacă proporţia de subiecţi clasificaţi greşit este diferită, între grupurile de studiu
(clasificare greşită diferenţiată) va apărea supra- sau subestimarea asocierii reale, funcţie
de situaţia particulară.
Controlarea erorilor sistematice de informaţie se poate face în etapa de
proiectare (design-ul) a studiului.
Pentru obţinerea de informaţii se pot construi unele instrumente specifice
cum sunt chestionarele, un anumit tip de realizare a interviului, modalitatea
de efectuare a examenului clinic sau forme de rezumare a datelor înregistrate.
Formularea întrebărilor se va face funcţie de informaţia care se urmăreşte să
fie obţinută.
Pe cât posibil să se utilizeze metoda orb în care personalul care face
înregistrările, interviul sau examinarea subiecţilor, să nu cunoască statusul de
expunere a indivizilor în studiile de cohortă şi de intervenţie sau statusul de
boală în studiul caz-martor.
Minimalizarea erorilor siste­matice potenţiale în reactualizarea de informaţii de
către subiect sau prin colectarea informaţiei de către cel ce face interviul se
poate face prin mascarea ipotezei majore care se investighează, culegând
informaţii despre mai mulţi factori -date demografice, prezenţa altor
expuneri .
Inainte de începerea studiului şi de culegerea datelor, personalul desemnat va
fi instruit şi se vor face antrenamente de culegere a datelor pentru a aplica
procedurile specifice în mod identic la toţi subiecţii.
Pot fi incluse un număr oarecare de subiecte în instrumentul de culegere a
datelor, cu rol de a alerta investigatorul despre prezenţa unor erori, ca de
exemplu la o persoană care nu recunoaşte obiceiul de a fuma, urmărirea de
informaţii despre utilizarea de cafea, fiind cunoscută asocierea obiceiului de a
fuma şi consumul de cafea.
Evaluarea abilităţii subiectului de a înţelege întrebarea şi siguranţa răspunsului
se poate face prin acordarea unui scor de siguranţă, urmând ca ulterior să se
analizeze separat grupul celor cu scor de siguranţă bun şi al celor cu răspunsuri
nesigure.
Minimalizarea nevoii de interpretare din partea personalului care efectuează
culegerea de informaţii se face prin utilizarea de standarde pentru expuneri şi
efectele de interes.
Evitarea erorilor sistematice de măsurare se poate face prin etalonarea şi
standardizarea instrumentelor de măsură utilizate în studiu.
Validarea informaţiilor obţinute în studiul epidemiologic se poate face prin
confruntarea datelor cu date din alte surse posibile cum sunt înregistrările
medicale, măsurătorile efectuate în instituţiile de unde provin subiecţii, date de
supra­veghere din instituţii etc.
4. Confuzia.
Apare dacă intervine un al treilea factor în acţiunea expunerii factorului cauzal asupra
sănătăţii organismului, care distorsionează efectul agentului cauzal.
Efectul factorului terţ generator de confuzie se poate evalua prin stratificarea datelor cu
ajutorul tabelelor 2 x 2.
In tabele sunt cuprinşi subiecţi expuşi şi neexpuşi comparabili din punctul de vedere al
factorului de confuzie.
4.1Evaluarea rolului confuziei.
O asociere observată poate fi determinată, în totalitate sau parţial, de combinarea
efectelor dintre expunere, boală şi un al treilea factor care se asociază cu expunerea şi
care, în mod independent, este factor de risc pentru dezvoltarea bolii.
Acest tip de interacţiune este o confuzie, iar factorul extern care intervine se numeşte
variabilă de confuzie.
Confuzia este distorsiunea măsurării efectului unei expuneri ca risc, ca urmare a asocierii
expunerii cu un alt factor sau cu alţi factori care influenţează apariţia bolii studiate.
Factorul de confuzie este variabila care, în mod independent, poate să cauzeze (sau să
prevină) boala studiată şi care se asociază cu factorul de expunere investigat în studiul
respectiv .
Faţă de erorile sistematice care sunt introduse în studiu pe măsura derulării acestuia,
confuzia este funcţie de relaţiile complexe dintre diferite expuneri şi boală.
Un factor poate să determine confuzie pentru o asociere presupus
cauzală numai dacă el diferă între grupurile de studiu
(expuşi/neexpuşi, bolnavi/nebol­navi).
Dacă o variabilă presupusă a fi factor de confuzie (factor de confuzie
potenţial) se asociază cu boala, dar nu se asociază cu
expunerea ,factorul respectiv nu este factor de confuzie.
Dacă variabila care se asociază expunerii intervine ca etapă evolutivă în
dezvoltarea bolii, de asemenea nu este factor de confuzie.
Prin confuzie se poate crea o falsă asociere, evidenţiind o diferenţă
aparentă între grupurile de comparaţie şi care nu există în realitate.
Confuzia poate să mărească forţa aparentă a unei asocieri deja
existente, să diminueze sau să mascheze o asociere reală ori să
inverseze sensul unei asocieri.
Efectul de modificare este inerent în natura asocierii cauzale. Modificarea efectului
se identifică prin forţa de asociere diferită între subgrupele populaţiei studiate.
Factorul care modifică efectul este diferit de factorul de confuzie prin faptul că
factorul modificator este reprezentat de o informaţie care este necesară în studiu şi
care trebuie identificată ca existând independent de protocolul studiului, pe când
factorul de confuzie distorsionează efectul, este o eroare care poate să fie evitată şi
poate fi inclus în protocolul studiului.

Sinergismul este interacţiunea a două sau mai multe variabile presupuse a fi

cauzale, încât efectul combinat este în mod net mai mare decât suma efectelor
individuale.
Exemplu: riscul de cancer pulmonar la fumătorii expuşi la azbest este mai mare
decât riscul aşteptat pe baza riscurilor observate pentru fiecare factor care
acţionează singur.
Un factor de confuzie poate fi depistat recunoscând, pe baza datelor teoretice că el
ar putea să apară şi să ţinem cont de acest lucru în protocolul de studiu.
Identificarea factorului de confuzie se face prin analizarea datelor în forma brută,
stratificarea rezultatelor şi măsurarea forţei de asociere ,eventual se calculează
nivelul valorii ponderate, se fac comparaţii şi se realizează un raţionament
Controlul factorilor de confuzie se poate face prin modul de proiectare al
studiului şi prin analiza studiilor analitice.
Există mai multe metode specifice care pot fi utilizate, singular sau combinate,
metode care se bazează pe înţe­legerea caracteristicilor factorilor de confuzie.
Se utilizează în etapa de proiectare a studiului.
Acestea sunt restricţia şi randomizarea, formarea de perechi potrivite
(împerecherea) interesează atât proiectarea studiului, cât şi analiza, iar cele care
se utilizează în analiză sunt stratificarea şi analiza multivariată.
Randomizarea se foloseşte în studiile experimentale (de intervenţie) pentru
alocarea subiecţilor la categorii variate de studiu,.
Intr-un eşantion suficient de mare, randomizarea asigură distribuirea uniformă
între grupuri a factorilor potenţiali de confuzie, factorilor de investigatie şi a
celor care sunt necunoscuţi sau care încă nu sunt suspectaţi.
Dacă randomizarea este corecta , se evită atât autoselecţia participanţilor, cât şi
erorile sistematice determinate de investigator prin alocarea la grupul
experimental sau control.
Prin restricţie se poate elimina sau minimaliza efectul de confuzie al acestor
variabile.
Restricţia este o procedură convenabilă ca realizare şi preţ de cost. Dacă
intervalul de valori permisibile al unui potenţial factor de confuzie este suficient
de îngust, restricţia oferă controlul complet al acestuia sau, dacă nu, poate
minimaliza efectul de confuzie al acestor variabile.
Limitele restricţiei sunt legate de faptul că prin aceasta poate să se reducă în
mod substanţial numărul de subiecţi eligibili pentru participare în studiu,
afectând mărimea eşantionului pentru o putere statistică adecvată şi într-un
interval de timp rezonabil.
Procedura implică o confuzie reziduală potenţială, dacă criteriile nu sunt
suficient de limitative.
Restricţia poate interveni asupra efectului variabilei de confuzie, fără a permite
evaluarea asocierii între expunere şi boală pentru niveluri diferite ale factorului
potenţial de confuzie.
.
Formarea de perechi potrivite (împerecherea) include elemente care se folosesc
atât în proiectarea studiului, cât şi în analiză.
Prin formare de perechi, sunt admise pentru includerea în studiu toate nivelurile
factorilor de confuzie potenţiali, iar subiecţii sunt selectaţi în aşa fel încât potenţialul
factor de confuzie să fie distribuit în mod identic în fiecare grup de studio
La aceste perechi, informaţiile despre nivelul asocierii dintre factorul analizat şi boală
sunt furnizate de perechile discordante, perechile concordante având aceeaşi expunere.
Riscul bolii asociat cu expunerea se calculează ca raport între numărul de perechi în care
cazul este expus şi martorul neexpus (b) şi numărul de perechi în care martorul este
expus şi cazul nu este expus (c).
Comparând riscul calculat pentru grupurile fără perechi potrivite cu riscul calculat
pentru perechi potrivite, dacă acestea două sunt diferite însemnă că variabila după care
s-a făcut împerecherea este un factor de confuzie al asocierii studiate expunere-boală.
Nivelul diferenţei dintre cele două riscuri comparate (pentru grupurile fără perechi şi
cele care au perechi potrivite) va reflecta gradul de confuzie produs de factorul pentru
care s-a făcut împerecherea.
Această procedură poate fi dificil de realizat, costisitoare şi de durată pentru
găsirea subiectului de comparaţie cu setul de caracteristici şi respectarea
fiecărei varibile pentru fiecare subiect angajat în studiu.
în studiile caz-martor cu formare de perechi nu este posibil să se măsoare riscul
pentru a evalua asocierea între factorul folosit drept criteriu pentru
împerechere şi un efect. Analiza în studiile care utilizează perechi potrivite nu
poate controla confuzia potenţială apărută prin alţi factori decât pentru cei
pentru care s-au format perechile, cu excepţia factorului înalt corelat cu
variabila de împerechere
Analiza stratificată este metoda de control a factorilor de confuzie care implică
evaluarea asocierii între categorii omogene sau straturi stabilite după variabilele
de confuzie.
In fiecare strat nu există variabilitate privind factorul de confuzie.
Prin calcularea mediei ponderate a estimărilor din fiecare strat se obţine o
singură valoare, care estimează asocierea între expunere şi boală excluzând
factorul de confuzie
Intervalul de încredere pentru estimarea globală a RR va arăta limitele între care se află
valoarea reală a riscului relativ.
Când estimarea variază suficient de mult, fiind foarte probabil să existe variaţie în
nivelul asocierii dintre expunere şi boală cele mai multe informaţii se obţin prin
prezentarea separată a fiecărui strat, cu estimarea efectului şi a intervalelor de
încredere.
Estimarea prin medie ponderată poate să fie calculată, dar aceasta nu va putea
reprezenta natura asocierii observată în toate grupurile.
Când există un astfel de efect de modificare, procedeul de standardizare utilizează
ponderi specifice pe strat, având o distribuţie standard cum sunt cele din populaţiile
de expuşi şi neexpuşi.
Formulele matematice pentru standardizarea riscului relativ estimat sunt:
- pentru studii caz-martor
- pentru studii de cohortă care utilizează densitatea incidenţei
Dacă efectul pare să fie uniform, se calculează valoarea estimată global şi se
testează ipotezele estimatelor utilizând testul Mantel-Hănszel şi intervalele de
confidenţă.
Dacă efectul nu pare să fie uniform (efectul de modificare este prezent), se
prezintă valorile estimate per strat, rezultatele testării ipotezelor şi intervalele
de confidenţă, apoi se calculează estimatul global utilizând formula de
standardizare corespun­zătoare.
Principala limită a stratificării este că nu poate controla simultan mai mulţi
factori potenţiali de confuzie. Prin combinarea mai multor criterii pentru
stratificare vor rezulta un număr foarte mare de straturi, iar numărul de
subiecţi corespunzători din fiecare strat va fi tot mai mic, astfel încât analiza va
deveni imposibilă
Estimarea asocierii cu controlarea mai multor factori de confuzie simultan se
poate face prin analiza multivariată.
.
. Cea mai utilizată metodă de control simultan a mai mulţi factori este regresia
multiplă.
Regresia multiplă este o extindere a modelului mate­matic fundamental de
descriere a relaţiei dintre două variabile şi anume modelul dreptei liniare.
Intâmplarea.
Întâmplarea poate avea două roluri în epidemiologie: să facă o asociere falsă să
pară drept reală (eroare de tip / sau eroare a) ori, dimpotrivă, să facă o asociere
reală să apară drept falsă sau chiar să nu apară asocierea respectivă (eroare de
tip // sau eroare ¡3).
Rolul întâmplării se poate elucida numai calculând semnificaţia statistică a
datelor epidemiologice, ştiind astfel care este probabilitatea existenţei unei
asocieri cauzale.
Puterea statistică a unui studiu arată probabilitatea depistării unei asocieri dacă
aceasta există.
Conceptul de semnificativ statistic pleacă de la faptul că, în cazul în care
datele epidemiologice sunt distribuite gaussian, 5% din date sunt
neadevărate comparativ cu cele distribuite în intervalul a două deviaţii
standard de la media aritmetică a valorii datelor (x±2a).
în acest fel s-a ajuns la consensul arbitrar că nivelul de 5% este acceptabil
ca limită pentru a afirma că diferenţele observate sunt semnificative.
Convenţio­nal, probabilitatea mai mică de 5% ca o observaţie să cadă în
acest interval se exprimă prin expresia p < 0,05; pentru 1% avem p< 0,01.
5.Interpretarea datelor epidemiologice.

Pentru interpretarea datelor epidemiologice trebuie parcurse două etape:

- evaluarea riguroasă a fiecărui criteriu de asociere cauzală şi
- căutarea erorilor şi identificarea rolului întâmplării.
În final, nu trebuie omis că testele de semni­ficaţie statistică trebuie să
dezvăluie rolul întâmplării şi amploarea sa, dincolo de care aceste teste nu
pot să aducă nici o dovadă în sprijinul ipotezei de cauzalitate lansate.
6.Probleme de ordin logic în analiza epidemio- logică.
Calitatea rezultatelor unei analize epide­miologice depinde de câteva aspecte de
ordin raţional:
- folosirea unor date de bună calitate, cunoscând amănunţit punctele tari şi slabe
ale setului de date disponibil;
- - descrierea atentă a datelor epidemiologice la începutul studiului
- determinarea cât mai precisă a populaţiei expuse la risc;
- selectarea subiecţilor din lotul martor, urmărind ca aceştia să fie cât mai
asemănători celor din lotul de cazuri;
- analizarea datelor cât mai frecvent posibil folosind tabelele 2 x 2 va facilita
luarea deciziilor şi comunicarea rezultatelor;
Cea mai semni­ficativă asociere cauzală este cea care întruneşte toate criteriile de
cauzalitate;
- căutarea atentă a tuturor cauzelor de eroare şi distorsiune a asocierii cauzale;
Pentru demonstrarea unei asocieri cauzale, nu ne bazăm exclusiv pe testele de
semnificaţie statistică.
 CURS VII
EVALUAREA EPIDEMIOLOGICA
 CURS - VII Evaluarea epidemiologică

1. Definiţie.
• Evaluarea epidemiologică este pro­cesul ştiinţific de determinare a
randamentului şi siguranţei unei anumite măsuri destinate prevenirii
sau controlului unei probleme de sănătate.
In evaluarea epidemiologică se operează cu trei termeni:
Randament- măsura în care o intervenţie, procedură, un regim sau
serviciu, aplicate în teren, realizează ceea ce s-a aşteptat teoretic să se
obţină într-o anumită populaţie;
Eficacitate- măsura în care o intervenţie, procedură, un regim sau
serviciu pot produce un rezultat benefic când se aplică în condiţii
ideale;
Eficienţa- efectele sau rezultatele finale obţinute prin aplicarea în
populaţie a unei proceduri cu randament şi eficacitate cunoscute, în
corelaţie cu cheltuielile de timp, bani şi resurse
2.Caracteristicile evaluării epidemiologice a unei probleme de sănătate:

-problema de sănătate este bine definită; -

- evaluarea are obiective specifice, explicite şi cuantificabile;
- - definiţia de caz a problemei de sănătate a fost bine făcută înaintea
intervenţiei epidemiologice în teren;
- - este necesară planificarea atentă a acţiunii de evaluare.

3.Metaanaliza , este procedeul sistematic de combinare a rezultatelor unor

cercetări diferite, folosind metoda statistică în estimarea globală a semnificaţiei
rezultatelor.
Scopul principal al metaanalizei este de a mări forţa statistică a rezultatelor
proprii, mai ales când numărul cazurilor este mic.
In sănătate publică sau în clinică, metaanaliza se foloseşte frecvent pentru a
grupa rezultatele unor trialuri randomizate mici, care singure nu au nici unul un
număr suficient de cazuri pentru a fi semnificativ.
Procedeul este mai obiectiv decât cel narativ.
 Etapele metaanalizei sunt:
a) definirea exactă a problemei abordate de studiile care vor fi analizate;
b) stabilirea criteriilor pentru includerea studiilor indivi­duale în metaanaliză;
c) localizarea studiilor indi­viduale;
d) clasificarea şi codificarea fiecărui studiu prin caracteristici relevante
metaanalizei;
e) comasarea rezultatelor studiilor individuale;
f) raportarea rezul­tatelor comasate la caracteristicile metaanalizei;
g) ra­portarea rezultatelor metaanalizei.

Ca la fiecare analiză epidemiologică, trebuie căutate şi eliminate erorile şi

confuziile, evaluat rolul întâmplării, apoi căutată puterea asocierii cauzale.
4.Restricţia şi randomizarea.

Restricţia, reduce potenţialul de confuzie al evaluării epidemiologice, limitând

studiul la un grup cu caracteristici pentru care variabila de confuzie lipseşte sau
aceasta poate fi bine identificată şi măsurată.
 Randomizarea stabileşte subiecţii eligibili pentru un trial în grupul de studiat
şi grupul martor în aşa fel încât fiecare individ să aibă şanse egale să facă
parte din oricare grup.
Se reduc astfel la minimum eroarea de selecţie şi confuzia, asigurând
comparabilitatea grupurilor de studiat.
Randomizarea nu exclude procedeul „orb”.

5.Probleme de ordin logic.

a) Respectarea aspectelor de ordin etic.
În evaluarea epidemiologică trebuie ţinut seamă întotdeauna de
problemele de ordin etic şi ştiinţific.
Decizia fundamentală trebuie să clarifice dacă evaluarea este
necesară iar dacă rezultatele ei vor ridica probleme de ordin etic şi
deontologic , cum vor putea fi soluţionate?.
b) Selectarea populaţiei pentru studiu.
Este esenţială atât în studiile clinice, cât şi în cele populaţionale.
Cele mai importante criterii de selecţie :
- subiecţii incluşi în studiu trebuie să fie reprezentativi pentru populaţia din care
au fost selectaţi, astfel încât deciziile de politică de sănătate secundare studiului
să fie credibile şi acceptabile din toate punctele de vedere, mai ales ştiinţific,
pentru populaţie;
- numărul subiecţilor eligibili pentru studiu şi care ar accepta să se supună
studiului trebuie să fie suficient de mare pentru a se obţine rezultate
interpretabile;
- problema de sănătate cercetată trebuie să apară suficient de frecvent în
grupurile care vor fi studiate, astfel încât rezultatele să poată fi semnificative
statistic.
c)Stabilirea rezultatului.
Rezultatul evaluării epidemiologice trebuie
- să întrunească criterii clare şi explicite;
- să fie lipsit de bias de observaţie pe cât posibil;
- punctul final al studiului este preferabil să fie mortalitatea (înregistrare unică),
nu morbiditatea (multiple surse de eroare).
 BAZELE EPIDEMIOLOGIEI PRACTICE
INVESTIGATIA EPIDEMIOLOGICA ; ANALIZA EPIDEMIOLOGICA

In practică metoda epidemiologica se aplica prin diferite mijloace :

1.Supravegherea.
Este sistemul de culegere activă sistematică, analiză şi interpretare a datelor
de sănătate esenţiale pentru planificarea, aplicarea şi evaluarea măsurilor de
sănătate publică, strâns legate de difuzarea periodică a acestor date celor
interesaţi.
Finalitatea supravegherii este aplicarea datelor în prevenirea şi controlul
îmbolnăvirilor.
Supravegherea se bazează pe informarea descriptivă, analiza tendinţei
temporale, estimarea indicatorilor de sănătate, iar în final - trimiterea
rezultatelor către personalul medico-sanitar din comunitatea de la care s-au
obţinut datele iniţiale, către forurile cu putere de decizie în politica de
sănătate, precum şi celor care asigură informarea largă a populaţiei.
2. Investigarea epidemiologică ,seveste la identificarea unei probleme de sănătate
(acută sau cronică).
Procedura se declanşează în urma unei informaţii oferite prin acţiunea de
supraveghere sau a unei sesizări primite din partea reţelei medicale sau din alte surse.
3.Analiza epidemiologică a datelor, se bazează pe observarea şi descrierea atentă şi
amănunţită, analitică, a fenomenelor de sănătate de interes public.
Descrierea se concentrează asupra persoanelor si a mediului lor de viaţă, factorii de
risc semnifi­cativi, posibilii factori cauzali.
Observaţiile trebuie să fie cuantificabile,analiza facandu-se comparativ.
4. Eva­luarea epidemiologică , se face pentru probleme bine definite şi presupune
aprecierea măsurii pentru revolvarea problemei ( de exemplu, acţiunea unui
medicament sau a unui vaccin, a unei modalităţi de depistare sau de control etc.).
5. Alte obiective esenţiale:
comunicarea informaţiei epidemiologice către corpul medical, oficialităţi şi populaţia
generală ;
• manage­ment - abilităţile manageriale sunt necesare în munca de epidemiolog,
incluzând plani­ficarea acţiunii, alcătuirea echipei, conducerea acţiunii şi evaluarea
managerială finală .
• consultarea cu alţi colegi sau cu alte grupuri de persoane, necesită capacităţi şi
metode de comunicare adecvate situaţiilor concrete si presupune adunarea unor
informaţii, discuţii, chiar prezentare publică a datelor epidemiologice în faţa altor
grupuri profesionale şi a populaţiei.
Prezentarea poate fi unica ocazie de discutare şi prezentare a problemei
epidemiologice în faţa unui public mai larg, astfel încât să aibă impactul necesar
scontat;
• relaţiile umane complexe,sunt implicate în realizarea tuturor obiectivelor.
6. Relaţiile cu alte specialităţi din domeniul sănătăţii publice:
• biostatistică (com­pararea datelor, eşantionarea, analiza, interpretarea etc.),
• laborator (identificarea agenţilor cauzali sau de risc etc.),
• politicile de sănătate şi managementul serviciilor de sănătate (alcătuirea unor
standarde, a unor scheme de aplicare etc.).
Epidemiología descriptivă , studiază distribuţia aspectelor stării de sănătate,
incluzând caracteristici ale populaţiei ori ale subgrupului care dezvoltă sau nu
boala, localizarea geografică şi variaţii ale frecvenţei în timp (descriere funcţie de
persoană, loc şi timp).
Informaţiile obţinute permit formularea de ipoteze epidemiologice în conformitate
cu cunoştinţele actuale despre aspectele analizate.
Epidemiología analitică , este axată pe stabilirea factorilor determinanţi ai unui
aspect al stării de sănătate, testând ipotezele formulate prin studiile descriptive.
Măsurarea asocierii între o expunere şi o boală (sau un alt efect anume) este
realizata prin compararea unor populaţii (subiecţi expuşi şi neexpuşi) fiind unul
dintre criteriile pentru stabilirea cauzalităţii.

Studiile epidemiologice sunt de mai multe tipuri.

Clasificarea acestora se poate face după existenţa unei ipoteze a priori care
trebuie verificată (studii descriptive şi studii analitice) ori după intervenţia sau nu a
investigatorului asupra subiecţilor care intră în studiu (studii observaţionale şi
studii experimentale.
Studiile descriptive nu au o ipoteză de lucru prestabilită, ele identifică
distribuţii după carac­teristicile de timp, loc şi persoană.
Studiile analitice, au o ipoteză de lucru stabilită anterior si pe care urmăresc
să o demonstreze.
Studiile observaţionale ,permit studierea unor evenimente sau fenomene de
sănătate în desfă­şurarea lor naturală, fără a implica intervenţia cerce­tătorului.
Studiile experimentale sau de intervenţie sunt cele în care se intervine activ
asupra subiecţilor, evaluând influenţa administrării unui tratament sau a
modificării expunerii la un factor de risc asupra evoluţiei stării lor de sănătate.

In studierea unui aspect legat de starea de sănătate se pot folosi diferite tipuri
de studii epidemiologice care pot fi combinate între ele.
• Studii descriptive individuale( aspectele particulare sunt semnalate )
raportarea de caz sau serie de cazuri, se conturează prin studii
populaţionale (corelaţionale sau transversale), per­miţând lansarea de
ipoteze ce urmează a fi dovedite prin studii
.
Principalele domenii de utilitate a studiilor epide­miologice sunt
- caracterizarea unor aspecte ale stării de sănătate într-o colectivitate
(epidemiologie descriptivă), cu implicaţii în realizarea unor sisteme eficiente
de supraveghere, planificarea şi programarea sanitară (management), studiul
etiologiei bolilor (epidemiologie analitică) sau
- selecţionarea deciziilor diagnostice şi terapeutice pe criterii obiective (trial
clinic)
 Studiile epidemiologice descriptive (SED)

SED urmăresc descrierea caracteristicilor generale ale distribuţiei bolii, în

special după relaţia persoană- loc-timp.
Fiecare tip de studiu descriptiv oferă informaţii despre cine este afectat de boală
(persoane), unde a aparut boala (loc) şi când a apărut (timp).
Prin caracteristicile de persoană se descrie cine dezvoltă boala.
Indicii de persoană includ factori demografici de bază (vârsta, sexul, statusul
marital), tipul de personalitate, nivelul educaţional, rasa, ocupaţia, stilul de viaţă
urmărit prin variabile de tipul consum al unor alimente, folosirea unor
medicamente etc.
Caracteristicile de loc stabilesc unde rata bolii este înaltă sau joasă.
Aceste caracteristici se referă la distribuţia geografică a bolii, incluzând variaţii
între zone ale ţării (urban şi rural) sau între ţări diferite.
Acest tip de reprezentare (topografică) poate da relaţii despre sursa de agent
cauzal şi modalitatea de transmitere a acestuia
.

• Distribuţiile după caracteristici de timp, răspund întrebărilor :

Este aparitia bolii obisnuita ? Când a aparut?,
• Frecvenţa bolii în prezent este diferită de cea din trecut?
Prin caracteristicile de timp se pot examina modele de evoluţie a bolilor sau
se compară frecvenţa actuală a unei boli cu cea de 5, 10, 50, 100 ani în urmă,
cu importanţă în analiza epidemiilor, descrierea sezonalităţii şi a tendinţei
seculare.
Pentru realizarea unui studiu descriptiv, informaţiile despre caracteristicile de
persoană, loc şi timp sunt disponibile, ceea ce face ca aceste studii să fie
ieftine, rapide şi uşor de efectuat.
Datele descriptive oferite sunt informaţii ce folosesc în mod deosebit
furnizorilor de asistenţă medicală şi administratorilor acestora pentru alocarea
resurselor în modul cel mai eficient, precum şi pentru planificarea de
programe profilactice sau educaţionale eficace (ţintite, pentru anumite
segmente populaţionale).
Studiile descriptive oferă primele informaţii despre posibilii factori
determinanţi ai bolii şi permit formularea preliminară a ipotezelor cauzale
care pot să fie testate ulterior prin studii analitice.
Limitele studiilor descriptive
-oferă în principal date populaţionale (mai puţin individuale);
- nu au grup de comparaţie adecvat;,
- nu fac diferenţierea temporală a relaţiei între expunere şi boală ;
- nu pot să testeze o ipoteză epidemiologică.
Tipurile de studii descriptive sunt următoarele:
Studii individuale: raportarea unui caz; raportarea unei serii de cazuri;
Studii populaţionale: studii corelaţionale; studii transversale.
Studiile individuale: raportarea de caz şi seria de cazuri.
Raportarea de caz se bazează pe identificarea clinică a unui aspect legat de
manifestarea unei boli sau legat de istoricul pacientului.
Ipoteza lansată pleaca de la o singură observaţie si este formulată pe baza
comparării cu elementele cunoscute conform experienţei practice,
• Identificarea unui caz parti­cular poate să reprezinte prima observaţie în
identificarea unei boli noi sau a efectelor unei expuneri.
• Raportarea de caz , poate fi extinsă la o serie de cazuri, descriindu-se
caracteristicile unui număr de pacienţi cu o boală dată , ce pot aparea într-
o perioadă scurtă de timp( ca mijloc de a identifica debutul sau prezenţa
unei epidemii)..
Programele actuale de supra­veghere utilizează cumularea de raportări de
cazuri pentru a sugera debutul unei noi boli sau al unei epidemii.
Exemplu: descrierea la începutul anilor 1980 a unei noi boli care azi este
denumită Acquired Immunodeficiency Syndrome (AIDS).

Studiul s-a bazat pe o serie de 5 cazuri de pneumonie cu Pneumocistis carinii

apărute la tineri, anterior sănătoşi, homosexuali, diagnosticaţi în 3 spitale din
Los Angeles ,într- o perioadă de 6 luni între 1980 şi 1981.
. Limita importantă a raportării de caz este că se bazează pe o experienţă
individuală, a unei singure persoane, iar prezenţa unui factor sugestiv a fi
factor de risc .
Seria de cazuri este adesea suficient de mare pentru a permite cuantificarea
frecvenţei unei expuneri, iar interpretarea unor astfel de informaţii este
limitată de lipsa unui grup de comparaţie, cu posibilitatea să nu sesizeze o
relaţie sau, dimpotrivă, poate sugera o asociere cauzală când ea în realitate nu
există.

b) Studii populaţionale : corelationale ; transversale;.

b.l. Studii corelaţionale (ecologice).
Studii populaţionale utilizează date despre populaţia în întregime, pentru a
compara frecvenţa unei boli între grupuri diferite, existente în aceeaşi
perioadă de timp, sau se compară aceeaşi populaţie, la momente diferite de
timp, în relaţie cu diferiţi factori de interes (vârstă, calendar, utilizarea de
servicii medicale, consumul unor tipuri de alimente, utilizarea unor produse
etc.).
.
Măsu­rarea asocierii se face prin coeficientul de corelaţie care, cuantifică
existenţa unei relaţii liniare între ex­punere şi boală, respectiv dacă frecvenţa
bolii scade sau creşte proporţional cu modificările nivelului de expunere.
Aceste studii utilizează date care sunt raportate în mod curent prin sistemele
informaţionale obişnuite (de exemplu, date demografice sau de consum al
unor produse), ceea ce face ca avantajele lor importante să fie rapiditatea,
uşurinţa realizării şi costul redus.
Dezavan­tajul acestor studii este incapacitatea corelării expunerii cu boala ,
tocmai pentru că ele se referă la populaţia în întregime si nu la indivizi.
- Al doilea dezavantaj este măsurarea concomitentă a bolii şi expunerii, astfel
că nu se poate determina dacă expunerea precede dezvoltarea bolii, ceea ce ar
sugera rolul etiologic, sau dacă este rezultatul modificărilor generate de
prezenţa bolii.
.Studiile corelaţionale rapor­tează nivelul mediu al expunerii iar , asocierea liniară
pozitivă sau negativă poate să mascheze o relaţie complexă între expunere şi boală
(relaţie neliniară).
Prezenţa corelării nu înseamnă o asociere statistică validă sau invers, lipsa de
corelare nu implică în mod necesar absenţa unei asocieri statistice valide.
b.2. Studiile transversale (epidemiologice descriptive ) expunerea şi boala sunt
evaluate simultan intr-o populaţie bine definită.
Studiul se poate desfăşura pe o perioadă de timp specifică( un an calendaristic sau
la un moment fixat) , de la o persoană la alta ( ex.clinic la angajare, intrarea la
colegiu sau facultate, încorporarea, căsătoria, naşterea, obţinerea carnetului de
conducere auto, pensionarea etc
Datele din studiile transversale se folosesc pentru
• masurarea prevalenţei unor boli acute sau cronice;
• distribuţia unor măsurători ca greutatea, înălţimea, nivelul colesterolului,
acuitatea vizuală;
• impactul unor evenimente de sănătate măsurat prin zile de spitalizare, zile
pierdute de la serviciu, frecvenţa vizitelor la medic sau la dentist,
acoperirea asigurărilor de sănătate etc.
Astfel de date pot fi utilizate de administratorii din sănătatea publică în
evaluarea stării de sănătate şi a necesităţilor în servicii de sănătate ale unei
populaţii.
Studiile transversale sunt relativ simplu de realizat, rapide, ieftine şi sunt
utile pentru evaluarea caracteristicilor unei populaţii definite.
Acestea se utilizează ca primă etapă în investigarea unei izbucniri epidemice
de cauză necunoscută, conturând implicarea unei posibile asocieri.
Dezavantajele studiilor trans­versale sunt:
• utilizarea prevalenţei, care reflectă doar ceea ce a fost găsit la momentul
sau intervalul analizat,
• ele nu pot să determine dacă expunerea precedă dezvoltatea bolii sau
dacă aceasta este un rezultat al bolii.
Uneori, în situaţia în care expunerea la un factor de risc nu variază în timp,
studiile transversale, datorită avantajelor lor (uşor de realizat, ieftine), pot fi
utilizate pentru evaluarea asocierii între expunere şi o boală (4).
Eşantionul este constituit din subiecţi prezenţi în momentul efectuării
studiului, iar starea de sănătate şi expunerea vor putea fi măsurate în
momentul respectiv.
Metoda de analiză a datelor este asemănătoare cu a studiilor analitice, însă
interpretarea trebuie să se facă cu mai multă prudenţă, ţinând cont de relaţia
temporală expunere-dezvoltare a bolii.
 Studiile epidemiologice analitice (SEA)

In SEA, compararea se face între grupuri de indivizi, pentru a determina

dacă riscul de apariţie a bolii este diferit la indivizii expuşi faţă de cei
neexpuşi la factorul presupus cauzal.
Tipurile de SEA de bază sunt:
studiul caz-martor
studiul de cohortă.
In mod teoretic, este posibil să se utilizeze oricare dintre aceste studii.
Alegerea tipului de studiu pentru evaluarea unei relaţii particulare
expunere-boală depinde de:
- natura bolii care se investighează,
- nivelul cunoştinţelor teo­retice până în momentul respectiv,
-tipul de expunere
- resursele disponibile.
Exemplu :- studiul caz- martor este eficient pentru investigarea unei boli
relativ rare, deoarece sunt selectaţi indivizii care au deja pre­zentă boala.
In studiile de cohortă sunt incluşi indivizi iniţial sănătoşi şi la care se observă
dezvoltarea ulterioară a bolii în timp.
Aceste studii sunt preferate pentru investigarea unor boli relativ comune,
care vor apărea în număr suficient de mare după un interval de timp de
urmărire, rezonabil ca întindere .

Termenii de studiu retrospectiv, respectiv prospec­tiv, au fost utilizaţi pentru

studiile caz-martor şi studiile de cohortă, după considerentul căutării în
trecut, plecând de la o boală ,la o posibilă cauză.
Utilizarea acestor termeni este mai informativă pentru relaţia temporală,
între iniţierea studiului de către investigator, expunere şi apariţia bolii
studiate.
 Această terminologie poate fi utilizată pentru a diferenţia două tipuri
principale de studii de cohortă:
-studii de cohortă retrospective
-prospective.
Termenul de studiu retrospectiv nu este adecvat, deoarece studiile caz-martor
pot să fie atât retrospective, când în momentul începerii studiului toate
cazurile au fost diagnosticate, cât şi prospective, când în studiu vor fi incluse
cazurile noi care apar în perioada de timp de după iniţierea studiului.
1. Studiile caz-martor, sau caz-control, sau retrospective , reprezinta tipul de
studiu epidemiologie analitic în care subiecţii sunt aleşi pe baza prezenţei
(cazuri) sau a absenţei (martori) unei anumite boli .