Cuprins: 1. Cercetarea tiinific medical ..........................................................................................................................2 2. Scopul, justificarea i calitile unui studiu medical.........................................................................................2 3. Etapele unui studiu de cercetare.........................................................................................................................

4 3.1. Pregtirea studiului de cercetare ...................................................................................................................4 3.2. Elaborarea proiectului ....................................................................................................................................8 3.3. Culegerea informaiei......................................................................................................................................9 Populaia int ........................................................................................................................................................9 Eantionul...............................................................................................................................................................9 Tipuri de culegere a datelor .................................................................................................................................12 Metode de culegere a datelor ..............................................................................................................................13 Instrumente de cercetare ......................................................................................................................................15 3.4. Prelucrarea datelor ........................................................................................................................................16 Instrumentele de prelucrare..................................................................................................................................16 Statistica descriptiv ............................................................................................................................................16 Statistica inferenial............................................................................................................................................18 Testul statistic .................................................................................................................................................... 19 Etapele unui test statistic .................................................................................................................................... 19 Inferena statistic pe date calitative .............................................................................................................. 23 Testul 2 .............................................................................................................................................................. 25 Testul Fisher ....................................................................................................................................................... 27 Testul z pentru proporii ..................................................................................................................................... 28 Testul McNemar ................................................................................................................................................. 29

Inferena statistic pe date cantitative ............................................................................................. 30

Testul z i Student (t) ......................................................................................................................................... 31 ANOVA ............................................................................................................................................................. 32 Testul Wilcoxon ................................................................................................................................................. 33 Testul Kruskal-Wallis ........................................................................................................................................ 34 Indicatori .............................................................................................................................................................39 3.5. Analiza i interpretarea datelor ....................................................................................................................42 Interpretarea rezultatelor statistice ................................................................................................................ 42 Erorile studiilor medicale.....................................................................................................................................44 3.6. Prezentarea rezultatelor.................................................................................................................................46 Bibliografie ..........................................................................................................................................................53 1

1. Cercetarea tiinific medical Progresele tehnice incontestabile din ultima perioad, cu repercusiuni favorabile asupra evoluiei generale a societii umane, au contribuit i la apariia a numero i factori de risc care pot influena starea de sntate. ncercrile de a depista corelaiile dintre starea de sntate sau de boal i factorii de risc, de a evalua mecanismele prin care ei acioneaz, de a gsi remediile medicamentoase sau profilactice, nasc o serie de ntrebri, rspunsul la aceste ntrebri fiind adus de cercetarea tiinific. Un proiect de cercetare pe baza cruia se va desf ura un studiu clinico-epidemiologic i gsete originea n: curiozitatea cercettorului pentru o problem medical; ncercarea de a descrie unele inadvertene existente ntre ceea ce se observ i ceea ce ar trebui s fie n practica medical; calitile de observator i experiena profesional a cercettorului; abilitatea cercettorului de a gsi cele mai eficiente metode de rezolvare a problemelor ivite. 2. Scopul, justificarea i calitile unui studiu medical Scopul unui studiu de cercetare este de a da rspuns la ntrebri cu privire la: cauzalitate, la documentarea unei relaii strnse ntre unul sau mai muli factori de risc i boal; istoria natural a unei boli sau dinamica acesteia ncepnd cu momentul impactului factorului de risc (inclusiv a factorilor de natur biologic) cu macroorganismul, urmnd apoi fazele: incubaia bolii, perioada de stare i faza final urmat de vindecare, imunitate, cronicizare sau deces. Dac pentru bolile infecioase aceste faze, cu precdere primele dou sunt mai bine definite, n bolile neinfec ioase debutul este imprecis, iar perioada de laten este de obicei asimptomatic, deci mai greu se poate depista boala n aceste faze; prognosticul bolii, aprecierea ct mai aproape de certitudine a evoluiei unei boli. Factorii prognostici sunt apreciai prin studii epidemiologice de cohort n care se pot evalua indicatori ca: supravieuirea unui bolnav la 5 ani dup un anumit moment cheie din istoria natural a bolii, rata de fatalitate, rata de rspuns la tratament, ratele de recidive i remisii ale bolii; tratamentul, eficiena i eficacitatea unui tratament sunt frecvente subiecte de cercetare, pentru abordarea lor se apeleaz la trialuri clinice controlaterandomizate. Se pot analiza de asemenea scheme noi de tratament, eficiena unor preparate sau scheme de aplicare a preparatelor profilactice (vaccinuri, dezinfectani, etc.); profilaxia mbolnvirilor, include totalitatea msurilor care pot influena cauzele modificabile ale unei boli i se efectueaz n patru trepte: profilaxia primordial, primar, secundar i teriar. 2

Justificarea studiului clinic Justificarea studiului pleac de la informaiile existente legate de subiectul pe care cercetarea intenioneaz s l dezbat, informaii existente n literatura de specialitate. Cercetarea bibliografic permite identificarea unor lipsuri n legtur cu problema luat n studiu, inexistena de date referitoare la o mbolnvire dintr-o zon geografic (ar, jude, comunitate); explicarea i emiterea unor soluii de remediu. Toate acestea ar putea fi elemente care justific iniierea i derularea unui studiu. n justificarea studiului se poate insista pe: caracterul nou, actual, inedit al problemei; un nivel ridicat al morbiditii sau mortalitii unui fenomen de sntate; gravitatea evenimentului. Calitile studiului de cercetare Un bun studiu de cercetare trebuie s fie: pertinent, nou, fezabil, s respecte etica medical. Un studiu este pertinent cnd are repercusiuni asupra viitorului clinic al unui fenomen de sntate, pertinena practic nsemnnd o mai bun cunoatere a bolii, a prognosticului ei, ameliorarea tehnicilor de diagnostic i de tratament, etc. O alt cerin se refer la ineditul studiului, faptul de a fi nou, n sensul de a aduce informaii noi, s nu repete un studiu deja finalizat i cu concluzii ferme. Cercettorul trebuie nainte de a demara studiul, nainte de a investi timp, bani, energie, s estimeze dac studiul este fezabil. n acest sens, trebuie s se asigure c: are un numr suficient de subieci, determinri de laborator etc., pentru a putea trage concluzii adecvate; nu exist constrngeri tehnologice sau financiare; studiul este accesibil i acceptat de populaie; nu are costuri de timp, dar mai ales financiare mari; nu are scopuri prea ambiioase, sau scopuri multiple, n general un studiu ar trebui s aib un singur scop, s gseasc rezolvarea la o singur ntrebare. Studiul medical trebuie s respecte etica medical, cele patru principii: interesul i beneficiul cercetrii; inocuitatea (nevtmarea cercetrii); respectul fa de persoanele incluse n studiu (respectul intimitii persoanelor,confidenialitatea datelor); pstrarea echitii i respectul valorilor morale In efectuarea unui studiu este necesar parcurgerea urmtoarelor etape: 1. Pregtirea studiului 2. Elaborarea protocolului 3. Culegerea informaiilor (datelor) 4. Prelucrarea datelor 3

5. Analiza i interpretarea rezultatelor 6. Prezentarea rezultatelor 7. Redactarea studiului 3. Etapele unui studiu de cercetare 3.1 Pregtirea studiului de cercetare Pregtirea studiului de cercetare comport mai multe sub-etape: Documentarea bibliografic Definirea fenomenului Formularea temei de cercetare Aspecte manageriale Documentarea bibliografic Cercetarea bibliografic are misiunea de a realiza un compromis ntre excesul de documente (anual se public n ntreaga lume peste 20.000 de reviste cu caracter medical) i pierderea de informaii pertinente. Cercetarea bibliografic necesit o selectare i o evaluare a literaturii de specialitate pe o anumit problem i se realizeaz prin parcurgerea a trei etape: a) Prima etap este cercetarea bibliografic propriu-zis, adic identificarea publicaiilor care se refer la subiectul n discuie. Etapele documentrii bibliografice sunt: Definirea i delimitarea precis a subiectului de cercetat Stabilirea unei liste de cuvinte cheie prin lectura referinelor bibliografice Traducerea n limbi de circulaie internaional Stabilirea unei liste cu documentele de cercetat Consultarea unor tratate sau cri de referin Consultarea publicaiilor primare Redactarea fielor bibliografice i aranjarea lor n ordine alfabetic Introducerea referinelor bibliografice n textul propriu-zis Literatura primar de specialitate Reprezint toate materialele scrise care conin studii originale: Articole tiinifice. Au calitatea esenial c informaiile publicate sunt recente, intervalul de timp scurs de la scriere la publicare fiind n general foarte scurt. Teze de doctorat, licen. Se pot gsi n bibliotecile instituiilor de nvmnt superior . Sunt utile pentru c n general trateaz pe larg o anumit problem care poate fi de interes, avnd i o bibliografie recent. Brevete i mrci. Sunt acele sisteme de protecie a produselor i tehnologiilor. Sunt utile n general n cercetarea experimental. 4

Literatura secundar de specialitate Tratate de specialitate. Sunt foarte importante n faza incipieint a unui studiu pentru aprofundarea problemei de cercetat. Informaiile prezente n astfel de publicaii sunt ordonate cu noiuni de baz, definiii, teorii posibile, etc. Cri de referin. Sunt monografii care studiaz pe larg un fenomen, putnd fi foarte utile att cercettorilor debutani ct i celor iniiai. Literatura teriar de specialitate este reprezentat de indexuri, reviste cu extrase de articole i rezumate. Cercetarea bibliografic on-line permite accesul la nenumrate surse de informare utiliznd n acest scop motoare de cutare. b) A doua etap este lectura critic, activ a publicaiilor selectate pentru a judeca valoarea publicaiilor, indiferent dac este vorba de calitatea cercetrii sau de pertinena rezultatelor publicate. Evaluarea corect, critic a unui articol va permite cititorului s aprecieze dac publicaia este credibil, rezultatele corespund realitii (validitatea intern), respectiv dac informaiile coninute n publicaie sunt aplicabile n practica medical, dac se pot generaliza, dac sunt aplicabile n proiectul de cercetare al viitorului investigator (validitatea extern). Lectura critic a literaturii medicale se bazeaz pe folosirea unei grile de lectur, care are meritul de a putea fi aplicat tuturor tipurilor de publicaii. Aceast gril are 8 criterii de evaluare, pentru fiecare criteriu trebuie s se rspund la urmtoarele ntrebri: este posibil s se gseasc n articol informaia pentru criteriul n cauz? dac criteriul abordat este corect? dac criteriul este incorect, n ce msur amenin validitatea studiului. Cele 8 criterii de evaluare sunt: 1. Obiectivul vizeaz urmtoarele preocupri medicale: istoria natural a unei boli, evoluia i prognosticul ei performana unui test diagnostic impactul unei intervenii (terapeutice, de depistare, de prevenie sau de educaie). Lectura critic va aeza articolul n una din aceste situaii, apoi n raport cu obiectivul va stabili dac are ipoteze de verificat. 2. Tipul de studiu Cititorul trebuie s recunoasc planul de studiul pentru a verifica dac tipul de studiu este adaptat ntrebrii puse. Va merge progresiv cu urmrirea de la raportul de caz-seria de cazuri, la studiul transversal, studiul caz-control, studiul de cohort i trialul controlat. 3. Factorii studiai (variabila independent) pot fi factori de expunere sau de intervenie. Cititorul trebuie s poat recunoate factorul, s aprecieze cum a fost msurat, dac s-a folosit aceeai metod de msurare, pentru loturile n studiu ce metod de comparaie s-a folosit, dac sunt erori (factor de confuzie).

4. Criteriul de raionament este evenimentul sau situaia presupus a fi rezultatul factorului studiat: boala, decesul, supravieuirea, complicaiile etc. Definirea precis i metoda de msurare a rezultatului expunerii va permite cititorului s aprecieze validitatea informaiilor. 5. Populaia studiat (eantionul). Se va urmri dac este definit populaia de referin i populaia de studiat, analizndu-se corectitudinea seleciei, randomizarea, proporia de subieci la sfritul studiului, validitatea extern a rezultatelor. 6. Analiza datelor. Cititorul trebuie s aprecieze dac s-au examinat toate erorile inclusiv factorul de confuzie, dac nu validitatea studiului ar putea fi compromis. 7. Rezultatele. Principalele aspecte pe care cititorul le va urmri la acest capitol sunt. dac ele se datoresc numai ansei, dac s-a fcut calculul statistic, dac s-a apreciat relaia expunere-efect (RR, OR, RA), dac a fost apreciat semnificaia clinic sau biologic, care nu este identic cu semnificaia statistic. 8. Sinteza lecturii critice, analizeaz concluziile autorilor, dac ele rspund ntrebrilor formulate la nceputul studiului, dac rezultatele sunt aplicabile la populaia studiat, dac rezultatele sunt acceptabile pentru practica proprie a cititorului, dac rezultatele justific vreo schimbare n practica clinic, respectiv vor ameliora starea pacienilor. Aceast abordare cere cititorului cunoaterea noiunilor de baz n metodologia cercetrii tiinifice, fiind vorba n acelai timp i de un demers clinic. c) A treia etap n cercetarea bibliografic const n combinarea datelor din mai multe studii referitoare la acelai subiect i care se realizeaz prin meta-analiz. Tehnica meta-analizei permite s se sporeasc eficacitatea testrii ipotezelor, s creasc fora statistic a rezultatelor i s se obin informaii care nu pot fi convenabil extrase din fiecare cercetare. Definirea fenomenului Definirea fenomenului se bazeaz pe: Cunoaterea prealabil a problemei, prin documentare riguroas, documentare care poate justifica pertinena temei propuse (revista literaturii de specialitate). n prima etap se cerceteaz bibliografia propriu-zis, adic se identific publicaiile care se refer la subiectul n discuie; apoi se vor selecta publicaiile necesare studiului apreciind validitatea lor (problemele de documentare bibliografic vor constitui un capitol separat). Formularea unei ipoteze tiinifice, sub-etap care reprezint fondul problemei. Ipoteza este o afirmaie (nu o ntrebare) despre o posibil relaie ntre factorii studiai i criteriile de raionament. Ipoteza poate fi: ipotez nul - nu exist aceast relaie i alternativ - exist relaia. Ipoteza va trebui apoi dovedit sau respins, testul statistic calculeaz probabilitatea conform creia asociaia observat este real sau ea survine din ntmplare. Motivarea organizrii studiului. Trebuie fcut o motivare corect legat de inexistena unor studii referitoare la problema pe care o va dezbate studiul. Formularea temei de studiu 6

Pentru formularea temei de studiu trebuiesc menionate: obiectivul sau obiectivele i tipul de studiu ales pentru cercetarea respectiv. Exist n general patru tipuri de obiective: obiective care se refer la evoluia i prognosticul unei mbolnviri, obiective prin care se ncearc nelegerea i cunoaterea unor evenimente ce pot s apar la un pacient pe parcursul bolii; obiective care se refer la etiologia bolii (cauze de natur bacterian, viral, parazitar) sau la cauzalitate (relaia factor de risc-boal); obiective legate de performana unor teste de diagnostic sau de screening, de evaluare a strategiei de diagnostic sau de interpretare a unui test; obiective care se refer la impactul unei intervenii, evaluarea unei intervenii terapeutice, de depistare a unor boli, de prevenie, de educare pentru sntate. Obiectivele unui studiu se mpart n: obiectivul major, unul din cele patru enumerate i obiective secundare, care pot aborda i alte fenomene biologice dect cel major, cu condiia s nu altereze realizarea acestuia. Alegerea tipului de studiu este strns legat de obiectivul ales. Dac obiectivul este descrierea distribuiei caracteristicilor unei populaii, aprecierea frecvenei unui fenomen de sntate, analiza acelui fenomen n funcie de timp, loc, persoan, se va alege un studiu epidemiologic descriptiv, studiu care nu are o ipotez fixat anterior. O ipotez se poate formula ca rezultat al studiului descriptiv, dar nu se va face verificarea ei n cadrul studiului. Dac intenia studiului este de a emite o judecat asupra unei posibile relaii ntre factorii studiai, atunci problema de cercetat este fundamentat de o ipotez care trebuie verificat, dovedit, iar studiul care realizeaz acest lucru respectiv limitele studiilor utilizate. Aspectele manageriale Aspectele manageriale includ: justificarea bugetului: estimarea sumei necesar realizrii studiului i apreciarea durate studiului; defalcarea bugetului pe necesiti legate de achziionare de aparatur, reactani truse etc; pentru personal (munca depus, pregtire, deplasri n teren, participri la congrese sau conferin e, documentare); materiale consumabile etc.

3.2. Elaborarea proiectului Protocolul de cercetare este un document care emite obiectivul i ipoteza studiului, definete condiiile de desfurare i realizare a viitorului studiu clinic. Elaborarea protocolului este important pentru cercettorii participani la studiu, comisiile de etic i finanatori. Protocolul include mai multe formulare, care trebuie s cuprind: a) Titlul proiectului b) Sumarul proiectului c) Descrierea proiectului 7

d) Normele deontologice de cercetare e) Modalitile de diseminarea i valorificarea rezultatelor f) Perspective de continuare a cercetrii g) Anexe Prezentarea proiectului va include urmtoarele fi iere: resursele umane (membrii echipei, afilierea acestora); relevana temei pentru dezvoltarea cunoaterii n domeniu; stadiul actual al cunoaterii i bibliografia aferent; justificarea studiului; enunarea obiectivelor i ipoteza de lucru; metodologia propriu-zis Referitor la metodologia utilizat, vor trebui menionate: factorul/factorii studiai care reprezint variabila independent, respectiv dac este cazul modalit ile de msurare; criteriile de raionament- variabila dependent (situa ia sau evenimentul ce se presupune a fi rezultatul factorului studiat, cum ar fi boala, handicapul, complica ii, decesul); tipul de studiu care se va aplica, mpreun cu design-ul acestuia; eantioanele de lucru i modalitile de eantionaj; metodele de culegere i de prelucrare a datelor planificarea activitilor structura bugetului , fiind eligibile urmtoarele categorii de cheltuieli : de capital (echipamente, software, upgrading); pentru personal (full sau part-time, instruire, asigurri de sntate) ; de informare (documentare, abonamente); mobiliti (vizite la alte uniti de cercetare, participri la congrese); materiale consumabile (truse, reactan i, papetrie); valorificare a rezultatelor (lucrri tiinifice de etap sau lucrarea final) ; cheltuieli indirecte (de regie). modalitile de valorificare a rezultatelor legturi de alte proiecte Protocolul mai conine: anexe, curriculum vitae al investigatorului principal i al coinvestigatorilor, calendarul activitilor, avizul Comisiei de etic, documente speciale i consimmntul informat n cazul studiilor pe subieci umani. nainte de implementare, protocolul va fi verificat de exper i pentru eligibilitate (dac sunt ndeplinite condiiile de acceptare, finanare), calitate i pertinen n sensul c protocolul trebuie s fie clar exprimat, corect ntocmit, bine aezat i cu repercursiuni favorabile pentru viitor. 3.3. Culegerea informaiei 8

Pentru a realiza o cercetare medical culegerea datelor este prima etap, i realizeaz n funcie de obiectivele propuse, tipul studiului, timpul disponibil i resurse umane i financiare. Exist dou mari posibiliti de culegere: n funcie de elementele studiate o Culegerea exaustiv. Toi subiecii populaiei pe care dorim s o studiem. Greu de realizat din cauza costurilor foarte mari sau a alterrii populaiei de studiu. o Prin eantionare. Este metoda folosit n studii medicale. n funcie de durata culegerii o Transversal. Se studiaz un grup la un moment dat. o Longitudinal. Extins in timp: Retrospectiv nregistrri medicale Prospectiv date culese la intervale prestabilite de timp.

Populaia int Este orice colectivitate ntreag de oameni, animale, plante sau obiecte de la care putem colecta date. Populaia int este ntregul grup care ne intereseaz, pe care dorim s-l descriem sau s tragem concluzii despre el. Pentru a putea realiza generalizri spre populaia int deseori suntem obligai s folosim un eantion (selecie), care ns trebuie s fie reprezentativ pentru populaia pe care vrem s o studiem. Pentru fiecare populaie de studiu sunt posibile mai multe eantioane. Pe baza acestor eantioane se calculeaz un estimator. Pe baza acestui estimator calculat, care poate fi medie aritmetic, procent, etc. se pot trage concluzii despre ntreaga populaie. Este foarte important ca investigatorul s defineasc foarte atent i complet populaia nainte de a realiza eantionul, inclusiv descrierea criteriilor de includere i excludere n populaia de studiu. Eantionul Un eantion este practic un grup de elemente selectate dintr-un grup mai extins (populaia int). Studiind eantionul selectat se pot trage concluzii despre grupul de unde a fost ales (populaia int). Este n general ales pentru studiu pentru c: Populaia int este prea mare i nu poate fi studiat ca ntreg Nu avem acces din diverse motive dect la parte din populaia de studiu Un studiu pe ntreaga populaie poate distruge populaia Eantioanele pot fi studiate mai rapid Costul i resursele necesare studiului sunt mai reduse Numrul elementelor dintr-un eantion se numete talia sau volumul seleciei. Acesta fiind n general mai mic dect ntreaga populaie poate fi observat n detaliu, iar dac este reprezentativ, se pot afla prin intermediul su proprietile populaiei int. Eantionul trebuie s fie reprezentativ pentru populaia general. De aceea dintre metodele de eantionare se folosesc tehnicile de randomizare. Trebuie s satisfac dou condiii principale: condiie de ordin cantitativ; talia s fie suficient de mare 9

 condiie de ordin calitativ; trebuie extras aleator din populaia int Metode de eantionare Putem vorbi n linii mari de dou posibiliti de eantionare: prin metode probabilistice i prin metode nonprobabilistice. Eantionarea probabilistic este metoda cea mai folosit n studiile medicale fiind i cea indicat pentru a realiza reprezentativitatea calitativ n medicin se folosesc patru tipuri de eantionri: 1. Simplu randomizat 2. Sistematic 3. Stratificat 4. Cluster (n cuiburi) 1. Eantionul simplu randomizat. Fiecare element din populaia int are o ans egal, non zero de a fi inclus n eantion. Se ia la ntmplare un numr de elemente egal cu talia eantionului. Dezavantajul acestui tip de eantionare este c presupune cunoaterea ntregii populaii int. 2. Eantionul sistematic. Dup aflarea taliei eantionului i a populaiei int se calculeaz factorul de eantionare k, mprind talia populaiei int la volumul eantionului. Apoi fiecare al k-lea element este selectat spre includere. Acelai mare dezavantaj apare i n acest caz, fiind obligatorie cunoaterea ntregii populaii de studiu. 3. Eantionul stratificat. Exist n cele mai multe cazuri probleme medicale care studiindu-se pe eantion prezint variabiliti n funcie de caracteristicile populaiei (sex, vrst, nivel de pregtire, etc.). n acest caz este obligatorie realizarea similitudinii demografice a eantionului cu populaia de studiu. Din date provenite de la Centrul de Statistic putem dezvolta ca procente o structur a populaiei. Aceast structur trebuie s se regseasc (procentual) i ntre membrii eantionului. O important ans ca reprezentativitatea calitativ s fie corect este conferit de respectarea acestei similitudini demografice. 4. Eantionul cluster sau n cuiburi. n cazul unui studiu amplu cu scop de a investiga populaia unei ntregi ri sau regiuni, putem ajunge n imposibilitatea de a alege i mai ales investiga indivizi rspndii prin ntreaga zon. Din acest motiv se desemneaz la ntmplare un numr calculabil de grupuri populaionale extinse n toat zona de studiu. Aceste grupuri poart numele de cuiburi. La nivelul fiecrui cuib se aplic o tehnic precedent de selecie a cazurilor. Se poate, sau de cele mai multe ori se face la nivel de cuib stratificarea, iar apoi selecia propriu-zis se realizeaz sistematic sau simplu randomizat. Este metoda de eantionare cel mai frecvent utilizat n cercetarea medical de amploare. Pentru ca eventualele erori s nu se poat strecura s-a definit i un indice DEF (design effect) cu care trebuie multiplicat talia seleciei care pentru eantionarea n cuiburi este egal cu 2, astfel putem obine i o reprezentativitate calitativ dar i una cantitativ. 10

Eantionarea nonprobabilistic este o metod neindicat n studiile medicale, datorit lipsei de for n ceea ce privete posibilitatea de aplicare a concluziilor asupra populaiei de studiu. Se definesc i n acest caz patru metode: 1. Eantion de convenien. Membrii unui astfel de eantion sunt alei numai pentru c sunt la ndemn, disponibili de a rspunde le un eventual chestionar. 2. Eantion pe cote. Similar cu tipul de eantion stratificat, se refer la faptul c selecia se face formnd eantionul din primele 30 de persoane care respect un criteriu impus. 3. Eantion cu un scop. Elementele incluse n eantion sunt alese dup un criteriu care exclude din start marea majoritate a populaiei. 4. Eantion raional. Selecia se face prin prisma unui raionament al celui care conduce studiul. Parametru i estimator Parametrul este o valoare, de obicei necunoscut (i care trebuie s fie estimat prin studiu), folosit pentru a reprezenta o anumit caracteristic a populaiei de studiu. De exemplu media populaiei (nlime) este un parametru populaional. Raportat la o populaie parametrul este o valoare fix i exact care nu variaz. Fiecare eantion extras din populaie va indica o valoare a mediei care nu poate dect s estimeze parametrul. n general parametrii sunt notai cu litere greceti (ex. Media = ). Estimatorul este o valoare calculat dintr-un eantion studiat. Este folosit pentru a putea aprecia parametrul populaional pe care n cutm. Este de asemenea posibil ca dintr-o populaie s formm mai multe eantioane, mediile lor, de cele mai multe ori, nefiind identice ntre ele i nici identice cu media populaiei. Estimatorii sunt notai cu litere latine (ex. Media = ). Dac valoarea mediei calculat pe eantion este, de exemplu, 168 cm atunci putem estima ca valoarea mediei n populaie este 168 cm.

Tipuri de culegere a datelor 1. Culegere de tip eantion reprezentativ. Grupul de indivizi inclui n studiu sunt reprezentativi ( calitativ i cantitativ) pentru populaia general. Poate fi utilizat pentru studii descriptive (cel mai frecvent) dar uneori i pentru studii analitice. Este necesar pentru acest tip de culegere a datelor ca iniial s fie cunoscut talia eantionului (calculabil n funcie de prevalen i precizie). Pentru evaluarea datelor culese se utilizeaz tabelul de contingen 2 x 2 astfel (Figura 1.):

11

Figura 1 - Tabelul de contingen 2 x 2 Unde: a persoane expuse unui factor de risc care au boala studiat b persoane expuse unui factor de risc care nu au boala studiat c - persoane neexpuse unui factor de risc care au boala studiat d - persoane neexpuse unui factor de risc care nu au boala studiat Dup aranjarea datelor n tabelul de contingen (2 x 2) se poate ncepe analiza statistic a datelor, att ca procente calculabile ct i din punct de vedere a aplicrii de teste statistice pentru elucidarea semnificaiei statistice. Este posibil din acest tip de culegere de date calcularea: 1. Prevalenei unei boli 2. Frecvenei expunerii 3. Gradul de asociere ntre factorul eventual de risc i boala 2. Culegerea de tip expus neexpus. mparte subiecii n dou categorii: expui sau neexpui factorului de risc studiat. Ca evoluie urmtoare a studiului dup o astfel de culegere a datelor, se poate evalua n timp apariia mbolnvirii despre care se efectueaz studiul. n timp, longitudinal, prospectiv, se poate calcula dac factorul studiat reprezint un risc de mbolnvire este indiferent sau chiar este cu efect protectiv. Numrul subiecilor din cele dou grupuri poate fi egal sau poate fi diferit. Numrul acestora poate fi calculat, n vederea obinerii unei bune reprezentativiti cu ajutorul formulelor de selecie. Avnd n vedere calitatea longitudinal a studiului este important ca numrul ales s fie mai mare pentru a putea suplinii eventualele pierderi din urmrire. Practic rezultatele sunt introduse n tabelul 2 x 2 de unde se pot calcula indicatorii dorii. (Figura 2). Avnd n vedere modul de culegere a datelor este permis calcularea de indicatori numai pe orizontal, orice comparare ntre coloana dreapt i stng fiind incorect. Avantajul acestui tip de culegere a datelor ar fi eventualul numr mai redus de subieci, dar dezavantajul major este cel al costurilor de urmrire n timp, dar trebuie luat n calcul i pierderea de subieci din evidene. Factorul controlat este deci prezena expunerii, iar factorul aleator este prezena bolii. 12

Figura 2. Tabelul de contingen pentru tipul de culegere expus neexpus 4. Culegerea de tip caz martor. n acest caz ceea ce ghideaz colectarea datelor este prezena sau absena bolii n momentul prezent. Se vor culege date de la dou loturi constituite dup criteriul de bolnav B+ i de fr boal B+. Datele culese sunt n trecut, deci caracterul datelor va fi retrospectiv. n acest caz factorul controlat este boala, factorul aleator fiind expunerea. (Figura 3) Calculul de indicatori n acest caz se va putea efectua numai ntre coloane, orice calcul ntre valorile de pe linii fiind greit. Rezultate semnificative se pot obine n acest caz utiliznd loturi mai mici de studiu prin comparaie cu tipul eantion reprezentativ, permind n acelai timp studiul bolilor rare (cu prevalen mic).

Figura 3. Tabelul de contingen pentru tipul de culegere caz martor. Metode de culegere a datelor Metoda aleas pentru culegerea datelor trebuie s fie aleas dup un atent studiu bibliografic n vederea stabilirii celui mai eficient mod de a rspunde temei de studiu. Metodele de culegere trebuie s fie bine aplicabile i consistente ca aport informaional necesar. 1. Fiziologice. Sunt colectate date despre anumite caracteristici fiziologice ale pacienilor (TA, glicemie, colesterol, etc.). Aceast metod aduce rezultate obiective ct timp instrumentul de evaluare este bine calibrat i prezint variaii mici. 2. Metode observaionale. Instrumentul de culegere a datelor trebuie s fie sincronizat cu protocolul conceput de cercettor. Datele culese trebuie s fie de asemenea consistente, adic s fie colectate de aceeai manier, conductorul studiului trebuind s instruiasc investigatorii (colectorii de date). nregistrarea datelor trebuie s fie de asemenea sistematic i bine standardizat. Observaii de control trebuie n mod obligatoriu fcute

13

pentru a putea aprecia n mod corect orice deviere datorat unor factorii externi. Este obligatorie luarea n consideraie a aspectelor etice. 3. Interviul. Poate fi structurat cu un set specific de ntrebri sau nestructurat cu o tem general cu care se ncepe interviul. Interviurile pot fi nregistrate sau intervievatorul poate nota pur i simplu rspunsurile. Exist dou tipuri generice de interviu: interviul de profunzime, care se refer la o discuie, n general structurat cu un numr de ntrebri prestabilite, n ncperea de studiu fiind doar intervievatorul i persoana chestionat i interviul de grup, unde prin conversaii pornind de la tem general expus i condus de intervievator, se obin date despre subiecii participani la studiu. Ambele metode de interviu au indicaiile lor precise. Un interviu pe teme intime nu va putea fi corect n ceea ce privete datele colectate dac se aplic un interviu de grup. 4. Chestionarul. Document scris adresat unor persoane pentru a rspunde la una sau mai multe ntrebri. Trebuie s aduc rspunsurile la ntrebrile care motiveaz studiul, constituind ansamblul ntrebrilor destinate culegerii de informaii (date). Redactarea chestionarului trebuie s in cont de structura acestuia: introducere, coninut, exprimarea ntrebrilor, grafica chestionarului. 5. nregistrri preexistente. n cercetarea medical sunt cel mai frecvent utilizate. Informaiile dorite sunt deja existente, ceea ce i revine cercettorului este ca s structureze datele n funcie de scopul studiului pe care n conduce. Aceste surse sunt: Foi de observaie Registre de consultaie Buletine de analize Registre de operaii n cazul n care nici o metod de culegere a datelor nu este pe placul celui ce conduce studiul exist posibilitatea de a construi un instrument nou de culegere a datelor. Acest proces trebuie s urmreasc nite pai obligatorii fiind mare consumator de timp: Definirea structurii cu care se va face msurarea Formularea itemilor de msur Analiza validitii instrumentului de msur msoar acesta fenomenul corect? Elaborarea de instruciuni de utilizare pentru investigatori Pretestarea instrumentului Aprecierea validitii interne i externe a datelor culese. Instrumente de cercetare Formularea clar a temei de cercetare necesit o foarte bun definire a factorilor studiai i a criteriilor de judecat. Acestea din urm sunt ultimele care vor trebui definite n cadrul protocolului de studiu. Alegerea unui instrument de msur. Nu exist un instrument de msur perfect sau universal corect. Alegerea sa dintre cele existente i cele deja utilizate depind de trei factori: 14

 Obiectivul studiului Boala studiat Populaia n studiu De aceste trei elemente trebuie inut cont n fiecare etap a dezvoltrii instrumentului. Definirea obiectivului. Studiu transversal. Dac se dorete studierea unui simptom sau a unei caracteristici ale populaiei, se poate mpri populaia de studiu n mai multe grupuri. Este practic vorba de a determina diferenele dintre subieci n cea ce privete o variabil necesar studiat, printr-un studiu transversal (utilizarea dozrii de Ac HBS pentru a evalua progresele bolnavilor de hepatit tip B). Studiu longitudinal. n acest caz nu se poate mprii populaia de studiu n mai multe grupuri datele obinute fiind de la acelai subiect, colectate dup un interval de timp. n funcie de boal i populaie se aleg i instrumentele de msur cele mai adecvate. Instrumentele cercetrii reprezint un mecanism specific sau o strategie pe care cercettorul o utilizeaz pentru colectarea, prelucrarea i inferena datelor. Aceste instrumente sunt: 1. Studiul n bibliotec 2. Computerul 3. Determinrile experimentale 4. Statistica 5. Mintea uman 6. Faciliti de limbaj i comunicare Determinrile experimentale. Msurarea const n aprecierea i cuantificarea fenomenelor calitativ sau cantitativ. Interpretarea datelor se refer la transformarea lor n uniti de descoperire a unor fenomene mai puin cercetate. Standardele acceptate se refer la norme, medii, distribuii, etc. Tot n cadrul interpretrii datelor datele obinute sunt caracterizate pe scale de valori: nominal, ordinal, de interval sau de raport. Validarea i reproductibilitatea msurtorilor sunt aspecte importante i foarte necesare pentru o cercetare corect fundamentat care dorete obinerea unor concluzii pertinente. Statistica. Este implicat n condensarea i procesarea unui volum mai mare de date astfel nct s se poat interpreta corect valorile obinute i s se permit comparrile. Utilizarea unor teste statistice specifice permite determinarea semnificaiei (diferenei) statistice, astfel nct estimatorii s poat fi aplicai la populaia general. Furnizeaz informaii i privind corelarea sau relaionarea ntre date. Mintea uman este cea care reuete s integreze i s neleag rezultatele obinute. Semnificaia tiinific este stabilit, n funcie de rezultatele statisticii, de mintea uman conform afirmaiei: semnificaia tiinific nu este egal cu semnificaia statistic. Metodele aplicate pentru a putea ajunge la o concluzie pertinent sunt: logica deductiv, raionamentul inductiv i gndirea critic. 15

Limbaj i comunicare. Exprimarea oral sau n scris permite nuanarea unor aspecte seci, cifrice ale unor studii. n acest mod devine mai evident semnificaia tiinific a unor rezultate statistice. 3.4. Prelucrarea datelor Instrumentele de prelucrare Statistica este o tiin, ramur a matematicii, care studiaz evoluia fenomenelor i proceselor colective pe baza observrii lor tiinifice, a culegerii i prelucrrii detaliate a informaiilor statistice cu scopul de a formula i explica legile, legitile i regularitile ce le guverneaz. Statistica permite deci, aprecierea unor parametrii populaionali prin studiul unui numr redus de elemente ale populaiei n studiu (int). O populaie poate fi definit printr-un ir de valori care pot fi grupate n funcie de parametrul studiat (glicemie, colesterol, TAD, TAS, etc.). Pentru fiecare astfel de ir se definete o variabil (care va purta nume propriu: glicemie, colesterol, etc.). Practic variabila este considerat o funcie, ia valori posibil diferite de la un element la altul n funcie de caracteristicile proprii acestora. Sunt clasificate n dou grupe: variabile cantitative (caracteristic msurabil) i calitative (caracteristic ce nu poate fi msurat). La rndul lor variabilele calitative pot fi: Nominale grupuri de elemente ce nu pot fi ordonate (culoarea prului) Nominale ordonate concluziile pot fi grupate (eficiena unui tratament: slab, bun, foarte bun) Binare apar numai dou posibiliti (bolnav / sntos) Variabilele cantitative pot fi: Continue o variabil msurabil care poate lua o infinitate de valori Discrete variabile care nu pot lua dect valori ntregi Statistica descriptiv Exist dou ramuri ale statisticii: statistica descriptiv i statistica inferenial. Statistica descriptiv (dup cum rezult din denumire) se ocup cu descrierea unor valori obinute ale unei variabile studiate. Valorile pe care variabila le ia se constituie ntr-o serie statistic. Indicatorii care definesc o variabil (serie) sunt: 1. Ale tendinei centrale Media aritmetic - notat de regul cu

Mediana - este acea valoare din irul de date care mparte n dou pri egale irul ordonat de valori (atenie, irul este ordonat cresctor), situndu-se la mijlocul seriei statistice. 16

Dac numrul de valori n este un numr impar, atunci mediana este valoarea

, unde

Dac n este par, deci avem un numr par de valori, mediana este definit ca fiind

unde: k = n/2. Modul - constituie valoarea care apare cel mai des, deci valoarea cu numrul cel mai mare de apariii. 2. De dispersie Amplitudinea - este diferena dintre valoarea maxim i cea minim A = Amax - Amin . Amplitudinea relativ - notat A% este raportul dintre amplitudinea absolut i media aritmetic a seriei de date. Variana notat este un indicator de mprtiere a datelor. Formula de calcul este:

Abaterea standard (S) sau deviaia standard reprezint rdcina ptrat din varian (dispersie) :

Coeficientul de variaie se calculeaz ca un raport procentual ntre abaterea standard i valoarea medie a irului de valori.

Eroarea standard intervine n estimarea intervalelor de confiden. Se calculeaz astfel:

3. De asimetrie, (skewness), indic distribuia datelor, dac sunt sau nu distribuite normal. 4. De boltire, (kurtosis), estimeaz boltirea sau aplatizarea curbei de distribuie. Prezentarea descriptiv a datelor se face prin nregistrarea datelor culese n tabele care s reprezinte n mod sintetic valorile msurate. n concluzie statistica descriptiv permite: Stabilirea comparabilitii ntre grupurile de studiu i aprecierea prezenei erorilor sau confuziei Reprezentarea datelor n tabele permite evaluarea fiecrui pacient i dac a existat pierderi din studiu Statistica inferenial 17

Statistica inferenial (inductiv) este partea de analiz a datelor care permite extrapolarea unei concluzii trase pe baza unui eantion spre populaia int pentru care a fost efectuat studiul. Scopul analizei statistice este de a evidenia efectul unui tratament sau al unui factor de risc prin date obinute din eantionul studiat spre populaia int. Aceasta implic testarea ipotezelor statistice sau altfel spus testarea semnificaiei statistice. Este una dintre cele mai importante momente ale studiului. Cum rezultatele sunt obinute prin studiul unui eantion exist posibilitatea ca acestea s fie datorate ntmplrii. Testele statistice ne ajut s apreciem n ce msur rezultatele sunt ntmpltoare i mai ales n ce msur i dac se pot aplica populaiei generale. n acest scop se impune o valoare limit alfa 0.05 care reprezint limita superioar a probabilitii ca rezultatul obinut s fie greit (datorat ntmplrii). Astfel, n funcie de tipul variabilelor i indicatorii descriptivi aplicai i evaluai se aplic teste de semnificaie statistic (Tabelul 1): Tabelul 1. Alegerea testelor de semnificaie statistic. Tipul datelor

Diferenierea variabilelor din punctul de vedere a distribuiei se face folosind testul de normalitate Kolmogorov Smirnov. Testul statistic reprezint metoda de comparaie a dou sau mai multe populaii, prin intermediul unor variabile observate ale lor. Scopul unui test statistic este de a defini realitatea. Definirea ntrebrii de cercetare (ipoteza clinic): Tratamentul cu Nebivolol este la fel de eficient ca i cel cu Valsartan n tratamentul hipertensiunii arteriale? Transpunerea ntrebrii de cercetare n termeni statistici (ipoteza statistic): Media tensiunii arteriale a pacienilor tratai cu Valsartan nu difer semnificativ de media tensiunii arteriale a pacienilor tratai cu Nebivolol 18

Etapele unui test statistic 1. Formularea problemei n termenii ipotezelor statistice. 2. Alegerea i calcularea parametrului statistic al testului. 3. Regiunea critic. 4. Concluzia testului. 1. Formularea problemei n termenii ipotezelor statistice Ipoteza nul: ipoteza care trebuie testat, testul efectundu-se sub prezumia c ipoteza nul ar fi adevrat Ipoteza alternativ: acea ipotez care ntr-un sens sau altul contrazice ipoteza nul. Aceast

ipotez se mai numete i ipoteza de lucru

Ipoteza nul: tipuri O coad (one-tailed sau one-side): Media este mai mare Media este mai mic Dou cozi (one-tailed sau one-side): Media este egal 2. Alegerea i calcularea parametrului statistic al testului Parametrul statistic al testului exprim ntr-o anumit form, diferena dintre elementele comparate. innd seama de faptul c eantionul sau eantioanele utilizate sunt aleator extrase din populaiile care fac obiectul testului, parametrul statistic este o variabil aleatoare de selecie, care urmeaz o anumit lege de probabilitate. Un parametru statistic al testului bun trebuie s ndeplineasc dou condiii: Trebuie s se comporte diferit atunci cnd ipoteza nul H 0 este adevrat fa de situaia n care ipoteza alternativ H1 este adevrat. Distribuia de probabilitate a parametrului statistic al testului sub prezumia c H 0 este adevrat, este cunoscut. 3. Regiunea critic

19

Trebuie s fim capabili s decidem n funcie de valoarea parametrului statistic calculat care dintre ipoteze, cea nul sau cea alternativ, este adevrat.

Dac valoarea parametrului statistic aparine regiunii critice, ipoteza nul H 0 va fi respins i va fi acceptat ipoteza alternativ H1.

Dac valoarea parametrului statistic nu aparine regiunii critice, ipoteza nul H 0 va fi acceptat. Decidem mrimea regiunii critice Pentru aceasta trebuie s specificm mrimea riscului de eroare pe care l acceptm. Pe scurt, definim nivelul de semnificaie, notat cu , sau mrimea riscului pe care suntem dispui s ni-l asumm n respingerea ipotezei nule H 0 n cazul n care aceasta este adevrat. De obicei se alege un nivel de semnificaie ntre 1% i 5%. Probabilitatea unei erori de tipul I: probabilitatea de respingere a ipotezei nule H0 n favoarea ipotezei alternative H1, n condiiile n care H0 este adevrat. probabilitatea unei erori de tipul I se noteaz cu i se mai numete nivel de semnificaie al testului. Probabilitatea unei erori de tipul II: probabilitatea acceptrii ipotezei nule n condiiile n care ipoteza alternativ H 1 este adevrat. aceast probabilitate se noteaz cu .

Unilateral la dreapta valoarea parametrului statistic al testului este mai mare sau egal cu valoarea din dreapta a intervalului critic;

Unilateral la stnga valoarea parametrului statistic al testului este mai mic sau egal cu valoarea din stnga a intervalului critic;

Bilateral valoarea parametrului statistic al testului este mai mic sau egal cu valoarea extrem din stnga regiunii critice sau mai mare sau egal cu valoarea extrem din dreapta regiunii critice, valorile extreme ale regiunii critice avnd nivele egale de semnificaie.

4. Concluzia testului 20

Ipoteza nul H0 este respins dac valoarea parametrului statistic aparine regiunii critice. Regiunea critic trebuie astfel aleas nct dac ipoteza alternativ H 1 este adevrat, probabilitatea de respingere a ipotezei nule H0 este mai mare dect n cazul n care ipoteza nul H 0 ar fi adevrat.

Acceptarea ipotezei nule H0 atunci cnd ipoteza alternativ H1 este adevrat, este cunoscut ca i eroarea de tipul II. a. probabilitatea ei se noteaz cu b. msoar nivelul de eroare

n testarea oricrei ipoteze statistice, exist patru situaii care determin dac decizia noastr este corect sau nu Cazuri H0 este adevrat H0 este fals eroare de tipul II decizie corect

Concluzie

H0 se accept H0 se respinge

decizie corect eroare de tipul I

Luarea deciziei pe baza valorii probabilitii p de semnificaie a testului n momentul n care prelucrm statistic o serie de date dorim s tim dac rezultatele obinute sunt sau nu semnificative statistic. Rspunsul la aceast ntrebare este dat de valoarea lui p calculat de orice program statistic la prelucrarea unor date. n cazul testelor statistice, ipoteza nul este respins dac nivelul de semnificaie este mai mic dect 0,05 iar programele de prelucrare statistic a datelor vor afia o stelu (*) n tabelul rezultatelor.

21

 Dac p 0,05: respingem ipoteza nul i acceptm ipoteza alternativ (am obinut semnificaia statistic) Dac p > 0,05: acceptm ipoteza nul (nu am obinut semnificaia statistic)

p = 0,13 NU respingem ipoteza nul Risc de eroare de tip II = 0,05 p = 0,02 Respingem ipoteza nul Risc de eroare de tip I

Semnificaia lui p Criteriu de luare a deciziei cu privire la o ipotez statistic nul Cuantific ansa ca o decizie de respingere a ipotezei nule s fie greit 22

 Msur a semnificaiei statistice i NU CLINIC Semnificaia lui p (reguli empirice): 0,01 p < 0,05: rezultatul e semnificativ statistic 0,001 p < 0,01: rezultatul e nalt semnificativ statistic p < 0,001: rezultatul e foarte nalt semnificativ statistic p 0,05: rezultatul e considerat nesemnificativ statistic Limite ale valorii p Valoarea p NU ne d informaii despre: ansa de beneficiu a unui pacient individual Procentul de pacieni care vor avea un beneficiu n urma instituirii procedurii medicale Gradul de beneficiu expectat pentru un anumit pacient Puterea unui test statistic Este capacitatea de a detecta o diferen acolo unde exist Creterea volumului eantionului determin creterea puterii testului statistic aplicat Valoarea este n relaie direct cu eroarea de tip II: Puterea = 1 Cea mai utilizat modalitate de cretere a puterii unui test statistic este de a crete volumul eantionului Tipul scalei de msur testul statistic Denumire test Corelaie Pearson 2 Student ANOVA Student perechi Interval 2 0 1 1 1 Nominal 0 2 1 1 1 1 Doar 2 grupuri 2 sau mai multe grupuri Eantioane perechi Mai mult de 2 grupuri, date perechi Observaii Exist o relaie liniar?

Msurtori repetate (ANOVA) 1

Inferena statistic pe date calitative

Tabela de contingen 22 Riscuri i raii Testul 2 (testarea asocierii n tabela de contingen) Testul Fisher 23

 Testul z pentru proporii Testul McNemar Tabela de contingen 22 Scale de tip nominal (dicotomiale: tabela de contingen de 22) sau ordinal (tabela de contingen de rc) Frecvena absolut (numrul de evenimente per categorie) Tabela de contingen de 22: 4 categorii AP = adevrat pozitiv FP = fals pozitiv FN = fals negativ AN = adevrat negativ Ulcer deschis Recuren + Recuren Total AP = 1 FN = 7 =1+7=8 Ulcer vindecat FP = 5 AN = 16 =5+16=21 Total = 1+5 = 6 = 7+16 = 23 29

Riscuri i raii: Mrimi ale asocierii Denumire Rata falilor pozitivi Rata falilor negativi Sensibilitate Specificitate Acuratee Valoarea predictiv pozitiv Valoarea predictiv negativ Riscul relativ Rata ansei Riscul atribuabil Formula =FP/(FP+AN) =FN/(FN+AP) =AP/(AP+FN) =AN/(AN+FP) =(AP+AN)/n =AP/(AP+FP) =AN/(AN+FN) Definiie Probabilitatea unui test fals + () Probabilitatea unui test fals () Probabilitatea unui test real + (1- ) Probabilitatea unui test real (1- ) Probabilitatea general a unei decizii corecte Probabilitatea ca un test pozitiv s fie corect Probabilitatea ca un test negativ s fie corect

=AP(FP+AN)/FN(AP+FP) =(APAN)/(FNFP) =AP/(AP+FP)-FN/(FN+AN)

Denumire Rata falilor pozitivi Rata falilor negativi

Formula = 5/(5+1) = 0,8334 = 7/(7+16) = 0,3043 24

Sensibilitate Specificitate Acuratee Valoarea predictiv pozitiv Valoarea predictiv negativ Riscul relativ Rata ansei Riscul atribuabil

= 1/(1+7) = 0,1250 = 16/(16+5) = 0,7619 = (1+16)/29 = 0,5862 = 1/(1+5) = 0,1667 = 16/(16+7) = 0,6957 = 1(5+16)/7(1+5) = 21/42 = 0,50 = (116)/(75) = 0,4571 = 1/(1+5)-7/(7+16) = 0,1667-0,3043=-0,1376

Testarea asocierii n tabela de contingen Testul 2 Nu trebuie utilizat pentru eantioane de volum mic. Testul este valid doar dac valoarea expectat (ateptat) pentru fiecare celul este cel puin egal cu 1 i frecvena absolut observat este de minim 5. Dac aceste condiii nu sunt ndeplinite se aplic testul exact al lui Fisher (Fishers Exact Test) Indic dac cele dou variabile sunt sau nu independente DAR NU cuantific puterea asocierii dintre ele. Problema: S-a investigat ntr-un studiu asocierea dintre obezitatea (ca factor de risc) i bolile cardio-vasculare la persoanele n etate (> 60 ani). Din totalul de 620 persoane investigate s-au identificat 150 persoane cu obezitate i boal cardio-vascular, 230 persoane fr obezitate i fr boal cardio-vascular i 60 persoane fr obezitate dar cu boal cardio-vascular. Exist o asociere ntre obezitate i boala cardio-vascular? (df=1; =0,05; 2critic = 3,84).

Testul 2: exemplu H0: Nu exist asociere ntre obezitate i bolile cardio-vasculare. Obezitatea i bolile cardio-vasculare sunt independente. H1: Exist asociere ntre obezitate i bolile cardio-vasculare. Obezitatea i bolile cardio-vasculare sunt asociate. = 0,05 pragul de semnificaie al testului 25

2 =
i =1

r c

(f i0 f it ) 2 f it

urmeaz o lege cu (r-1)(c-1) grade de libertate 2 = parametrul testului 2 fio = frecvena observat fit = frecvena teoretic Regiunea critic este [2, ). Pentru = 0,05, 2 = 3,84. OBSERVAT Obezitate + Obezitate Total BCV+ AP = 150 FN = 60 210 BCVFP = 180 AN = 230 410 Total 330 290 620

TEORETIC Obezitate + Obezitate Total

BCV+ = 330210/620 = 290210/620 210

BCV= 330410/620 = 290410/620 410

Total 330 290 620

TEORETIC Obezitate + Obezitate Total

BCV+ = 330210/620 = 290210/620 210

BCV= 330410/620 = 290410/620 410

Total 330 290 620

TEORETIC Obezitate + Obezitate -

BCV+ = 112 = 98

BCV= 218 = 192

2 =

(150 112) 2 (180 218) 2 (60 98) 2 (230 192) 2 + + + 112 218 98 192

26

2 =

382 (38) 2 (38) 2 (38) 2 + + + 112 218 98 192

1444 1444 1444 1444 + + + = 12,89 + 6,63 +14,73 + 7,52 = 41,77 112 218 98 192

2 =

Deoarece 41,77[3,84, ) se respinge H0 cu un risc de eroare de 5%. Exist asociere ntre obezitate i bolile cardio-vasculare. Testul Fisher Corecie a testului 2; Valoarea p asociat parametrului ne d probabilitatea ca valoarea observat de independen s fie atribuit doar ansei. O valoare p mic indic c exist alte cauze dect ansa influeneaz rezultatul i astfel cele dou variabile investigate nu sunt independente. Testul Fisher = dispersia corectat a factorului x / dispersia corectat a factorilor reziduali.

n acest context regula adunrii dispersiilor se poate scrie

este variaia lui y pe seama variaiei variabilei x, este variaia lui y pe seama influenei factorilor reziduali (nenregistrai), este variaia total a caracteristicii y.

, unde:

Testul Fisher empiric se calculeaz dup formula:

se compar cu Ftab pentru nx i nz grade de libertate, la un anumit prag de semnificaie

caracteristicii y. Testul z pentru proporii 1. Compararea unei frecvene observate cu o frecven teoretic. 2. Testarea egalitii a dou frecvene. Testul z. Compararea unei frecvene observate cu o frecven teoretic

stabilit.

Dac Fc > Ftab , rezult c variaia factorului de grupare, x, este semnificativ pentru variaia

27

 Scop: Investigarea semnificaiei diferenei ntre o frecven teoretic p (ntr-o populaie) i o frecven observat f pe un eantion reprezentativ (variabil calitativ (binare)). Condiii de aplicare: Testul este corect aplicat dac numrul n al observaiilor eantionului este suficient de mare (np, n(1-p)>10. Parametrul: n = volumul eantionului

z=

f p p (1 p ) n

Suntem interesai de investigarea prevalenei hepatitei B la personalul care lucreaz n laboratoarele clinicilor de boli infecioase din Transilvania. Se tie din studii anterioare c prevalena hepatitei B n populaia general din Transilvania este de 9%. S-a luat n studiu un eantion de 100 persoane i s-a obinut o prevalen a hepatitei B de 6%. Exist diferen semnificativ ntre frecvena hepatitei B la personalul care lucreaz n laboratoarele spitalelor de boli infecioase din Transilvania fa de populaia general? f = 0,06, p = 0,09, n = 100 Ipoteza nul: Nu exist diferen semnificativ ntre frecvena hepatitei B la eantionul studiat fa de frecvena hepatitei B n populaia general. Ipoteza alternativ, test bilateral: Exist diferen semnificativ ntre frecvena hepatitei B la nivelul eantionului i prevalena hepatitei B n populaia general. f = 0,06; p = 0,09; n = 100 Pragul de semnificaie: = 0,05. Regiunea critic test bilateral: (-; -1,96 ][1,96; )

f p 0,06 0,09 0,03 = = p (1 p ) 0,09(1 0,09) 0,09 0,91 n 100 100 0,03 0,03 0,03 z= = = = 1.05 0,0819 0,000819 0,029 100 z=
Concluzia testului: Deoarece parametrul statistic calculat al testului nu aparine regiunii critice, se accept ipoteza nul. Nu exist diferen semnificativ ntre frecvena hepatitei B la eantionul studiat fa de frecvena hepatitei B n populaia general. Testul McNemar 28

 Evaluarea dependenei variabilelor calitative perechi (dorim s determinm dac o anumit caracteristic este sau nu asociat cu o anumit patologie): Identificm n pacieni care prezint patologia de interes (e.g. Cancer bronho-pulmonar) i n pacieni cu aceleai caracteristici ca i primul grup dar care nu o prezint.

Martor = da Caz = da Caz = nu a c

Martor = nu b d

12df =

(| b c | 1) 2
b +c

Testul McNemar - exemplu: fumat vs cancer Martor = da Cancer = da Cancer = nu a=2 c=0 Martor = nu b=5 d=3

2 1 df =

( | 5 0 | 1) 2
5+0

42 16 = = 3,2 5 5

2critic(=0,05) = 3,84
3,2 < 3,84 acceptm ipoteza nul Fumatul nu este n relaie cu apariia cancerului bronho-pulmonar.

Inferena statistic pe date cantitative

Variabile cantitative continue: 29

 Testul z i Student (t) (o medie sau medii perechi) Testul z i Student (t) (testarea a dou medii) ANOVA ( 3 medii) Ranguri (variabile cantitative discrete sau cantitative care nu ndeplinesc condiia de normalitate): Testul sumei rangurilor: Wilcoxon Kruskal-Wallis ( 3 eantioane independente) Friedman ( 3 eantioane dependente) Teste de normalitate: variabile cantitative continue Shapiro-Wilk Kolmogorov-Smirnov Shapiro-Wilk Chi-Square Goodness-of-Fit Dac datele urmeaz o distribuie normal: aplicm un test parametric Dac datele nu urmeaz o distribuie normal: aplicm un test de comparare al rangurilor

Testul Z de comparare a mediei unui eantion cu media unei populaii Scopul testului: compararea mediei unei variabile cantitative continue pe un eantion reprezentativ extras dintr-o populaie cu o medie cunoscut. Se presupune c cele dou populaii au aceiai variaie 2 care se cunoate. Condiii de aplicare: 1. Este necesar s cunoatem variaia populaiei (dac nu o cunoatem, aplicm testul Student pentru compararea mediei unui eantion cu media unei populaii). 2. Testul este corect aplicat dac populaia este normal distribuit. Dac populaia nu este normal distribuit iar talia eantionului este mic (< 30) testul d o valoare orientativ. 3. Talia eantionului este mare ( 30). Ipoteze: Ipoteza nul: nu exist diferen semnificativ ntre media eantionului i media populaiei. Ipoteza alternativ pentru testul bilateral: exist diferen semnificativ ntre media eantionului i media populaiei. Pragul de semnificaie: = 0,05. Regiunea critic pentru testul bilateral este 30

 (- , -1,96 ] [1,96 , ) Parametrul testului:

Z=

X 0

n
n = volumul eantionului = media eantionului

= deviaia standard a populaiei. Testul Student (t) de comparare a unei medii cu o medie cunoscut (variaii necunoscute) Scopul testului este investigarea semnificaiei diferenei dintre media unui eantion i o medie standard cunoscut. Ipoteza nul: nu exist diferen semnificativ ntre media eantionului i media standard. Ipoteza alternativ pentru testul bilateral: exist diferen semnificativ ntre media eantionului i media standard. Condiii de aplicare Testul se poate aplica atunci cnd variaia 2 nu este cunoscut iar estimarea s 2 a acesteia se realizeaz pentru un eantion mic (n < 30) care respect o distribuie normal. Dac aceast condiie de normalitate nu este satisfcut atunci testul i pierde validitatea. Dac se cunoate variaia populaiei 2, i n 30 se aplic testul Z care este un test mult mai puternic. Numrul de grade de libertate (df): df = n-1 Pragul de semnificaie: = 0,05. Regiunea critic pentru testul bilateral este:

( ;t

n 1,

] [ t

n 1,

;+)

( ; t n [t n ) 1; 0 , 025 ] 1; 0 , 025 ;+

Parametrul testului: n = volumul eantionului 0 = media standard = media eantionului

s = deviaia standard a eantionului.

s= s =
2

(x X )
i =1 i

31

n 1

Testul ANOVA: compararea mediilor a mai multe eantioane H0 = toate mediile sunt egale. H1 = nu toate mediile sunt egale. Condiii de aplicare: 1. Datele sunt independente unele fa de celelalte. 2. Datele fiecrui grup sunt normal distribuite. 3. Deviaia standard este aceeai pentru toate grupurile. Id Medicament A 1 2 3 4 5 Suma Media 5 6 7 8 9 35 7 B 6 8 7 9 10 40 8 C 7 8 9 11 10 45 9 D 10 11 13 12 9 55 11 E 5 8 6 4 7 30 6 F 9 8 7 5 6 35 7

m=(7+8+9+11+6+7)/6 m=8 (7-8)2+ (8-8)2+ (9-8)2+ (11-8)2+ (6-8)2+ (7-8)2 = (-1)2+ 02+ 12+ 32+ (-2)2+ (-1)2 = 1 + 0 + 1 + 9 + 4 = 16 m=(7+8+9+11+6+7)/6 m=8 (7-8)2+ (8-8)2+ (9-8)2+ (11-8)2+ (6-8)2+ (7-8)2 = = (-1)2+ 02+ 12+ 32+ (-2)2+ (-1)2 = 1 + 0 + 1 + 9 + 4 = 16 Suma ptratelor (ntre) = (media grupului media general) 2N(numrul de grupuri) Suma ptratelor (n) = (valoarea individual media grupului) 2 F = (suma ptratelor(ntre))/(suma ptratelor(n)) Suma ptratelor (ntre) = 165 = 80 Suma ptratelor (n) = (5-7)2+(6-7)2+(7-7)2+(8-7)2+(9-7)2+....+(9-7)2+(8-7)2+(7-7)2+(5-7)2+(6-7)2 = 60

32

 Cu ct diferena dintre suma ptratelor ntre grupuri este mai mare comparativ cu suma ptratelor n interiorul fiecrui grup cu att diferena ntre grupurile investigate e mai mare. SP ntre n Total 80 60 140 df 5 24 29 Media ptratelor = 80/5 = 16 = 60/24 = 2,5 F = MPntre/MPn = 16/2,5 = 6,4

Testul sumei rangurilor: Wilcoxon Aplicat pentru: Un set de observaii provenite dintr-o valoare ipotetic comun Perechi de observaii pe aceiai indivizi (nainte i dup) Utilizat i pentru a verifica dac distribuia diferenelor are mediana egal sau nu cu zero Medicaia intraocular determin modificarea semnificativ a btilor cardiace? Suma rangurilor pentru diferenele negative = 2+3+1 = 6 Suma rangurilor pentru diferenele pozitive = 5+4+6+8+7 = 30 Probabilitatea asociat interseciei dintre suma rangurilor negative egal cu 6 cu volumul eantionului egal cu 8 = 0.109 nainte 64 66 67 71 72 76 78 89 Dup 66 58 68 65 75 67 59 74 Diferena -2 8 -1 6 -3 9 19 15 Rang 2 5 3 4 1 6 8 7

Testul Kruskal-Wallis ( 3 eantioane independente) Test de ranguri aplicate pe mai mult de 3 eantioane H = parametrul testului n = suma volumelor eantioanelor studiate (n1, n2, n3 ..., nk) Tk = suma rangurilor

H=

12 T12 T22 Tk2 3(n + 1) + + ... n (n + 1) nk n1 n 2

33

Valoarea antigenului prostatic este diferit la pacienii cu hipertrofie prostatic benign, biopsie pozitiv pentru cancer prostatic, biopsie negativ la pacieni indemni.

H = H =

76,52 125,5 2 51 12 + + 3( 22 +1) 22( 22 +1) 8 8 6

12 5852,25 15750,25 2601,00 + + 3 23 506 6 8 8 H = 0,df 02= (975 , 38 + 1968 , 78 + 325 , 13 ) 69 k-1 (k = numrul de eantioane) H = 0,03 3269,28 69 = 77,53 69 = 8,53

df = 3-1 = 2

Hcritic(=0,05) = 5,99 H = 8,53 > 5,99 nivelul PSA este diferit la pacieni cu hipertrofie prostatic benign, biopsie pozitiv i respectiv biopsie negativ Design randomizat de tip bloc: trei sau mai multe tratamente sunt aplicate aceluiai eantion (extensie a tipului de studiu pe eantioane perechi) 1. Definirea numrului de tratamente k 2. Obinerea rangurilor pentru fiecare tratament 3. Sumarea rangurilor fiecrui tratament 4. Calcularea parametrului FRIEDMAN (urmeaz o distribuie 2) 5. Dac Fr > Frcritic respingem H0 12 Fr = (T12 + T22 + ... + Tk2 ) 3 n(k +1) n k ( k +1) Antigenul prostatic rmne neschimbat post-terapeutic n cancerul de prostat? PSA a fost msurat trei ani consecutiv dup tratamentul cancerului de prostat la un eantion de 9 pacieni.

34

 n = 9; k = 3; T12 = 225; T22 = 380,25; T32 = 380,25

12 ( 225 + 342,25 + 380,25) 3 9(3 +1) 9 3(3 +1) 12 Fr = 985,50 108 = 1,5 108 Fr =

Frcritic = 5,99 Fr < Frcritic nivelul PSA nu crete n primii 3 ani dup intervenia asupra cancerului de prostat

De reinut !! Dac variabilele sunt cantitative continue se verific iniial normalitatea distribuiei. Teste de normalitate: Shapiro-Wilk; of-Fit. Compararea mediei unui eantion cu media unei populaii (): testul Z Compararea mediei unui eantion cu media o medie cunoscut (s): testul t Compararea mediilor a 3 sau mai multe eantioane: ANOVA Compararea mediilor a dou populaii (): testul Z Compararea mediilor a dou eantioane (s): testul t Compararea mediilor a dou eantioane perechi (s): testul t ATENIE! Parametrul testului pentru compararea mediilor a dou eantioane nu este acelai cu cel pentru compararea a dou eantioane perechi! Ranguri Distribuia datelor nu are importan! Un eantion sau eantioane perechi: testul sumei rangurilor (Wilcoxon) 35 Kolmogorov-Smirnov; Shapiro-Wilk; Chi-Square Goodness-

 Trei sau mai multe eantioane: Kruskal-Wallis Trei sau mai multe eantioane perechi: Friedman Aplicarea unui test statistic trebuie fcut n conformitate cu condiiile acestuia. Pe variabile calitative se aplic teste non-parametrice (nu necesit asumpia distribuiei normale a datelor). Variabile nominale: Un singur eantion sau eantioane perechi: Tabelul de contingen cu parametrii de tip raii i rapoarte Eantioane perechi: testul Mc Nemar Dou eantioane: realizarea tabelului de contingen 22 i aplicarea testului Fisher sau 2 n analiza proporiilor exist teste diferite pentru: Compararea unei frecvene cu o frecven cunoscut Compararea a dou frecvene Semnificaia statistic Valoarea p (p value). S presupunem colectarea de date din dou eantioane i c mediile acestora sunt diferite. Observarea celor dou medii diferite nu este suficient pentru a ne convinge s concluzionm c populaiile au medii diferite. E posibil ca populaiile s aib aceeai medie, iar diferena observat s fie o coinciden n urma eantionrii aleatorii. Nu exist nici un mod de a fi siguri c diferena observat reflect o diferen real sau una coincidental urmare a eantionrii aleatorii. Tot ce se face este s calcularea probabilitatii. Valoarea p rspunde la aceast ntrebare: dac populaiile au avut ntr-adevr aceeai medie, care este probabilitatea de a observa o asemenea diferen (sau una mai mare) ntre mediile eantioanelor ntr-un experiment de dimensiunea acestuia? Valoarea p este o probabilitate, cu valoarea oscilnd ntre 0 i 1. Dac valoarea p este mic, concluzia este c diferena are anse mici s fie provocat de eantionarea aleatorie putndu-se conchide c populaiile au medii diferite. Ipoteza nul face dovada c nu exist diferene ntre grupuri. Folosind acest termen, valoarea P se definete ca fiind probabilitatea de a observa o diferen la fel de mare sau mai mare dect s-ar fi observat dac ipoteza nul ar fi fost adevrat. Pentru detectarea semnificaiei statistice trebuie urmate etapele de inferen: 1. Stabilirea unei valori prag, nainte de a efectua experimentul. n mod ideal, ar trebui stabilit acest prag pe baza consecinelor legate de trecerea cu vederea a unei diferene sau pe identificarea unei false diferene. De fapt, valoarea prag (numit ) este stabilit n mod tradiional la 0,05 sau 0,01. 36

2. Definirea ipotezei nule. Dac se compar 2 medii, ipoteza nul este c populaiile au aceeai medie. 3. Se aplic testul statistic aferent pentru a calcula valoarea p. 4. Se compar valoarea p cu valoarea prag. 5. Dac valoarea p este mai mic dect pragul stabilit, declarai c respingei ipoteza nul i c diferena e semnificativ d.p.d.v. statistic. 6. Dac valoarea p este mai mare dect pragul, declarai c nu respingei ipoteza nul i c diferena nu e semnificativ d.p.d.v. statistic. Nu putei concluzia c ipoteza nul este adevrat. Tot ce putei face este s conchidei c nu avei probe suficiente pentru a respinge ipoteza nul. Teste de semnificaie Testul de semnificaie calculeaz valoare p, probabilitatea de a obine o valoare corect a parametrului populaional, prin extrapolare (inferen) de la valoarea estimatorului (calculat pe baza eantionului). Testarea ipotezelor implic posibile erori:

Eroarea de tip I este numit nivel de semnificaie, valoarea ei fiind stabilit de cercettor. Populaiile sunt identice deci nu exist de fapt nici o diferen. Din ntmplare s-au obinut valori mai mari n cazul unui grup i mai mici n cazul celuilalt. Cnd apare un rezultat semnificativ din punct de vedere statistic n cazul n care populaiile sunt identice (H0 = H1) - nseamn c a intervenit o eroare de tip I. Dac se definete p <0.05 ca fiind semnificaia statistic, va apare eroare de tip I n 5% din experimentele n care nu exist nici o diferen. Eroarea de tip II nu este de temut pentru c prin acceptarea ipotezei nule rezult nesemnificativ statistic i nu se trag concluzii care eventual ar putea duna. Cnd n urma unui studiu se obine concluzia de diferen nesemnificativ din punct de vedere statistic, nu trebuie tras concluzia c metoda a fost ineficient. Este posibil ca studiul s fi omis un mic amnunt din cauza dimensiunii eantionului i/sau dispersiei mari. n acest caz apare eroarea de tip II prin faptul c s-a concluzionat c nu exist nici o diferen cnd de fapt ea exist. Cnd se interpreteaz rezultatele unui experiment care nu a scos la iveal o diferen semnificativ trebuie pus urmtoarea problem: ct de capabil a fost acest studiu s gseasc diferene ipotetice variate, n cazul n care ele exist. Msuri ale frecvenei Rezultatele unei cercetri medicale sunt de multe ori variabile binare (dihotomiale). Indicatorii folosii pentru exprimarea unor astfel de variabile sunt raii, proporii i rate. Generic formula pe care se bazeaz toate cele trei este:

37

unde x i y sunt cantitile de comparat. Raia valorile x i y sunt complet independente, sau x poate fi inclus n y. Sunt utile pentru aprecierea unei frecvene pe grupe de sex, vrst, etc. Proporia implic n mod necesar ca x s fie inclus n y. Rata este de cele mai multe ori o proporia la care se adaug o dimensiune, de obicei temporal: msoar frecvena unui fenomen ntr-o populaie ntr-un interval de timp. Pentru calcularea unei rate trebuie inut cont de trei aspecte: Persoanele de la numitor trebuie s reflecte populaia din care cazurile de la numrtor provin Identificarea persoanelor de la numitor i de la numrtor trebuie s aib loc n acelai interval de timp Teoretic persoanele de la numitor trebuie s fie la risc Se constat c cei trei indicatori sunt toi raii, proporia este un tip particular de raie, iar rata este un tip particular de proporie. n practica medical sunt folosite raiile i proporiile pentru caracterizarea unei populaii (sex, vrst, expunere, etc.). Folosim raii, proporii i, foarte important rate pentru a descrie cele trei aspecte importante ale evoluiei unei populaii: morbiditate (boal), mortalitate (deces) i natalitate (natere).

Indicatori Rata de inciden Este cel mai comun mod de a msura i a compara frecvena unei boli n populaie. Folosim rata de inciden n locul exprimrii cifrice pentru a putea compara frecvena unei boli n diferite populaii. Rata incidenei (sau Incidena) msoar frecvena cu care un eveniment (boal) apare n populaie ntr-o perioad de timp:

38

Incidena = numrul de cazuri noi aprute ntr-o perioad de timp dat / populaia la risc n aceeai perioad de timp x Numrtorul nu include cazuri preexistente. Numitorul n condiii ideale reprezint populaia la risc, adic cei susceptibili de a dezvolta mbolnvirea studiat. Numitorul poate fi: Numrul mediu al populaiei n perioada de timp studiat Mrimea populaiei n mijlocul perioadei de studiu Mrimea populaiei la nceputul studiului Dac numitorul reprezint populaia la nceputul studiului rata calculat se numete inciden cumulativ. Este obligatorie menionarea perioadei de timp. Prevalena Numit i rata de prevalen este proporia de persoane dintr-o populaie care au boala sau alt caracteristic la un moment dat sau ntr-o perioad de timp dat. Numrul de bolnavi dintr-o populaie este n permanent schimbare. Pentru a putea determina numrul de bolnavi la un moment dat se calculeaz prevalena momentan. Se poate calcula prevalena ntr-o perioad de timp (luna, an, decad, etc.). Incidena i prevalena sunt indicatori deseori confundai. Diferena const n faptul c numrtorul include numai cazuri noi, respectiv include cazuri noi i vechi. Rata de atac Este o variant a incidenei, aplicate la un segment foarte ngust populaional, ntr-o perioad scurt. Este folosit n epidemii. Reprezint numrul de cazuri noi aprute n populaia le risc ntr-o perioad de timp raportat la populaia la risc la nceputul perioadei de studiu. n general se raporteaz la 100 de locuitori. Rata persoan-timp Varianta incidenei care include la numitor timpul. n mod tipic o persoan bolnav este urmrit din momentul n care devine bolnav pn n momentul n care calitatea de bolnav dispare (nsntoire, moarte, migraie, sfritul studiului). Numitorul este suma timpului n care persoanele de la numrtor au fost observate. Riscul relativ (RR) Este o msur a asocierii dintre un factor de risc i apariia unei boli. Compar risc producerii unui eveniment legat de starea de sntate ca boala sau decesul n dou grupuri. Cele dou grupuri sunt difereniate ntre ele prin factori demografici (sex) sau prin expunere la un factor de risc presupus. Cel mai frecvent cele dou grupuri se numesc expui i neexpui. Se calculeaz raportul dintre riscul la expui i riscul la neexpui. Dac RR este 1 riscul este identic n ambele grupuri. Dac este mai mic dect 1 riscul la neexpui este mai mare (probabil factor protector). Dac este mai mare de 1, riscul la expui este mai mare. Practic se afirm: riscul expuilor de a face boala de RR mai mare dect la neexpui. Calculul RR. Se face folosind datele sintetizate n tabelul de contingen 2 x 2. 39

Aplicarea RR este permis doar pentru studiile care utilizeaz culegerea datelor tip expus - neexpus. n cercetarea tiinific aceast metod este folosit n studiul de cohort (Tabelul 1): Tabelul 1. Tabel de contingen 2 x 2 pentru calculul RR.

Calculul, n mod practic al RR se face prin raportul dintre riscul de boal la expui i riscul de boal la neexpui:

Este important de reinut c toate calculele se fac ntre expui i neexpui pe orizontal, datorit modului de culegere a datelor. Odds ratio (OR) Este o alt msur a asocierii care cuantific relaia ntre expunere i apariia unei boli. Se calculeaz prin raportul: (bolnavi expui/bolnavi neexpui) / (fr boal expui/fr boal neexpui). Se aplic n general studiilor caz control. Se calculeaz din datele tabelului 2 x 2 (Tabelul 2): Tabelul 2. Tabelul 2 x 2 pentru calcularea OR.

Pentru calcularea OR este esenial de reinut c criteriul de clasificare a datelor este boal/fr boal: 40

Rate de mortalitate Rata de mortalitate msoar frecvena apariiei decesului ntr-o populaie definit i ntr-o perioad de timp specificat. Exist mai multe tipuri de rate de mortalitate: o Mortalitate specific pe sex o Mortalitate specific pe ras o Mortalitate specific pe boal o Mortalitate neonatal o Mortalitate postneonatal o Mortalitate infantil o Mortalitate matern Ani poteniali de via pierdui (APVP) i rata APVP Msoar impactul deceselor premature ntr-o populaie. Se calculeaz ca suma diferenelor dintre sperana de via i vrsta la care survine decesul, dac este prematur. Rata APVP este raportul dintre APVP i populaia cu vrsta sub 65 de ani multiplicat cu Ani de via pierdui datorat dizabilitii Pentru cunoaterea strii de sntate a unei populaii sunt necesari aceti indicatori. Raiile i proporiile sunt utilizate pentru a descrie anumite caracteristici ale populaiei. Proporiile i ratele sunt folosite pentru cuantificarea morbiditii i mortalitii. Din aceste proporii se poate cuantifica prezena riscului n diferite grupuri. Msurile primare ale morbiditii sunt incidena i prevalena. Pentru a demonstra asocierea dintre un factor de risc i o boal se folosesc riscul relativ i odds ratio. 3.5. Analiza i interpretarea datelor Dup dezvoltarea ideii de-a lungul ntregului studiu se ajunge n momentul n care un volum mare de date trebuie analizat. Scopul analizei datelor este stabilirea corectitudinii ideii care a generat studiul. Dac s-a acordat suficient atenie planificrii studiului i a fost asigurat calitatea i validitatea datelor colectate i a metodelor de colectare este de ateptat ca rezultatul s fie corect (s corespund scopului studiului). Analiza datelor implic mult experien i rbdare n manipularea datelor obinute, n acord cu plenul de analiz statistic existent n protocolul de studiu. Este nevoie de o conlucrare multidisciplinar unde prezena biostatisticianului este necesar. Comparaiile statistice pe care cercettorul le face sunt aceleai cu cele menionate n protocolul de studiu elaborat nainte de colectarea datelor. Deci n aceast parte a studiului trebuie urmat n totalitate planul elaborat iniial. Presupunnd c urmrirea planului este realizat, aceast parte a studiului va fi o repetare a protocolului iniial cu mici modificri necesare. Este de neles c alegerea unui test statistic specific poate 41

depinde de calitatea datelor culese (dac o variabil continu este sau nu normal distribuit), astfel de multe ori testul care trebuie aplicat nu poate fi statuat n avans. La finalul acestei seciuni trebuie realizat o descriere clar i concis a modului n care au fost analizate datele astfel nct oricine ar dori s poat repeta analiza. Interpretarea rezultatelor statistice Ipoteza nul este acceptat numai pentru c nu este respins. Exist deci posibilitatea ca din alterne motive (numr mic de date), acceptarea ei s fie fals. Valoarea p poate fi mai mic dect pragul de semnificaie alfa la limit. n acest moment intervine gndirea cercettorului care trebuie s ia o decizie: semnificativ statistic este implic sau nu semnificaia tiinific. Pentru aprecierea corect a rezultatelor statistice s-a introdus, pe lng valoare p un alt instrument de decizie: Intervalul de confiden. Interpretarea statistica interpretarea clinic Interpretarea statistic ne spune doar dac ipoteza statistic testat este acceptat sau respins Interpretarea clinic ne permite s specificm semnificaia clinic a rezultatelor statistice obinute pe eantionul studiat Odat cu interpretarea rezultatelor pot aprea noi ipoteze de cercetare Ce interpretm? Rezultatele personale obinute n urma studiului care au fost prezentate n seciunea Rezultate Explicm rezultatele obinute. Referim rezultate obinute de ali cercettori i le comparm cu rezultatele personale. Interpretarea trebuie s se realizeze n: lumina limitelor studiului contextul cultural, social i educaional al locului unde s-a realizat cercetarea contextul a ceea ce se cunoate din literatura de specialitate Interpretm doar rezultatele personale obinute n urma studiului. Interpretarea statistic nu este tot una cu interpretarea clinic! Interpretarea statistic este important. Interpretarea clinic este foarte important. Intervalul de confiden Media calculat pe baza unui eantion nu va echivala media populaiei. Dimensiunea diferenei depinde de mrimea i variabilitatea eantionului. Dac eantionul este mic i/sau cu varian mare, media acestuia poate fi destul de ndeprtat de cea a 42

populaiei. Dac eantionul este mare, cu puine fluctuaii, media va fi probabil foarte apropiat de cea a populaiei. Calculele statistice combin mrimea / dimensiunea eantionului i variabilitatea (deviaia standard) pentru a genera un interval de confiden, (IC) pentru media populaiei. Putei s calculai intervalele pentru orice grad de siguran, dar 95% este valoarea utilizat. Dac presupunei c eantionul este ales la ntmplare dintr-o populaie care respect distribuia gaussian, putem fi siguri, n procent de 95%, c intervalul de confiden include media populaiei. Mai precis, dac formm mai multe IC de 95% din mai multe seturi de date, ne ateptm c IC s cuprind adevrata valoare medie n 95% din cazuri i s nu o includ n restul de 5%. Decizia de semnificativ tiinific se va lua pe baza IC i p astfel: Dac valoarea p este mic Diferena observat ntre media eantionului i cea ipotetic nu este rezultatul unei coincidene de colectare aleatoare a datelor. Se respinge ideea c diferena este o coinciden i se concluzioneaz c populaia are o medie diferit. Diferena este semnificativ dpdv statistic. n continuare: Limitele IC sunt largi dei diferena real nu este egal cu 0 din moment (ce valoarea p este mic ) diferena real este mic i neinteresant. Datele au o medie diferit de valoarea real ns diferena este prea mic pentru a fi interesante din punct de vedere tiinific. Limita inferioar a IC este deprtat de media eantionului iar cea superioar este apropiat deoarece IC oscileaz de la o diferen despre care spunem c este neimportant din punct de vedere biologic la una care este important nu se poate trage o concluzie clar din datele colectate. Este nevoie de mai multe date pentru a obine o concluzie clar. Ambele limite ale CI sunt apropiate din moment ce pn i limita inferioar a intervalului reprezint o diferen destul de mare pentru a fi considerat important din punct de vedere biologic se poate spune c datele au o medie diferit de valoarea ipotetic i c diferena este destul de mare pentru a fi relevant din punct de vedere tiinific. Dac valoarea p este mai mare dect pragul impus (0,05) semnificaia tiinific poate fi discutat n contextul detectrii unor erori de colectare, eantionare, de msur care ar putea duce la obinerea acestui rezultat. Erorile studiilor medicale Termenul generic pentru erorile existente n studiile epidemiologice este cel de bias, preluat din literatura anglo saxon, cu o semnificaie de a apuca pe un drum greit. Studiile epidemiologice msoar caracteristici populaionale. Parametrii de interes pot fi rate, indici de prevalen, inciden sau cel mai adesea asocieri ntre expunere i boal. Pentru c aceste studii sunt realizate cu oameni sunt supuse unor constrngeri legate subiecii n studiu, de aspecte etice i de design de studiu, care aproape invariabil genereaz bias. Erorile poteniale n studiile epidemiologice: 43

1. Erori ntmpltoare 2. Erori sistematice 3. Confuzia 4. Validitatea 1. Erori ntmpltoare Sunt neconcordane datorate exclusiv ntmplrii ntre o observaie efectuat pe un eantion i valoarea real a parametrului n populaie. Determin o lips de precizie n msurarea unei asocieri. Exist trei surse de astfel de erori: variabilitatea biologic individual, eroarea de eantionaj i eroarea de msurare. Aceste erori nu pot fi eliminate complet, ns pot fi reduse prin msurarea atent a expunerii i a rezultatului expunerii (variabilitatea biologic), creterea taliei eantionului (eroarea de eantionaj) sau prin validarea instrumentelor de msur (eroarea de msurare). 2. Erori sistematice Acest tip de erori apar atunci cnd n cadrul studiilor epidemiologice exist tendina de a se obine rezultate care sunt diferite n mod sistematic de valorile reale. Un studiu cu o eroare sistematic mic este practic cu acuratee mare. Acurateea nu este afectat de mrimea eantionului. Eroarea sistematic constituie un risc de tip special pentru epidemiologi pentru c acetia, spre deosebire de experimentul de laborator nu pot avea un control foarte bun asupra subiecilor investigai. Este de asemenea dificil destul de frecvent s se obin un eantion de studiu reprezentativ calitativ. Unele variabile sunt, n plus, i greu de cuantificat (consum de alcool, personalitate, etc.). Principalele tipuri de erori din aceast categorie sunt: Biasul de selecie Biasul de informaie Biasul de selecie Acesta intervine atunci cnd subiecii studiai nu sunt reprezentativi pentru populaia int, despre care studiul trebuie s trag concluzii. Sunt descrise dou moduri de apariie a acestui tip de bias: selectarea unui eantion inadecvat (nereprezentativ pentru populaia int) sau datorit unor eventuale rspunsuri incomplete ale persoanelor incluse. Posibilitatea apariiei biasului de selecie trebuie luat n considerare n momentul alctuirii lotului de studiu. Se ine cont att de talia calculabil a eantionului ct i de reprezentativitate calitativ a acestuia. Biasul de informaie Acest bias ia natere din erori care deriv din proasta msurare a expunerii sau a bolii. Aici se vorbete de instrumente de msur greit alese. Este forate posibil ca persoanele aflate n lotul caz s supraevalueze expunerea la un anumit factor de risc iar persoanele din lotul martor s considere eventuala expunere nesemnificativ sau chiar s nu i-o aminteasc de loc. 3. Confuzia 44

Apare cel mai frecvent atunci cnd se studiaz o eventual asociere ntre un factor de risc i o boal. Presupune prezena unui al treilea factor de risc care poate avea ca rezultat apariia aceleai boli. Practic dei boala este cauzat de doi factori de risc, se ia n calcul numai unul dintre ei, aprnd astfel o asociere mult crescut fa de realitate pentru un factor sau chiar scderea asocierii cu alt factor de risc. Poate avea un rol foarte important n apariia de rezultate false, mergnd pn la schimbarea statutului de factor de risc n factor protector. 4. Validitatea. Validitatea se poate exprima ca adevr sau realitate. Exist validitate intern i extern. Validitatea extern reprezint caracteristica de generalizare a concluziilor unui studiu. Cu alte cuvinte estimatorul calculat pe baza studiului pe eantion poate fi extrapolat spre aflarea parametrului populaional. Dac rezultatele studiului pot s fie sau nu generalizate este o ntrebare la care trebuie s rspund conductorul studiului (Ex.: scderea colesterolului la brbai este relevant i pentru femei, pentru a se demonstra acest lucru, trebuie s fie judecate lucrurile n funcie de validitatea extern pentru brbai). Validitatea extern se poate realiza numai dac studiul este valid intern. Validitatea intern. Un studiu este valid intern dac datele msurate reprezint corect adevrul despre subiecii studiai. Altfel spus rezultatele obinute nu sunt datorate ntmplrii, biasului, confuziei sau a unui protocol de studiu prost ales (ex. concentraia Hb trebuie s diferenieze persoanele anemice din studiu, analiza n alt laborator poate s dea alte rezultate din cauza erorilor sistematice, dar asocierea cu anemia poate totui fi valid din punct de vedere intern). 3. 6. Prezentarea rezultatelor Dup culegerea informaiei, cercettorul este n faa unui numr mare de cifre care sunt pur i simplu niruite. Aceste cifre reprezint ns rezultatul unei cercetri care poate necesita un efort considerabil. Aducerea lor ntr-o form digerabil este necesar. Scopul prezentrii datelor 1. Transmiterea concluziilor studiului: a. Datele corecte i importante merit comunicate b. Datele trebuie s confirme sau s infirme ipoteza studiului c. Datele arat dac studiul a dus la descoperirea a ceva important pentru lumea tiinific medical 2. Acordarea posibilitii altor cercettori s aprecieze studiul: a. Articolele tiinifice sunt supuse lecturii critice a altor specialiti b. Cercettorii care citesc lucrarea trebuie s poat s-i dezvolte propriul raionament pe baza datelor prezentate Este de reinut c fiecare variabil msurat (TA, Colesterol, Glicemie), are mai multe valori numerice, pentru fiecare pacient investigat. niruirea de cifre reprezentnd valori pe care o varibil le ia se definete ca serie statistic. 45

Este cel mai simplu mod de a prezenta o variabil, fiind ns puin sugestiv pentru cel care citete. Numrul de valori este egal cu talia eantionului. Se ajunge la un tabel simplu din care orice concluzie este dificil de tras (Tabel 3): Tabelul 3. Tabel de prezentare a datelor (vrsta pacienilor din lotul studiat)

n cazul unui numr redus de nregistrri, este mai uor de apreciat semnificaia rezultatelor. Cu ct numrul de date crete cu att semnificaia devine mai neclar. Devine absolut necesar ordonarea datelor, precum i prezentarea acestora sub form inteligibil. Primul pas este ordonarea datelor. Se poate face cresctor, descresctor sau folosind alte criterii care convin cercettorului. Prezentarea datelor se poate face: 1. Figuri i tabele n articole scrise 2. Figuri i tabele n prezentri orale 3. Figuri i tabele n postere 4. Text scris sau incluse n text 5. Site-uri de WEB Trebuie luate n calcul cteva aspecte care influeneaz reprezentarea grafic a datelor: Ambiguitatea. Datele trebuie prezentate n aa fel nct s arate ceea ce trebuie. Datele din figuri i legendele figurilor trebuie s fie identice, iar titlurile s fie aezate lng figuri sau tabele exprimnd exact ceea ce acestea exprim. Formatul. Este necesar ca cel care face prezentarea s tie foarte exact cum se folosesc i la ce sunt indicate anumite tipuri de grafice sau tabele. Este foarte important, din acest punct de vedere, ca fiecare figur sau tabel s aib legend explicativ, care s fie suficient de explicit nct figura sau tabelul s se explice singure. Se acord n mod obligatoriu atenie fiecrui detaliu, nct s nu scape nici o eroare. n aceeai msur ca mai sus, sugestive sunt formatele simple i puin ncrcate. Dac nu exist reguli impuse se respect: 1. Mesaj simplu fr falsificarea datelor 2. De obicei este necesar att tabelul ct i graficul 3. S fie simplu i clar Tabele 46

Este obligatoriu ca un tabel s se explice singur. nseamn c trebuie ca titlul s fie cuprinztor, iar titlurile coloanelor s fie concise, iar n cazul unor date numerice s indice unitatea de msur. ntr-o lucrare tiinific elaborat dup standarde generice n ceea ce privete tabelele trebuie inut cont de: 1. Se folosesc doar linii orizontale. 2. Separarea ntre rnduri se face doar pentru primul i ultimul rnd eventual dac exist un total se scoate n evideni prin linie de separare (Tabelul 4) Tabelul 4. Rata internrilor n spital pentru astm la 100.000 de locuitori pe grupe de vrst (Aukland, Noua Zeeland) (reprodus dup R. Beaglehole Bazele epidemiologiei)

3. Numerele sunt aliniate n funcie de virgul. 4. Indicii statistici sunt explicai sub tabel. 5. Nu se utilizeaz mai mult de 6 8 rnduri pentru fiecare coloan. 6. Abrevierile pot fi folosite. 7. Numrul de zecimale trebuie limitat la maxim dou. 8. n textul scris nu se repet datele, doar se atrage atenia asupra elementelor semnificative din tabel. 9. Plasarea legendei este obligatorie sub tabel. 10. n cazul n care tabelul este preluat din surse preexistente se menioneaz sursa (autorul, cartea). n cazul prezentrilor orale sau a posterelor este indicat ca: 1. Tabelele s fie mai simple, din cauza limitrii timpului acordat prezentrii 2. Se folosesc colori, forme speciale pentru a putea scoate n eviden anumite aspecte 3. Folosirea de simboluri este permis Clasificarea tabelelor Tabelele se clasific dup: i) coninut cu distribuii de frecvene de clase de frecvene de contingen ii) structura cu doua coloane cu subclasificri master 47

Tabele ce conin distribuii de frecvene O modalitate comod de a prezenta o mulime de date brute este: 1. Se ordoneaz datele in ordine cresctoare, 2. Se determine frecvena fiecrei valori, 3. Se includ valorile distincte i frecvenele ntr-un tabel pe dou coloane (Tabelul 5). Tabelul 5. Distribuii de frecven absolut

Tabelul claselor de frecvene 1. Se descompune seria n clase prin mprirea ntinderii ei n intervale de clas. 2. Se determin numrul de valori care intr n fiecare clas (Tabelul 6). Tabelul 6. Distribuii pe clase de frecvene (frecven relativ i relativ cumulat).

Tabele de contingen 1. Alt modalitate de prezentare a frecvenelor (absolute sau relative) dup dou caracteristici este cea a tabelelor de contingen. 2. Fiecare dintre cele dou caracteristici au mai multe valori, tabelul coninnd frecvenele de apariie a combinaiilor de perechi ordonate de valori. 3. Tabel de contingen de tipul 2 x 2, arata legtura intre: a. factor de risc si b. starea sntii. 4. Astfel de tabele de contingen intervin frecvent n analiza statistic a datelor medicale (testul Hi-ptrat). 5. Determinarea nivelului de asociere a doua variabile calitative binare (Tabelul 7). 48

Tabelul 7. Tabel de contingen 2 x 2.

Grafice Exist dou categorii de moduri grafice sub care se pot prezenta datele: 1. Ilustraii i fotografii 2. Grafice 1. Trebuie pornit de la premiza c orice fotografie introdus ntr-o lucrare tiinific este cea mai reprezentativ pentru lucrare. 2. Graficele sunt prelucrri asistate de computer a datelor care permit aprecierea vizual a elementului urmrit. Putem vorbi despre mai multe tipuri de grafice: Grafice pentru reprezentarea datelor cantitative Grafic cartezian (X, Y) Histograma Poligonul de frecvene Diagrama scatter Grafice pentru reprezentarea datelor calitative Grafic cu bare Diagrama tip boxplot Diagrama pie Cartograma Graficele carteziene tip linie sunt n general utilizate pentru reprezentarea a dou variabile (independent i dependent). Este util pentru a evidenia evoluia n timp sau relaia dintre dou variabile (Figura 4). Figura 4. Grafic tip linie pentru prezentarea evoluiei n timp a cazurilor de boal. (MS Excel)

49

Histograma este un tip particular de grafic care exprim grafic numrul de elemente dintr-o clas printr-o arie. Baza ariei reprezint ntotdeauna intervalul de clas iar aria efectivul clasei respective (Figura 5). Figura 5. Histogram reprezentnd distribuia pe grupe de vrst. (Epi Info)

Diagrama tip scatter, prezint datele asociate perechi (x,y), sub forma unui noir de puncte. Este foarte util pentru aprecierea vizual a unei eventuale corelaii ntre cele dou variabile studiate (Figura 6).

Figura 6. Diagram tip scatter. Exprim vizual eventuala asociere dintre vrst i cantitatea de HbA2 (se poate spune c cu creterea n vrst cantitatea de HbA2 rmne aproximativ constant). Graficul cu bare este primul utilizat pentru prezentarea datelor calitativ. Este ideal pentru prezentarea comparativ a datelor. Prezint comparativ o variabil pe parcursul mai multor etape. Este posibil prezentarea comparativ a mai multor variabile. Figura 7. Grafic calitativ cu bare

50

Graficul tip pie sau plcint se utilizeaz pentru prezentarea calitativ a variabilelor binare de tip sex. Arat distribuia procentual, cel care privete un astfel de grafic poate s aprecieze care dintre cele dou posibiliti reprezentate grafic este mai frecvent (Figura 8). Figura 8. Reprezentare tip pie

Cartograma este o hart a unei ri, regiuni, ora sau a ntregului glob care prezint vizual prezena unei boli sau a oricrui element, comparativ. Se folosete de epidemiologi Rezultate Acest capitol este inima articolului original, reprezint finalitatea cercetrii i baza discuiei ulterioare. Rezultatele trebuie s fie prezentate clar, simplu, fr afirmaii vagi (s-a constatat o tendin de cretere), ntr-o manier concis. Este de dorit s fie expuse doar rezultatele, nu trebuie s comporte nici un comentariu, explicaii sau comparaii cu alte studii, n consecin nu trebuie s includ titluri bibliografice, cu excep ia bibliografiei legat de metoda folosit. Pentru exprimarea ct mai sugestiv a rezultatelor se va face apel la ilustraii, tabele, grafice. Rezultatele trebuie s ofere rspuns la obiectivele studiului, nu trebuie ndeprtate nici rezultatele negative i nici rezultatele care invalideaz eventual ipoteza. Discuii Scopul discuiilor este de a interpreta lucrarea realizat, calitatea i interesul strnit de acestea , reflectnd cultura tiinific i inteligena autorilor. Acest capitol rspunde la trei obiective. Primul obiectiv este de a comunica dac scopul cercetrii a fost sau nu atins, cel de al doilea este de a aprecia calitatea i validitatea rezultatelor (dac numrul subiecilor investigai a fost suficient; dac exist biasuri de selecie; dac metoda aleas a fost optim; de ce a fost preferat metoda respectiv; cum se interpreteaz rezultatele n funcie de metoda ultilizat; care este puterea statistic a rezultatelor). Al treilea obiectiv 51

este de a compara rezultatele studiului cu cele ale altor autori. Trebuie menionat aportul personal, maniera n care a fost abordat problema, fr a face o revist a literaturii. Spiritul critic i prudena evit unele erori care pot s apar n redactarea acestui capitol, cum ar fi: repetarea rezultatelor n detaliu, repetarea datelor incluse n capitolul Introducere, subiectivismul excesiv n aprecierea propriilor rezultate, enunarea unor afirmaii nesusinute de coninutul lucrrii. Concluzii Concluziile trebuie s rezulte din cercetarea efectuat, s fie concluziile autorilor, s ie clar i concis formulate, s nu repete rezultate ci s sumarizeze dovezile pentru fiecare concluzie. Nu numrul concluziilor este important, ci esena acestora. Este de multe ori greit ideea c un numr mic de concluzii va scdea valoarea lucrrii. Bibliografia (lista referinelor, citarea n text) Bibliografia este ansamblul articolelor i a crilor pe un subiect i are scopul de a justifica orice fapt enunat n lucrare. Principalele surse pentru referine sunt: articole de jurnal; cri; capitole din cri; monografii; patente n ntocmirea bibliografiei trebuie s se in cont de cteva reguli: - s conin cele mai importante i recente lucrri; - s includ numai lucrri publicate - s se treac n lista referinelor bibliografice numai lucrrile consultate Bibliografie Elisabeta Jaba Statistic, Ed. Economic, 1998 Mihai arc Statistic, vol.I, Ed. UAIC, 1979 Vladimir Bacrea, Monica Sabu, Marius Mruteri - Metodologia cercetrii tiinifice medicale ,

Ed. University Press, 2009 Sorana Daniela Bolboac Metodologia cercetrii , curs

52