Boala ficatului alcool indusa

Alcoholic liver disease (ALD)

DEFINITIE

 Bolile hepatice asociate consumului de alcool (BHA) = spectru clinic ce

cuprinde hepatomegalia asimptomatica,insuficienta hepatica severa
 histologic, spectrul cuprinde:
 steatoza corelata cosumului de alcool (SA)
 steatohepatita asociata consumului de alcool (SHA)
 fibroza progresiva asociata consumului de alcool (FHA)
 ciroza hepatica acorelata consumului de alcool (CHA)
 Hepatita alcoolica
EPIDEMIOLOGIE

 Alcoolul este incriminat in > 200 de afectiuni

 afectiunile asociate cu cea mai mare mortalitate:
 boli cardiovasculare
 gastroenterologice (cirozele hepatice)
 neoplazii – ficat, pancreas, esofag, san

 Europa – 41% din decesele prin afectiuni hepatice sunt datorate bolilor
hepatice asociate consumului de alcool
 Romania – tara cu cea mai mare rata de deces prin boli hepatice din Europa
ETIOPATOGENIE

 consumul excesiv de alcool prezinta efecte variate asupra organismului

 cantitatea de alcool considerate riscanta din punctul de vedere al bolilor hepatice
variaza in functie de autori
 12 g/zi
 >20 g alcool pur/zi pentru femei (2 unitati standard), 30 g alcool pur/zi (3 unitati standard)
pentru barbati

 1/3 dintre consumatorii cronici de alcool nu prezinta consecinte hepatice

 predispozitia genetica pentru BHA

 coexistenta infectiilor cu virusuri hepatitice

 accentueaza severitatea BHA
ETIOPATOGENIE
 metabolizarea etanolului la nivel hepatic se produce prin 2 cai:
 Alcool dehidrogenaza (ADH) – calea principala
 sistemul de oxidare microsomiala a alcoolului (MEOS) – la cei care consuma cantitati
importante, ce depasesc capacitatea primului sistem

 Acetaldehida
 produsul de metabolism ce rezulta din activitatea ambelor sisteme enzimatice
 toxic – determina injurie hepatica prin peroxidare lipidica, depletie de glutation si
alterari mitocondriale;
 inhiba PPAR-a (peroxisome proliferator activated receptor) – sistemul de catabolizare al
acizilor grasi, ducand la acumularea trigliceridelor in ficat
 Stressul oxidativ si sistemul MEOS determina alterari ale lipidelor celulare si produc
peroxidare
 efectul fibrogenetic al alcoolului
 celulele Ito, implicate in fibrogeneza, sunt activate de consumul cronic de alcool
MORFOPATOLOGIE
 Caracteristic:
 leziuni localizate predominant in regiunea centrala a lobulului hepatic
 Hepatocite balonizate cu incluziuni eozinofile perinucleare (corpii Mallory = hialinul
alcoolic)

 BHA cuprinde un spectru de leziuni histologice:

 Steatoza alcoolica (SA)
 potential reversibila
 acumulare de lipide in hepatocite

 Steatohepatita alcoolica (SHA) – forma evolutiva cu risc de CHA si HCC

 caracterizata de steatoza, balonizarea hepatocitelor, necroza, inflamatie lobulara cu infiltrat
neutrofilic

 Ciroza hepatica asociata consumului de alcool (CHA)

 cuprinde fibroza de la nivelul spatiului port pana la venele centrolobulare;
 noduli de regenerare
TABLOU CLINIC

 pacient frecvent asimptomatici

 descoperire intamplatoare in cadrul evaluarii altor afectiuni asociate
consumului de alcool, valori anormale ale testelor hepatice
 simptome nespecifice: dureri in hipocondrul drept, greata, anorexie,
meteorism, flatulenta, intoleranta la anumite alimente, astenie, impotenta,
scaderea performantelor fizice si intelectuale
 icter colestatic (sindrom Zieve – hiperlipemie, anemie hemolitica, icter)
 cel mai frecvent semn – hepatomegalia – 60-80% din cazuri
 alte semne: stelute vasculare, telangiectazii la nivelul pometilor, contractura
Dupuytren, eritem palmar; hipertrofie parotidiana; atrofie testiculara;
 Semnele insuficientei hepatice – in formele severe
PARACLINIC

Markeri directi ai consumului de alcool

 dozarea etanolului (aer expirat, sange, urina)
 >3g/l valoare diagnostic pentru consumul abuziv
 evidentiaza doar consumul recent
 dozarea glucuronide-etilului in urina
 evidentiaza consumul in ultimele 80 de zile (util in monitorizarea abstinentei)
 dozarea glucuronide-etilului in firul de par
 cuantificarea consumului pe termen lung
 dozarea in 6 cm de par evalueaza consumul pe parcursul ultimelor 6 luni
PARACLINIC
Markeri indirecti ai consumului de alcool
 Gama-glutamil-transferaza (GGT)
 2-3x VN
 cea mai frecventa anomalie biochimica la alcoolici
 sensibilitate si specificitate reduse – monitorizare in dinamica
 Transaminazele
 TGO – 2-6 x fata de normal; crestere determinata de injuria mitocondriilor
 TGP – valori normale/putin crescute in comparatie cu TGP
 Raportul de Rittis (TGO/TGP) – forme usoare > 1
 Fosfataza alcalina – poate fi crescuta de 4 x la cei ce asociaza colestaza
 Proteinele plasmatice
 reducerea albuminelor, haptoglobinei, transferinei
 cresterea alfa 2 macroglobulinei, ceruplasminei, Ig A,G,M
 IgA ramane crescuta cateva luni dupa stoparea consumului de etanol
 HIPERLIPEMIE SI HEMOLIZA si icter(sdr . ZIEVE )
PARACLINIC
 Lipide plasmatice
 HDL crescute
 Trigliceride crescute – steatoza = valorile cele mai mari; ciroza – VN sau chiar scazute
 Acid uric
 creste la 50% din alcoolici
 datorat amplificarii sintezei sau scaderii excretiei urinare

 Anomalii hematologice
 macrocitoza
 anomalie constanta
 toxicitatea directa asupra maduvei, interferarea in procesul de maturare al eritrocitelor,
deficit de folati si vitamina B12
 anemia medie +/- macrocitoza – mechanism multiplu
 trombocitopenia – ciroza alcoolica
 leucocitoza – hepatite alcoolice
Paraclinic

MARKERI AI AFECTARII HEPATICE DETERMINATE DE ALCOOL

 Teste non invazive pentru estimarea fibrozei:
 Elastografia tranzitorie
 Biomarkeri serici: FibroTest, FibroMax; FIB4; APRI, ELF
 Elastografia-RM

 PBH – punctia biopsie hepatica

 Cost crescut
 Posibile efecte adverse
Tratament medical

 Cel mai eficient = abstinenta

Tratamentul sevrajului
 Benzodiazepine – diazepam, lorazepam, oxazepam, cloridazepoxid
 Diazepam – utilizat mai ales pentru convulsii
 Haloperidol – utilizat pentru halucinatii

Suport nutritional
 Majoritatea pacientilor cu BHA prezinta semne de malnutritie, deficiente vitaminice
importante
 Dieta hipercalorica
 Administrare de vitamine, minerale; – B1, B6, acid folic, E, A; Zn, Se
Tratament medical

 Hepatoprotectoare
 Rol antioxidant
 Limiteaza sau repara efectele nocive ale alcoolului
 Silimarina
Tratament chirurgical

 Transplantul hepatic
 Singurul tratament eficace pentru ciroza hepatica
 Supravietuire post-transplant in jur de 70% la 5 ani;
 Criterii pentru lista de asteptare:
 Ciroza hepatica Child Pugh C dupa dovada abstinentei de cel putin 6 luni, situatie socio-
economica stabila; fara alte afectari organice legate de alcool
Prognostic
 Depinde de tipul leziunii histologice si de continuarea sau oprirea consumului
de alcool
 Abstinenta
 Poate duce la remisia completa a leziunilor de steatoza si ameliorarea celorlalte
tipuri histologice
 Pacientii cu ciroza hepatica decompensata care continua consumul de alcool prezinta
o supravietuire la 5 ani de sub 30%

Factorii de prognostic nefavorabil

 Abuzul cronic de alcool
 Denutritia
 Persistenta inflamatiei cu hiperbilirubinemie importanta
 Transaminaze crescute
 Albumina scazuta
 Timp de protrombina prelungit
HEPATITA ALCOOLICA

 Sdr. Cinic ;icter,semne de decompensare hepatica la o persoana care

aconsumat cantitati mari de alcool
 Ex. Paraclinic ;leucocitoza cu neutofilie,hiperbilirubinemie,transaminaze
crescute , AST/,ALT >1,5-2, TROMBOCprelungirea timpului de protrombina
 Evaluarea severitatii foloseste scoruri ;Scor MADDREY > 32 HA
severa,supravituirea la 30 de zile sub 50/
 Scor LILLE utilizeaza varsta si valorile pretratament a INR,creatinina,
bilirubina,albumina .si valoarea dupa 7 zile de tratament cortizonic.O valoare
>o,45 indica tratament inutil
 TRATAMENT-Abstinenta , regim hiperproteic,corticosteroizi 28 de zile
prednisolon 40 mg/zi sau metilprednisolon 32mg/zi ,N acetilcisteina