Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
a 9-a cauza de adresare catre medic si una dintre cele mai frecvente cauze de adresare la camera de garda cauze: > 300 cunoscute in acest moment de ce e importanta si aduce frecvent pacientul la medic? fata si scalpul sunt bogate in receptori pt. durere
cavitatile nazale si bucala, ochiul si urechea sunt toate structuri delicate si foarte sensibile si trebuie protejate teama permanenta neexprimata cu privire la ceea ce se intampla in cap si in special teama de tumori cerebrale
1. Cefalee primara: neasociata cu o leziune cerebrala structurala migrena cefaleea tensionala cefaleea cluster alte cefalee primare: la tuse la efort fizic asociata cu activitatea sexuala hipnica hemicrania continua etc.
Cefalee secundara: asociate cu o leziune patologica traumatisme craniocerebrale/ale gatului afectiuni vasculare cerebrale sau cervicale cefalee atribuita patologiei cerebrale nevasculare
ANAMNEZA:
P factori provocatori/ favorizanti sau care amelioreaza durerea Q calitatea durerii R regiunea dureroasa S severitatea durerii T- evolutia in timp a durerii
Aspecte temporale: cand apare timpul scurs pana la varful de intensitate frecventa episoadelor durata episoadelor Modelul de evolutie: prodrom corelatia cu medicatia acuta/cronica
Intensitatea durerii
medicamente anxietate
ABORDAREA PACIENTULUI CU CEFALEE (V): Factori amelioranti: camera intunecata pozitie compresie medicatie
Istoric medical: istoric cefalee istoric evaluari cefalee medicatie HTA cancer calatorii traumatisme infectie HIV
greata, voma, fonofobie migrena lacrimare, eritem conjunctival cluster headache pierderea starii de constienta HSA, tumora ventricul III deficite neurologice cauze organice sd. HIC: - procese expansive, TVC, pseudotumor cerebri
efectul pozitiei: exercitiul fizic: cefaleea vasculara pozitia capului: chist coloid localizarea: unilaterala/ difuza lez. supratentoriale iradiere frontala lez. infratentoriale iradiere frontala si occipitala cauza orbitala strict localizata durata: migrena: 4-72 de ore cefalee cluster: 15-180 ore cefalee tensionala: 30 minute 7zile nevralgia: secunde/minute
ABORDAREA PACIENTULUI CU CEFALEE (VII): frecventa si evolutie: nesistematizate migrena dupa perioade de stres cefaleee tensionala/ migrena
in weekend - migrena migrena: 1-2 atacuri pe luna cluster: 1 atac/ zi timp de 2 saptamani 6 luni, cu orar fix tensionala: episodica > 10 /luna sau continua 15 zile/ luna organice: periodice/ continue
tensiune/ in banda/in casca: cefalee tensionala/migrena la debut intepatura/lovitura de cutit: in cefalee cluster sau nevralgii ca un trasnet in hemoragia subarahnoidiana
factori favorizanti:
stres - cefalee tensionala
premenstrual
exercitiu fizic
pozitie stranut tuse
Sensibile la durere
Sinusuri venoase si vene aferente Arterele din dura
Insensibile
Parenchimul cerebral Ependimul Plexuri coroide Pia
Intracraniana
Arterele de la baza creierului si rr. lor Dura langa baza creierului si aa. mari
Pielea
Scalpul
Extracraniana Periostul Muschii Mucoasele Arterele Nervii V VII IX, X, II, III
Posibila etiologie Procese expansice intracraniene, hidrocefalie, pseudotumor cerebri Procese expansive intracraniene TVC HSA, meningita HSA anevrismala, HTA maligna MAV Arterita temporala
punctia rahidiana:
indicatii: suspiciune de meningita/ HSA contraindicatii fara examen imagistic cerebral anterior: alterarea starii de constienta semne neurologice de focar edem papilar investigatii imagistice: (CT/IRM cerebral/CT cervical/angiografie) durere brusca, severa/ nemigrenoasa/ cefalee cu caracter nou
durere unilaterala, severa, tanar, cu iradiere la nivelul gatului+ sdr. Horner cefalee brusca la o pacienta gravida cefalee brusca cu semne neurologice de focar cefalee la un pacient cu varsta>55 ani, cu artere temporale indurate dureroase
CT cerebral de urgenta: in suspiciunea de proces intracranian cu substanta de contrast in suspiciunea de HSA: poate fi fals negativ (interval scurs de la debut, cantitate de sange, artefacte, anemie ) in suspiciunea de fractura baza craniu IRM cerebral de urgenta: cefalee brusca la gravide/ perioada puerperala suspiciunea de TVC
varstnici> 55 ani frecventa la femei cefalee cu debut recent aa. temporale palpabile indurate si dureroase claudicatie a maxilarului malaise astenie fizica febra anemie polimialgie reumatica scaderea acuitatii vizuale prin afectarea aa. oftalmice
CEFALEELE PRIMARE
MIGRENA (I)
prevalenta: barbati: 7% femei:18 % caracterul durerii: unilaterala, pulsatila, agravata de exercitiu fizic, acompaniata de greata, varsaturi si fotofobie minimum 2 epidoade similare migrena clasica (oftalmica) migrena cu aura 15 % dintre pacientii cu migrena aura vizuala/senzitiva/tulburari de limbaj aura vizuala: fenomene vizuale predureroase: lumina, scintilatii, ce dispar la aparitia durerii scotom scintilant cu durata de max. 1 ora si care lasa tulb. camp vizual contralateral durerii prodrom: simptome psihice, foame, cascat durerea are I max in 1-2 ore max 24 ore varsta de debut 10-30 de ani migrena comuna migrena fara aura
status migrenos:
durere migrenoasa >72 ore cu pauze interdureroase < 4h internare de urgenta cu tratamentul atacului de migrena supraveghere medicala
Cluster headache
predominant la barbati (M/F= 6/1) atacuri provocate de alcool sau nitrati durere brusca, severa, unilaterala, orbitala/frontala, constanta, neliniste eritem conjunctival lacrimatie, rinoree sd Horner partial forma cu atacuri: durata atac: 10-30 minute atacurile se pot aglomera in ciorchine in cateva zile sau saptamani apoi dispar pentru cateva luni de zile- 1an predominant noaptea in primele ore de somn, trezesc pacientul Migrena bazilara: rara femei tinere < 21 ani, cu istoric familial de migrena simptome vizuale cu debut brusc (inclusiv cecitate) si care asociaza: vertij/ataxie dizartrie tinitus/parestezii/alterarea starii de constienta si confuzie
trimitere la specialist
TERAPII ACUTE
Sumatriptan 6 mg subcutanat este singura terapie acut cu
nalt eficien dovedit, dar nu poate fi folosit mai mult de 2 ori pe zi.
Oxigen 100 % la o rat 7 l/min pentru 15 minute (necesit o
masc cu supap i regulator) - ajut unii pacieni i poate fi folosit ct de frecvent este nevoie.
Analgezicele, inclusiv opioidele, nu i au locul n tratamentul
cefaleei cluster.
MIGRENA (IV)
exprimarea in cantitate mare a metalproteinazei 9 hipomagnezemie cerebrala cresterea concentratiei AA excitatori cresterea reactivitatii vaselor cerebrale
mecanisme complexe:
impulsuri de la cortex, talamus, hipotalamus activeaza centrii migrenosi centrii migrenosi in TC: nc rafeului, locus ceruleus serotoninergici centrii migrenosi produc o inhibitie corticala propagata insotita de olighemie reflexul trigeminovascular: aferente de la vasele meningeale nc tract trigeminal talamus/punte nc pontini- eferente ps ggl pterigopalatin/otic/carotidian- perete vascular terminatiile perivasculare trigeminale sunt stimulate si elibereaza neuropeptide vasoactive: substanta P, neurokinina A, CGRP efect vasoconstrictor/vasodilatatie inflamatie neurogenica sterila prin reflexul de axon trigeminal nc trigemen talamus-cortex
FIZIOPATOLOGIE MIGRENA (II) studii imagistice au aratat o modulare a aferentelor dureroase trigeminovasculare de catre nc. rafeului dorsal, locus ceruleus si nucleul mare al rafeului curent antidromic trigeminal cu stimularea eliberarii presinaptice de CGRP, serotonina cu rol vasodilatator si proinflamator stimuleaza terminatiile nociceptive de la nivelul peretilor vasculari inchizand astfel reflexul trigeminal si pe de alta parte mediaza inflamatia aseptica neurogena din peretele vascular care genereaza si ea durere deci exista o alterare a perceptiei cu sensibilizarea centrala a complexului trigemenului si pe de alta parte o activare retrograda a mecanismului neurovascular specific rr. oftalmice a n.V serotonina: receptori de tip 1 actioneaza atat central cat si periferic pe reflexul trigeminovascular receptorii de tip 2 actioneaza periferic stimuland inflamatia din peretele vascular factor de relaxare vasculara (EDRF) oxid nitric neuropeptide vasculare-endotelina 1
Tratamentul atacului migrenos: Fenotiazine: proclorpromazina clorpromazina butirofenone: properidol haloperidol dihidroergotamina agonisti serotoninergici nespecifici/adrenergici triptani inhalator/iv/per os (agonisti R serotoninergici de tip 1): sumatriptan rizatriptan almotriptan zolmitriptan valproat de Na iv AINS iv metoclopamid iv Csth iv MIGRENA (V)
(management treptat), cu tratarea de obicei a 3 atacuri pe fiecare treapt nainte de a trece la urmtoarea treapt. Aceast strategie, dac este urmrit corect, realizeaz cel mai eficient i cu cel mai judicious raport cost/eficien pentru tratamentul individualizat al pacientului. 1. Pasul nti: terapia simptomatic analgezia simpl Acid acetil-salicilc 900-1000 mg (numai la aduli) sau Ibuprofen 400-800 mg sau Diclofenac 50-100 mg sau Ketoprofen 100 mg sau Naproxen 500-1000 mg sau (dac acestea sunt contraindicate) Paracetamol 1000 mg
de 1 analgezic pe aceast treapt nainte de a trece la treapta 2 eficacitii sale i nu este medicament de prim-linie.
Principiile treptei 1
folosirea analgezicelor solubile sau a formulelor
dispersabile oral tratamentul precoce al atacului, cu doza adecvat medicamentul prokinetic antiemetic inhib staza gastric, care este un semn precoce al migrenei i care altereaz biodisponibilitatea medicaiei administrarea rectal poate fi preferabil n prezena vomei:
supozitoare analgezice (oricare dintre diclofenac 100mg,
ibuprofen 400 mg, ketoprofen 100-200 mg sau naproxen 500-1000 mg) dac este necesar, supozitoare antiemetice (fie domperidone 30 mg fie metoclopramid 20 mg)
Almotriptan cp 12.5 mg Eletriptan cp 20 mg i 40 mg Frovatriptan cp 2.5 mg Naratriptan cp 2.5 mg Rizatriptan cp10 mg (5 mg dac se folosete concomitent cu propranolol); cp dispersibile oral 10 mg Sumatriptan cp i tablete rapid dispersibile 50 mg i 100 mg, supozitoare 25 mg, spray nasal 10 mg (aprobat i pentru adolesceni) i 20 mg; injecii subcutanate 6 mg Zolmitriptan cp 2.5 mg i 5 mg; tablete dispersibile oral 2.5 mg i 5 mg spray nasal 5 mg Ergotamin tartrat cp 1 mg i 2 mg; supozitoare 2 mg
Principiile pasului 2
Ergotamina are o biodisponibilitate foarte redus i nepredictibil, care i
s ncerce mai muli triptani, n diferite forme farmaceutice i s aleag dintre ei)
Utilizarea triptanilor
- doza
iniial la toi triptanii este de 1 comprimat - cea de a doua doz pentru non-responderi - n primele 2 ore dup prima - triptanii sunt mai eficieni dac sunt administrai precoce, la momentul cnd cefaleea este nc uoar (aceast instruciune
trebuie dat numai pacienilor care pot face n mod real diferena ntre migren i cefaleea de tip tensional)
- cnd este prezent greaa - trebuie s se mai adauge domperidone 20 mg sau metoclopramid 10 mg - se prefer sumatriptan supozitiare, zolmitriptan spray nasal) sau sumatriptan injecii subcutanate
- cnd toti ceilali triptani sunt ineficieni, trebuie luat n considerare sumatriptan 6 mg injectabil subcutanat
Recaderea
revenirea simptomele n decurs de 48 ore - la 40 %
Prevenirea recderii folosirea concomitent a unui triptan i a unui antiinflamator nesteroidian folosirea unui triptan urmat de folosirea 6-12 ore mai trziu a unui antiinflamator nesteroidian
boli vasculare periferice multipli factori de risc pentru bolile coronarian sau cerebrovascular.
atacuri frecvente: >3-4 luna atacuri intense/ prelungite terapia abortiva ineficienta tratamentul se administreaza cel putin 6 luni eficienta demonstrata: betablocante antidepresive blocante canale de Ca neuromodulatori anticonvulsivante clonidina toxina botulinica
febra shigelloza
substante: CO, Pb, benzen, CCl4, insecticide, nitriti (hotdog headache), toluen, nitrobenzen, metanol, glutamat monosodic (sd. restaurantului chinezesc) alcoolul) medicamente: nitrati, indometacin, contraceptive orale, vasodilatatoare sevraj: ergot, cafeina, amfetamine, fenotiazine, alcool
altele: hipoxie, hipoglicemie, hiperCO2, anemie, toxemie de graviditate, encefalopatie hipertensiva, hipo/hipertiroidism
Principiile profilaxiei
Trebuie completat un calendar de ctre fiecare pacient aflat pentru a evalua
CEFALEE POSTTRAUMATICA:
cauze: hematom cronic subdural higroma subdurala hidrocefalie fractura craniu meningita abces cerebral HSA
caracter: agravata la trezire, descreste dupa ridicarea din pat sau dupa voma
PSEUDOTUMOR CEREBRI
hipertensiune intracraniana idiopatica benigna diagnostic de excludere clasic: femeie obeza tanara (adolescenta) cefalee progresiva saptamani/ luni de zile cu evolutie variabila edem papilar fara semne neurologice de focar/fara paralizii de nervi cranieni
cauze: necunoscute dezechilibru productie/absorbtie a LCR (?) tulburari menstruale crestere ponderala hipervitaminoza A retinoizi per os diagnostic diferential: alte cauze de crestere a presiuni intracraniene: procese expansive meningita cronica tromboza venoasa intracraniana CT cerebral/ RMN inclusiv angio venos IRM normal PL cu valori normale a presiunii LCR < 250-400 mm H2O
CARACTER: agravata de ortostatism, dispare in clinostatism etiologie: post-punctionala idiopatica cu presiune LCR: 0-60 cm H20 tratament: hidratare pev, analgezice, pansament cu sange autolog
CEFALEE TENSIONALA
contractura sustinuta a muschilor scalpului si gatului cefalee bilaterala in casca, nepulsatila cronica/cu recurente se amelioreaza cu somnul localizare: difuza nu se asociaza cu fenomene autonomice fara prodrom
CEFALEE PSIHOGENA
asociata frecvent cu depresia tulburare de dispozitie afectiva cefalee fara raspuns la analgezice isi schimba localizarea se manifesta bizar seamana uneori cu cea tensionala
NEVRALGII
debut brusc severe accese scurte- secunde/ minute repetate zilnic caracter lancinant precipitate de stimuli tactili sau stimuli de tip: rece, cald, periatul dintilor (pt. V) sau inghitit (pt.IX)
sd Tolosa- Hunt (oftalmoplegie dureroasa): durere unilaterala periorbitala sd Costen oftalmoplegie (cu RFM prezent) oculare: VSH crescut nevrita optica afectare nerv optic inflamatie orbitala responsiva la CSth sd sinus cavernos proces inflamator de etiologie necunoscuta glaucom acut cu unghi inchis astigmatism tulburari acomodare strabism latent
post convulsii boala coloana cervicala feocromocitom: debut in minute, cefalee bilaterala dispare in mai putin de 1h pulsatila transpiratii, paloare, palpitatii tremor greata salt hipertensiv in criza
EPIDEMIOLOGIE
sinusurile venoase sunt cuprinse intre 2 structuri rigide ale durei mater greu compresibile chiar in cazul sd. HIC
venele emisare de la scalp, fata, sinusuri paranazale si urechi, venele diploice, venele meningeale dreneaza direct in venele cerebrale sau prin intermediul unor lacune venoase - TVC in cazul patologiei de vecinatate: tromboza sinus cavernos in infectiile fetei tromboza sinus lateral in infectiile urechii tromboza sinus sagital superior in infectiile scalpului
sistemul venos cerebral este compus din 2 componente: sistemul superficial ce cuprinde sinusurile venoase si venele corticale ce dreneaza partea superficiala a emisferelor cerebrale sistemul profund ce cuprinde sinusul drept, transvers si sinusul sigmoid
venele talamostriate
2 VENE BAZALE ROSENTHAL in spatele spleniumului se unesc cele 2 perechi de vene si formeaza MAREA VENA A LUI GALEN din vena lui GALEN sangele venos dreneaza in SINUSUL DURAL DREPT si de aici spre TORCULAR HEROPHILI (unirea tuturor sinusurilor durale)
SINUSURILE DURALE:
SINUS SAGITAL SUPERIOR posteroanterior dreneaza sangele convexitatilor in partea posterioara falx cerebri la unirea cu tentoriumul SINUSUL SAGITAL
SUPERIOR se uneste cu SINUSUL DREPT care vine pe linie mediana de-a lungul
insertiei tentoriumului si aduce sangele din teritoriul profund cerebral sangele din cele 2 sinusuri durale de mai sus dreneaza in SINUSUL TRANSVERS prin TORCULAR HEROPHILI si apoi prin SINUSUL SIGMOID spre VENA JUGULARA INTERNA
SINUSUL CAVERNOS
dreneaza sange din partea bazala a creierului (mai ales din lobul temporal) dar si de la nivelul orbitelor si fetei prin VENELE OFTALMICE SUPERIOARE SI INFERIOARA are mai multe drenaje, cel mai frecvent fiind SINUSUL SIGMOID de care este legat prin SINUSURILE PIETROS SUPERIOR SI INFERIOR
PATOGENIE (I):
trombul venos se formeaza: staza venoasa cresterea coagularii sangelui modificari ale vasului embolizare
edem cerebral difuz ca unica manifestare in tromboza SSS vasogen/ citotoxic vizibil pe secv. RM
ocluzia venelor corticale duce la infarct venos: deseori hemoragic asociind fie HSA, hematom subdural sau intraparenchimatos
ETIOLOGIE TVC (I): 20-25 % idiopatica interventii chirurgicale sarcina, perioada puerperala, contraceptive orale medicale:
tulb coagulare: deficit ATIII, proteina C, S, cresterea rezist la prot. C activata, anticorpi antifosfolipidici, CID, deficit de plasminogen etc.
deshidratare severa boli digestive: ciroza, boala Crohn, colita ulcerativa
Cauze noninfectoase:
locale: traumatism cranian interventie neurochirurgicala AVC ischemic sau hemoragic tumori: meningiom, metastaze, meduloblastom porencefalie, chist arahnoidian malformatie arteriovenoasa durala injectare repetata VJI
simptome:
cefalee: cel mai frecvent
cel mai precoce simptom nespecfica:
edem papilar semne de focar: la debut 15 %/ si pe parcurs 50% motorii/ senzoriale altele: afazie, pareze nervi cranieni convulsii: la debut 15 % / pe parcurs 40 % focale/ generalizate/ status epilepticus focale la cei cu semne de focar alterarea starii de constienta: 50 %
SINDROMUL DE HIC IZOLAT (40 %) cefalee, edem papilar, pareza nerv VI= pseudotumor cerebri evolueaza in saptamani, luni frecvent in tromboza de SSS/SL SEMNE FOCALE (75 %): heterogenitate ca debut/ manifestare/ asociere cu tulburari stare de constienta asociere cu convulsii absenta unui sindrom clinic arterial bine definit evolutie agravata sub tratament
TROMBOZA SINUS CAVERNOS: chemosis proptoza oftalmoplegie dureroasa unilaterala/bilaterala complicatii: extensie la celelalte sinusuri/ obstructie prin anevrism micotic a ACI forme indolente/ pareze VI/ chemosis cu proptoza
ENCEFALOPATIE SUBACUTA: tineri/ varstnici cu casexie/ tumori/ boli cardiace evenimentul terminal alterarea starii de constienta (somnolenta- coma) fara semne de focar fara semne de HIC dgn diferential cu: encefalita CID endocardita marantica vasculita cerebrala PREZENTARI NEOBISNUITE Sd. HIC apoi semne de focar cefalee izolata: postpunctional-like migrena -like AIT-like convulsii generalizate+ cefalee eclampsia like postpartum - psihoza
75 % din cazuri localizari multiple SSS cel mai frecvent(70-90%) SL frecvent concomitent cu alte localizari (70%) venele corticale: subestimate 40 % rar: sistemul profund galenic
TROMBOZA SINUS SAGITAL SUPERIOR: afectarea izolata a SSS sd. HIC izolat (pseudotumor cerebri) convulsii generalizate manifestari psihiatrice extensie catre vene corticale: rolandice/ parietale semne focale
TROMBOZA SINUS LATERAL: asimptomatica sd. HIC extensie la alte sinusuri si vene (SSS predominant): extensie spre sinusuri pietros inferior/ superior afectare nerv VI/ V extensie catre sinusul drept si venele corticale adiacente afazie in SL stang extensie catre bulbul jugular semne nervi IX, X, XI
DIAGNOSTIC TOPOGRAFIC (III): TROMBOZA VENE CORTICALE: rara izolata 2% frecvent venele cerebrale superioare care dreneaza in SSS edem focal/ischemie focala asimptomatica/ reversibila semne focale acute/ progresive convulsii prin extensie la SSS sd. HIC
benign:
cefalee, greata, voma mers ataxic tulburari neuropsihologice somnolenta paralizii verticalitate a privirii nistagmus vertical deficit motor in balanta
Figure 10.Computed tomographic venogram showing mixed density within venous sinuses (high-density contrast in patent segments (white arrow) and low density (black arrow) in nonperfusing thrombosed segments)
IRM CEREBRAL:
ANGIOGRAFIE CEREBRALA
timpi venosi minimum 2 proiectii (frontal si lateral) si oblic (pentru vizualizare SSS) lipsa sau umplerea partiala a venelor sau sinusurilor mai sensibila in partea posterioara a SSS pentru tromboza de SL absenta de umplere a intregului sinus sau a portiunii sigmoidiene dgn diferential cu hipoplazia prin IRM pentru tromboza vene corticale: stop brusc vene colaterale dilatate umplere tardiva a colateralelor 50 % cazuri din TVC de SSS angioRM combinata cu IRM: repetabila noninvaziva poate diferentia hipoplazia de tromboza
EEG: nespecifica incetinire generalizata a ritmului suprapusa cu activitate epileptica PL: foarte rar normala 10 % compozitie: crestere proteinorahie crestere nr. hematii (75%) pleiocitoza (25 %) exclude meningita masurare presiune LCR Doppler transcranian pentru TVC de SSS biologic: VSH, HLG, status procoagulant (frecvent prezenta factor V Leiden cu rezistenta la proteina C activata) FAN, FR, hemoculturi
PROGNOSTIC TVC:
factori de prognostic prost: evolutie rapida a trombozei varsta avansata/tanara etiologia infectioasa semne focale/ coma prezenta unui infarct hemoragic topografic - localizarea profunda si cerebeloasa epilepsie reziduala 10-30% din pacientii cu convulsii in stadiul acut recurenta TVC 11% dupa 5 ani de zile
dextran
acetazolamida punctii lombare sunt ventriculoperitoneal coma barbiturica ETIOLOGIC: antibiotic cu spectru larg asociat+/ tratament chirurgical al focarului infectios
TRATAMENT ANTITROMBOTIC: ANTICOAGULANTE: Heparina: nefractionata iv sau sc sub controlul valorii APTT x de 2-2.5 ori normalul timp indelungat, functie de evolutia pacientului inlocuita cu anticoagulante orale minimum 3 luni sau mai mult: trombofilii cancer imobilizare la pat boli inflamatorii recurente trombotice venoase la gravida 2 abordari: tratament sistematic cu heparina urmarire atenta fara tratament FIBRINOLITICE: urokinaza/rtPA: risc mare de hemoragie cerebrala adminstrare locala pe cateter la cei cu evolutie proasta sub heparina