Colegiul de redacie

Redactor-ef Membrii:
Boris Topor, dr.h., profesor Valerian Revenco, Ministrul Sntii i Proteciei Sociale al Republicii Moldova Ion Ababii, dr.h., profesor, academician A RM Rector al Universitii de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Boris Golovin, viceministru Gheorghe Ghidirim, dr.h., profesor, academician A RM Preedinte al Ligii Medicilor din Republica Moldova

Consiliul de redacie
Constantin Andriu, dr.h., profesor (Chiinu, RM) Ion Bahnarel, dr., confereniar (Chiinu, RM) Vitalie Beior dr.h., profesor, membru corespondent A RM (Chiinu, RM) Victor Botnaru, dr.h., profesor (Chiinu, RM) Valeriu Chicu, dr., confereniar (Chiinu, RM) Ion Corcimaru, dr.h., profesor, membru corespondent A RM (Chiinu, RM) Silviu Diaconescu, dr.h., profesor, academician AM (Bucureti, Romnia) Nicolae Eanu, dr., profesor (Chiinu, RM) Constantin Eco, dr.h., profesor (Chiinu, RM) Ludmila Eco, dr.h., profesor (Chiinu, RM) Susan Galandiuk, dr.h., profesor, (Louisville, KY, SUA) Hisashi Iwata, dr.h., profesor emerit (Nagoya, Japonia) Mihai Gavriliuc, dr.h., profesor (Chiinu, RM) Aurel Grosu, dr.h., profesor (Chiinu, RM) Eva Gudumac, dr.h., profesor, membru corespondent A RM (Chiinu, RM) Vladimir Hotineanu, dr.h., profesor (Chiinu, RM) Anatolii V. Nikolaev, dr.h., profesor (Moscova, Rusia) Gheorghe Muet, dr.h., profesor (Chiinu, RM) Boris Parii, dr.h., profesor (Chiinu, RM) Boris Prgaru, dr.h., profesor (Chiinu, RM) Viorel Priscaru, dr.h., profesor (Chiinu, RM) Hiram C. Polk, Jr., dr.h., profesor (Louisville, KY, SUA) Mihai Popovici, dr.h., profesor, membru corespondent A RM (Chiinu, RM) Vasile Procopiin, dr.h., profesor, membru corespondent A RM (Chiinu, RM) William B. Rhoten, dr.h., profesor (Huntington, WV, SUA) Dumitru Sofronie, dr.h., profesor (Chiinu, RM) Silviu Sofronie, dr.h., profesor (Chiinu, RM) Dumitru cerbatiuc, dr.h., profesor (Chiinu, RM) Dumitru Tintiuc, dr.h., profesor (Chiinu, RM) Teodor rdea, dr.h., profesor, academician (Chiinu, RM) Victor Vovc, dr.h., profesor (Chiinu, RM) Eremia Zota, dr.h., profesor, membru-corespondent A RM (Chiinu, RM)

Nr.3 (285) 2005

REVISTA CURIERUL MEDICAL Este o revist tiinifico-practic acreditat, destinat specialitilor din toate domeniile medicinii i farmaceuticii. Revista a fost fondat de ctre Ministerul Sntii al Republicii Moldova n anul 1958. Din 2005, cofondator al revistei devine Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu. Revista public comunicri oficiale i, totodat, sunt editate diverse publicaii, inclusiv independente: articole tiinifice, editoriale, cercetri i prezentri de cazuri clinice, prelegeri, ndrumri metodice, articole de sintez, relatri scurte, corespondene i recenzii la monografii, manuale, compendii.

CURIERUL MEDICAL - . 1958 . 2005 . . . . , ( ), , , , , , , , . THE JOURNAL CURIERUL MEDICAL It is a peer-reviewed, practical, scientific journal designed for specialists in the areas of medicine and pharmaceuticals. The journal was founded by the Ministry of Health of the Republic of Moldova in 1958. Since 2005, the Nicolae Testemitsanu State University of Medicine and Pharmacy has become the co-founder of this journal. The journal publishes official papers as well as independently submitted scientific articles, editorials, clinical studies and cases, lectures, methodological guides, reviews, brief reports and correspondences.

Membrii de onoare ai Consiliului de redacie

Vasile Negrescu, dr., confereniar (Chiinu, RM) Stanislav Groppa, dr.h., profesor (Chiinu, RM)

Grup redacional executiv

Anatol Calistru, dr., confereniar (secretar responsabil) Tel.: 222715, 205369 Nicolae Fruntau, dr.h., profesor (redactor medical) Tel.: 227782 Eugenia Mincu, lector superior (redactor literar) Tel.: 479944 Natalia Meina, contabil-ef, tel.: 220688, 205250

Preul abonamentului anual/ Anual rate Apariii: 1 la 2 luni Issues: 1 in 2 months Index: 31130
Moldova, particular .................... Lei Moldova, departamental ............ Lei CSI ............................................. EU Europa de Est ............................. EU Uniunea European .................... EU S.U.A., Canada ........................ USD 150 300 50 100 200 250

Adresa redaciei
Republica Moldova, Chiinu, MD-2004 Bd. tefan cel Mare, 192 Tel.: (+37322) 222715; 205209 Tel./fax: (+37322) 295384 E-mail: boristopor@yahoo.com


. - E. -I . : . , . . . . . , . . . - - ( , , ) . , . M. , . , . , . , . , . . : A. , , , . A, . , . E, . , . . . , . , . , . A. - . , . . . ( ) 70 IN MEMORIAM
3

CONTENTS
THE DAY OF MEDICAL WORKER AND PHARMACIST Valerian Revenco The Minister of Health and Social Protection EDITORIAL O. Osadcii First Strategy of Communication in the Field of Health CLINICAL RESEARCH STUDIES E. Guu Gastroduodenostomy in Billroth-I Gastric Resection for Giant Penetrated Bleeding Ulcer of the Posterior Duodenal Wall A. Belii Cardiac Index and Central Venous Pressure: Identification and Validation of Key Values for Decision Making Strategy in Cardiosurgical Intensive Care Unit A. Sandul, S. Gaina Approach to the Hemostatic Assesment in Tonsillectomy A. Weis Treatment of Dentition Malformations Using Implants and Dental Prostheses D. Hitu Optimizing the Treatment of Nasal Bones Fractures V. Revenco, Dhiya A. N. M. Al-Sanawi Cardiovascular Risk Factors (Arterial Hepertention, Smoking, Superfluous Body Weight and Hypodinamy) in Population from Taiz (Republic of Yemen) C. Gh. Sapojnic Cellular Immunity in Patients with Relapses of Tuberculosis PUBLIC HEALTH AND MANAGEMENT M. Popovici, U. Jalba, V. Rudi, V. Ivanov, L. Chislaru, N. Ciobanu Real Nourishing in Rural Medium Gh. Ciobanu Population Morbidity through Traumatological Emergencies in the Republic of Moldova: Recent Trends A. Tihon Aspects of Work Conditions for Computer Operators

11 14

16 18

22

24

27

36

42

LECTURES, REVIEW ARTICLES I. Ababii, P. Ciobanu, N. Esanu, B. Topor, V. Nacu Achievements and Prospects of Cell Transplantation V. Prisacari The Problem of Nosocomial Infections M. Beiu, Gh. Muet, N. Fiodorova, L. Cazac Advantan an Efficient and Reliable Dermatocorticoid for Treatment of Children with Atopic Dermatoses Announce for Project Competition A. Grosu Cardiovascular Disease and Alcohol I. Mihu, V. Plesca Recommendations for Diet Therapy of Celiac Disease V. Andreev Prevention of Premature Aging (To Human Longevity) ANNIVERSARIES Filip Ambros, the 70 th anniversary IN MEMORIAM Vitalie Betisor GUIDE FOR AUTHORS

47 53

54 55 59 62

66 67 68

Nr.3 (285), 2005

EDITORIAL Prima strategie de comunicare n domeniul sntii

Importana comunicrii capt cu totul alt aspect n sistemul sntii n ultimii ani. Cu pai mici, dar siguri activitile de comunicare sunt extinse i se bucur de o atenie sporit i mai mult respect din partea specialitilor sistemului i a reprezentanilor mass-media. De la activiti restrnse, precum ar fi instituirea biroului de pres al Ministerului Sntii i Proteciei Sociale n anul 2000, am ajuns astzi la reglementarea activitilor de comunicare n domeniul sntii. Primul domeniu pentru care a fost elaborat cadrul strategic de comunicare este HIV/SIDA i BTS. Necesitatea reglementrii activitilor de comunicare s-a nscut, desigur, dup o serie de activiti n domeniu considerate puin reuite i haotice, cu un impact aproape nul. Necesitatea desfurrii unei activiti de comunicare reglementate i coordonate este un subiect actual i foarte mult discutat de toi partenerii activi n domeniul HIV/SIDA pe parcursul ultimilor doi ani. O dat ce exist mai multe organizaii care se lanseaz n activitile de comunicare n domeniul HIV/SIDA, avnd diferit grad de experien i profesionalism, este necesar ca aceste activiti s se ncadreze n anumite reguli, tehnici de comunicare, acceptate internaional i naional de specialitii n domeniul de comunicare, n primul rnd, de cei care sunt responsabili de activitile de supraveghere i control al HIV/SIDA n ar, activitatea crora n profilaxiea infeciei este susinut i fortificat de activitile de comunicare. Inexistena unui cadru strategic de comunicare n domeniul HIV/SIDA se resimte n lansarea mesajelor strine publicului local, confuze, neconvingtoare, care abund de cuvinte strine, ce produc spaim, ineficiente din puncte de vedere al schimbrii comportamentului, lipsite de prealabil testare, fr evaluarea impactului etc. Pn acum au existat cteva ncercri de a elabora un cadru strategic n comun cu toi partenerii care lucreaz n domeniul HIV/SIDA. O bun parte a celor care au fost implicai n activitatea de elaborare a cadrului strategic au urmat dou cursuri scurte de instruire n comunicare. Aceste activiti, desfurate pe parcursul a doi ani, au avut un efect benefic i au permis gsirea unui numitor comun i dezvoltarea unui cadru strategic actual care reflect necesitile de comunicare de baz n domeniu. Proiectul Cadrului Strategic pentru Comunicare n Domeniul HIV/SIDA a fost elaborat de grupul de lucru sub conducerea viceministrului Sntii Ion Bahnarel i cu participarea tuturor partenerilor care sunt activi n domeniu: instituiile specializate ale sistemului sntii, Ministerul Educaiei, Organizaiile internaionale i Ageniile bilaterale interesate, reprezentanii ONG etc, n total 37 de persoane, aceast activitate fiind facilitat de Fundaia SIDA Est-Vest. Lucrul asupra proiectului Cadrului Strategic s-a desfurat n cteva etape: Primele ntlniri au avut loc pe data de 15 i 16 decembrie 2004 cu participarea tuturor instituiilor menionate mai sus. n cadrul acestor edine toi cei prezeni s-au pronunat unanim pentru elaborarea unui cadru strategic pentru comunicare n domeniul HIV/SIDA i n perspectiv elaborarea Strategiei Naionale de Comunicare n Domeniul Sntii. n cadrul " acelorai ntlniri, s-a menionat c rolul de lider n elaborarea acestui document trebuie s-l dein Ministerul Sntii i Proteciei Sociale, iniiativa cruia, de a ncepe elaborarea acestui document, a fost salutat. Prima varianta a proiectului Cadrului Strategic era discutat de specialitii din sistemul sntii (specializai n domeniu) la nceputul lunii ianuarie i a fost transmis tuturor partenerilor pentru consultare i expedierea recomandrilor, comentariilor. Ministerul Sntii i Proteciei Sociale a beneficiat de comentariile detaliate i foarte utile pentru completarea i perfecionarea documentului. Dup includerea schimbrilor i completrilor n document, acesta a fost expediat napoi tuturor partenerilor. Pe data de 9 martie a fost convocat la Ministerul Sntii i Proteciei Sociale, sub conducerea viceministrului Ion Bahnarel, edina cu participarea tuturor partenerilor, n cadrul creia au fost propuse nc unele modificri i au fost fcute propuneri referitor la coninutul urmtoarelor documente ce urmeaz a fi elaborate n baza Cadrului Strategic aprobat. S-a propus, n cadrul aceleiai edine, ca proiectul Cadrului Strategic pentru Comunicare n Domeniul HIV/SIDA s fie naintat pentru discutare i aprobare la edina Colegiului Ministerului Sntii i Proteciei Sociale. n Cadrul Strategic pentru Comunicare n Domeniul HIV/ SIDA, sunt trecute cele mai importante prevederi care trebuie s fie respectate de fiecare instituie care implementeaz activitile de comunicare n domeniul HIV/SIDA. Comunicarea n domeniul HIV/SIDA reprezint o strategie important a Programului Naional de Profilaxie i Combatere a Infeciei HIV i ITS. Aceasta const n dezvoltarea de mesaje specifice i transmiterea lor prin canalele respective de comunicare, n scopul obinerii unor comportamente sigure i inofensive, promovrii i meninerii lor la persoane, n comuniti i n societate. Efortul de comunicare vine s sprijine, s favorizeze crearea mediului ce susine schimbarea de comportament i meninerea comportamentului sigur i inofensiv, precum i s ncurajeze adresarea dup tratament, prevenie, ngrijire i suport. Cadrul Strategic pentru Comunicare n Domeniul HIV/ SIDA este un document de baz pentru cei care implementeaz activitile de comunicare n domeniul HIV/SIDA, strategiile i planurile de comunicare. Elaborarea Strategiei Naionale de Comunicare n Domeniul Sntii deja este un subiect discutat n cadrul Ministerului Sntii i Proteciei Sociale i sperm c n viitorul apropiat acest document va ajuta s dea activitilor de comunicare ntreprinse mai mult sens i o mai buna organizare i structurare a lor, va face ca activitile de comunicare s aib un impact substanial asupra sntii populaiei i adoptrii practicilor i stilului sntos de via.
Olga Osadcii Manager de proiect Fundaia SIDA East-West

STUDII CLINICO-TIINIFICE Gastroduodenostomia n rezecia gastric Billroth-I n ulcerele gigante penetrante hemoragice ale peretelui duodenal posterior
E. Guu
Catedra Chirurgie Nr.1 Nicolae Anestiadi, USMF Nicolae Testemianu
Gastroduodenostomy in Billroth-I Gastric Resection for Giant Penetrated Bleeding Ulcer of the Posterior Duodenal Wall Volume of urgent surgical procedure in peptic ulcer bleeding depends on patient health status, site and diameter of the ulcer. Gastric resection for posterior callous bleeding duodenal ulcer allows to achieve a definitive hemostasis and is associated with fewer late postoperative disturbances. However, method of gastrointestinal continuity reconstruction after gastric resection for duodenal ulcer remains controversial. Duodenal stump closure is complicated by suture dehiscence in 13%-15% and serve as one of the main causes of mortality. Difficult duodenal stump dehiscence could be avoided by performing Billroth-I procedure, instead of its closure. An original method of gastroduodenostomy in giant penetrated posterior duodenal ulcer was developed and accepted in general surgical practice. The following advantages of this procedure were noticed: pancreatic tissue damage avoidance, high security of the anastomotic line sutures, stable hemostasis. Application of proposed method was associated with lower rate of postoperative complications and length of hospital stay. Key words: duodenal ulcer, bleeding, gastroduodenostomy -I , . . , - . 13%-15% , . -I. , : , , . . : , ,

Introducere Opiunea procedeului operator de urgen n hemoragia ulceroas gastroduodenal, n mare msur, este condiionat de localizarea i dimensiunile ulcerului, starea pacientului, preferinele i experiena chirurgului [1, 2]. Particularitile anatomice ale ulcerului peretelui duodenal posterior (caracter preponderent calos, diametru mare, penetraie n capul pancreasului, implicare n procesul ulceros a vaselor mari arteriale subiacente) l fac s difere radical de ulcerul semicircumferinei anterioare a duodenului i prezint dificulti eseniale n tratamentul chirurgical. Rezecia gastric n ulcerul hemoragic calos al peretelui duodenal posterior prezint avantaje evidente fa de operaiile organomenajante, care asigur o hemostaz adecvat n ulcer [3, 4]. Rmne discutabil problema eleciei metodei de restabilire a continuitii tractului digestiv n cadrul rezeciei gastrice pentru ulcer duodenal. nchiderea bontului duodenal este nsoit de dehiscena suturilor n 13%-15% din cazuri [4, 5]. ns, bontul duodenal dificil poate fi evitat prin aplicarea anastomozei gastroduodenale, precum a fost demonstrat ntr-un ir de studii [3, 6]. Am elaborat o metod original de aplicare a anastomozei gastroduodenale n cazul rezeciei gastrice tip Billroth-I pentru ulcere duodenale gigante penetrante posterioare, n condiiile lipsei peretelui duodenal posterior liber. #

Materiale i metode Tehnic operatorie. Dup efectuarea rezeciei gastrice, se aplic sutura n 8 sau n U pe vasul sngernd al ulcerului peretelui duodenal posterior (fig.1). Apoi se mobilizeaz larg poriunea descendent a duodenului dup Kocher, completat prin disecarea aderenelor periulceroase pe peretele medial al duodenului. Bontul duodenal se elibereaz maximal prin secionare i exerez a esuturilor cicatriciale, n regiunea marginii distale a ulcerului, preponderent din partea extern. Se secioneaz longitudinal peretele anterior al duodenului pe o lungime de 3 4 cm, pn la coincidena dimensiunilor lumenului duodenal i al bontului gastric. Prezint o importan deosebit modul aplicrii primei suturi superioare pe planul posterior al anastomozei gastroduodenale. Sutura implic tunica seroas pstrat a peretelui medial n apropiere maximal de marginea ulcerului. Ulterior acul se conduce transversal fa de axul duodenal, nepenetrnd n lumenul intestinului, dar trecnd prin grosimea bazei ulcerului n regiunea marginii distale. Ieirea acului se face prin seroasa peretelui lateral. esuturile cicatriciale din regiunea ulcerului permit trecerea acului destul de superficial, evitnd lezarea parenchimului pancreatic, ns, totodat, sigur utiliznd n acest scop esuturile indurate ale cicatricei ulceroase.

Nr.3 (285), 2005

Etapele operaiei: A. Prelucrarea hemostatic a ulcerului peretelui duodenal posterior prin suturarea vasului hemoragic n 8. B. Secionarea longitudinal a peretelui duodenal anterior pe distana de 3-4 cm. C. Aplicarea primei suturi a anastomozei gastroduodenale, ce implic n plan transversal tunica seroas a ambilor perei ai duodenului i esuturilor cicatriciale ale bazei ulcerului. D. Rotaia duodenului la 45o, contra acelor de ceasornic, i aplicarea suturilor planului posterior al anastomozei gastroduodenale cu transformarea peretelui medial n posterior. E. Finisarea planului posterior al anastomozei gastroduodenale. F. Sunt aplicate i ligaturate suturile planului anterior al anastomozei gastroduodenale. Finisarea etapei operaiei.
Fig.1. Metoda aplicrii anastomozei gastroduodenale n cazul ulcerului gigant hemoragic penetrant al peretelui duodenal posterior

Ulterior se plasau firele planului posterior al anastomozei gastroduodenale, utiliznd pentru aceasta peretele duodenal medial rotat contra acelor de ceasornic, aproximativ la 45 o , transformndu-l n posterior. Planul anterior al anastomozei gastroduodenale se forma ncepnd cu marginea ei superioar, fr implicarea esuturilor ulceroase. Suturile sero-seroase brutale permit gofrarea suplimentar, cu tamponarea unghiului superior al anastomozei gastroduodenale, n scopul proteciei suplimentare a acestuia. La finisarea aplicrii anastomozei gastroduodenale ulcerul rmne exteriorizat din lumenul tractului digestiv. Pacienii. n perioada aa. 1993-2003, n Clinica Chirurgie Nr.1 N.Anestiadi, rezecia gastric de urgen a fost efectuat la 110 bolnavi cu ulcer duodenal posterior hemoragic. Majoritatea au fost brbai 97, femei 13. Vrsta pacienilor a variat de la 20 de pn la 88 de ani i a constituit n medie 47,5 ani. Drept indicaii ctre operaie au servit: hemoragia activ refractar la tratamentul conservativ i endoscopic (11), recidiva hemoragiei (30) i riscul major al acesteia, evaluat n baza analizei complexe a factorilor semnificativi clinici, endoscopici i de laborator (69). Procedeul de gastroduodenostomie prezentat a fost aplicat la 49 de bolnavi, iar la 14 s-a efectuat rezecia gastric Billroth-INakayama. La 47 de bolnavi intervenia s-a finisat cu restabilirea integritii tractului digestiv prin procedeul Billroth-II. Drept criterii de evaluare a rezultatelor interveniei chirurgicale au fost: durata operaiei, rata i structura compli-

caiilor postoperatorii, durata de spitalizare a pacienilor vindecai i nivelul letalitii. Datele sunt prezentate ca valoarea Mm. Pentru aprecierea veridicitii statistice a valorilor comparate, a fost utilizat testul t Student. S-au considerat semnificative datele cu valoarea p< 0,05. Rezultate Rezultatele comparative ale rezeciilor gastrice de urgen tip Billroth-I i Billroth-II n hemoragia din ulcerul duodenal posterior sunt prezentate n tabelul 1. Durata rezeciei gastrice tip Billroth-II a constituit n medie 183,38,1 min i a fost veridic mai mare dect n rezecia tip Billroth-I (161,14,3 min, P = 0,01). Numrul complicaiilor postoperatorii dup rezecia tip Billroth-II a fost mai mare dect dup Billroth-I (46,80% versus 20,63%, respectiv, P = 0,004). Dintre cele 22 de complicaii postoperatorii dup rezecia gastric de urgen tip Billroth-II, 10 au fost intraabdominale. Tipic s-a dovedit a fi dehiscena bontului duodenal, diagnosticat veridic n 7 (14,89%) cazuri. n acelai timp, la 3 bolnavi evoluia clinic a acestei complicaii a necesitat relaparotomie i a fost ulterior cauza decesului. Ceilali 4 pacieni au fcut forma fistular a dehiscenei bontului duodenal cu eliminarea coninutului duodenal prin drenurile cavitii abdominale, fr generalizarea peritonitei. Cu toate c s-a observat o evoluie relativ favorabil a complicaiei la aceti
Tabelul 1

Rezultatele comparative ale rezeciei gastrice de urgen, tip Billroth-I i Billroth-II, pentru hemoragia din ulcerul duodenal posterior

STUDII CLINICO-TIINIFICE
pacieni i lipsa deceselor, persistena ndelungat a fuziunii duodenale n hipocondrul drept, nu ntotdeauna drenat adecvat, a avut drept consecin declanarea hemoragiilor arozive i a necesitat relaparotomie cu hemostaz la 2 bolnavi i redrenare a coleciei infectate la un bolnav. n afar de aceasta, evoluia postoperatorie la 3 bolnavi s-a complicat cu pancreatit cefalic sever, ce a necesitat medicaie postoperatorie de durat. n lotul pacienilor cu rezecie gastric Billroth-I (63), inclusiv 49 de bolnavi cu procedeul de gastroduodenostomie propus, nu am constatat dehiscen a suturilor anastomozei. Decesul unui pacient a fost cauzat de dehiscena carinei bontului gastric. Abcesele subfrenice, diagnosticate la doi bolnavi, au fost rezolvate prin laparotomie subcostal. n cazul rezeciei gastrice tip Billroth-II, durata spitalizrii la pacienii vindecai a constituit n medie 20,92,4 zile, depind semnificativ durata tratamentului n caz de rezecie gastric tip Billroth-I 15,20,7 zile (P = 0,03). Dup rezecia gastric Billroth-II, au urmat 4 decese n rezultatul complicaiilor postoperatorii sistemice: insuficien cardiovascular acut (2), insuficien respiratorie acut (1), insuficien hepatic acut (1). Pentru comparaie, la bolnavii cu rezecie gastric tip Billroth-I s-au observat doar 2 decese postoperatorii, cauzate de complicaii sistemice: insuficien cardio-vascular acut (1) i insuficien respiratorie acut (1). Diferena dintre nivelul letalitii, dup rezecia gastric Billroth-II i Billroth-I, nu a fost statistic semnificativ i a constituit 14,89% i 4,76%, respectiv (P = 0,07). Discuii Este indiscutabil faptul c, la alegerea procedeului operator n ulcerul hemoragic gastroduodenal, trebuie s se acorde preferin metodelor nsoite de o letalitate minim i o rat redus a suferinelor postoperatorii tardive [7]. Cu toate acestea, amploarea operaiei n mare msur este determinat, de asemenea, de localizarea i de dimensiunile defectului ulceros [1, 2]. n studiul prezentat procedeele chirurgicale rezecionale, n cazul operaiei de urgen pentru ulcerul hemoragic al peretelui duodenal posterior, au predominat semnificativ asupra celor organomenajante (110 versus 30, respectiv). Acest fapt poate fi obiectivizat prin: 1. preferina tradiional adoptat n clinic n favoarea rezeciei gastrice versus operaiei organomenajante, n tratamentul complicaiilor maladiei ulceroase; 2. rezecia gastric, spre deosebire de operaia organomenajant, asigur o hemostaz mai stabil n ulcer, reduce rata hemoragiilor postoperatorii, condiionate de ulcerul lsat n lumenul duodenului [4]; 3. n mai multe cazuri rezecia gastric a purtat un caracter impus, fiind condiionat de dimensiunile mari sau gigante ale ulcerului calos al peretelui duodenal posterior cu penetraie n pancreas i subierea peretelui duodenal; 4. rezultatele la distan consecutive procedeelor rezecionale sunt semnificativ mai favorabile, dect dup operaiile organomenajante [8, 9, 10]. Aadar, rezecia gastric rmne a fi metoda de baz a tratamentului chirurgical al bolii ulceroase [10]. ns, rmne discutabil problema eleciei metodei de restabilire a continuitii tractului digestiv, n cadrul rezeciei gastrice pentru ulcer % duodenal. Dei exist un ir de comunicri despre avantajele metodei Billroth-II, totui dehiscena suturilor bontului duodenal are loc n 13%-15% din cazuri [4, 5]. n acest aspect, rolul duodenostomiei decompresive, n soluionarea problemei bontului duodenal dificil, este controversat [4, 6]. n prezentul studiu rata dehiscenei bontului duodenal a fost de 14,89%. n toate 7 cazuri de dehiscen a bontului duodenal, dimensiunile ulcerul hemoragic posterior a depit 1,5 cm, iar n 5 cazuri 2,0 cm. Prin urmare, dehiscena bontului duodenal, precum i pancreatita acut postoperatorie, au fost condiionate de dificultile tehnice n suturarea bontului n ulcerul duodenal gigant posterior, cu lezarea inevitabil i imprevizibil a esutului pancreatic. Durata rezeciei gastrice tip Billroth-II a fost veridic mai mare dect n rezecia tip Billroth-I. Ar fi logic s presupunem c, aflarea mai ndelungat a bolnavului n sala de operaie reflect nu numai dificultile tehnice a procedeului, dar i traumaticitatea mai mare a interveniei chirurgicale n rezecia gastric tip BillrothII. Ca consecin, letalitatea dup rezeciile gastrice tip BillrothII a depit de trei ori indicele dat, n cazul procedeului BillrothI, cu toate c datele sunt la limita veridicitii statistice. Letalitatea a fost determinat att de complicaiile postoperatorii intraabdominale, ct i de cele sistemice, condiionate de traumaticitatea i durata mare a interveniei chirurgicale. Un argument n plus n favoarea procedeului Billroth-I este numrul sczut al dereglrilor funcionale n perioada postoperatorie la distan, comparativ cu rezecia Billroth-II [11, 12]. Una din soluiile n prentmpinarea dehiscenei bontului duodenal dificil este evitarea nchiderii acestuia prin aplicarea anastomozei gastroduodenale n rezecia gastric Billroth-I. n acest context, n ulcerul duodenal posterior penetrant, au fost propuse metode de aplicare a anastomozei gastroduodenale n dou planuri [3] sau ntr-un singur plan [6], implicnd n sutura adnc peretele posterior al duodenului i marginea fibroas a ulcerului. Am elaborat o metod original de aplicare a anastomozei gastroduodenale, n cazul rezeciei gastrice tip Billroth-I, pentru ulcere duodenale gigante penetrante posterioare, avantajele creia sunt: 1) prevenirea lezrii esutului pancreatic i profilaxia pancreatitei postoperatorii; 2) sigurana nalt a suturilor anastomozei prin peretele medial intact al duodenului, rotat contra acelor de ceasornic, transformndu-l n posterior; 3) obinerea hemostazei sigure prin suturarea tehnic mai accesibil a vasului sngernd n ulcer i prin exteriorizarea craterului ulceros din lumenul duodenului cu izolarea lui de factorii agresivi ai sucului gastric n perioada postoperatorie. Aadar, procedeul de gastroduodenostomie, propus n rezecia gastric Billroth-I n ulcerul gigant penetrant duodenal posterior hemoragic, permite reducerea ratei complicaiilor postoperatorii intraabdominale i sistemice i micorarea duratei de spitalizare. Bibliografie
1. Bunescu V. Tactica chirurgical n hemoragiile recente din ulcerele cronice. Curier Medical, 1999; (4-6):101-104. 2. Donahue P. E. Parietal cell vagotomy versus vagotomy-antrectomy: ulcer surgery in the modern era. World J Surg 2000; 24(3):264-269. 3. . . . . 1984; (9):78-81.

Nr.3 (285), 2005

4. Millat B., Hay J. M., Valleur P., Fingerhut A., Fagniez P. L. Emergency surgical treatment for bleeding duodenal ulcer: oversewing plus vagotomy versus gastric resection, a controlled randomized trial. World J Surg 1993;17(5):568-573 . 5. . . - . . . ., , 1992:42 . 6. Schein M. Management of the difficult duodenum. Curr Surg 2004; 61(5):406. 7. . . . 2001; (1):27-32. 8. . , . , . , . . . . . .. 1990; 144(1):35-37. 9. Rojnoveanu G., Ghidirim G., Guu E., Dolghi A. Recidive dup operaiile organomenajante n ulcerul duodenal hemoragic. Curier medical 1996; (2):7-10. 10. . , . . . 1999; (1):21-24. 11. Wagner P. K. Gastroduodenal bleeding. Ed. Frankfurt am Main: Hoechst Aktiengesellschaft; 1988:78 p. 12. Kummer E. W, Gerritsen J. J, Brummelkamp W. H. The cut-closedreconnected Roux loop. Am J Surg 2000; 179(2):141-144. Eugen Guu, dr., confereniar universitar Catedra Chirurgie Nr.1 Nicolae Anestiadi USMF Nicolae Testemianu Chiinu, str. Independenei 42/2, apt. 53 Tel.: 232668, 760119. E-mail: gutsu@rambler.ru Recepionat 21.02.2005

Indicele cardiac i presiunea venoas central: identificarea i validarea valorilor de referin pentru luarea deciziei de tratament intensiv postoperator n chirurgia cardiac
A. Beli
Catedra Anesteziologie i Reanimatologie, USMF Nicolae Testemianu
Cardiac Index and Central Venous Pressure: Identification and Validation of Key Values for Decision Making Strategy in Cardiosurgical Intensive Care Unit The creation of decisional trees and treatment protocols, integrated in the H. Kehlets fast-track concept, require pertinent data, acquired from hemodynamic monitoring. Certain values of hemodynamic parameters represents decisional knots, that prove a specific treatment option. There were established and validated thresholds for CI and CVP (CI vs D(a-v) O2, r2=0,29, p<10-3; SvO2 vs D(a-v)O2, r2 =0,58, p<10-4; CVP vs PAWP, r2=0,59, p<10-4) by the mean of linear regression; compare two decisional trees: Swan-Gantz vs CVC. Key-words: fast-track, decision-making strategy, Swan-Gantz : , fast-track, H. Kehlet, - . . ( ) ( ) , ( ) Swan Gantz. : fast-track , , -

Introducere Chirurgia modern este, deocamdat, acompaniat de o inciden destul de nalt a complicaiilor postoperatorii. Chiar dac survenirea lor nu angajeaz inevitabil pronosticul vital, acestea ntrzie recuperarea postoperatorie. Apare, deci, ntrebarea fireasc, de ce o intervenie chirurgical, reuit din punct de vedere tehnic, poate deveni nefavorabil pentru pacient? Rspunsul se gsete n modul de conduit postoperatorie, care are scopul optimizrii rezultatului interveniei chirurgicale prin crearea unui mediu postoperator adaptat. Este vorba de depirea conceptului unui act chirurgical, care poate tot! (sau deseori nimic!) i orientarea spre altul, global, perioperator-multidisciplinar, n care fiecare participant este responsabil de tot!. Una din cele mai bune soluii s-a dovedit a fi conceptul de fast-track, elaborat de echipa &

lui Henrick Kehlet din Danemarca[1,2]. Elementele fast-trackului sunt: inducia psihoemoional, analgezia, mobilizarea precoce, kinetoterapia activ, ablaia rapid a drenajelor i a sondei gastrice, nutriia enteral precoce, oxigenoterapia i, n final, reducerea voluntar a duratei de spitalizare[3]. Unite ntrun singur i riguros protocol de conduit, acest concept a permis externarea la domiciliu n 48 de ore postoperator a pacienilor, supui interveniei Hartman[4]. Strategia fast-track este deosebit de util n chirurgia cardiac [5]. Una din particularitile tratamentului intensiv postoperator cardiac este utilizarea obligatorie a monitorizrii hemodinamice, nc extrem de invazive, integrate n aa-numita strategie de luare a deciziilor (eng: decision-making strategy). Principalii parametri hemodinamici, achiziionai de la monitoare, sunt inclui n protocoale de evaluare i de tratament,

STUDII CLINICO-TIINIFICE
deosebit de riguroase. Aceast rigurozitate este argumentat de o populaie, care beneficiaz de asisten chirurgical cardiac, din ce n ce mai n etate, de rezerva biologic diminuat a acestui contingent de pacieni i, nu n ultimul rnd, de faptul, c rata complicaiilor i durata sejurului n spital este direct proporional de corectitudinea i promtitudinea lurii unei decizii de tratament. Strategia de luare a deciziilor necesit, ns, date precise, aa-numitele valori-prag (sau noduri decizionale), pentru construcia unui arbore decizional i unui protocol de tratament sigur, uor i eficient. Paradoxal, aceste valori-prag pentru indicele cardiac (IC) i presiunea venoas central (PVC) cei mai accesibili i comuni parametri, nc nu au fost stabilite i validate pentru pacienii unitilor de tratament intensiv chirurgical cardiac. Alt aspect, care se cere a fi considerat, este gsirea celei mai bune asocieri de variabile, folosite pentru elaborarea strategiei optimale de tratament hemodinamic pentru un pacient dat. Pentru a fi validat, asocierea de variabile ar trebui s conduc la aceeai decizie de tratament, luat n baza unei metode de referin. Scopul i sarcinile lucrrii Identificarea i validarea valorilor de referin pentru IC i PVC, care vor fi utilizate n strategia de luare a deciziei de tratament intensiv postoperator, n chirurgia cardiac. Drept sarcini, au fost propuse: Efectuarea analizei de regresie liniar pentru IC vs D(a-v)O2, PICP vs PVC i SvO2 vs D(a-v)O2. Controlul pertinenei valorilor-prag, obinute pentru IC i PVC n cadrul strategiei de luare a deciziei de tratament. Compararea datelor obinute cu cele descrise n literatur i validarea rezultatelor.

1. 2. 3.

Material i metode Cercetarea a fost efectuat n Serviciul Reanimare Chirurgical B, Centrul Spitalier Universitar Angers, Frana. Cu acordul Comitetului de Etic, au fost inclui 85 de pacieni consecutivi, supui interveniilor pe cord. IC, PICP i PVC au fost achiziionate cu ajutorul unui cateter Swan-Gantz cu debit continuu (Edwards CCO cu monitorul Vigilance, Edwards Lifescience), utilizat de rutin n perioada postoperatorie. Zero-ul de referin al traductoarelor de presiune (Edwards TruWave) a fost setat la nivelul punctului izohidrostatic (pe linia axilar medie). Eantioanele de snge arterial i venos central au fost colectate concomitent din artera radial i din artera pulmonar. Gazometria sngelui i calculul D (a-v)O2 au fost efectuate cu ajutorul analizatorului de gaze i co-oximetrului (ABL 505, OSM 3, Radiometer Copenhagen). Valorile variabilelor achiziionate au fost tabulate (Excel, Microsoft) i exprimte sub form de medie. Relaiile dintre variabile au fost analizate prin

Legend: 1A: IC = -0,23 D(a-v)O2 + 3,39; r2=0,29, p<0, 0001. 1B: SvO2 = -4,7 D(a-v)O 2 + 92,5; r2=0,58, p<0, 00001. 1C: PVC = 0, 65 PICP + 2,73; r2=0,59, p<0, 00001. IC= indice cardiac; DAV i Da-vO2= diferena arterio-venoas de O2; SvO2 = saturaia cu oxigen a sngelui venos; PVC= presiunea venoas central; PICP= presiunea de inclavare a capilarului pulmonar.

Fig. 1. Regresia liniar dintre unele variabile hemodinamice importante

'

Nr.3 (285), 2005

Fig. 2. Diagnosticul hemodinamic, Swan-Gantz vs cateter venos central, n funcie de PVC i, respectiv, IC

metoda regresiei liniare. Drept valori de referin pentru PICP (18 mmHg) i D(a-v)O2 (5mL/100mL) au fost utilizate datele, validate n literatur pentru pacienii supui chirurgiei cardiace. Rezultate Lotul de pacieni reprezint populaia clasic, supus interveniilor pe cord: 60B/25F; vrsta medie - 71 de ani (33-89); chirurgie valvular: n=47; by-pass aortocoronar: n=25; mixt: n= 8; alte: n=5. EuroScorul: 6 (0-11). Rezultatele analizei, prin regresie liniar a parametrilor cercetai. sunt indicate n figura 1. Rezultatele concordanei diagnosticului hemodinamic, efectuat n baza datelor survenite de la un cateter venos central, referite la metoda clasic, cu Swan-Gantz, sunt indicate n figura 2. Discuii Dup chirurgia cardiac, rezultatele noastre demonstreaz, c valoarea-prag a IC, care indic cu precizie un debit cardiac sczut, este de 2,1 L/min/m2. n paralel, o PVC de 15 mm Hg indic o abilitate mai mic de a identifica pacienii cu hipervolemie, n comparaie cu PICP la o valoare-prag de 18 mm Hg. Noi am analizat relaia dintre SvO2 i D(a-v) O2 . Valoarea SvO2 este obinut din eantionul de snge, extras din artera pulmonar posibilitate limitat doar n cazul prezenei unei sonde Swan-Gantz. n acest context, date foarte precise se pot obine i n condiii mai puin invazive de exemplu, din sngele venos, extras din locul de confluen a venelor cave (ScO2); fapt demonstrat n lucrrile echipei lui K. Reinhart.[6] Deciziile de tratament, luate dup substituirea D(a-v)O2 (5 mL/100) cu SvO2 (70%) indic corespunderea rezultatelor noastre cu cele ale echipei lui Polonen[7] i Rivers[8], validate pentru pacienii cardiaci i, respectiv, cu oc septic. Analiza regresiei liniare, utilizate pentru a determina valorile-prag ale IC i PVC, n funcie de valorile-prag ale D(aO (5 mL/100) i, respectiv, PICP (18 mm Hg) poate fi v) 2 considerat o metod superficial. Privite, ns, prin prisma celor reflectate n literatur, valorile-prag ale IC (2,1 L/min/m2) i PVC (15 mm Hg), determinate de noi, sunt corecte, ceea ce permite validarea lor n cadrul strategiei de luare a deciziei de conduit i de tratament intensiv a pacientului dup chirurgie 

cardiac. Valoarea de 18 mm Hg, pentru PICP este acceptat, n consensus drept prag pentru edem pulmonar n ARDS, conform echipelor lui Murray J.[9] i Pinsky M.[10] Valoarea de 5 mL/100 pentru D(a-v)O2 se afl n limita fiziologic (4,0-5,5 mL/100), stabilit de echipa lui Shoemaker W. [11] Conform liniei de regresie, ea corespunde unui SvO2 de 69%, practic, identic cu rezultatele lui Gattinoni L (70%)[12]. Svedjeholm R. a demonstrat, c pacienii cu un SvO2<55% au o mortalitate brusc crescut[13]. Pacienii notri, care au avut un D (a-v) O 2 de 7,0 mL/100, corespund, conform liniei de regresie, valorii S vO2 de 55%. Pragul de 5,0 mL/100, utilizat de noi, reflect o tranziie de la normalitate spre anormalitate i nu o stare de disfuncie de organ, care sporete mortalitatea; astfel, n cazul nostru, decizia pentru un tratament necesar este luat nainte de instaurarea unei stri a priori periculoase. Valoarea IC de 2,1 L/min/m2 definete cel mai bine pacienii cu relaia perfuzie tisular/rat metabolic sczut, n concordan cu D(a-v)O2. Fapt notoriu, valoarea noastr a IC de 2,1 L/min/m 2 este foarte apropiat de cea de 2,2 L/min/m2 a lui Forrester, utilizat ca valoare-prag n tratamentul pacienilor cu infarct miocardic acut[14]. Valoarea de <15 mm Hg a PVC crete instantaneu discrepana dintre decizii, luate n baza cateterului Swan-Gantz sau al celui venos central. Concluzia este c PVC este util n diagnosticul hipovolemiei, dar nu i al hipervolemiei. Totui, hipovolemia este un fenomen mult mai des ntlnit n chirurgie dect hipervolemia, ceea ce permite plasarea PVC n rndul parametrilor indispensabili pentru monitorizare. Datele noastre corespund celor raportate de Isaacson i colaboratorii, n baza pacienilor supui interveniilor majore pe aort [15]. 1. 2. Concluzii Valorile de referin, care stau la baza lurii deciziei de tratament intensiv postoperator dup chirurgia cardiac pentru IC i PVC, sunt, respectiv, de 2,1 L/min/m2 i 15 mm Hg. SvO2 coreleaz cu D(a-v)O2 (r2=0,58, p<0,00001), ceea ce permite utilizarea primului parametru, n locul celui de-al doilea, mult mai dificil de obinut, n luarea deciziei de tratament, cu o marj de eroare identic.

STUDII CLINICO-TIINIFICE
3. PVC coreleaz cu PICP (r2=0,59, p<0,00001), ceea ce permite utilizarea primului parametru pentru aprecierea hipovolemiei cu aceeai eficiena, ca i n cazul utilizrii PICP. PICP rmne indispensabil aprecierii hipervolemiei. Oricum, mortalitatea postoperatorie este identic n cazul utilizrii izolate a PVC sau a PICP, n calitate de element de decizie. Rezultatele cercetrii noastre corespund cu cele raportate n datele de literatur. Bibliografie
1. Kehlet H. Acute pain control and accelerated postoperative surgical recovery. Surg. Clin. North. Am., 1999; 79: 431-443. 2. Kehlet H. Effect of pain relief for on the surgical stress response. Reg. Anesth., 1996; 21 (6S): 35-37. 3. Kehlet H. Multimodal approach to control postoperative pathophysiology and reabilitation. Br. J. Anesth., 1997; 78: 606-617. 4. Rosenberg J., Kehlet H. Does effective postoperative pain management influence surgical morbidity? Eur. Surg. Res., 1999; 31: 133-137. 5. Pande R., Nader N., DoniasH. et al. Review: Fast-Tracking cardiac surgery. Heart Surg. Forum, 2003; 6 (4): 244-248. 6. Reinhart K., Kuhn H., Hartog C. et al. Continuous central venous and pulmonary artery oxygen saturation monitoring in the critically ill. Intensive Care Med., 2004; 30:1572-8. 7. Polonen P., Ruokonen E., Hippelainen M. et al. A prospective, randomised study of goal-oriented hemodynamic therapy in cardiac surgical patients. Anesth. Analg., 2000; 90: 1062-9. 8. Rivers E., Nguyen B., Havstad S. et al. Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. N. Eng. J. Med., 2001; 345: 1368-77. 9. Murray J., Matthay M., Luce J. et al. An expanded definition of the adult respiratory distress syndrome. Am. Rev. Respir. Dis., 1988; 138: 720-723. 10. Pinsky M. Clinical significance of pulmonary artery occlusion pressure. Intensive Care Med., 2003; 29: 175-78. 11. Shoemaker W., Appel P., Bland R. Use of physiologic monitoring to predict outcome and to assist in clinical decision in critically ill postoperative patients. Am. J. Surg., 1983; 146: 43-50. 12. Gattinoni L., Brazzi L., Pelosi P. et al. A trial of goal-oriented hemodynamic therapy in critically ill patients. SvO2 collaborative group. N. Engl. J. Med., 1995; 333: 1025-32. 13. Svedjeholm R., Hakanson E., Szabo Z. Routine SvO2 measurement after CABG-surgery with a surgically introduced pulmonary artery catheter. Eur. J. Cardiothoracic Surg., 1999; 16: 450-7. 14. Forrester J., Diamond G., Chatterjee K. Et al. Medical therapy of acute miocardial infarction by application of hemodynamic subsets (second of two parts). N. Eng. J. Med., 1976; 295: 1404-1413. 15. Isaacson I., Lowdon J., Berry A. et al. The value of pulmonary artery and central venous monitoring in patients undergoing abdominal aortic reconstructive surgery: a comparative study of two selected, randomised groups. J. Vasc. Surg., 1990; 12: 754-60. Adrian Beli, doctorand Catedra Anesteziologie-Reanimatologie Facultatea Rezideniat i Secundariat Clinic USMF Nicolae Testemianu Chiinu, str. Toma Ciorb, 1 Tel.: +373 22205317, mob: +373 79579474 E-mail: adrian_belai@hotmail.com Recepionat 11.05.2005

4.

Atitudini de abordare a hemostazei n amigdalectomie

A. Sandul, S. Gin
Catedra Otorinolaringologie, USMF Nicolae Testemianu
Approach to the Hemostatic Assesment in Tonsillectomy Hemostasis is essential in every surgical technique. Hemorrhage may be difficult to control in some ENT-operations when open wounds result with the exposition of connective tissue like in the case of tonsillecomy. The authors analyse literature data on local haemostatics undergoing tonsillectomy utilization opportunity. It is necessary to peform an adecvate screening of surgical patients. Key words: tonsillectomy, hemostasis . , , . . . : ,

Hemoragia n afeciunile ORL se ntlnete destul de frecvent. Manifestrile hemoragice pot complica efectuarea interveniilor chirurgicale ORL, perioada postoperatorie, de asemenea, se pot localiza n organele ORL n cazul multor afeciuni ale diferitelor sisteme ale organismului. Nu chiar att de rar pot avea o gravitate deosebit. Pentru tratamentul lor eficient este necesar un diagnostic concretizat, deoarece tratamentul simptomatic, nedifereniat se poate dovedi 

nerezultativ. Mai mult dect att, o astfel de abordare poate agrava evoluia bolii, uneori chiar genernd un sfrit letal [4]. Hemoragia este complicaia cea mai frecvent dup amigdalectomie. Conform diferitor autori, rata hemoragiei postamigdalectomie este de 3,9 9,5% (n patologia sistemului cardiovascular, hemoragia postoperatorie are o inciden de 15,5%, iar n afeciuni metatonzilare se ntlnete cu o frecven de pn la 32,08%) [1,2] cu o mortalitate de 1 la 40000 de bolnavi [3].

Nr.3 (285), 2005

Shain Schley (2002) raporteaz despre 4 cazuri n care a fost necesar hemotransfuzia din cele 2661 de tonsilectomii practicate ntr-o perioad de 10 ani. Totui, i se ofer pacientului dreptul de a decide, dac s doneze snge preoperator n eventualitatea necesitii efecturii unei autohemotransfuzii. Termenul de hemostaz cuprinde un ansamblu de fenomene care au loc drept rspuns la leziunea unui vas i care au drept efect oprirea sngerrii. La om i, n general, la toate animalele homeoterme, sngele circul prin vase la o presiune relativ ridicat i din acest motiv oprirea hemoragiei solicit intervenia unor mecanisme hemostatice deosebit de eficiente. Hemostaza fiziologic are dou atribute specifice: este efectiv numai in vivo i nu este implicat dect n hemoragiile vaselor foarte mici, neavnd contiguitate cu hemostaza chirurgical [6]. n desfurarea cronologic a oricrui proces hemostatic, se disting dou perioade principale de timp i, anume: timpul vasculoplachetar (primar, provizoriu sau parietal) i timpul plasmatic (secundar, definitiv, coagularea). Timpul vasculoplachetar reprezint un ansamblu de reacii prompte, al cror efect clinic este oprirea provizorie a sngerrii; din punct de vedere biologic, el permite realizarea condiiilor necesare formrii cheagului cruoric, n timpul plasmatic. Aceast faz are n contextul su dou momente, care se succed: 1) Timpul vascular, n care se realizeaz o vasoconstricie reflex n teritoriul afectat. 2) Timpul plachetar, n care se realizeaz formarea trombusului plachetar, care colmateaz brea vascular. Rspunsul hemostatic la leziune este debutul iniial al fazei de inflamaie, care, n procesul de regenerare, este urmat de proliferare i de remodelare. Retracia vascular activ i contracia dureaz aproximativ 5 10 minute dup leziune, urmat de vasodilatare mediat de prostaglandine. O dat vasele dilatate, celulele endoteliale se retract, pierzndu-i ataamentul fa de membrana bazal vascular i expulznd colagenul, fibronectina i laminina. Plcuele ader la colagen prin receptori celulari specifici i agreg unele cu altele, formnd un dop hemostatic. Un anumit numr de mediatori biologic activi sunt eliberai din granulele intracelulare, inclusiv: ADP, factorul de cretere de origine plachetar, factorul de cretere transformator, factori ai coagulrii i substane vasoactive, aa ca 5-hidroxitriptamina, tromboxanul i histamina. Timpul plasmatic reprezint continuarea i amplificarea aciunilor ncepute n timpul anterior. Hemostaza primar avnd un caracter provizoriu, nu ar fi niciodat capabil s rezolve singur o hemoragie, dac nu ar fi urmat de hemostaza secundar, cea definitiv, realizat n cadrul timpului plasmatic, n care are loc coagularea, etapa cea mai important, n care se construiete cheagul sangvin. Aceasta are n contextul ei dou ci de aciune (extrinsec i intrinsec) i se desfoar n patru momente, a cror succesiune este urmtoarea: 1) generarea protrombinazei; 2) generarea trombinei; 3) transformarea fibrinogenului n fibrin cu stabilizarea fibrinei; 4) sinereza i retracia cheagului. Evaluarea unui pacient poate fi necesar n caz de hemoragie acut, primar sau n cazul unui istoric prezent de sngerare. De asemenea, poate fi efectuat evaluarea unui pacient care va necesita  o intervenie chirurgical pentru determinarea potenialului de sngerare. Cnd pacientul prezint o afectiune care se manifest prin sngerare sever, este, de obicei, uor de stabilit diagnosticul, spre deosebire de cazurile de diateze hemoragice, cu un nivel de intensitate mediu. Defectele de formare a cheagului sau activitatea crescut a fibrinolizei pot conduce la afeciuni hemoragice. Aprecierea corect i exact a anormalitilor reale sau poteniale de sngerare pot reduce morbiditatea i mortalitatea i pot micora costul managemenului pacientului. Istoricul pacientului i examenul obiectiv reprezint prima i cea mai important etap n diagnosticarea unei afeciuni a sistemului de hemostaz. Suspiciunea unei posibile afeciuni apare cel mai frecvent dup rezultatul anormal al unui test de laborator, dar istoricul i examenul obiectiv sunt foarte efective. ntrebrile importante includ: sngerri prelungite succesive unor traumatisme minore, echimoze spontane sau formri de hematoame. Deoarece actul chirurgical este o provocare adevrat a sistemului de hemostaz, orice istoric de sngerare excesiv, n timpul unor proceduri chirurgicale anterioare, poate indica o afeciune a sistemului de coagulare. Istoricul farmacologic este important, deoarece unele medicamente provoac sngerare. Aspirina i ali inhibitori ai ciclooxigenazei sunt cel mai frecvent asociai cu sngerarea i fiecare pacient trebuie chestionat cu grij referitor la utilizarea lor. Fiecare pacient trebuie supus anamnezei eredocolaterale. Examenul fizic poate, de asemenea, stabili indicii importante. Peteiile i purpura sunt semne ale disfunciei plachetare. Echimozele ferme, cu centre nodulare sunt frecvente n deficiene congenitale de factori. Icterul i hepatosplenomegalia sunt indicii ale afectrii hepatice, asociate frecvent cu hipocoagulare. Testele de laborator de baz, n afeciunile manifestate prin hemoragii includ: numrul plachetelor, timpul de protrombin, timpul parial de tromboplastin i timpul de sngerare. Alte teste, mai specializate, includ cuantificarea nivelului factorilor specifici i teste ale funciilor plachetelor. Numrul plachetelor este un test iniial important, deoarece trombocitopenia constituie una din cele mai frecvente cauze de sngerare. Dac numrul plachetelor este normal i disfuncia plachetar este suspectat, testele de adeziune plachetar sunt necesare. Timpul de sngerare este o apreciere in vivo a rspunsului plachetar la afectarea vascular limitat i este reflectarea integritii mecanismului hemostatic primar. Timpul de sngerare este prelungit n trombocitopenii, afeciuni calitative ale plachetelor, boala von Willebrand, stri fibrinolitice, afibrinogenemii, vasculite i terapie cu aspirin. Timpul parial de tromboplastin testeaz toi factorii cascadei intrinseci i ai celei extrinseci cu excepia factorului VII. Testul protrombinic testeaz calea extrinsec, n particular, factorii dependeni de vitamina K: X, VII, V, II i fibrinogenul. Nivelul factorilor specifici poate fi, de asemenea, testat. Cel mai frecvent se testeaz factorul VIII. Factorul IX trebuie i el cuantificat, deoarece Hemofilia C reprezint a IIIa cauz dup frecven de afeciune hemoragic ereditar. Screening-ul preoperativ n afeciunile hemoragice rmne un subiect controversat. Majoritatea afeciunilor hemoragice sunt evidente i se diagnosticheaz preventiv interveniei. Cteva studii au analizat efectivitatea screening-ului preoperator n adenotonsilectomie. Bolger (1990) a depistat 6 cazuri de dereglri de coagulare la 52 de pacieni cercetai preoperator pentru adenotonsilectomie. Bazndu-se pe experiena lor, dnii recomand screening-ul n cazul tuturor pacienilor care urmeaz s suporte adenotonsilectomia [8].

STUDII CLINICO-TIINIFICE
Hutchinson (1987) a revizuit un chestionar original pentru pacienii cu scopul identificrii afeciunilor hemoragice [9]: 1. A suportat pacientul n trecut sngerri prelungite dup mucarea accidental a limbii, obrazului sau a buzei? 2. A fost observat vreodat apariia unor echimoze spontane mai mari de 4 sau 5 cm n diametru? 3. Au fost prezente n trecut sngerri prelungite dup intervenii chirurgicale minore, de exemplu dup extracii dentare? Timpul necesar pentru stoparea sngerrii a fost mai mare de 24 de ore? 4. Ce medicaie a suportat pacientul n ultimele 10 zile? A luat medicamente antiplachetare, de exemplu aspirina? 5. Are pacientul rude care sufer de afecuni hemoragice? Au suportat acestea sngerri de durat, solicitnd hemotransfuzia? 6. Are pacientul careva afeciuni medicale generale potenial cauzatoare de sngerri excesive (lupus, afeciuni hepatice sau renale)? Otorinolaringologii trebuie s cunoasc cele mai frecvente afeciuni cauzatoare de hemoragii, deoarece multe din ele au manifestri la nivelul capului i gtului. De asemenea, aceste cunotine de baz vor permite efectuarea unui screening preoperator adecvat al pacienilor chirurgicali. Componenta cea mai important a evalurii preoperatorii este reprezentat de istoricul de sngerri, care va direciona evaluarea ulterioar a testelor de laborator. Metodele de hemostaz postamigdalectomie sunt diverse. Cel mai frecvent se utilizeaz tamponarea nielor amigdaliene cu mee de tifon uscate sau mbibate cu diverste preparate hemostatice, sau fixarea unei mee de tifon n loja amigdalian i sutura pilierilor. Pentru stoparea hemoragiei local, n niele amigdaliene se aplic: pelicule uscate de fibrin din sngele donatorilor (G. F. Nazarova, V. Lunina, 1960), burete hemostatic (A. Colomiicenco, 1954; N. Medvedev, 1964), trombin (G. P. Cortnskaia, 1958; S. S. Grobtein, 1959), burette hemostatic K (N. V. Medvedev, 1964). Tanner consider c, pentru stoparea hemoragiei postoperatorii, este suficient administrarea intravenoas a 1g de fibrinogen [10]. Un produs hemostatic ideal are urmtoarele caracteristici (Silverstein i Chvapil, 2002): posed o aciune hemostatic nalt, reacia tisular este minim, rspunsul antigenic este absent, are caracter bioabsorbabil in vivo, este uor sterilizabil, are un cost redus, imit structura tisular. Helio M. S. Brasileiro, Isabelle W. C. Cunha Lee, Abrao Rapoport (2004) raporteaz despre o prevalen a compicaiilor hemoragice de numai 2%, dup utilizarea soluiei de bismut subgalat n calitate de agent hemostatic, dup tonsilectomie, pe un lot cuprinznd 204 pacieni [7]. Un rol important printre msurile de profilaxie a hemoragiilor posttonsilectomie, conform relatrilor lui M. Drozdova, I. Vasiliev, le revine asigurrii anesteziologice i metodelor chirurgicale utilizate n interveniilor pe amigdale la copii. Astfel, utiliznd anestezia general endotraheal asistat de administrarea unor anestezice intravenoase moderne, s-a reuit micorarea ratei hemoragiilor posttonsilectomie pn la 2%. Metodele de hemostaz utilizate au constat n: nlturare a cheagului din ni, presiune cu me din tifon, mbibat n alcool sau n ap oxigenat, infiltraii cu soluie de novocain. Este patogenetic utilizarea unor medicamente hemostatice dup amigdalectomie; dintre acestea menionm: FloSeal Matrix Hemostatic Sealant, produs de firma Baxter; stopeaz hemoragia rapid datorit coninutului de trombin (tabelul 1), care acioneaz la etapa final a cascadei coagulrii, iar granulele de gelatin stopeaz eliminarea sngelui din vase, formnd o matrice stabil din punct de vedere mecanic. Este aplicat pe suprafaa esutului lezat. Granulele sale acoper plaga, confomndu-se ideal formei sale. Trombina convertete fibrinogenul n fibrin-polimer, formnd cheagul n jurul matricei stabile oferite de granule. Datorit integritatii structurale a matricei de gelatin-fibrin, ea rmne pe suprafaa esutului lezat. Se reabsoarbe complet n 6-8 sptmni, o dat cu regenerarea complet a plgii. R. A. Mathiasen (2003) a utilizat preparatul FloSeal pentru hemostaza postadenoidectomie ntr-un studiu randomizat pe 70 de pacieni, analiznd timpul de hemostaz, pierderea sangvin etc., preparatul dovedindu-se sigur i efectiv pentru obinerea hemostazei. Compoziiile fibrinice din sngele autogen sunt utilizate n etapa final a diferitelor intervenii otorinolaringologice de ctre Veremeenco K. N., Opanacenco G. A. (1989). Gapanovici V. (1973) utilizeaz pentru stoparea hemoragiei postamigdalectomie pelicule autogene din fibrin, pregtite cu 1,5-2 ore pn la intervenie. Gelul din plachete (Autologous Platelet Rich Plasma) obinut din 450 ml snge prelevat pre- sau intraoperator este utilizat de ctre Jeevanandam M. C. Conform unei tehnici modernizate,
Tabelul 1 Multiple efecte ale trombinei (a II-a) n procesul de hemostaz. Modificat dup Fenton [5]
I. Asupra peretelui vascular a) Stimuleaz producerea de prostaciclin (PCI2) b) Limiteaz eliberarea de activator al plasminogenului c) Poate stimula diviziunea fibroblatilor i vindecarea plgilor a) Stimuleaz secreia i implicit agregarea plachetar b) Stimuleaz sinteza de tromboxan A2 c) Iniiaz fixarea factorului X de plcue a) Scindeaz fibrinopeptidul A din molecula de fibrinogen b) Scindeaz fibrinopeptidul B din molecula de fibrinogen c) Activeaz proteolitic factorul XIII d) Activeaz proteolitic factorul VIII : C e) Activeaz proteolitic factorul V f) Activeaz proteina C (factor XIV ?) cu rol n degradarea factorilor VIII : C i V. g) Formeaz compleci inactivi cu antiproteazele i, n special, cu antitrombina III (AT III) h) Contribuie la activarea complementului

II. Asupra plcuelor

III. La nivelul proteinelor plasmatice

!

Nr.3 (285), 2005

pot fi utilizate pentru obinerea unei cantiti suficiente de compus doar 50 ml de snge. Acest produs se deosebete de alte cleiuri biologice prin prezena trombocitelor, care conin cei mai importani factori de cretere, aa ca: Factorul de cretere derivat din plachete, avnd drept funcie principal stimularea replicrii (mitogenezei) celulelor endoteliale, cauznd dezvoltarea noilor capilare (angiogenezei); Factorul de cretere transformator, care regleaz proliferarea i transformarea diferitelor tipuri de celule; Factorul de cretere epidermal, responsabil de diferenierea celulelor i care este un stimulator al reepitelizrii i angiogenezei. Astfel, n baza datelor din literatur, pentru hemostaz n timpul tonsilectomiei pot fi utilizate diferite medicamente cu diverste mecanisme de aciune ntru micorarea incidenei complicaiilor hemoragice i recuperarea mai rapid a pacienilor. Bibliografie
1. Maini S., Waine E., Evans K. Increased post-tonsillectomy secondary haemorrhage with disposable instruments: an audit cycle. Clin. Otolaringol. 2002 Jun; 27(3): 175-8. 2. Jochen P., Windfuhr, Yue-Shin Chen. Incidence of post-tonsillectomy hemorrhage in children and asults: a study of 4848 patients. Ear, Nose & Throat Journal, Sept., 2002. 3. Amelia Drake. Tonsillectomy. Otolaryngology and Facial Plastic Surgery. February 6, 2003. 4. . ., . . ., 1989. 5. Cucuianu M. Biochimia clinic a hemostazei. Cluj-Napoca, 1983. 6. Pun R. Medicina intern. Hematologie. Editura Medical. Bucureti, 1997. 7. Helio M. S. Brasileiro, Isabelle W. C. Cunha Lee. Abrao Rapoport. Relacao entre as complicacoes hemorragicas pos cirurgicas e o volume das tonsilas palatines. Revista Brasileira de Otorrinolaringologia. 2004, vol. 70, Ed. 1Janeiro-Fevereiro. 8. Bolger W. E., Parsons D. S., Potempa L. Preoperative hemostatic assesment of the adenotonsillectomy patient. Otolaryngol Head Neck Surg 1990;103:396-405. 9. Hutchinson R. E., Davey F. R., Henry J. B. Evaluation of coagulation disorders in patients with deseases of Waldeyers ring. Otolaringos Clin North Am 1987;20:317- 330. 10. . . . , 1973;4, . 29-31. 11. . ., . . . I . , 2000. Alexandru M. Sandul, doctor habilitat, profesor Catedra Otorinolaringologie,USMF Nicolae Testemianu Chiinu, str. Alecu Russo, 11 Tel.: 445160. E-mail: asandul@yahoo.com Recepionat 24.05.2005

. .
, ,
Treatment of Dentition Malformations Using Implants and Dental Prostheses One hundred thirty six (136) patients with 466 implants were under supervision and treatment. Among these patients there were 71 males and 65 females at the age under 60 years - 86 persons and over 60 years 50 persons. With completely edentulous jaws - 7 persons, only on the superior jaw 28 persons, on the inferior jaw 30 persons and on the age under the 60 years - 15 pers., over 60 50 pers. One dental implant was applied in 27 patients and two in 44 persons. In cases of completely edentulous both jaws, or only on the superior or only on the inferior jaws the dental implants were placed on the maxilla in 16 patients and on mandible in 17 patients for removable prostheses, and for nonremovable prosthesis on the maxilla in 16 patients and on mandible also in 16 patients. No implant rejections were noted in the patients over the period of 3.5 years. Key words: jaw, implant, prosthesis Suplinirea malformaiilor dentare cu utilizarea implanturilor i protezelor dentare Sub supraveghere i tratament au fost 136 de pacieni, crora li s-au instalat 466 de implanturi. Grupul de studiu a fost constituit din 71 de brbai i 65 de femei de vrste: sub 60 de ani 86 i peste 60 de ani 50 persoane. Cu edentaie total erau 7 pacieni, cu edentaie maxilar 28, mandibular 30 de persoane, cu vrst sub 60 de ani 15, peste 60 de ani 50 de persoane. Au fost aplicate cte un implant - la 27 de pacieni i cte dou - la 44 de persoane. Au fost folosite implanturi pentru proteze mobile pe maxilar - la 16 persoane i pe mandibul - la 17, pentru proteze fixe pe maxilar la 16 persoane i pe mandibul, la fel, 1a 16 pacieni. Rejet de implant pe parcursul a 3,5 ani de supraveghere nu s-a constatat. Cuvinte-cheie: maxilar, implant, protez

, , , - , , , .. "

, . [1], - . ,

STUDII CLINICO-TIINIFICE
, , .. [2, 3, 4, 5]. , . ...(1993), (). , , .., [7]. [8], , . ( ) [9]. , . [10] 1 40% ,, , . [11]. , , , , .. [2, 12, 13, 14]. . , 2-3 . , 2 . 4 6 - [15]. , , , , . . . (). 6 3 - . , , . 2 4 68-10 . 136 , 466 . 71 65 , 60 - 86 60 50 . 136 7 , 28, 30 ; 60 - 15 , 60 50 . . : , , 27 , , - 44 . , , : , 16 , 17, - 16 , 16 . , , , , , [6. 16] ., . , , , . [17] , [18] . , . , . 4-6-8-9 , - 6 , 3 . 3,5 . . (. , ) L-n R., 66 , . ,

. .

. .

#

Nr.3 (285), 2005

. , .
1. Popovici T.V. Implante dentare in stomatologie. Chiinu, 1994. 2. Renouard F., Tulasne I.F. Risque anatomique en chirurgie implantaire. Realities cliniques. Revue europeenue dodontologie. 1992. 3. .., .., .. . , 2002, 1, 52-55. 4. Mancoo T. Contemporany implants concepts in aesthetic dentistry. Part I. Biologic width. Pract Proced Aesthet Dent. 2003; Sep; 15(8): 609-16, quiz 618. 5. Klemetti E., Chehade A., Takanashi Y., Feine J.S. Two-implant mandibular overdentures: simple to fabricate and easy to wear. J Can Dent Assoc. 2003 Jan; 69(1): 29-33. 6. .., .., .. . - . , 2003, 1, 55-60. 7. .. . , 2002, 3, 24-27. 8. .., .. . . , 1998, 1, 36-46. 9. .., .. , . , 1998, 2, 10-12. 10. Ardikian L., Oved E., Peled M. The surgical complications of dental implants. Refuat Happen Vehashinayim. 2003, Jul.; 20 (3) : 20-6, 99. 11. .. . . . - . . ., 2002, 38. 12. .. . , 1997, 6, 32-35. 13. Kerstein R.B., Castellucci F., Osorio J. Ideal gingival form with computergenerated permanent healing abutments. Compend Contin Educ Dent. 2000 Oct; 21 (10): 793-7, 800-1, quiz 802. 14. Coulthatd P., Esposito M., Slater M., Worthington H.V., Kay E.J. Prevention. Part 5: Preventive strategies for patients requiring osseointegrated oral implant treatment. Br. Dent. J. 2003 Aug 23; 195(4): 187-94. 15. Weng D., Jacobson Z., Tarnow D., Hurzeler M.B., Faehn O., Sanavi F., Barkvoll P., Stach R.M. A prospective multicenter clinical trial of 3i machined-surface implants: results after 6 years of follow-up. Int J Oral Maxillofac Implants. 2003 May-Jun; 18 (3): 417-23. 16. ., ., . . . , 1997, 5, 19-32. 17. ., . . , 1993, 3, 29-33. 18. .. . , 2004, 2, 39-40. A.W.Weis, Zahnarzt Leiter der Zahnklinik, Antoniterstrasse 34 Frankfurt am Main, Deutschland Tel.: 004969316475 Recepionat 15.05.2005

Optimizarea tratamentului fracturilor nazale

D. Hu
Catedra Chirurgie Oro-Maxilo-Facial, USMF "Nicolae Testemianu"
Optimizing the Treatment of Nasal Bones Fractures During the period of 1998 - 2003, there were admitted 1107 patients which consist 31,62% of the treated number of the department at the Republican Centre of Oral and Maxillo-Facial Surgery in Chisinau, and the incidence of such fractures is increasing gradually. The elaboration of surgical-orthopedical methods for treatment of patients with fractures of nasal bones leads to the improvement of aesthetic and functional results. Keys words: nasal bones fractures, exoendonasal fixator 1107 , . 1998 - 2002 , 31,62% , , . , . : ,

Introducere Leziunile traumatice ale esuturilor osoase ce intereseaz aria mediofacial, inclusiv fracturile oaselor nazale, sunt accidente foarte frecvente, fiind clasate de statisticile medicale pe primul loc ntre leziunile traumatice ale regiunii otorinolaringologice, cu toate acestea, diferite surse literare anun procentaje destul de divergente (1). Dup unii specialiti n domeniul chirurgiei maxilofaciale, mai puini la numr, se afirm c 12% din totalitatea fracturilor umane sunt fracturi ale oaselor nazale, alii raporteaz o proporie de 45% fracturilor nazale, din totalitatea celor craniofaciale (6,8). Cercetri asupra acestui tip de fracturi pun n discuie adoptarea unui tratament de urgen, care s implice colaborarea neurochirurgului, otorinolaringologului, oftalmologului i, desigur, a chirurgului buco-maxilo-facial; echipa acestor $

specialiti fiind singura abilitat s determine prioritile i succesiunea interveniilor curative i resuscitante. Scopul studiului Elaborarea unor principii tehnice de tratament al accidentailor cu fracturi ale oaselor nazale, inclusiv prin implementarea unor procedee de explorare funcional i abordare curativ individualizat. Sarcinile investigaionale 1. Evaluarea unor parametri statistici ai traumatismelor soldate cu fracturi ale oaselor nazale n traumatismul etajului mijlociu al feei, dup statisticile Clinicii de Chirurgie Oro-Maxilo-Facial. 2. Elaborarea unor procedee de tratament chirurgical al fracturilor nazale care s amelioreze rezultatele estetice i funcionale.

STUDII CLINICO-TIINIFICE
Materiale i metode de examinare n conformitate cu obiectivul central de investigare i ipoteza de lucru, am iniiat un studiu avizat asupra parametrilor de inciden, cauzalitate i impact organic al traumatismului mediofacial din secia Chirurgie Oro-Maxilo-Facial. Astfel, am analizat c, pe parcursul anilor 1998 2002, n Centrul Republican de Chirurgie Oro-MaxiloFacial din Chiinu, au fost spitalizai 3500 de bolnavi cu traumatisme maxilo-faciale, care ar constitui 39,44% din totalitatea traumatismelor asistate n aceste servicii. Fracturile masivului mediofacial au constituit 12,47% din numrul bolnavilor tratai n secia Chirurgie Oro-Maxilo-Facial. n perioada studiat, incidena fracturilor etajului mijlociu al feei a fost n cretere continu. Fixatorul endoexonazal n tratamentul fracturilor oaselor nazale Fixarea fragmentelor osoase, dup redresarea lor, este obligatorie i s-a aplicat la toi cei 75 de bolnavi cu fracturarea oaselor nazale, n contextul traumatismului facial. Pentru aceasta am utilizat un dispozitiv i o respectiv metod procedural elaborat (Brevet de invenie nr. 1755 din 15. 08. 2001). Aparatul, construit pentru acest scop const din cureaua de fixare (1) pentru cap, consol (2), rigid fixat pe aceasta; la ea este unit mobil un dispozitiv (3) de fixare a tijei, dotate cu o pereche de plci (4), amplasate paralel i prinse cu un urub de strngere (5). Dispozitivul (3) de fixare a tijei este fixat prin articulaie cu captul tijei (6). Captul opus al tijei (6) este executat n form de L, cu trei orificii, pentru uruburi i piulie (7), de el fiind fixat perechea de plci endonazale (8), n form de L cu trei orificii i posibilitatea de modificare a distanei dintre prile libere ale plcilor (8) i tij (6) (fig. 1). Aparatul revendicat funcioneaz n felul urmtor: cureaua (1) se aplic pe cap, cu consola ( 2), fixat rigid pe curea. Cu ajutorul perechilor de plci (4) i urubului de fixare (5) este fixat captul articulat al tijei. Captul opus (6) al tijei, executat n form de L, se poziioneaz dup linia median a feei. Cu elevatorul Volcov, se redreseaz fragmentele fracturate i, n fosele nazale, se introduc plcile endonazale (8), de asemenea, n form de L, le imobilizm temporar, cu mee, endonazal. Dup necesitate, se aplic pansamentul din ghips formatoriu exonazal. Tija (6) i plcile endonazale (8) se unesc cu ajutorul piulielor i uruburilor de fixare (7). Meele endonazale se nltur ori se las pentru 24 ore, pentru profilaxia hematomului. Datele obinute au fost supuse analizei statistice conform metodelor uzuale de cercetare biologic dup criteriile Fischer Student. Rezultatele obinute i discuii Analiznd frecvena fracturilor etajului mijlociu al feei, am departajat dintre cele 1107 accidente faciale, 692 de traumatisme ce se prezentau sub aspect de fracturi ale complexului nazoetmoidal. Din acestea s-au depistat: fractur fr deplasare 127 (18,35%) de bolnavi; cu deplasare - 438 (63,29%) i fracturi deschise - 127 (18,35%) de accidentai. Doar 15,75% din cazurile de fracturi ale oaselor nazale, care s-au atestat n cei 5 ani de studiu, au fost traumatisme nazale izolate. Actualitatea problemei se impune de la sine, dac, precum am estimat, n 84,24% din traumatismele nazale nregistrate, sunt asociate. Aplicarea meelor antiseptice, pentru meninerea fragmentelor fracturate, duce la lezarea mucoasei prin compresiune, fie i uoar, iar tuburile endonazale aplicate pe planeul cavitii nazale, pentru asigurarea respiraiei lezeaz mucoasa nazofaringee, mpiedic drenarea sinusurilor paranazale, jeneaz respiraia nazal, uneori se obtureaz pasajele aeriene cu %

Fig. 1. Fixatorul exoendonazal

cheaguri de snge, blocnd complet respiraia i favoriznd asocierea infeciei secundare. Dispozitivul elaborat de noi a creat condiii, mult mai favorabile, pentru tratamentul fracturii complexului nazoetmoidal. Dac reieim din efectele de ansamblu ale interveniilor n diferit manier de asistare, funcia nazal a fost restabilit n ambele loturi, cu excepia a doi bolnavi, la care s-au dezvoltat complicaii inflamatorii. Pentru lotul de referin, ar fi loc pentru unele inadvertene definite de imobilizarea cu mee endonazale i tuburi pentru asigurarea respiraiei nazale: dereglarea respiraiei nazale fiziologice; dereglarea drenrii fiziologice a sinusurilor nazale; posibilitatea apariiei complicaiilor inflamatorii; imposibilitatea vizualizrii cavitii nazale n timpul tratamentului; manopere curative ale foselor nazale n timpul tratamentului nu e posibil; lipsa evidenei n dinamic a cavitii nazale n timpul tratamentului. Durata tratamentului, la bolnavii tratai prin metoda tradiional, a fost de 8 zile, pe cnd, la bolnavii tratai cu ajutorul fixatorului, a fost de 5 zile, datorit avantajelor de refacere mai rapid menionate anterior. Fixatorul elaborat de noi completeaz substanial i adecvat metodele chirurgicale propuse de ali autori pentru conteniunea n poziie favorizant a redresrilor funcionale rapide ale esturilor nazale deteriorate. Aparatul elaborat de noi a contribuit efectiv la prevenirea complicaiilor intra- i postoperatorii, iar rezultate estetice i funcionale favorizate de acesta sunt superioare celor obinute prin alte metode. 1. 2. Concluzii Studiul statistic prin fracturi ale etajului mijlociu al feei, a relevat incidena major a acestor evenimente traumatice, care devin tot mai complexe i denot tendine de cretere n timp. Remanierile aduse cu fixatorul nazal n tratamentul bolnavilor cu fracturi ale oaselor nazale permit ameliorarea rezultatelor estetice i funcionale. Bibliografie
1. Ababii I., Popa V., Maniuc M., Antohii I., Sandu A., Cabac V. Otorinolaringologie. Centrul Editorial Poligrafic de Medicin al USMF. Chiinu, 2000, p. 226.

Nr.3 (285), 2005

2. Eppley B. L., Prevel C. D. Nonmetallic fixation in traumatic midfacial fractures. Journal of Craniofacial Surgery. 8 (2): 103-9, 1997 Mar. 3. Evans G. P., Clark N., Manson P. N. Tratamentul fracturilor N.O.E. cu deplasare minimal. Annals of Plastic Surgery, 1995, 5 (5): 469-73. 4. Hu, D., cerbatiuc, Hu A.. Dispositiv de fixation des os nasaux. Arcnives of the Bakan Medical Union. 2002. Chiinu. 5. Hytsu D., Scherbatiuc D., Cojocaru O., N. Chele N. Traumatism and fracture treatment of middle part of face. Finland, Helsinchi. Congres XIV. 1998. 6. Neymans O. Les traumatismes du nez. Revue Medical Liege. 1997. Vol. 52, Nr. 12, p. 764-767. 7. Popescu E. Evaluarea metodelor de tratament definitiv n fracturile oaselor feei. Iai, 1999, p. 13-14. 8. , . . . , 1967, c. 40. Dumitru Hu, dr., asistent Catedra Chirurgie Oro-Maxilo-Facial USMF Nicolae Testemianu Chiinu, str. Toma Ciorb, 1 Tel.: 538324, 079484837 Recepionat 21.02.2005

Factorii de risc cardiovascular (hipertensiunea arterial, tabagismul, masa corporal excesiv i hipodinamia) n populaia din oraul Taiz, Yemen
V. Revenco, Dhiya A. N. M. Al-Sanawi
Catedra Cardiologie, USMF Nicolae Testemianu
Cardiovascular Risk Factors (Arterial Hepertention, Smoking, Superfluous Weight of a Body and Hypodinamy) in Population from Taiz (Republic of Yemen) Prevalence of risk factors has been studied amongst 729 men and 273 women in the age of 30 and more years from Taiz, Yemen. The arterial hypertension is detected in 13,27 % of cases: in 12,07 % of men and 16,48 % of women. 34,16 % of men and 13.92 % smoke, 23,18 % of men and 16,48 % of women smoked in the past, 42,66 % of men and 69,6 % of women never smoked. Prevalence of smoking grows with the years: from 24,61 % of people of 30-39 years up to 39,24 % of people of 50-59 years with the subsequent decrease to 15,79 % of people of 70 years and more. The superfluous weight of the body is established at 2,3 % of people (1,51 % of men and 4,4 % of women), hypodynamia is revealed for 4,19 % of the people (3,98 % of men and 4,76 % of women). Key words: arterial hypertension, smoking, weight of a body, hypodynamia - ( , , ) . , 729 273 30 ., . 13,27% : 12,07% 16,48% . 34,16% 13.92% , 23,18% 16,48% , 42,66% 69,6% . : 24,61% 30-39 39,24% 50-59 15,79% 70 . 2,3% ( 1,51% 4,4% ), 4,19% ( 3,98% 4,76% ). : a , , ,

Introducere Studiile bazate pe comunitate, dei sunt puine n rile Arabiei Saudite, reveleaz prevalena nalt a factorilor de risc (FR). n aceste ri se atest, de asemenea, o cretere permanent a incidenei i a mortalitii cardiovasculare(1,2). Prevalena nalt a FR, creterea incidenei i mortalitii prin boli cardiovasculare n rile Arabiei Saudite, absena studiilor epidemiologice, necesitatea elaborrii i evalurii eficienei activitilor de ameliorare a sntii sunt factorii principali care definesc actualitatea i impun realizarea studiilor epidemiologice ale afeciunilor cardiovasculare, ndeosebi a cardiopatiei ischemice (CI) i FR major n populaie. Constatarea situaiei epidemiologice i a condiiilor epidemiologice n privina FR cardiovascular constituie baza pentru elaborarea, realizarea i estimarea activitilor de profilaxie primar i secundar a CI. n acest scop este important de a cunoate situaia real iniial: prevalena FR, monitorizarea &

lor permanent n populaie. Realizarea acestor deziderate nlesnete elaborarea programelor profilactice locale. Actualmente, absenteaz o imagine clar despre particularitile prevalenei FR n populaia din Republica Yemen. Pentru a realiza i a determina eficacitatea msurilor de profilaxie primar i secundar a CI, este necesar cunoaterea situaiei iniiale: prevalena FR, inclusiv a nivelului de colesterol sangvin, ct i elaborarea unor msuri concrete de prevenie i tratament al CI. Scopul studiului const n determinarea prevalenei unor factori de risc n populaia din oraul Taiz (Republica Yemen). Material i metode de studiu n studiu au fost inclui 1002 persoane (729 de brbai i 273 de femei) cu vrsta de 30 de ani i mai mult din dou sectoare, apropiate unul de altul, ale oraului Taiz din Republica Yemen. Repartizarea persoanelor dup vrst i studii este urmtoarea: vrsta de 30-39 de ani - au fost examinai 51,5% din persoane, vrsta de 40-49 de ani 31,94%, vrsta de 50-59 de ani 7,88%, vrsta de

STUDII CLINICO-TIINIFICE
60-69 de ani 4,89% i vrsta de 70 de ani i mai mult 3,79% din persoane. 149 (14,87%) de persoane erau cu studii superioare, 368 (36,73%) - cu studii medii i 485 (48,4%) - cu studii primare. Studiul s-a efectuat cu acordul i ajutorul Ministerului Sntii. Au fost implicate echipe de medici i asistente medicale din Republica Yemen care, anterior, n scopul standardizrii, au fost instruite privind modalitatea efecturii studiului. Evaluarea persoanelor incluse n studiu s-a efectuat n urmtoarele etape: 1. Informaii generale despre persoan. 2. Anamnestic. 3. Anchetarea persoanei conform unui protocol special, care a inclus ntrebri despre factorii de risc, caracterul muncii, statutul conjugal, informarea persoanelor referitor la cardiopatia ischemica, factorii de risc etc. 4. Evaluarea tabloului clinic. 5. Determinarea tensiunii arteriale. 6. Antropometria. Hipertensiunea arterial (HTA) a fost diagnosticata n cazurile cnd tensiunea arteriala (TA) este 140/90 mm Hg. Gradaia TA s-a efectuat conform recomandrilor Societii Europene de Cardiologie (6): TA optimal - <120/80 mm Hg; TA normal - <120-130/85 mm Hg; TA la limita superioara a normalului - 130-139/85-89 mm Hg; HTA gradul I - 140-159/90-99 mm Hg; HTA gradul II - 160-179/100-109 mm Hg; HTA gradul III - 180/ 110 mm Hg; HTA sistolic izolat - >140/<90 mm Hg. Antropometria: evaluarea masei corporale s-a efectuat cu o exactitate de 0,1 kg i a taliei - cu o exactitate de 0,5 cm. Valorile indicelui masei corporale (indicelui Quettle) au fost determinate dup formula: IMC = masa corporal (kg)/(talia n m)2. Gradaia valorilor IMC s-a efectuat conform recomandrilor Societii Europene de Cardiologie, 2003 (6): mas corporal normal (IMC <25 kg/m2), supraponderabilitate (IMC 25-29,9 kg/m2) i obezitate (IMC 30 kg/m2). Persoanele cu obezitate au fost divizate n: obezitate de gradul I (IMC 30-34,9 kg/m2), obezitate de gradul II (IMC 35-40 kg/m2) i obezitate de gradul III (IMC >40 kg/m2). Fumatul s-a evaluat prin rspunsurile date la un numr standard de ntrebri din chestionar. La fel ca i n studiul Finlandez The North Karelia Project (7), n studiul nostru persoanele au fost clasificate n 3 categorii: 1) fumtori actuali (fumarea cel puin a unei igarete zilnic) care mai departe vor fi clasificai n funcie de numrul mediu de igri fumate pe zi (1-9, 10-19, 20 igri/zi) i de durata fumatului (1-19, 20-29, 30 de ani); 2) ex-fumtori acei care au fumat regulat, dar au renunat cu o luna sau mai mult nainte de cercetare; 3) nefumtori acei care nu au fumat regulat. Hipodinamia. Persoana a fost considerat c are un comportament sedentar, dac nu ndeplinete o activitate fizic moderat (activitatea fizic - mai puin de 30 min pe zi n 4-5 zile din sptmna, merge mai puin de 14,5 km pe sptmn, urc mai puin de 20 de etaje pe sptmn) (8). Istoric familial prematur de boli cardiovasculare n caz de manifestare a cardiopatiei ischemice (angina pectoral, infarct miocardic, moarte subit), hipertensiune arterial, accident vascular cerebral la rudele apropiate: brbai n vrst de < 55 ani, femei n vrsta de < 65 ani. Procesarea statistic a rezultatelor studiului s-a efectuat n pachetul statistic SPSS. Pentru compararea variabililor discrete s-a utilizat metoda 2 (Pearson) cu corecia lui Yates i metoda exact a lui Fisher. Compararea valorilor medii s-a efectuat cu ajutorul testului t sau testelor neparametrice. Statistic semnificative s-au considerat diferenele cnd valoarea bilateral era P<0,05. Rezultate i discuii Repartizarea populaiei n funcie de nivelul TA este urmtoarea: TA optimal (TA < 120/80 mm Hg) s-a constatat la 520 (51,9%) persoane, TA normal (TA < 120-130/85 mm Hg) la 301 (30,0%) persoane, TA la limita superioar a normalului (TA 130-139/85-89 mm Hg) la 48 (4,8%) persoane, HTA de gradul I (TA 140-159/9099 mm Hg) la 60 (6,0%) persoane, HTA de gradul II (TA 160-179/
Tabelul 1 Prevalena fumatului la populaie n funcie de vrst i sex

'

Nr.3 (285), 2005

Tabelul 2 Prevalena fumatului n funcie de sex i studii

100-109 mm Hg) la 37 (3,7%) persoane, HTA de gradul III (TA 180/110 mm Hg) la 19 (1,9%) persoane, HTA sistolic izolat (TA > 140/< 90 mm Hg) - la 17 (1,7%) persoane. HTA a fost diagnosticat la 133 de persoane, sau n 13,27% din cazuri: la 88 (12,07%) de brbai i la 45 (16,48%) de femei, fr diferen statistic semnificativ (fig. 1). Prevalena HTA crete concomitent cu vrsta: de la 23 (4,46%) persoane de vrsta 30-39 ani la 34 (10,63%) persoane de vrsta 40-49 ani, la 23 (29,11%) persoane de vrsta 50-59 ani, la 24 (48,98%) persoane de vrsta 60-69 ani, la 29 (76,32%) persoane de vrsta 70 ani i peste. n populaia urban fumeaz 287 (28,64%) de persoane (fig. 1), au fumat n trecut - 214 (21,36%) de persoane i nu au fumat niciodat - 501 (50,00%) de persoane. Fumeaz - 249 (34,16%) de brbai i 38 (13.92%) de femei, au fumat n trecut - 169 (23,18%) de brbai i 45 (16,48%) de femei, nu au fumat niciodat - 311 (42,66%) de brbai i 190 (69,6%) de femei. Prevalena tabagismului crete concomitent cu vrsta: de la 127 (24,61%) de persoane cu vrsta de 30-39 de ani la 105 (32,81%) persoane cu vrsta de 40-49 de ani i la 31 (39,24%) de persoane cu vrsta de 50-59 de ani cu o reducere ulterior la 18 (36,73%) persoane cu vrsta de 60-69 de ani i la 6 (15,79%) persoane cu vrsta de 70 de ani i mai mult (tab. 1). Aceast tendin este caracteristic pentru brbai. Prevalena tabagismului crete de la 115 (29,34%) persoane cu vrsta de 3039 de ani la 87 (39,73%) de persoane cu vrsta de 40-49 de ani i la 28 (46,67%) de persoane cu vrsta de 50-59 de ani) i se reduce la 16 (42,11%) persoane cu vrsta de 60-69 de ani i la 3 (15,0%) persoane cu vrsta de 70 de ani i mai mult (tab. 1). La femei acest parametru variaz de la 12 (9,68%) persoane cu vrsta de 30-39 de ani la 18 (17,82%) persoane cu vrsta de 40-49 de ani, la 3 (15,79%) persoane cu vrsta de 5059 de ani, la 2 (18,18%) persoane cu vrsta de 60-69 de ani i la 3 (16,67%) persoane cu vrsta de 70 de ani i mai mult (tab. 1).

Tabagismul a fost diagnosticat mai frecvent la persoanele cu studii medii (130 - 35,33%), apoi la persoanele cu studii superioare (50 - 33,56%) i mai rar la persoanele cu studii primare (107 - 22,06%) (tab. 2). Printre brbai, tabagismul a fost constatat mai frecvent la persoanele cu studii superioare 48 (39,67%), apoi la persoanele cu studii medii 121 (37,69%) i cu studii primare 80 (27,87%). Printre femei, tabagismul a fost stabilit mai frecvent la persoanele cu studii medii 9 (19,15%), apoi la persoanele cu studii primare 2 (13,64%) i cu studii superioare 27 (7,14%). Masa corporal normal (masa corporal < 25 kg/m2) s-a constatat la 611 (60,98%) persoane (tab. 3); masa corporal supraponderal (masa corporal 25,0-29,9 kg/ m2) la 368 (36,73%) de persoane, obezitate de gradul I (masa corporal 30-34,9 kg/ m2) la 13 (1,3%) persoane, obezitate de gradul II (masa corporal 35-40 kg/ m2) la 10 (1,0%) persoane. n funcie de sex acest parametru se repartizeaz astfel: printre brbai masa corporal normal (masa corporal < 25 kg/m2) s-a constatat la 402 (55,14%) persoane, masa corporal supraponderal (masa corporal 25,0-29,9 kg/ m2) la 316 (43,35%) persoane, obezitate de gradul I (masa corporal 3034,9 kg/ m2) la 7 (0,96%) persoane, obezitate de gradul II (masa corporal excesiv 35-40 kg/ m2) la 4 (0,55%) persoane. Printre femei masa corporal normal (masa corporal < 25 kg/ m2) s-a constatat la 209 (76,56%) persoane, masa corporal supraponderal (masa corporal 25,0-29,9 kg/ m2) la 52 (19,05%) de persoane, obezitate de gradul I (masa corporal 30-34,9 kg/ m2) la 6 (2,2%) persoane, obezitate de gradul II (masa corporal 35-40 kg/ m2) la 6 (2,2%) persoane (tab. 3). n total, masa corporal excesiv a fost diagnosticat la 23 de persoane sau n 2,3% din cazuri: la 11 (1,51%) brbai i la 12 (4,4%) femei (fig. 2). Supraponderabilitatea este constatat la 195 (37,79%) de persoane cu vrsta de 30-39 de ani, la 128 (40,0%) de persoane
Tabelul 3

Repartizarea lotului examinat n funcie de nivelul masei corporale

STUDII CLINICO-TIINIFICE

Fig. 1. Prevalena tabagismului (%) n populaia urban

Fig. 2. Prevalena masei corporale excesive (%) n populaia urban

cu vrsta de 40-49 de ani, la 26 (32,91%) de persoane cu vrsta de 50-59 de ani, la 13 (26,53%) persoane cu vrsta de 60-69 ani i la 6 (15,79%) persoane cu vrsta de 70 de ani i mai mult. Obezitatea de gradul I este constatat la 3 (0,58%) persoane cu vrsta de 30-39 de ani, la 8 (2,5%) persoane cu vrsta de 40-49 de ani, la 1 (1,27%) persoane cu vrsta de 5059 de ani i la 1 (2,63%) persoane cu vrsta de 70 de ani. Obezitatea de gradul II este constatat la 4 (0,78%) persoane cu vrsta de 30-39 de ani, la 4 (1,25%) persoane cu vrsta de 4049 de ani i la 2 (2,53%) persoane cu vrsta de 50-59 de ani. Obezitate de gradul III n populaia urban nu s-a constatat. Masa corporal normal s-a constatat la 314 (60,85%) persoane cu vrsta de 30-39 de ani, la 180 (56,25%) de persoane cu vrsta cuprins ntre 40-49 de ani, la 50 (63,29%) de persoane cu vrsta cuprins ntre 50-59 de ani, la 36 (73,47%) cu vrsta cuprins ntre 60-69 de ani i la 31 (81,58%) cu vrsta de 70 de ani i mai mult. Hipodinamia a fost stabilit la 42 de persoane sau n 4,19% din cazuri (fig. 3): la 29 (3,98%) de brbai i la 13 (4,76%) femei, fr diferen statistic semnificativ. Prevalena hipodinamiei crete concomitent cu vrsta: de la 1 (0,19%) persoane cu vrsta cuprins ntre 30-39 de ani la 5 (1,56%) persoane cu vrsta cuprins ntre 40-49 de ani, la 3 (3,8%) persoane cu vrsta cuprins ntre 50-59 de ani, la 11 (22,45%) persoane cu vrsta cuprins ntre 60-69 de ani, la 22 (57,89%) de persoane cu vrsta cuprins ntre 70 de ani i peste. Aceast tendin este caracteristic pentru brbai: de la 1 (0,26%) la vrsta de 30-39 de ani, la 5 (2,28%) la vrsta 40-49 de ani, la 3 (5,0%) la vrsta 50-59 de ani, la 10 (26,32%) la vrsta 60-69 de ani, la 10 (50,0%) la vrsta 70 de ani i mai mult. La femei, hipodinamia nu s-a constatat la vrsta de 30-39 de ani, 40-49 de ani i 50-59 de ani. La vrsta de 60-69 de ani, hipodinamie au menionat 1 (9,09%) femeie i la vrsta de 70 de ani i mai mult - 12 (66,67%) femei. Hipodinamia a fost ntlnit mai frecvent la persoanele cu studii primare (37 7,63%), apoi la persoanele cu studii medii (5 1,36%) i nu s-a constatat la persoanele cu studii superioare (0 - 0%). Ereditatea agravat, analizat conform anchetrii subiecilor investigai, a constatat prezena HTA la prini n 25 (2,5%) de cazuri: n 18 (2,47%) cazuri - printre brbai i n 7 (2,56%) cazuri - printre femei. Prezena HTA la frai sau surori s-a depistat n 68 (6,79%) de cazuri: n 50 (6,86%) de cazuri printre brbai i n 18 (6,59%) cazuri - printre femei. Istoric familial prematur de BCV (brbai sub 55 de ani i femei sub 

Fig. 3. Prevalena hipodinamiei (%) n populaia urban

65 de ani) a fost constatat n 17 (1,7%) cazuri: n 13 (1,78%) cazuri printre brbai i n 4 (1,47%) cazuri - printre femei. Analiza ereditii n funcie de studii a constatat prezena HTA la prini la 12 (2,47%) persoane cu studii primare, la 5 (1,36%) persoane cu studii medii i la 8 (3,37%) persoane cu studii superioare. Prezena HTA la frai sau surori respectiv la 45 (9,28%) de persoane cu studii primare, la 19 (5,16%) persoane cu studii medii i la 4 (2,68%) persoane cu studii superioare, iar istoric familial prematur de BCV - la 11 (2,27%) persoane cu studii primare, la 3 (0,82%) persoane cu studii medii i la 3 (2,01%) persoane cu studii superioare. Au indicat prezena HTA la prini 23 (2,4%) de persoane cstorite, 0 (0%) persoane celibatare i 2 (8,33%) persoane vduve. Prezena HTA la frai sau surori, respectiv, au constatat 55 (5,73%) de persoane cstorite, 0 (0%) persoane celibatare i 13 (54,17%) persoane vduve, iar istoric familial prematur de BCV - 15 (1,56%) persoane cu studii primare, 0 (0%) persoane cu studii medii i 2 (8,33%) persoane cu studii superioare. Prevalena factorilor de risc variaz de la o ar la alta. Astfel, ntr-o regiune din India, printre persoanele cu vrsta de 20 de ani tabagismul s-a constatat la 36,5% din brbai i 11,7% din femei n India (10), la 33,9% brbai - n Brazilia (9). Obezitatea a fost diagnosticat la 24,5% din brbai i 30,2% din femei (IMC 27 kg/m2) din India (10). Examenul a circa 29.000 de persoane adulte din Malaiezia cu vrsta de 20 de ani a constatat obezitatea la 5,8% (11), iar 71,3% din persoane adulte (20 ani) din Brazilia duc un stil de via sedentar (9). Aadar, prevalena tabagismului printre populaia din oraul Taiz (Republica Yemen) este similar cu indicatorul

Nr.3 (285), 2005

respectiv din India i Brazilia, iar prevalena obezitii i a sedentarismului este mai mic. 1. Concluzii HTA a fost constatat la 13,27% din persoane din populaia inclusa n studiu, inclusiv la 12,07% - brbai i 16,48%femei (p>0,05). A fost constatat o relaie direct a prevalenei HTA, n funcie de vrst. O jumtate din persoane au fumat sau fumeaz n prezent. Astfel, 28,64% din persoane fumeaz n prezent, inclusiv 34,16% - brbai i 13,92% - femei (p<0,01). Au fumat n trecut 21,36% din persoane, inclusiv 23,18% - brbai i 16,48% - femei. Nu au fumat niciodat 50,0% din persoane, inclusiv 42,60% - brbai i 69,6% - femei (p<0,01). A fost constatat o prevalen mic a obezitii (2,3%), inclusiv la barbai (1,51%) i femei (4,4%) (p<0,01). Hipodinamia a fost notat la 4,19% din persoane: la (3,98%) brbai i (4,76%) femei (p>0,05). Bibliografie
1. Osman A. K., Al-Nozha M. M. Risk factors of coronary artery disease in different regions of Saudi Arabia. Eastern Meditteranean Health Journal. 2000.V. 6, p .465-474. 2. Olusi S. O., Prabha K., Sulaiman A., Sugathan T. N. Prevalence of hypercholesterolemia in a Kuwaiti hospital outpatient population. Ann. Saudi Med. 1997, V. 17, p.108-111. 3. Rose G. A. Cardiovascular survey metods. WHO, Geneva, 1982, p. 224. 4. Caraus A. Hipertensiunea arterial: factori de risc i combaterea lor,tratament farmacologic.Chiinu,2003,p. 68. 5. WHO. International Society of Hipertension. Guidelines for the management of hipertension. J. Hipertension.1999.V. 17, p.151-183. 6. European Society of Hypertension - European Society of Cardiology Guidelines for Treatment of Hipertension . J. Hipertension. 2003.V. 21, p.1011-1053. 7. Puska P., Tuomilehto J., Nissinen A., Vartiainen E. The North Karelia Project. 20 years rezults and experiences. Helsinki, 1995, p. 364. 8. European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. Third Joint Task Force of European and other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice. Eur. J. Cardiovasc. Prev. Rehab.2003.V. 10, p. S1-S10. 9. Gus I., Fischmann A., Medina C. Prevalence of risk factors for coronary artery disease in the Brazilian State of Rio Grande do Sul. Arq. Bras. Cardiol. 2002.V. 78, p.478-490. 10. Gupta R., Gupta V.P., Sarna M. et al. Prevalence of coronary heart disease and risk factors in an urban Indian population: Jaipur Heart Watch-2. Indian Heart J.2002.V. 54, p.59-66. 11. Ismail M. N., Chee S. S., Nawawi H. et al. Obesity in Malaysia. Obes. Rev. 2002.V. 3, p.203-208. Valeriu Revenco, dr.h., profesor, ef catedr Catedra Cardiologie, USMF Nicolae Testemianu Chiinu, str. N. Testemianu, 29/1 Tel.: 733607 Recepionat 07.02.05

2.

3. 4.

Imunitatea celular la bolnavii cu recderi de tuberculoz

C. Sapojnic
Spitalul Clinic municipal de Ftiziopneumologie, Chiinu
Cellular Immunity in Patients with Relapse of Tuberculosis 52 patients who recovered from tuberculosis were supervised. In 3 month after recovery, a set of immunological cellular tests, which represent natural and anticonsumptive immunity were performed. In 12 month of supervision (after the tests) in 3 patients the relapse of tuberculosis apperred. The T-lymphocytes and the blastic change test with phytohemagglutinin, in comparision to healthy people, were diminished. In patients with the relapse, the suppression was deeper. The blastic change tests with PPD-L was two times more high in people with relapse or the specific anticonsumptive resistance was not realised. In all cases the B-lymphocytes were normal. Key words: immunity, suppression, tuberculosis relapse 52 , . 3 , . 12- 3 . - . , PPD-L 2 , . -, , . : , ,

Obiectivul acestei lucrri a fost n a elucida iminentele modificri n vigilena imunologic celular la persoanele cu eventuale recderi de tuberculoz pulmonar. Date din literatur, referitor la relaiile dintre imunitatea celular i iminenele de recderi ale tuberculozei, nu exist. n

acelai timp, pronosticarea recderilor are importan practic i teoretic. E dovedit, c rezistena antituberculoas este determinat de legturile unui lan celular imunocompetent [2]. Rolul decisiv n acest lan l dein macrophagele ca celule antigen-prezenttoare

STUDII CLINICO-TIINIFICE
i T-limfocitele ca celule executoare [5]. Interconeciuni celulare bilaterale realizate prin medierea interleuchinelor (IL): interferonului-gama, (IFN-), factorului de necroz tumoral (TNF), radicalilor nitrogeni (NO, NOO-) [3, 4, 6, 7, 8]. Totui profunzimea i cuprinsul cercetrilor imunologice la zi, nu permit de a formula o schem imunopatologic accesibil a patogeniei tuberculozei, inclusiv a recderilor. Au fost cercetate 52 de persoane vindecate de tuberculoz pulmonar, fr folosirea imunomodulatorilor, i supravegheate n decurs de 12 luni. n aceasta perioad, la 3 luni dup vindecare, s-a efectuat un set de teste imunocelulare care includea: Tlimfocitele, testul de transformare blastic a limfocitelor (TBL) cu phytohemagglutinin (PHA) i cu tuberculin PPD-L, dup Brain P. et al. i Stathopulos, G. et al. n modificarea S. Ghinda [11]. Validarea statistic s-a efectuat dup criteriul Stiudents test. Pe parcursul supravegherii, la 3 persoane a survenit recderea de tuberculoz. n tabel sunt artate testele imunologice celulare nominalizare la persoanele fr recdere i la cei cu recdere de tuberculoz. La persoanele fr recderi (tab. 1), T-limfocitele au fost mai puine, fa de martori (cu 10,1%) - subnivelare confirmat statistic (p<0.05); n cazurile recderilor de tuberculoz, subnivelarea a fost i mai avansat cu 15,1%, quasi-statistic (p<0.05), testul de transformare blastic cu PHA a fost diminuat cu 47,15% la cei fr recderi, or cu 32,75% blaste mai puine fa de martori (79,9%) (p<0.05).
Tabelul 1 Indicii imunocelulari la persoanele fr recdere i cu recdere de tuberculoz

de transformare blastic cu tuberculin, ca exponent al celei specifice, nu a suportat modificri eseniale la recderi fa de persoanele fr recderi, dar, n ambele cazuri, a fost supranivelat. Neavnd un model experimental pe genul humanus de recderi de tuberculoz, datele obinute cer a fi interpretate prin rolul care l joac imunitatea celular n patogenia recderilor. Populaia T-limfocitar este neomogen i n patogenia tuberculozei diverse subsete dispun de variate direcii i locuri de aciune. Prin limfochinele imunoreactive expersate, Tlimfocitele sunt primele celule imunoresponsive pentru limitarea infeciei mycobacteriene [5,6] la etapele timpurii. Conform rezultatelor cptate, populaia T-limfocitar a fost suprimat, deci aceast verig a rezistenei timpurii a fost sczut. La persoanele cu o ulterioar recdere a tuberculozei a fost i mai diminuat. Testul de transformare blastic este reflecia injuriei tisulare a reaciei de tip ntrziat. Blastogeneza este un fragment al imunorezistenei contra patogenilor intracelulari, inclusiv a tuberculozei [9, 10]. n conformitate cu aceste informaii, diminuarea rspunsului imunoproliferativ cu mitogenul PHA eticheteaz o scdere calitativ a rezistenei naturale, care s-a aprofundat i mai mult la bolnavii cu recderi. Blastogeneza cu PPD-L a fost supranivelat, dar, dac i s-a micorat (parial), a rmas de 2 ori mai ridicat fa de fundalul normal. Or, rezistena imunocelular specific-antituberculoas nu a fost deteriorat nici la persoanele fr recderi, nici la cele cu recderi de tuberculoz. Rezultatele cptate, completate cu sursele de literatur, sugereaz c n recderile de tuberculoz, veriga cea mai vulnerabil este rezistena celular natural, pe cnd cea specificantituberculoas rmne la un nivel nalt. Rezultatele asemntoare ale rspunsului imunoproliferativ cu PHA, Concanovalin-A (Con-A) i cu abtigene din complexul M. Tuberculosis, la bolnavii cu tuberculoz activ, la vindecai (i contro), au fost obinute i de ali autori [8], dar cu alt scop. Prin urmare, declinul n rezistena celular natural poate fi o fenestraie pentru recderile de tuberculoz. 1. 2. 3. Concluzii Sunt necesare cercetri imunologice aprofundate pentru specificarea rolului subsetelor T-limfocitare n recderile de tuberculoz. Evaluarea populaiei T-limfocitare i a capacitii lor de blastogenez cu phytohemaglutinin poate fi un criteriu de informaie prognostic a recderilor de tuberculoz. Dintre msurile terapeutice pentru consolidarea imunologic a vindecrilor de tuberculoz, ar fi binevenit folosirea imunomodulatorilor pentru ridicarea rezistenei naturale. Bibliografie
1. Danenberg Ir., A. M. Patogenetsis of pulmonary Mycobacterium bovis infection: basis principles establiched by rabbit model. Tuberculosis, 2001, v.1 and 2, p. 87-96. 2. Daubenberger Claudia A., Evans, L.N., Taracha Laima Laidulis, Villiam C. Davis and Declan J. McKeever. Bovine T-cell Responses to the Intracelular Protozoan Parayite Theileria parva. Inf. and imm., 1999, v .67, 5, p. 2241-2249. 3. Florino Manuela, Ana Sofia Goncalves, Regina A. Silva, Stefan Ehlers et al. Resistance of Virulent Mycobacterium avium to Gamma InterferonMediated Antimicrobial Activity Suggest Additional Signals for Induction of Mycobacteriostasis. Inf. and imm., 1999, v. 67, 7, p. 3610-3618. 4. Liebana Ernesto, Robert M. Girvin, Michael Welsh, Sydney D. Neill and Joho M. Pollock. Generatio of CD8 T-cell Responses to Mycobacterial Antigen in Experimental Bovine Tuberculosis. Inf. and imm., 1999, v. 67, 3, p. 1034-1044.

La recderi, depresia a fost i mai mare 36,9%, fa de martori (p<0,05) i cu 4,15%, fa de persoanele fr recderi (t = 1,8). Testul de transformare blastic cu PPD-L, la persoanele fr recderi a fost mult mai ridicat 5,43%, fa de martori 2,0% (p<0,05). Supranivelarea s-a meninut 4,4% i la pacienii cu recdere, fa de martori (p<0,05). Diferena procentual de 1,03% a fost quasi-statistic (p<0.05) ntre persoanele fr recderi i cu recderi. B-limfocitele au fost de 2 ori sporite fa de fondul normal: 21,5 i 12,0%, corespunztor (p<0,05). La bolnavii cu recderi de tuberculoz, populaia B-limfocitar a fost subnivelat neesenial, fa de martori (p>0,05) i autentic (p<0,05) cu 10,29%, fa de persoanele fr recderi de tuberculoz. Datele obinute evideniaz c, ntre persoanele vindecate de tuberculoz fr recderi i persoanele cu o ulterioar recdere, la o anumit etap, survin diferene n imunitatea celular. Diminueaz populaia de T-limfocite, se micoreaz blastogeneza cu mitogenul PHA. Pe cnd, blastogeneza cu PPDL i procentajul populaiei B-limfocitare nu se modific esenial. Testul de transformare blastic cu PHA, ca exponent al rezistenei naturale, a fost sub nivelul normal la persoanele fr recdere, dar a diminuat i mai mult la bolnavii cu recderi. Testul !

Nr.3 (285), 2005

5. Muirray Peter J. and Richard A. Young. Increas Antimycobacterial Immunity in Interleukin-10 Deficit Mice. Inf. and imm., 1999, v. 67, 6, p. 3087-3095. 6. Rojas Roxana E., Kithiganalli N. Balaji, Ahila Subramanian and W. Henry Boam. Regulation of Human CDR+, T-Cell Responses to Mycobacterium tuberculosis by Interleucin -10 and Transforming Grow Factor. Inf. and imm., 1999, v. 67, 12, p. 6461-6472. 7. Shigeki Nabeshima, Mari Nomoto, Goro Matsuyaki, Kenji-Kishira. T-Cell Hyporesponsiviness Induced by Activated Macrophages Through Nutric Oxide Productiob in Mice Infected with Mycobacterium tuberculosis. Inf. and imm., 1999, v. 67, 7, p. 3221-3226. 8. Uma H., Selvraj P., Recetina A. M., Xavier T., Prabhakar R., Narayan P. R. Influence of HLA-DR antigens on lymphocyte response to Mycobacterium tuberculosis culturee filtrate antigens and mitogens in pulmonary tuberculosis. Tubercle and Lung Diseaes, 1999, v. 79, 4, p. 199-206. 9. Wedlock Neil D., Frank E., Aldwell Desmond M. Collins, Geoffey W. De Lisle, Theresa Wilson and Brayce M. Buddle. Immune Responses Induced in Cattle by Virulent and Attenuated Mycobacterium bovis Strains: Correlation of Delayed-Type Hipersensitivity with Ability of Strains To Groww in Macrophages. Infec. and imm., 1999, v. 67, 5, p. 2172-2177. 10. Waters W. R., Stabel J. B., Sacco R. E., Harp J. A., Pesch B.A. and Wannemuchler M. J. Antigen-Specific B-Cell unresponsiveness Induced by Cronic Mycobacterium avium subsp. Paratuberculosis Infection of Cattle. Inf. and imm., 1999, v. 67, 4, p. 1593-1598. 11. . . . , 1982, 2, . 23-25. Constantin Gh. Sapojnic, dr., ef secie Spitalul Clinic municipal de Ftiziopneumologie Chiinu, str. Grenoble, 147 Tel.: 725514 Recepionat 18.11.2004

S N TAT E P U B L I C I M A N A G E M E N T Alimentaia real determinat n mediul rural ntr-un studiu populaional

M. Popovici, U. Jalb, V. Rudi, V. Ivanov, L. Chilaru, N. Ciobanu
Institutul de Cardiologie, Chiinu
Real Nourishing Determined in Rural Medium in the Epidemiologic Study According to the CINDI 2453 rural people of Moldova, in age of 25-64 (47,3% of men and 52,7% women), were interrogated about the kind of food. It was discovered several deviation from the rules of correct nutrition, that influence on the health for example: population do not eat bread made from the flour of rude grinding the source of important nutritional components for organism, but it is known that the white bread preferred by the population causes the overweight. Fresh fruits are practically absent in food allowance during the winter and spring periods. It was found out the close connection between over consumption of salt and hypertension and overweight. The normal weight people applied to the doctor more seldom with arterial hypertension than overweight once. Key words: real nourishing, food stuffs , CINDI, 2453 . 25-64 (47,3% 52,7% ). , ; , . - , , . , . , . : ,

Introducere Maladiile cronice necontagioase, dominate categoric de maladiile cardiovasculare, genereaz pierderi umane i economice irecuperabile n majoritatea rilor de pe glob, att prin morbiditatea i invalidarea contingentului productor de bunuri sociale, ct i prin decesele imature ale populaiei de toate vrstele. n Moldova (anul 2003), aceste maladii au atins cifra de 90,0% din totalitatea cazurilor de decese nregistrate, iar cota de pondere a afeciunilor cardiovasculare este de 57,0% [8, 11]. "

Organizaia Mondial a Sntii (O.M.S.), la cea de a 57-ea Asamblee (2004), a optat pentru lrgirea cmpului de aciune a sntii publice mondiale prin decizia de a aciona mai hotrt contra mortalitii i morbiditii, rezultate prin bolile cronice necontagioase, lansnd ideea de prevenire complex a acestor patologii prin conceptul factorilor de risc, devenit deja program de aciune pentru o larg comunitate de ri, n care acesta se implementeaz n practic din a doua jumtate a secolului XX.

SNTATE PUBLIC I MANAGEMENT

Printre factorii de risc spre care i-au orientat aciunile de prevenie a maladiilor noncontagioase mai multe ri ale lumii moderne, a fost alimentaia incorect, factor modificabil, dar de care depinde substanial, dac nu esenial buna stare de sntate i meninerea echilibrelor biofiziologice umane la toate etapele de via [13]. Organizaia Mondial a Sntii, prin ghidul su [2], reglementeaz rigorile alimentaiei sntoase, iar linia strategic, adoptat n 2004, opteaz pentru aciuni neamnate de echilibrare a alimentaiei i promovarea exerciiului fizic ca prim adjuvant al succesului preventiv. n multiple cercetri s-a constatat c 52-93% din populaia globului se afl sub influena deferiilor factori de risc ai bolilor cronice necontagioase [1, 3, 4, 13], alimentaia iraional fiind relaionat cert cu un mare numr de patologii cum ar fi: cardiopatia ischemic, hipertensiunea arterial (HTA), obezitatea, diabetul zaharat, accidentele vasculare cerebrale, cancerele, ciroza hepatic, afeciunile urinare etc. Astfel, prin corective adecvate de ordin alimentar se poate influena decisiv profilaxia hipertensiunii arteriale, iar majorarea consumului de legume i fructe, n special, a sucurilor, legumelor vrzoase i a celor frunzoase, scade riscul accidentelor vasculare [5, 6, 7, 9, 10, 12, 14, 15]. Scopul studiului: determinarea caracterului alimentaiei reale a populaiei din mediul rural al Republicii Moldova n condiiile socio-economice actuale i relaionarea unor caractere alimentare cu incidena unor factori de risc morbid major. Material i metode n cadrul programului CINDI, prin concursul medicilor de familie, au fost anchetate, dup un chestionar recomandat de Biroul Regional al OMS, 2453 de persoane din mediul rural al RM, cu vrsta cuprins ntre 25-64 de ani (47,3% - brbai i 52,7% femei). Anchetarea a fost efectuat n intervalul ianuariemai 2001. Eantionul iniial preconizat pentru examinare includea 3080 de persoane, adic toi locuitorii comunei Lpuna, de vrsta respectiv. Rata de rspuns a constituit 79,6%. Rezultate i discuii Studiul alimentaiei n perioada de iarn-primvar (20002001) a relevat c majoritatea respondenilor (86,3%) nu se lipsesc de dejun (vezi tab. 1). Pinea de mcini mcat (neagr i integral) este folosit foarte rar de persoanele anchetate (1,3%), iar cea integral n 15,3% cazuri. Majoritatea populaiei (97,0%) din comuna Lpuna folosete n alimentaie pine din fin de calitate superioar (consum pine coapt n condiii casnice). Majoritatea intervievailor (circa 70%) consum paste finoase i crupe de 3-5 ori n sptmn, iar 31,1% - de 3-5 ori 6-7 zile n sptmn. Aproximativ 2/3 din respondeni prefer laptele. Se consum, de obicei, laptele cu grsimea de peste 3,2%. Brnza de vaci 52,1% din intervievai o includ n raia alimentar 1-2 ori n sptmn. Carnea de pasre este consumat de 1-2 ori pe sptmn de 76,2% din populaia investigat. Alte specii de carne (bovine, porcine, ovine, de iepure) se consum de 1-2 ori n sptmn de 50,6% din respondeni. Salamurile se consum mai rar n aceast populaie i numai 638 de persoane, din 2453 de # respondeni, l-au inclus n raie de 1-2 ori n sptmn (26,0%). De asemenea, i petele este rar folosit. Oule sunt incluse n raie de 1-2 ori n sptmn de circa 60% din anchetai. Cartofii fieri ori prjii sunt consumai de 63,2% din respondeni, de 1-2 ori n sptmn. Alte legume proaspete au fost incluse n raie zilnic n 35,1% din cazuri. Consumul de fructe proaspete n raie n acest sezon este insuficient, deoarece numai 2,6% din intervievai au consumat zilnic aceste produse alimentare, iar 64,8% din persoane, n genere, n-au inclus n raie fructele proaspete. La pregtirea bucatelor se folosete predominant uleiul de floarea soarelui (73,1% din cazuri). Plcintele, alimentul naional n Republica Moldova, sunt consumate de 78,5% din intervievai de 1-2 ori n sptmn. Suplimenteaz bucatele cu sare n timpul mesei: cnd acestea nu sunt suficient srate 53,1% din respondeni, iar 15,5% practic acest gest aproape totdeauna. Este dovedit c ionii de Na++ au o influen att direct, ct i indirect asupra dezvoltrii hipertensiunii arteriale i pot fi considerai drept factor de risc decisiv n apariia acestei patologii [14]. S-a relevat c consumul limitat de sare diminueaz mortalitatea cauzat de insult cu 23%, la populaia cu vrsta de sub 55 de ani [7]. i n lucrarea noastr se contureaz o legtur direct ntre consumul de sare i apariia hipertensiunii arteriale. Majoritatea pacienilor cu HTA, care fac abuz de sare, ca i n lucrarea autorului . . i coaut., 2004 [7], fac parte din grupul de hipertensivi de gradul 1 i 2, iar cei care permanent adaug sare n bucate mai des sufer de HTA, gradul 3 (5,3 fa de 4,95%). Cercetrile au constatat c, la o majorare a pragului de sensibilitate gustativ pentru sarea de buctrie, cazurile de hipertensiune sunt mai dese i afeciunea parcurge mai grav [10]. La confruntarea consumului salin cu excesul ponderal (IMC>25 kg/m2), a fost depistat un procent mai mare de supraponderali printre cei care adaug sare n bucate permanent, fa de cei care adaug sare cnd bucatele nu sunt suficient srate - 56,7 i ,respectiv, 53,8%. Important de relevat c, printre normoponderali sufer de HTA 28%, vs de 36% din persoanele cu exces ponderal, date care vin n concordan cu rezultatele obinute de . . i coaut. (2002). O tendin de majorare a numrului pacienilor cu HTA de gradul III se evideniaz la supraponderalii care adaug sare n bucate permanent, fa de cei care adaug sare cnd bucatele nu sunt suficient srate (7,9% vs de 7,0%). Vinul este butura alcoolic ce se prefer n localitatea investigat: circa 70% din intervievai consum aceast butur, inclusiv de 2-3 ori n sptmn - 40,5%, zilnic - 29,1% (42,4% din brbai i 17,1% din femei). Peste 4 pahare vin/zi (1 litru) n sptmna precedent consum 58,1% din anchetai (80,1% din brbai i 38,4% din femei). Limita de consum de vin, considerat de specialiti inofensiv, este de 200-250 ml/zi. Nu consum vin 6,3% din populaia antrenat n studiu. S-a depistat c, printre cei care consum vin de 2-3/sptmn, sunt 33% din hipertensivi, de vreme ce, printre cei ce nu consum vin, sunt 29,7% din hipertensivi. Hipertensivii de gradul 1, n 60,1% din cazuri, consumau peste 4 pahare de vin pe zi, cei cu HTA de gradul 2 n 67,3% din cazuri, iar cei de gradul 3 n 54,2% din cazuri. Astfel, se atest o tendin de cretere a tensiunii

Nr.3 (285), 2005

Tabelul 1 Unele rezultate ale studiului asupra alimentaiei populaiei rurale

arteriale la persoanele care i permit adesea excese de consum alcoolic. Buturile tari nu sunt n topul buturilor alcoolice preferate n spaiul rural examinat. 62% din respondeni nu consum deloc aceste buturi (39,8% din brbai i 81,4 din femei), iar n 35,6% - de cteva ori n an (predomin brbaii). Berea este consumat de cteva ori n an de ctre 40% din respondeni. n concluzie remarcm devierile de la rigorile alimentaiei echilibrate constatate n studiu. Populaia nu consum pine din fin integral surs de principii alimentare foarte importante pentru organism (vitamine din grupul B, minerale - Mg, Zn, Fe, Se etc., $

fibrele alimentare etc.). Preferina pentru pine alb ar putea fi una din cauzele excesului ponderal. Este rar inclus n alimentaie petele, care furnizeaz numeroase principii benefice pentru organism, i se angajeaz important n profilaxia bolilor cronice necontagioase. Fructele proaspete sunt aproape lips n raia alimentar n perioada de iarn-primvar. Aadar, alimentaia real examinat n studiu se caracterizeaz printr-un surplus de alimente care servesc surs semnificativ de glucide, insuficien de produse proteice, ndeosebi cele de origine animal i cantiti minime de legume i fructe proaspete.

SNTATE PUBLIC I MANAGEMENT

68,6% din persoanele examinate suplimenteaz bucatele la mas cu sare, considernd c bucatele nu-s suficient de srate ori, pur i simplu, aa li-i obiceiul. Important este c abuzeaz de sare, n primul rnd, brbaii (sreaz bucatele insuficient srate 60,3% din brbai i 49,9% din femei) la care mai des se nregistreaz HTA. Rezultatele obinute vin s completeze cunotinele medicului de familie privind implementarea n practic a conceptului combaterii factorilor de risc ai bolilor cronice necontagioase, inclusiv i celor cardiovasculare. Bibliografie
1. Barbacari N., Chilaru L., Garcua-Bojco I., Antipa V., Maximciuc A. Maladiile cronice neinfecioase i factorii lor de risc la populaia rural din Moldova. Curier medical, 1995, 5-6, p. 29-31. 2. CINDI dietary guide. World Health Organization. Regional Office for Europe. Copenhagen, 2000. 3. Diet, nutrition, and the prevention of chronic diseases: report of a WHO Study Group. Geneva, World Hearth Organization, 1990 (WHO Technical Report Series, N 797). 4. James, W. P. T. et al. Healthy nutrition: preventing nutrition-related disease in Europe. Copenhagen, WHO Regional Office for Europe, 1988 (WHO Regional Publications, European Series, N 24). 5. Joshipura K. J., Ascherio A., Manson J. E. et al. JAMA, 1999; 282: 1233-9. 6. Opopol N., Tomciac Ana, Nistor I., Obreja Galina .a. Sntatea populaiei n relaie cu factorul alimentar. Sntatea n relaie cu mediul. Activiti de realizare a planului naional de aciuni. Materialele conferinei naionale, Chiinu, 5 aprilie 2001, p.35. 7. Robertson E. , . , 1999; 1: 28-35. 8. Sntatea public n Moldova 2003, Chiinu, 2004. 9. . . - . , 2003; 2: 3: 9-15. 10. . ., . ., . . - , . , 1, 2004, . 27-30. 11. , 2002: , . . , 2002. 12. . . . . , 2004; 1: 36-39. 13. . ., . . . . 1, 2004, p.3-6. 14. . ., . . . , 2001; 5: 20-25. 15. . ., . ., . ., . . , , . , 2002; 2: 14-16. Uliana Jalb, dr., conferniar Institutul de Cardiologie Chiinu, str. N.Testemianu, 29/1 Tel.: 73 83 33 E-mail: cancelaria2004@mail.ru Recepionat 16.03.2005

Morbiditatea populaiei Republicii Moldova prin urgene traumatologice: actualiti i tendine

Gh. Ciobanu
Clinica Urgene Medicale, USMF Nicolae Testemianu
Population Morbidity through Traumatological Emergencies in the Republic of Moldova: Recent Trends Trauma can be defined in terms of body injury severe enough to pose a threat to life or limb. Because of frequent need for immediate intervention, commitment to the development of trauma care and trauma systems by physicians has been essential. Trauma is a serious public health problem in the Republic of Moldova and it represent the leading cause of preventable death in persons before the age of 45 years. Trauma is a national health problem best dealt with by the development of a coordinated system insuring prompt access to optimal care and rehabilitation. Trauma system has evolved that have been shown to: a) Equalize access of patients in both urban and rural environments to similar levels of care; b) Reduce death and disability; c) Create a formalized continuum from accident scene to rehabilitation; d) Provide a mechanism for continuous quality improvement of the system. Key words: trauma, population, Republic of Moldova . , . 45 .

Nr.3 (285), 2005

, . : a) , , , b) , c) , d) . : , ,

Urgenele traumatologice, ca patologii generale ale organismului, includ traumatismele de divers etiologie, cu toate localizrile posibile n regiunile corpului uman, produse printro aciune subit asupra organismului a factorilor externi care provoac n esuturi, organe i sisteme leziuni anatomice i funcionale, manifestate prin reacii locale i generale (1). Morbiditatea i mortalitatea prin urgene traumatologice constituie pentru Republica Moldova o problem major de sntate att prin nivelul, ct i prin tendinele de cretere, prezentnd un interes tiinific i practic imediat i de perspectiv (2). Frecvena traumatismelor grave n timp de pace este n cretere, n special, prin intensificarea traficului rutier i creterea violenei (4). Conform datelor OMS, n 2002, au fost nregistrate 5 188.000 de cazuri de decese secundare urgenelor traumatologice, constituind 9,1% din totalitatea cazurilor de deces, inclusiv 11,6% din mortalitatea general a brbailor i 6,3% din mortalitatea general a femeilor (7). n structura mortalitii generale intoxicaiile au constituit (355000 de cazuri) 0,6%, combustiile - (311000 de cazuri) 0,5%, submersiunea - (385000 de cazuri) 0,7%, suicidul - (877000 de cazuri) 1,5%, omuciderea i actele de violen - (529000 de cazuri) 1,0% (7). Sub presiunea dezvoltrii tehnologiilor nalte, supraaglomerrii, creterii vitezei de circulaie i multiplicrii agenilor vulnerani n habitatul uman, urgenele traumatologice au cunoscut o majorare marcat a incidenei, transformndu-le n epidemie traumatic (3). Incidena traumatismelor, de asemenea, este influenat i de nivelul de dezvoltare economic a rilor, de gradul de asigurare a populaiei cu uniti de transport, de calitatea i ntreinerea reelelor rutiere, precum i de mediul geografic i msurile de control i de prevenie primar, secundar i teriar n fiecare ar aparte. n tabelul 1 sunt prezentate datele privind incidena afectrii populaiei Republicii Moldova prin traumatisme i intoxicaii, n anii 1999-2003. Conform datelor prezentate n tabelul 1, observm o scdere a incidenei traumatismelor i intoxicaiilor la 10 mii din populaie cu 2,5% - de la 463,8%, n 1999, la 451,8%, n 2003, n populaia adult i o cretere cu 4,43% - de la 431,0%, n 1999, la 451,0%, n 2003, la copiii cu vrsta cuprins ntre 0-14 ani. Incidena general a populaiei RM prin traumatisme i intoxicaii a sczut cu 0,73% - de la 454,9%, n 1999, la 451,6%, n 2003. n structura incidenei generale a morbiditii populaiei Republicii Moldova, traumele i intoxicaiile dein constant locul doi dup afeciunile aparatului respirator, constituind n 2003 451,6 de cazuri la 10 mii de locuitori. Incidena traumatismelor, n populaia RM, este dominat de plgi, traume superficiale i leziuni de vase constituind, n 2003, 29,7% din structura leziunilor traumatice i intoxicaii. &

Pe locul doi se situeaz fracturile oaselor membrelor superioare - cu 89,9%, ceea ce constituie 19,9%, pe locul trei sunt fracturile oaselor membrelor inferioare - cu 57,5%, ceea ce constituie 12,7%, pe locul patru - traumele intracraniene - cu 49,9% i pe locul cinci - luxaiile, entorsele, leziunile traumatice ale ligamentelor i muchilor - cu 48,0%, ceea ce constituie respectiv 11,04% i 10,6%. Incidena traumatismelor n populaia adult, n 2003, este dominat de plgi, traume superficiale i leziuni de vase, constituind 120,7%, sau 26,7% din incidena adulilor prin traumatisme i otrviri. Pe locul doi se situeaz fracturile oaselor membrului superior - cu 86,9% (19,2%), pe locul trei sunt fracturile oaselor membrelor inferioare - cu 65,5% (14,5%), pe locul patru - traumele intracraniene - 50,8% (11,2%), pe locul cinci - luxaiile, entorsele, leziunile traumatice ale ligamentelor, articulaiilor i muchilor cu 48,6% (10,7%) urmate de fracturi de coloan, oase craniene i ale trunchiului - cu 27%, arsuri - cu 10,8% i intoxicaii - cu 10%, constituind respectiv 5,9%, 2,4% i 2,2%. Concomitent, se constat o cretere a incidenei populaiei prin fracturi ale oaselor membrului toracic, de la 62,5% la 86,9% sau cu 39,04%, a fracturilor membrului inferior - de la 49,4% la 65,5% sau cu 32,59%, a traumelor intracraniene - de la 46,1% la 49,9% sau cu 8,2%. A crescut, de asemenea, incidena luxaiilor, entorselor, leziunilor traumatice ale muchilor i articulaiilor, fracturilor de coloan, a oaselor craniene i trunchiului i a intoxicaiilor. Conform datelor prezentate n tabelul 1, scderea incidenei traumatismelor n ultimii cinci ani, n populaia adult, este influenat de scderea incidenei populaiei prin plgi, traume superficiale cu lezarea vaselor sangvine de la 188,7%, n 1999, la l20,7%, n 2003, sau cu 56,3%, fiind influenat de nivelul insuficient de eviden statistic a acestor traume. Incidena traumatismelor la copiii cu vrsta cuprins ntre 0-14 ani, de asemenea, este determinat de plgi, traume superficiale i leziuni ale vaselor cu 173,4%, constituind 38,4% din incidena general prin traumatisme i intoxicaii. Pe locul doi sunt plasate fracturile oaselor membrelor superioare - cu 98,5% i pe locul trei - luxaiile, entorsele, leziunile traumatice de ligamente i muchi - cu 48,0%, ceea ce constituie respectiv 21,8% i 10,6%. Traumele intracraniene i fracturile oaselor membrelor inferioare dein respectiv locurile patru i cinci - cu 47,3% i 33,8% ceea ce constituie corespunztor 10,5% i 7,5% din incidena prin traumatisme i intoxicaii la copii n vrst de 0-14 ani. Conform datelor prezentate n dinamica ultimilor cinci ani, n vrsta pediatric se nregistreaz o cretere a incidenei luxaiilor, entorselor, leziunilor traumatice ale ligamentelor, articulaiilor i muchilor - cu 0,8% ,de la 46,0%, n 1999, la 46,4%, n 2003, a traumatismelor intracraniene - cu 35,1%, de la 35,0%, n 1999, la 47,3%, n 2003. Se nregistreaz, de asemenea, o cretere a fracturilor oaselor membrelor superioare - cu 13,2%, de la 87,0%,

SNTATE PUBLIC I MANAGEMENT

Tabelul 1 Incidena populaiei Republicii Moldova prin traumatisme i intoxicaii, anii 1999-2003 (la 10000 de locuitori)

n 1999, la 98,5%, n 2003, a fracturilor membrelor inferioare cu 35,2%, de la 25,0%, n 1999, la 33,8 %, n 2003, i a intoxicaiilor - cu 47,1%, de la 7,0%, n 1999, la 10,3%, n 2003. Rata incidenei generale i prin traume i intoxicaii a populaiei Republicii Moldova este prezentat n tabelul 2. Conform datelor prezentate n tabelul 2, incidena populaiei Republicii Moldova prin traume i intoxicaii '

nregistreaz un nivel stabil nalt n ultimii cinci ani, constituind 12,5% din incidena general a populaiei RM, inclusiv 8,4% din incidena general a copiilor cu vrsta de 0-14 ani i 15% din incidena adulilor. n tabelul 3 sunt prezentate datele privind nivelul mortalitii populaiei Republicii Moldova, n funcie de mediul de provenien i sex, anii 1999-2003.

Nr.3 (285), 2005

Tabelul 2 Rata incidenei populaiei Republicii Moldova prin traumatisme i intoxicaii, anii 1999-2003 (la 10000 de locuitori)

Conform datelor prezentate n tabelul 3, mortalitatea populaiei a crescut de la 1133,0, n 1999, la 1192,4, n 2003; inclusiv a brbailor - de la 1207,9 la 1270,1 i a femeilor - de la 1064,3 la 1121,3 la 100 mii de locuitori. Mortalitatea populaiei prin traumatisme i intoxicaii a crescut n aceeai perioad de la 95,5 la 103,2 cazuri, inclusiv a brbailor - de la 152,0 de cazuri la 162,4 de cazuri i a femeilor - de la 42,5 la 48,7 de cazuri. Concomitent, se constat o cretere vdit a mortalitii n mediul rural - de la 98,8, n 1999, la 111,9 cazuri, n 2003, i, n acelai timp, o scdere n mediul urban - de la 92 de cazuri, n 1999, la 90,7 de cazuri, n 2003. Se constat niveluri nalte ale mortalitii prin traumatisme i otrviri, n vrsta apt de munc, cu tendin vdit n cretere att n populaia masculin, ct i feminin. Ponderea mortalitii prin traumatisme i intoxicaii, n mortalitatea general, a crescut n perioada 1999 2003 de la 8,4% la 8,6%, n mortalitatea general a brbailor, a crescut de la 12,5% la 12,7% i n mortalitatea general a femeilor, a crescut de la 3,9% la 4,34%, n funcie de mediul de trai se constat o cretere a ponderii traumelor i otrvirilor n mortalitatea general a populaiei rurale - de la 7,5% la 7,9% i se nregistreaz o scdere n mortalitatea general a populaiei urbane - de la 10,4% la 10,1%. n 2003, leziunile traumatice au constituit 8% situndu-se pe locul cinci, dup bolile sistemului circulator, tumorile maligne, bolile psihice, bolile sistemului nervos (2002 6%), fiind n cretere cu 2%.

Li s-au acordat grade de invaliditate primar la 824 de bolnavi, inclusiv la 518 - din localitile rurale i la 306 locuitori urbani. n anul 2003, din numrul total de decedai n urma accidentelor, intoxicaiilor i traumelor, 77% revin populaiei cu vrsta de 15-64 de ani. Accidentele, intoxicaiile i traumele, n structura mortalitii copiilor sub 1 an, au o dinamic ascendent de la 14,3, n 1999, la 15,7, n 2003, la 10000 de nou-nscuii vii. n tabelul 4 sunt prezentate datele viznd numrul accidentelor rutiere, numrul decedailor i accidentailor, n perioada aa. 1995-2003.
Tabelul 4 Numrul de accidente rutiere i decedai n Republica Moldova, anii 1995-2003 (abs.)

Tabelul 3 Mortalitatea populaiei Republicii Moldova prin traume i intoxicaii, n funcie de mediu de trai, sex i vrst, anii 1999 2003

!

SNTATE PUBLIC I MANAGEMENT

Tabelul 5 Urgenele medico-chirurgicale cauzate de factori criminogeni n Republica Moldova, anii 1999 - 2003 (abs.)

Conform datelor prezentate, timp de 9 ani pe teritoriul RM au fost nregistrate 25923 de accidente rutiere sau 7,9 accidente zilnic n care au fost nregistrate 4215 cazuri de decese, sau 1,3 cazuri zilnic, i accidentai - 30723, sau 9,4 cazuri zilnic. Statisticile OMS arat c pe tot globul, la fiecare dou minute i jumtate, o persoan i pierde viaa ntr-un accident de circulaie, ceea ce nseamn peste 200 de mii de mori anual. Se apreciaz c pentru fiecare caz de deces exist cam 100 de rnii, dintre care 10 necesit spitalizare. Urgenele traumatologice sunt influenate i de situaia criminogen. Numrul victimelor i deceselor secundare violenei, nregistrate n ultimii cinci ani - 1999-2003, n RM sunt prezentate n tabelul 5. Conform datelor prezentate n tabelul 5, n RM se constat un nivel nalt al numrului de crime la 10 mii de populaie, constituind, n 2003, 85,7 cazuri i, concomitent, indicii de omucidere la 100 mii de locuitori constituie 9,3 cazuri i 17,2 cazurilor de suicid. Numai n 2003, 1324 de locuitori au fost atestai cu diferite categorii de traumatisme i au decedat 336 de locuitori ai Republicii Moldova n rezultatatul situaiei criminogene n cretere. n tabelul 6 sunt prezentate numrul absolut de incendii i de decedai, n anii 1998 2003 i n 6 luni ale anului 2004.
Tabelul 6 Numrul de incendii i de decedai n Republica Moldova, anii 1998 2003 i n 6 luni ale anului 2004

Conform datelor prezentate n tabelul 6, numrul persoanelor decedate n urma incendiilor a crescut de la 151 de cazuri, n 1998, la 216 cazuri, n 2003, i 174 de cazuri, n 6 luni ale anului 2004. Analiza structurii mortalitii prin traumatisme sub aspect circumstanial a stabilit c accidentele de circulaie constituie 57,0%, traumatismul craniocerebral (TCC) sever a fost stabilit n 67,2% i 17,8% - din cauza obstruciei cilor respiratorii. La 3 din 5 prevaleaz TCC sever, la 24,7% - trauma organelor interne i la 9,7% - amputaiile i traumele multiple. Conform investigaiilor noastre, traumatismelor toracice le revin 11,6% din totalitatea !

traumatismelor i sunt responsabile de 20-25% din decesele secundare traumatismelor n general. Frecvena traumatismelor abdominale variaz ntre 12 i 14,5%, predominnd (92%) cele asociate. Leziunile traumatice toracice, abdominale i, mai ales, cele care intereseaz mai multe organe i regiuni anatomice sunt de o gravitate deosebit i de pronostic rezervat. n structura i incidena urgenelor traumatologice, copiii cu vrsta de 0-14 ani constituie 49,4%. Sunt nregistrate trei vrfuri ale incidenei deceselor posttraumatice (6). Primul vrf (50%) se nregistreaz n momentul sau n primele 30 de minute dup traum drept consecin a leziunilor grave incompatibile cu via, datorit dilacerrilor majore cerebrale, viscerale sau rupturilor de vase mari. Al doilea vrf (30%) se nregistreaz de la cteva minute pn la cteva ore dup traum i se datoreaz: hematoamelor subdurale i epidurale; hemotoraxului masiv, pneumotoraxului deschis sau cu supap (sufocant); rupturilor de splin sau de ficat; voletului costal; fracturilor pelviene sau altor fracturi multiple; obstruciei cilor aeriene; tamponadei cardiace. Interveniile prompte i competente pot reduce substanial mortalitatea. Unii autori numesc acest interval da timp ora de aur pentru politraumatizaii critici. Se spune, pe drept cuvnt, c, n lipsa asistenei medicale imediate i n timpul transportului, se ridic de la locul accidentului un rnit, se transport un muribund i se interneaz un decedat. S-a constatat statistic c aceste situaii dau cel mai mare numr de cazuri de decese. Ajutorul medical calificat acordat la locul accidentului i n timpul transportrii pacientului poate reduce cu 30-50% numrul deceselor (6). Al treilea vrf al deceselor (20%) se nregistreaz n perioada de la cteva zile la cteva sptmni i este cauzat de complicaiile septice sau de insuficienele poliorganice (fig. 1). Asistena medical n urgenele traumatologice trebuie s asigure: 1. Accesul populaiei urbane i rurale la asistena nalt calificat specializat i polidisciplinar. 2. Reducerea mortalitii i a invaliditii. 3. S asigure continuitatea n acordarea asistenei medicale de la preluarea de la locul accidentului pn la etapa de reabilitare. 4. S promoveze i s asigure nivelul calitativ continuu de acordare a asistenei chirurgicale traumatologice. Acordarea asistenei medicale de urgen bolnavilor traumatizai n Republica Moldova cuprinde:

Nr.3 (285), 2005

1. Codul rou, sub care sunt incluse urgenele traumatologice cu funciile vitale n pericol. Deplasarea la aceste urgene se face cu girofarul i sirena inclus, nclcnd regulamentele rutiere, dac e necesar pentru sosirea n timpul util, fr a crea pericole n traficul rutier. 2. Codul galben, include categoria urgenelor care necesit o rezolvare rapid, chiar dac viaa nu este n pericol. Deplasarea la aceste cazuri se face rapid, folosind mijloacele de avertizare vizuale, iar cele acustice se folosesc intermitent, n caz de necesitate, evitnd nclcarea regulamentelor de circulaie. 3. Codul verde, include cazurile de traumatisme care nu necesit deplasarea cu mijloace de avertizare sonor sau vizual, cazurile care pot fi temporizate sau transportate prin mijloc nemedicalizat la seciile ambulatorice Ortopedie i Traumatologie din teritoriu. 4. Codul negru - decedai. B. Departamentul Medicin de Urgen asigur recepionarea preluarea urgenelor traumatologice, evaluarea i diagnosticul preliminar, asigur asistena de urgen prin iniierea gesturilor de resuscitare, reechilibrare i stabilizarea funciilor vitale, care au fost iniiate la etap de prespital sau care nu au putut fi acordate la aceast etapa, ct i dirijarea cazurilor n seciile specializate, n soluionarea definitiv a cazurilor. C. Etapa intraspitaliceasc ncepe cu dirijarea pacientului traumatizat n blocul operator, secia Reanimare - Terapie Intensiv, seciile specializate dup profilul traumei. Abordarea diagnostic i terapeutic a traumatismelor ncepe la etapa de prespital. n cazul accidentelor cu multiple victime, triajul este prima etap n ierarhia ngrijirilor medicale. Triajul este un proces dinamic datorit existenei posibilitii deteriorrii strii victimelor n orice moment i, de aceea, trebuie repetat de mai multe ori. Triajul cuprinde dou componente: a) categorisirea; b) sortarea. Schema de decizie a triajului este prezentat n fig. 2. Factorii care influeneaz gravitatea traumatismelor: viteza mare la impactul autovehiculelor; cderea de la nlime mai mare de 4-5 m; decesul unei alte persoane n acelai accident; aruncarea pacientului n afara autovehicolului; intruziunea autovehicolului n compartimentul pasagerilor; pieton sau motociclist lovit de un autovehicul; incarcerare. Primul ajutor cuprinde Suportul Vital Bazal. Evaluarea cuprinde ABC care are drept scop: asigurarea permeabilitii cilor aeriene, a respiraiei i circulaiei, examenului minineurologic cu msurile de resuscitare cardiorespiratorii, oprirea i controlul hemoragiei, imobilizarea fracturilor i examenul secundar al accidentatului. Evaluarea bolnavului politraumatizat critic 1. Evaluare. 2. Management: asigurarea permeabilitii cilor aeriene i stabilizarea manual a regiunii cervicale a coloanei vertebrale: a. luxarea anterioar a mandibulei (manevra Esmarh); b. revizia cavitii bucale i ndeprtarea corpurilor strini; !
I. Examenul primar i managementul A. Ci aeriene i stabilizarea manual a regiunii cervicale

Fig. 1. Distribuia trimodal a deceselor prin urgene traumatologice

A.

Etapa prespitaliceasc cu serviciul de AMU 903, seciile ambulatorice ortopedo-traumatologice i sectorul Medicinii Primare. B. Departamentele Medicin de Urgen (DMU) C. Etapa intraspitaliceasc - seciile specializate Ortopedie i Traumatologie ale spitalelor republicane, municipale, raionale i ale clinicilor universitare municipale i republicane. n scopul ameliorrii asistenei medicale, n urgenele traumatologice i chirurgicale, sunt necesare regionalizarea i ealonarea ei conform gradului de competen i specializarea spitalelor care presteaz aceste genuri de asisten chirurgical i traumatologic de urgen i programat, doctrin susinut i de E. Maloman, Gh. Ghidirim i V. Hotineanu, n concepia dezvoltrii asistenei chirurgicale n Republica Moldova (5). A. Etapa prespitaliceasc Serviciul AMU, cu dispeceratul central 903, au obligaiunile de a prelua solicitrile de urgen, de a determina prioritatea cazului, de a alerta echipajul potrivit i de a coordona desfurarea competent a misiunii colabornd cu DMU care recepioneaz urgenele traumatologice i chirurgicale. Rolul dispecerului serviciului AMU continu s se extind de la cel al unui lucrtor de rnd, care trebuie numai s determine localizarea accidentului i s expedieze o echip, la cel al unui expert n domeniul serviciilor medicale de urgen, care joac un rol decisiv n organizarea acordrii AMU. Prin intermediul unor protocoale el poate ncepe acordarea AMU n cteva secunde dup ce a fost recepionat solicitarea. Implementarea protocoalelor bine verificate i testate din punct de vedere medical drept schem de interogare telefonic, care includ metodele interogrii i cele ale acordrii primului ajutor cu oferirea unei informaii la telefon, n special, n situaiile critice. Putem vorbi despre o nou concepie, alturi de Suportul Vital Bazal i Suportul Vital Avansat n Traume (SVAT) apare noiunea de Suport Vital Distribuit. n aceste scopuri, totalitatea traumatismelor dup gradul de urgen se mpart n 3 categorii i decedaii:

SNTATE PUBLIC I MANAGEMENT

SCHEMA DE DECIZIE A TRIAJULUI Determinarea semnelor vitale i a nivelului contiinei

I etap
Scara comei Glasgow (SCG) Frecvena respiratorie Scorul pediatric al traumei < 14 sau < 10 sau > 29 sau <9 Tensiunea arterial sistolic (TAS) Scorul reexaminat al traumei < 90 < 11

DA

NU
Determinarea topografiei traumei

Transfer la un Centru Traumatologic

A II-a etap
Fracturile pelvisului Volet costal sau instabilitate toracic sever Dou sau mai multe fracturi proximale ale oaselor tubulare lungi Combinarea traumelor cu arsuri Toate traumele penetrante din regiunea capului, gtului, trunchiului i extremitilor proximale - cotului i genunchiului Paralizia membrelor Amputare proximala a gleznei i a ncheieturii minii

DA

NU
Determinarea mecanismului traumei i a impactului factorilor traumatizani

Transfer la un Centru Traumatologic

A III-a etap
Degajarea din automobil Decese n acelai compartiment de pasageri Pietoni aruncai sau clcai Accident rutier de vitez nalt Viteza iniial > 60 km/h Schimbare a vitezei > 30 km/h Deformarea autovehiculului > 50 cm Ptrunderea n compartimentul autovehiculului > 30 cm Timpul de extricare > 20 minute Cderi > 5 metri Rasturnare, rostogolire a mijlocului de transport Trauma auto a pietonului cu impact semnificativ (10 km/h) Accident cu motocicleta > 30 km/h sau separarea motociclistului de motociclet

DA

NU

Transfer la un Centru Traumatologic

A IV-a etap
Vrsta de pn la 5 sau dup 55 de ani Maladii cardiace, respiratorii cunoscute n anamnez sau pacieni psihici care fac tratament Diabetici care administreaz insulina; pacieni cu ciroz; maligniti; obezi sau cu coagulopaii

DA

NU

Contactati Serviciul AMU si efectuati transportarea spre centrul traumatologicTransfer la un Centru Traumatologic

Reevaluare cu control medical

Fig. 2. Schema deciziilor privitor la triajul prespitalicesc al bolnavilor traumatizai

!!

Nr.3 (285), 2005

c. d. e. intubaie orofaringian, nasofaringian; intubaii orotraheal i nosotraheal; cricotireotomie sau cricotireostomie pe ac. 3. Deficit motor lateralizat. E. Dezbrcarea complet a bolnavului i asigurarea proteciei termice
II. Semnele Vitale - Reevaluare ABCD i argumenteaz necesitile de transport ale pacientului:

3. Fixarea i imobilizarea manual a regiunii cervicale n poziie neutr, n timpul examenului i restabilirii permeabilitii cilor aeriene. B. Respiraia. Ventilaie i oxigenare optim 1. Evaluare: a. dezgolirea gtului i regiunii toracice; b. determinarea frecvenei i amplitudinei micrilor respiratorii; c. inspecia i palparea pentru depistarea devierii de trahee, micrilor respiratorii, participarea musculaturii accesorii i a altor semne de traumatism toracic; d. percuia i identificarea zonelor de matitate i hipersonoritate; e. dac frecvena respiratorie este <10 sau >30, sau dac pacientul este incontient, argumentai intubaia endotraheal; f. auscultarea bilateral; g. ventilare optim; h. pulsoximetria. 2. Management: a. oxigenoterapia; b. decompresia cavitii pleurale n pneumotoraxul sufocant (cu supap) i hemotoraxul masiv; c. imobilizarea voletulu; d. aplicarea pansamentului ocluziv n pneumotoraxul deschis. C. Circulaia i controlul hemoragiei 1. Evaluare: a. identificarea hemoragiei externe; b. pulsul - calitatea, frecvena; c. culoarea tegumentelor i a mucoaselor; d. pulsul capilar; e. monitorizarea TA. 2. Management: a. hemostaza provizorie (pansamente compresive, garouri, pensri ale vaselor n plag); b. cateterizarea a dou vene periferice sau a unei vene centrale; c. colectarea probelor de snge pentru analize; d. montarea unei perfuzii cu soluie SN, Ringer-Lactat 3:1; e. pericardiocenteza, n caz de indicaii clinice; f. compensrile volemice cu preparate macromoleculare 1:1; g. mas eritrocitar 1:1; h. argumentai utilizarea pantalonilor antioc; i. monitorizarea ECG j. cateterizarea vezicii urinare i nasogastric; k. protecia termic. 3. Aplicarea gulerului de imobilizare a regiunii cervicale - preventiv determinnd devierea traheei, dilatarea i turgescena venelor jugulare, prezena emfizemului subcutan. D. Examenul minineurologic 1. Evaluarea strii de contiin: a. alert; b. reacioneaz la stimulent verbal; c. reacioneaz la stimulent dureros; d. nu reacioneaz, este incontient. 2. Starea pupilelor - dimensiuni, form, simetrie i reacia fotomotorie. !"

a. b. c. d. e.

pulsul - frecven, ritm, plenitudine; respiraia - frecven, amplitudine, zgomote respiratorii; TA; temperatura; pupilele - simetrie, dimensiuni, reacie fotomotorie.
III. Examenul secundar i managementul

A. Date generale despre pacient i mecanismul traumei B. Craniul cerebral i maxilofacial 1. Evaluare: a. inspeciea, palparea - pentru identificarea traumatismelor nchise i deschise, craniocerebrale i maxilofaciale, ale esuturilor moi i osoase; b. reevaluarea pupilelor; c. reevaluarea strii de contiin; d. examenul globilor oculari la prezena traumelor, dislocarea lentilelor, acuitatea vzului i prezena lentilelor de contact; e. evaluarea nervilor cranieni; f. inspecia cavitii nazale i a urechilor pentru depistarea scurgerilor de snge i lichid cerebrospinal; g. inspecia cavitii bucale la prezena hemoragiilor i scurgerii de lichid cerebrospinal. 2. Management: a. meninerea permeabilitii cilor aeroconductibele, asigurarea ventilaiei i oxigenoterapiei; b. controlul hemoragiei; c. profilaxia leziunilor cerebrale secundare; d. nlturarea lentilelor de contact. C. Coloana cervical, gtul 1. Evaluare: a. inspecia - evidenierea traumatismelor, a deviaiei de trahee i a participrii n respiraie a musculaturii accesorii; b. palparea - depistarea contracturilor, deformaiilor, emfizemului subcutanat i deviaiei de trahee; c. auscultarea arterelor carotide; d. radiografia regiunii cervicale n 2 proiecii. 2. Management: Meninerea n poziie adecvat de imobilizare a coloanei cervicale i protecia ei D. Cutia toracic 1. Evaluare: a. inspecia regiunii anterioare, laterale i posterioare pentru identificarea semnelor de traumatism nchis i deschis, de includere a musculaturii accesorii i a excursiilor respiratorii bilaterale; b. auscultarea anterioar i posterioar a respiraiei i a zgomotelor cardiace c. palparea - depistarea contracturilor, semnelor de traumatism nchis i deschis, de emfizem subcutanat i crepitaie; d. percuia - evidenierea zonelor de matitate sau de hipersonoritate; e. radiografia cutiei toracice. 2. Management: a. decompresia pleural;

SNTATE PUBLIC I MANAGEMENT

b. c. d. e. f. toracocenteza; pericardiocenteza; toracotomia minim i drenarea cavitii pleurale; revizia i corecia pansamentului oclusiv; toaleta primar a plgii penetrante i drenarea cavitii pleurale. E. Abdomenul 1. Evaluare: inspecia regiunilor anterioare i posterioare la prezena semnelor de traumatism, nchis i deschis, i a hemoragiei interne; auscultarea - prezena sau lipsa zgomotelor intestinale; percuia, depistarea zonelor de matitate deplasabile; palparea - evidenierea contracturii i durerii; radiografia oaselor bazinului; lavajul peritoneal n scop diagnostic. 2. Management: transferul bolnavului n sala de operaie; aplicarea pantalonilor antioc. F. Perineul / Rectul. Organele genitale externe 1. Evaluare: contuzii i lacerri, hematoame; hemoragii uretrale; hematoame i hemoragii din organele genitale externe; tonusul sfincterului anal; peretele rectului i poziia prostatei. G. Spinarea 1. Evaluare: deformaii; semne de traumatisme, nchise i deschise. 2. Management: mobilizare pe scndur lung, n caz de suspecie a traumei regiunii toracice sau lombare de coloan. H. Extremiti 1. Evaluare: inspecia membrelor superioare i inferioare la prezena traumatismelor, nchise i deschise; palparea membrelor superioare i inferioare la prezena contracturii, deformaiilor, crepitaiei, mobilitii anormale, evaluarea sensibilitii; palparea i determinarea prezenei pulsului pe arterele periferice ale membrelor; palparea oaselor bazinului i determinarea fracturilor i hemoragiei; radiografia, n caz de suspecie a fracturilor. 2. Management: aplicarea atelelor i imobilizarea fracturilor; argumenteaz aplicarea pantalonilor antioc; profilaxia tetanosului; antidolorantele. I. Neurologie 1. Evaluare: reevaluarea pupilelor i a nivelului contiinei; determinarea scorului Glasgow; evaluarea rspunsului motor i asensibilitii membrelor superioare i inferioare. 2. Management: continuarea ventilaiei asistate i oxigenoterapiei; controlul i meninerea imobilizrii adecvate a pacientului.
IV. Reevaluarea funciilor vitale ale pacientului

a. b. c. d. e. a. b. c. d. a. b. c. a. b.

a. b. c. d. e. f. a. b. a. b. c. d. e. a. b. a.

Documentarea tuturor schimbrilor survenite n starea pacientului n actele statistice de nsoire ale bolnavului. Monitorizarea funciilor vitale i a diurezei. Stabilizarea i transportul pacientului n centrele specializate n recepionarea pacienilor politraumatizai critici.
V. Asistena definitiv

Echipa polivalent de rezolvare a politraumatizatului critic n Departamentul Medicin de Urgen

1. Medicul anesteziolog - reanimatolog, medicul de urgen asigur controlul cilor respiratorii: Eliberarea i meninerea permeabilitii cilor respiratorii. Intubeaz. Particip n acordarea asistenei medicale de urgen. 2. Asistenta medical anestezist: Ajut n examinarea i asigurarea permeabilitii cailor respiratorii. Pregtete echipamentul medical necesar. Controleaz aparatajul medical pentru respiraia artificial. nregistreaz n blanchete statistice datele viznd funciile vitale ale bolnavului. 3. Medicul - chirurg (cu pregtire special n problemele de asisten a politraumatizailor), conductorul echipei : Asigur examenul primar i ierarhizarea leziunilor dup gradul de urgen. Coordoneaz activitatea ntregii echipe i coopteaz, dup necesitate, specialitii (neurochirurgi, ortopezi - traumatologi, chirurgi oromaxilofaciali, oftalmologi .a.) necesari acordrii asistenei de urgen. Asigur sau ajut la acordarea asistenei medicale de urgen. 4. Asistenta medical (cu pregtire special n acordarea asistenei politraumaizailor): Anun personalul medical. Pregtete locul de recepie i de acordare a asistenei de urgen. nregistreaz informaia de baz despre bolnav. Colecteaz analizele i le transmite n laborator. Efectueaz ECG. Ajut la acordarea asistenei medicale de urgen. 5. Asistenta medical de operaii: Pregtete sala i masa de operaii. La indicaia conductorului echipei pregtete instrumentele necesare pentru intervenii chirurgicale. 6. Laborantul: Colecteaz snge din deget pentru analizele clinice. Transmite analizele n laborator, asigurnd ndeplinirea i prezentarea rezultatelor. 7. Laborantul-radiolog Efectueaz examinrile radiologice necesare.

!#

Nr.3 (285), 2005

Concluzii Incidena populaiei Republicii Moldova prin traumatisme i intoxicaii nregistreaz n ultimii cinci ani un nivel stabil nalt, constituind 12,5% din incidena general a populaiei; inclusiv 8,4% din incidena general a copiilor cu vrsta cuprins ntre 0-14 ani i 15% din incidena general a adulilor. Se nregistreaz o cretere a incidenei populaiei prin fracturi ale oaselor membrului toracic - cu 39,4%, ale oaselor membrului pelvic - cu 32,59%, a traumatismelor intracraniene - cu 8,2%. Nivelul mortalitii prin traumatisme i otrviri a crescut de la 95,5 de cazuri, n 1999, la 103,2 cazuri, n 2003, inclusiv mortalitatea brbailor de la 152,0 de cazuri la 162,4 cazuri la 100 mii de locuitori. O supramortalitate se nregistreaz n mediul rural, constituind 98,8 de cazuri, n 1999, i 111,9 cazuri, n 2003. Morbiditatea i mortalitatea prin traumatisme, n Republica Moldova, este influenat de ascendena accidentelor de circulaie, factorii de mediu i situaia criminogen. n scopul perfecionrii n continuare a asistenei medicale bolnavilor cu urgene traumatologice, este necesar implementarea evalurii bolnavului traumatizat, a principiilor de triaj, recepionrii i acordrii asistenei de o echip polidisciplinar n conformitate cu prevederile Suportului Vital Avansat n Traume. Bibliografie
1. Andercou A. Urgene chirurgicale traumatologice. Editura Dacia. ClujNapoca, 1993, 234 p. 2. Cojocaru V., Beior V., Popuoi E. Consideraii asupra morbiditii ortopedice printre populaia raionului Nisporeni. Sntatea populaiei i reformele asistenei medicale n Republica Moldova. Materialele congresului al II-lea al specialitilor n domeniul sntii publice i managementul sanitar. Chiinu, 1999, p. 13-14. 3. . ., . . - . . 2000, 1, . 38-40. 4. . ., . . . . . ., 1992, . 30-33. 5. Maloman E., Ghidirim Gh., Hotineanu V. Concepia dezvoltrii asistenei chirurgicale n Republica Moldova. Curierul Medical. 1999, 10-12, p. 26-27. 6. Trunkey D. D., Blaisdell F. W. Epidemiology of trauma. In : Scientific American Medicine. Care of the Surgical Patient Wilmore DW. Brennan M.F., Harken A.H. et al. (Eds.). New York. Scientific American. 1993, p. 225-275. 7. OMS Rapport sur la Sant daus le Monde 2003. OMS Genve 27. Suisse, p. 3-203. Gheorghe Ciobanu, dr.h, profesor, ef de catedra Clinica Urgene Medicale, USMF Nicolae Testemianu IMSP CNPMU Chiinu, str. Toma Ciorba, 1 Tel.: 237884 Recepionat 27 04 2005

1.

2.

3.

4. 5.

Aspecte privind condiiile de munc ale operatorilor la computere

A. Tihon
Catedra Igien General, USMF ,,Nicolae Testemianu
Aspects of Work Conditions for Computer Operators Absence of data about the influence factors on operators of computer centers required the necessity to make this research. Comparative assessment of work conditions to realize the rational reorganization of the inside shift work and rest regimes wich in final result keep health and raise labour productivity in the information service system. Key words: works hygiene, videoterminals , , , , . , , , . : ,

Printre problemele igienice contemporane, igiena muncii a utilizatorilor de computere se anun foarte actual, ntruct permanent i nnoiete i i lrgete spectrul de probleme soluionate, tot mai mult populaie este implicat n procesele de utilizare a tehnicii de calcul. !$

Crearea i implementarea ampl n economia naional a mainilor de calcul conduce la creterea numrului Centrelor de Calcul, serviciilor Informaie i, corespunztor, a numrului de lucrtori, care asigur funcionarea tehnicii date, concomitent modific caracterul i condiiile de munc n direcia perfecionrii.

SNTATE PUBLIC I MANAGEMENT

Importana problematicii studiate const, n primul rnd, n faptul c se refer la un domeniu al medicinii muncii mai puin studiat n lume i, mai ales, n zona noastr, dar deosebit de valoros la nivelul actual de dezvoltare a tehnologiei, n care prolifereaz masiv sistemele ce implic utilizarea echipamentelor electronice aferente i a computerelor, determinnd att expuneri profesionale notabile, ct i expuneri ambienale la radiaii electromagnetice neionizante care, pn i la nivelurile relativ reduse, par s fie implicate, aa cum demonstreaz cercetrile mai recente [11, 22] n determinismul unor efecte comportamentale, neuroendocrine, imunologice, al unor boli degenerative ale sistemului nervos i chiar al unor forme de cancer cerebral i leucemii [15]. Din punct de vedere ergonomic, se constat, n acest context, solicitri neuropsihice i fizice particulare, care nainteaz probleme stringente privind starea de sntate i eficiena activitii prestate n cadrul complexului i noului sistem ,,om main mediu. Din aceste considerente, tehnologiile computerizate, fiind o realizare major a tiinei i tehnicii, posed i aspecte negative, care duneaz sntii populaiei. Actualmente, este pus problema de a reduce aceast daun. Pentru aceasta este necesar respectarea cerinelor igienice recomandate i propuse vs de regimurile de munc i organizarea locurilor de munc [9]. Ocrotirea sntii muncitorilor n aceste domenii este problema de baz a statului, iar profilaxia constituie linia general n ocrotirea sntii n Moldova. Datorit eforturilor concomitente a igienitilor, tehnologilor, arhitecilor, proiectanilor, lucrtorilor practicieni ai Ministerului Sntii, la un rnd de ntreprinderi se amelioreaz condiiile de munc. La aceasta contribuie perfecionarea procesului tehnologic n industrie, n baza implementrii noilor realizri tehnicotiinifice i, n acelai timp, i larga computerizare n diferite ramuri ale gospodriei naionale. Computerizarea, de regul, contribuie la micorare numrului de boli profesionale, n legtur cu faptul c organizarea corect a procesului tehnologic conduce la uurarea condiiilor de munc, concomitent, la micorarea sau la tendina micorrii bolilor profesionale printre lucrtori, acestea fiind asigurate i de efectuarea obligatorie a controlului medical preventiv la angajarea n cadrul muncii i controlului medical periodic [18]. Agravarea structurii funcionale, n cadrul utilizrii sistemelor electronice de calcul, videoterminalelor nainteaz cerine noi, majore fa de organismul uman. Neaprecierea la justa valoare a misiunii factorului uman n proiectarea i organizarea centrelor de calcul inevitabil se reflect asupra indicilor calitativi i cantitativi ai activitii lucrtorilor, totodat, conducnd la ncetinire sau la erori n luarea unor decizii. De aceea este necesar de a orienta cercetrile ntru asigurarea condiiilor optime de munc ale operatorilor obiectelor n cauz, referindu-se la categoria lucrtorilor de munc intelectual. Realizarea cerinelor practice prezentate la categoria persoanelor date, poate contribui la ameliorarea condiiilor de munc, la reducerea oboselii, mrirea capacitii de munc i pstrarea sntii operatorilor Centrului de Calcul i din serviciul Informaie, din telecomunicaii. Cercetrilor social-igienice, privind sntatea muncitorilor n diverse ramuri ale industriei, au un rol important n aprecierea tiinific, n dispensarizarea populaiei. !% La determinarea parametrilor cercetrilor menionate, se utilizeaz un arsenal de metode, care permit determinarea influenei progresului tehnico-tiinific asupra proceselor complexe de formare a sntii. Noi am acceptat o ncercare de selectare a obiectelor i metodelor adecvate pentru a rezolva un ir de probleme actuale ale igienei muncii pentru persoanele care muncesc nemijlocit cu modele noi ale tehnicii computerizate. Ne-am strduit s facem o analiz complex a aciunii factorilor mediului ocupaional, punnd accentul pe aciunea ndeprtat a factorilor de mic intensitate asupra sntii persoanelor care, n toat perioada de activitate, contacteaz computerul. De asemenea, ne-am strduit s apreciem, n complex, aciunea factorilor mediului ambiant, s prognosticm modificrile n organismul lucrtorilor, la aciunea combinat a diverilor factori de risc. Toate cele menionate au servit pentru noi drept baz de a lansa i de a argumenta concepii concrete la dispensarizarea populaiei de vrst apt de munc. Msurile urgente sunt integrarea lucrului profilactic i a lucrului curativ. Una din aceste forme de integrare, apreciat la nivel n rile dezvoltate, este serviciul Medicinii Muncii [3]. Formarea acestui serviciu trebuie s asigure, pe de o parte, accelerarea cu succes a realizrilor tehnice i medicale, pe din alt parte, s asigure dezvoltarea de mai departe a igienei muncii. Din numrul obiectivelor Medicinii Muncii fac parte studierea strilor premorbide, adaptarea, expertiza capacitii de munc etc. Spre regret, acestor probleme nu li se acord o atenie cuvenit n planul studierii sntii psihice a populaiei. n acelai timp, aceasta este o problem de mare importan care, din zi n zi, devine tot mai actual. Populaia frecvent este n stare de excitaie i este, n permanen, expus stresului, care genereaz schimbari de comportament. Din acest motiv, este necesar de a elabora msuri de profilaxie, mai nti pentru operatoarele care lucreaz la procesele tehnologice noi, i persoanele, care ndeplinesc diferite funcii la computere. Problemele Medicinii Muncii n diferite ramuri ale economiei naionale au specificul lor i, n cele din urm, pot s serveasc drept baz n diferite situaii ale medicinii de asigurare [2]. Analiza literaturii de specialitate ne permite s determinm anumite situaii ale factorilor de risc ai sntii persoanelor care lucreaz la computere [8, 19]. Datele privind aciunea diverilor factori ai mediului ocupaional asupra organismului, reacia organismului la aciunea lor, sensibilitatea mrit la aceti factori pot forma baza delimitrii factorilor de risc, care pot favoriza dezvoltarea patologiilor profesionale n condiiile sistemului informaional [15]. Totalitatea modificrilor observate n starea sntii persoanelor care prefer utilizarea computerelor include maladiile: aparatului locomotor, ale sistemului cardiovascular, ale sistemului nervos central, ale organului vzului, tractului gastrointestinal; boli alergice etc. [1]. Autorii care au cercetat aceste probleme au nregistrat complicaii n perioada de sarcin i la nateri, aciuni nefavorabile asupra ftului [13]. Sunt date care arat nivelul crescut al bolilor oncologice [15]. Pe msura acumulrii datelor noi, n problemele examinate, tot mai actual e legtura ntre condiiile de munc i starea sntii persoanelor utilizatoare de computere.

Nr.3 (285), 2005

Astfel, bolile aparatului locomotor (braele, gtul, coloana vertebral) sunt legate de poziia forat a corpului, hipodinamia mbinat cu monotonia muncii. Adesea, la locul de munc lipsete mobilierul special i, din punct de vedere ergonomic, organizarea locului de munc este nesatisfctoare [1]. Particularitile caracteristice ale muncii la computere includ necesitatea ndeplinirii corecte a lucrului vizual la ecran, n condiii de modificare a iluminrii n cmpul vizual, n prezena licririlor, neclaritii i instabilitii de imagini. Obiectele lucrului vizual se afl la diferite distane de la ochii operatorilor (de la 30 cm pn la 70 cm) i adesea se schimb privirea n direcia ecran claviatur documentaie (conform datelor din cronometraj de la 15 pn la 50 ori pe minut). Readaptarea permanent a ochilor la diferite intensiti de iluminare i de distan este unul din factorii negativi n lucrul cu displeele [4]. Pentru asigurarea eficient a activitii profesionale, este necesar utilizarea practic a cercetrilor factorilor ocupaionali, fiziologiei muncii i elaborarea n continuare a problemelor tiinifice n aceast direcie. La etapa actual trebuie de concretizat valorile-limit i metodele de apreciere a unor indicatori, cum ar fi nivelul de pericol, responsabilitatea, procentul concentraiei ateniei, numrul obiectelor concomitent urmrite, pentru diferite tipuri de producere, cu folosirea acelorai instalaii tehnice, n special, a computerelor. Printre problemele Medicinii Muncii de o importan deosebit rmne educaia igienic, care trebuie orientat spre formarea modului sntos de via, unei atitudini contiente fa de sntatea personal i sntatea populaiei. Multe probleme ale igienei muncii i de profilaxie a diferitelor boli nu se soluioneaz din cauza incompetenei i nivelului sczut de cunotine al organizatorilor din producere, n ntrebrile ocrotirii sntii muncitorilor, de la ntreprinderi. Deaceea sarcina primar a igienei muncii este organizarea instruirii personalului inginero-tehnic [19]. Unul din obiectivele principale ale cercetrilor noastre a constat n a studia factorii mediului ambiant, n ncperile unde lucreaz operatoarele serviciului Informaie i Centrelor de Calcul, n comparaie. Att primul, ct i al doilea grup de operatori sunt supui practic acelorai factori n timpul muncii. n acelai timp, caracteristicile profesiografice ale operatorilor, regimul de munc i de odihn sunt diferite. Dac la operatoarele serviciului Informaie (1188), n procesul muncii este caracteristic dialogul i prevaleaz expunerea verbal [19], la operatoarele Centrului de Calcul, munca este legat permanent de materialul textual cu un coninut bogat de cifre. De menionat c eseniala deosebire const nu numai n regimul de munc, dar i n structura procesului de munc. Atunci cnd operatoarele serviciului Informaie (1188) lucreaz ntr-un ciclu nchis de munc (4 zile lucrtoare i, dup aceasta, 2 zile de odihn), acesta firete nu contribuie la formarea steriotipului dinamic cortical. Regimul muncii al operatoarelor de la Centrele de Calcul este stabil, durata lucrului este stabil (5 zile i 2 zile de odihn), la fel de stabile sunt zilele de odihn smbt i duminic. O atare structur de munc n timpul sptmnii este deosebit de favorabil pentru formarea proceselor adaptive i formarea de mai departe a steriotipului dinamic. Dup cum s-a demonstrat, n primul i n al doilea grup de operatori acioneaz, practic, aceiai factori ocupaionali. Prin !& urmare, reacia de rspuns al organismului la aciunea factorilor ocupaionali este la un nivel. Asupra persoanelor care utilizeaz computerele pot aciona o multitudine de factori nefavorabili. Unele aspecte ale condiiilor de munc cu computerele, n prezent, nu sunt ndeajuns cercetate. Parial, din punctul nostru de vedere, este necesar cercetarea aciunii cmpului electromagnetic. La momentul actual, n ecologia electromagnetic, procesele informaionale n interaciunea cmpurilor elctromagnetice cu organismele vii este plasat pe primul plan, pe cnd cele energetice pe planul doi. Nu sunt cercetate problemele aciunii programrii asupra statusului neuropsihic al operatoarelor. Se tie c activitatea n mediul informaional neadecvat poate provoca operatorilor dereglri nevrotice foarte serioase, pn la dereglri psihice. Este necesar cercetarea aciunii tehnologiilor virtuale asupra sistemului nervos central al operatorilor, perfecionarea criteriilor medicale la ncadrarea persoanelor n munc la computere. n procesul de producie, la utilizarea computerelor, mai frecvent sunt vizai factorii fizici. Unul din principalii factori n procesul muncii la videoterminale sunt undele electromagnetice de spectru larg i, n primul rnd, lumina vizibil. Nivelul cmpului electromagnetic orientat asupra operatorului care lucreaz la computer, n timpul lucrului, semnificativ poate s creasc. n asemenea cazuri, nivelurile admisibile de protecie sunt mrite chiar la cele mai noi monitoare, cu certificate igienice. La schimbarea caracterului imaginii pe ecranul videoterminalului, nivelul cmpului electromagnetic se poate schimba mai mult de 10 ori n acelai timp i direcia majorrii nivelului n comparaie cu cele acceptate n cercetrile testate. Un rol important l au i undele elctromagnetice, cu o lungime de und mai mic. Nivelul maxim de iradiaii (n diapazonul frecvenelor de la 10 pn la 200 Hz) evideniate pe suprafaa ecranelor, ns la distana de 10 cm de la dispozitiv, sunt nensemnate. Datele cercetrilor efectuate de Biroul canadian pentru radioprotecie a grupului de munc al Consiliului Naional din SUA, pentru aprecierea aciunii muncii legate de display, mrturisete c nivelul radiaiei ionizante de la ecrane nu-l depete pe cel admisibil fixat de standarde i nu prezint pericol biologic [6]. A fost efectuat calculul dozelor maxime ale aciunii razelor roentgen asupra diferitelor organe (piele, glanda mamar, tiroid, ochi) i n dezvoltarea ftului, la operatoarele care muncesc la computere. Este evideniat posibilitatea iradierii cu unele doze anuale mai mari a glandelor mamare i celei tiroide, n comparaie cu radiaia de fond. S-a stabilit c majoritatea videodispleelor eman raze roentgen la nivelul, ce nu depete limita sensibilitii aparatului de nregistrare [9]. Iluminarea locului de munc este un factor principal n cadrul formrii condiiilor favorabile de munc. Iluminarea corect proiectat asigur un nivel nalt al muncii, exercit o aciune psihologic pozitiv asupra lucrtorilor i favorizeaz majorarea productivitii muncii [17]. Pentru centrele de calcul, privind importana problemelor de iluminare n producere, ne demonstreaz faptul c condiiile activitii operatorilor n sistemele ,,om main sunt legate evident de predominarea informaiei vizuale pn la 90% din volumul general. Iluminarea conform Normelor Sanitare Iluminarea natural i artificial (C 11-4-79) - trebuie s fie nu mai mic de 300Lx, ce se obine prin alegerea corpurilor de iluminat.

SNTATE PUBLIC I MANAGEMENT

Conform datelor seciei cercetrilor n sfera optometriei a Universitii din New-York, operatorii la videoterminale sunt permanent nsoii de urmtoarele maladii oculare, cum ar fi astenopia ,,plapum n faa ochilor, dereglri ale ochilor, dureri de cap i dublarea n faa ochilor. Una din investigaiile medicale, efectuat n tatul Massaciusets demonstreaz c la lucrtorii care lucreaz n cursul zilei la computerele personale cte 7 i mai multe ore, frecvena cazurilor de astenopie i inflamaii ale ochilor este cu 72% mai mare, dect la persoanele care petrec la computer un timp mai redus. Datele clinicii maladiilor de ochi ale colii de Optometrie a Universitii din California confirm c la 2/3 dintre pacieni, care au lucrat la videoterminale n medie zilnic 7 ore i mai mult de 4 ani, se marcheaz diverse devieri de la normal ale vzului [20]. n sfrit, la apariia astenopiei i a altor boli de ochi poate contribui munca intensiv la display i la programitii, care nici nu bnuiesc de existena defectelor dobndite la ochi, rezultat al ncordrii permanente a ochilor. Multe din aceste boli pot fi evitate cu ajutorul ochelarilor obinuii sau speciali, ns, altele depind de amenajarea incorect a locului de munc i de prezena licririlor pe ecran. Persoanele ce utilizeaz computere personale, chiar dac vzul lor este normal, trebuie s fie supuse controlului medical profund la medicul oculist [17]. Trebuie de exclus ca terminalul s fie ndreptat cu ecranul n partea geamului, fiindc iluminarea intensiv a cmpului vizual poate s spele imaginea original de pe retina ochilor. Pentru excluderea licririlor pe ecranul amplasat lng geam, locul de munc i ecranul trebuie s fie ndreptate perpendicular la geam [18]. Razele solare nu trebuie s ptrund preponderent n cmpul vizual i la programiti. Fluxul principal de lumin natural trebuie s cad din partea stng. Peretele din spatele computerului trebuie s fie iluminat la fel ca ecranul. Pentru micorarea absorbiei luminii, tavanul, prile de sus ale pereilor e necesar s fie vopsite n alb (coeficientul de reflectare s fie nu mai mic de 0,7), pereii i lambriu moderat deschis: azuriu, verde, galben, bej, (coeficientul de reflectare 0,50,6); culoarea foarte deschis sau sclipitoare n diapazonul locului de munc poate s fie sursa i cauza diferitelor tulburri ale ochilor [17]. n scopul reducerii aciunii acestor factori, se propun astfel de msuri cum sunt: instalarea jaluzelor la geamuri, a mecanismelor de dispersare a luminii artificiale, folosirea dirijat a surselor de iluminare, dotarea videoterminalelor cu ecrane din sticl infractar. Unul din factorii nocivi, n munca cu display, este zgomotul. Din punct de vedere fiziologic, zgomotul se consider drept un sunet negativ ce influeneaz asupra sntii omului. n special, aceasta se refer la operatori, care lucreaz permanent n regim de conversaie (dialog), nivelul zgomotului atinge 55dBA, dar, n mod obinuit, pn la 65dBA. STAS recomand ca nivelul zgomotului la locurile de munc s nu depeasc 50dBA [17]. Microclimatul. Prin condiii meteorologice ale mediului de producie se subnelege mbinarea dintre temperatur, umiditate relativ, viteza de micare a aerului etc. Aceti parametri influeneaz activitatea funcional a organismului, sntatea, dispoziia, funcionarea tehnicii de calcul [17]. !' Temperatura aerului atinge pn la 300C. Asemenea temperatur provoac ncordarea semnificativ a mecanismelor de termoregulare, care sunt direct proporionale ncordrii neuroemoionale. Umiditatea relativ a aerului, cu o majoritate covritoare de cazuri, se afl la nivelul sczut al limitei conform normativelor (30%). Formarea semnificativ de uscciune a aerului este un neajuns mare n ncperile, unde sunt instalate computerele. n condiii de umiditate sczut, dup cum se tie, persist pericolul de acumulare n aer a microparticulelor cu ncrcare electrostatic mrit, capabile s absoarb particule de praf i de aceea posed proprieti alergizante. Exist o concordan ntre umiditatea relativ a ncperii i mrimea, ncrcturii electromagnetice a corpului uman, care const n faptul c ncrcturile de pe corp se elimin mai repede n aerul umed. O nsemntate deosebit o are starea de senzaie termic a organismului operatorilor la computere. Lucrnd cu literatura, am atras atenia la temperatura efectiv. Dup cum se tie, temperatura efectiv prezint influena asupra organismului uman a temperaturii umiditii i micrii aerului, precum i a reaciei de rspuns a organismului la aciunea acestor factori. Aciunea complex a acestor factori poate fi apreciat cu ajutorul nomogramelor ale temperaturilor efective, datorit crora se poate afla n ce regim termic muncesc operatorii. Ei i apreciaz senzaia termic cu cuvintele ,,rece, ,,cald, ,,confortabil. Aadar, cercetarea temperaturii efective n timpul lucrului operatoarelor poate releva reacia de rspuns a organismului la aciunea complex a factorilor microclimatici. De faptul cum va fi aciunea complex a acestor factori va depinde ncordarea termoreglrii organismului la ndeplinirea unui sau altui ciclu de munc. n ncpere, este necesar s se asigure ptrunderea aerului curat, volumul cruia se determin prin calcularea tehnicoeconomic i prin alegerea sistemului de ventilare. Consumul minim al aerului se determin reieind din calculul a 30-50 m3/or, iar volumul schimbului de aer nu mai mic dect de dou ori pe or. Ventilaia este substituirea complex sau parial a aerului intoxicat prin aer curat. n funcie de necesitatea utilizrii, ventilaia se poate clasifica n mai multe feluri. Ventilaia trebuie s asigure consumul de aer a 240 m3/or. n timp de var e necesar cu precauie de prevzut instalarea climatizoarelor, n scopul evitrii mririi temperaturii n ncperi pentru funcionarea stabil a utilajului. Este necesar s se acorde o atenie deosebit cantitii de praf n aer, ntruct acesta acioneaz nemijlocit asupra rezistenei i randamentului de exploatare a tehnicii de calcul [17]. Factorii microbiologici. Dup datele cercetrilor recente, aceti factori acioneaz nefavorabil asupra morbiditii operatoarelor (bolile tractului respirator etc.) Pentru profilaxia apariiei acestor boli trebuie s fie organizat ventilaia raional. n munca operatorilor, suprasolicitarea principal revine sistemului nervos central (SNC) i sferei neuroemoionale, ca urmare, formeaz o stare ndelungat de surmenaj neuropsihic [15]. O manifestare indirect a acestor modificri sunt durerile de cap la operatorii VT, frecvena crora variaz de la 11 pn la 89 la sut. Dereglrile psihice care pot aprea la persoanele care muncesc la VT sunt: agresivitatea, nervozitatea, iritabilitatea, dereglarea somnului, a poftei de mncare. n contextul factorilor psihosociali, au fost cercetate i unele modificri fiziologice

Nr.3 (285), 2005

ca: dereglarea ncordrii musculare, modificarea funciei sistemului cardiac, transpiraia, eliminarea catecolaminelor [14]. n unele cercetri se menioneaz schimbarea excreiei catecolminelor la operatorii care lucreaz la display. Se constat c, la dezvoltarea patologiilor cardiovasculare, un rol important i revine suprasolicitrii psihoemoionale cronice i c excreia adrenalinei depinde de gradul ncordrii psihoemoionale. Apreciind influena muncii asupra sntii operatorilor, unii cercettori [5] consemneaz c acest lucru este legat de o serie de factori care pot provoca stresul i condiiile de producie, coninutul muncii, momente organizatorice care depind de capacitile operatorului. Un nivel sporit al stresului se nregistreaz la colaboratorii companiilor de asigurare i ziariti. Stresul i ncordarea mintal sunt legate, de asemenea, de reinerea rspunsului n sistemul computerului sau cu ntreruperi imprevizibile n timpul operaiilor. Aceiai autori consider c, stresul i suprasolicitarea sistemului nervos central, n timpul muncii la computere, pot fi reduse prin procedee tehnologice sau organizatorice i, anume, prin stabilirea unui ritm anumit de activitate, nlturarea problemelor la nregistrarea informaiei n sistem. n afar de cele expuse, munca operatorilor la mainile electronice de calcul se caracterizeaz prin ncordarea sistemului cardiovascular. Aceast ncordare este impus de exigenele mari fa de munca efectuat [11]. Autorii au stabilit o cretere a tensiunii arteriale sistolice n funcionarea normal a sistemului nervos central. Unele rezultate indic creterea tensiunii arteriale diastolice, scderea tensiunii pulsatile, a volumului sistolic i a minut-volumului cardiac n timpul lucrului. Unii autori [12] consider c anume sistemul cardiovascular este cel mai labil, reacioneaz cel mai prompt la aciunea mixt a factorilor fizici i neuroemoionali ocupaionali. Astfel de aciune s-a constatat la o parte dintre angajai, chiar dup primii doi ani de munc i se manifest prin sindromul distoniei vegetative cardiovasculare. Conform datelor acestor autori, adaptarea sistemului cardiovascular se produce numai peste 35 ani de munc, fapt confirmat prin reducerea senzaiilor subiective, prin normalizarea indicilor hemodinamici i funciei cardiace. Dar, la o vechime de munc mai mare de 5 ani, unii lucrtori pot prezenta o diminuare a capacitii de adaptare, ce se manifest prin reacii patologice ale sistemului cardiovascular miocardiodistrofii, disfuncii vegetovasculare, sindrom hipertensiv. O parte mare din cercetri a fost consacrat strii funcionale a analizatorului vizual. Lucrul operatorului este legat permanent de ncordarea vederii determinate de receptivitatea imaginii pe ecran, cu sclipirea unor elemente ale imaginii, cu schimbarea frecvent a privirii de la obiectele de diferit expresivitate i distan. Lucrul necesit permanent o concentraie maxim a ateniei [17]. De rnd cu percepiile subiective care evideniaz oboseala mrit a ochilor, operatoarele simt o sensibilitate mrit la lumina lucitoare i un disconfort de la ecranul lucitor [18]. Munca la videodisplee poate s conduc la micorarea temporar a acomodrii. Operatorii de la videodisplee, care au lucrat 2 sau 3 ani, prezint acuze de dureri de cap, dureri n ochi, oboseal general, vertije, dureri musculare, cardiace, aritmie, dispnee. " Corelaia dintre starea sntii i vechimea n munc la displee se evideniaz la nivelul dereglrilor aparatului locomotor: mini, corp, sisteme neurovegetativ i de coordonare [46]. Dioxidul de carbon (CO2) este reglatorul respiraiei. La cercetarea mediului ambiant din ncperi, unde se afl computerele, la sfritul zilei de munc se mrete concentraia dioxidului de carbon de 2 ori fa de CMA (concentraia maximal admisibil) [18]. Coninutul de CO2 n snge acioneaz asupra centrului respirator direct, la fel i mulumit modificrii pH-ului n snge. De aceea majorarea concentraiei dioxidului de carbon n aer acioneaz negativ asupra organismului uman: apar modificri n encefalogram, crete profunzimea respiraiea, se accelereaz respiraiei i se micoreaz capacitatea de munc. Dac concentraia de CO2 se va mri i n continuu, atunci muncitorii vor avea acuze de dureri de cap, mrirea tensiunii arteriale, palpitaii, iritaii psihice. Operatoarele cercetate de noi astfel de acuze nu au prezentat. De menionat c pericol prezint nu numai concentraia mrit de CO2 n ncperi, ci i alte gaze; paralel cu majorarea concentraiei de CO2, crete cantitatea de amoniac, scatol, mercaptan etc. care intensific aciunea toxicitii. De aceea dioxidul de carbon este utilizat n calitate de indicator igienic, ce caracterizeaz aerul ncperilor i cldirilor publice. Lucrul videoterminalelor contribuie la apariia n ncperi a ozonului, concentraia cruia, de regul, nu depete concentraiile admisibile. S-a stabilit c n ncperile slab aerisite, concentraiile de ozon se pot egala sau chiar pot fi mai mari, n raport cu concentraiile admisibile. Ozonul este produsul intermediar al reaciilor fotochimice, n legtur cu aceasta, depistarea lui este un indice de poluare n ncperi [18]. Urmtorul grup de indici ai polurii aerului l formeaz componentele bacteriologice. De regul, dup aceti indici aerul este practic curat [18]. Numrul de microbi nu depete concentraiile admise. ns dac numrul de St. aureus (1m3) de aer, numrul de ciuperci de mucegai n (1m3) de aer vor fi mai mult de 250 ntr-un litru, aceasta poate s exercite aciune nefavorabil asupra organismului lucrtorilor. Factorii enumerai: fizici, chimici, bacteriologici, de regul, sunt factori de intensitate mic. Concomitent, se atrage atenia asupra faptului c aciunea combinat a acestor factori poate s conduc la urmri, care nu se includ n limetele cunoscute de aciune a fiecrui din ei n parte n niveluri nensemnate [18]. Concluzionnd cele descrise, ne putem convinge de faptul c importana primordial o are aciunea undelor electromagnetice, cu spectru larg de aciune. De aceea, la aprecierea igienic a aciunii factorilor mediului ambiant n care funcioneaz dispozitivele de informatic i tehnicii de calcul, este necesar de a face accesul difereniat n scopul de a depista factorul principal cu aciune negativ i mrirea sau micorarea aciunii factorilor ce l nsoesc. La elaborarea msurilor de ameliorare, este necesar s atragem atenia la aciunea nefavorabil a acestui factor, care ne indic niveluri nalte ale valorilor respective. Aprecierea aciunii factorilor descrii i a modificrilor posibile din partea sntii lucrtorilor a fost demonstrat n cercetrile efectuate de Gh. Ostrofe [7]. Cercetrile accentueaz c un loc de baz le aparine studierii modificrilor fiziologice i

SNTATE PUBLIC I MANAGEMENT

biochimice n decursul zilei, n corespundere cu regimurile de munc i odihn respective. n cercetrile date este stabilit c modificrile timpurii apar din partea SNC, SCV, aparatului locomotor, concentraiei ateniei pe fundalul fotocronometrajului, cu evidenierea pauzelor personale i profesionale. Din acest motiv, n cercetrile actuale era necesar de a studia indicii descrii, n comparaie, n regimurile de munc la Centrul de Calcul (un regim de lucru) i serviciului Informaie 1188 (alt regim), ce permite adecvat de a efectua msuri profilactice, cu evidenierea celor mai vulnerabile elemente n munc. O atenie deosebit merit cercetarea morbiditii, cu incapacitate temporar de munc, de aceea incapacitatea de munc este nu altceva dect trecerea strilor premorbide depistate cu ajutorul metodelor de cercetare fiziologice n stri morbide, ce au fost cercetate de un ir de autori [21]. Strile menionate ne-am strduit s le cercetm dup o analiz detaliat a profesiogramelor la Centrul de Calcul i Serviciul Informaie 1188. Ulterior, am cercetat morbiditatea cu incapacitate temporar de munc, innd cont de particularitile profesionale, caracteristice n procesul lucrului, la obiectivele informative i obiectivele Centrului de Calcul. Acest moment prezint un interes deosebit, deoarece att la unele, ct i la celelalte obiecte, operatoarele ndeplinesc procesul de munc cu ajutorul unor i acelorai maini computere. n afar de aceasta, aciunea factorilor mediului ambiant att n primul caz, ct i n al doilea este identic. De aceea numai concepia difereniat la cercetarea particularitilor n caracteristicile profesiografice poate s influeneze asupra structurii morbiditii i n primul, i n al doilea caz. Lipsa datelor n literatura accesibil, ce caracterizeaz particularitile aciunii complexe a factorilor ocupaionali asupra organismului operatoarelor Centrului de Calcul, n comparaie cu cele ale serviciului Informaie, impune efectuarea cercetrilor n aceast direcie. Aprecierea comparativ a activitii profesionale ne permite s realizm de pe poziii fiziologo-igienice modificarea raional a regimurilor de munc i de odihn, contribuind, n cele din urm, la pstrarea sntii i majorarea productivitii muncii n serviciile informaionale. Concluzie Analiza datelor din literatur demonstreaz evident c, pentru argumentarea tiinific a influenei structurii procesului de producere i aciunea lui asupra organismului operatoarelor, este necesar de a efectua cercetri complexe de aspect diferit, concluziile crora ne-ar permite s elaborm msuri profilactice difereniate, care ne vor ajuta nu numai s pstrm capacitatea de munc, ci i sntatea lucrtorilor i potenialul muncitoresc din ramurile cercetate ale gospodriei naionale. Bibliografie
1. Amick B. C., Swanson N. G., Chang H. Office technology and musculoskeletal disorders: building an ecological model. Occupational Medicine. 1999, Nr. 14, p. 97-112. 2. Ciocanu M., Ciubotaru P., Golovati V. Rezultatele evalurii procesului de implementare a asigurrilor obligatorii de asisten medical n raionulpilot Hnceti. Curierul medical, 1 (277). 2004, p. 3-6. 3. Iachim V., Bblu V., Bebh V., Botnari V. Cu privire la necesitatea crerii n Republica Moldova a serviciului Medicina Muncii. Materialele congresului V al igienitilor, epidemiologilor i microbiologilor din RM 2627 septembrie 2003, vol.1b. Chiinu, 2003, p. 51-54. 4. Jackson A. J., Barnetts E. S., Stevens A. B. et al.Vision screening eye examination and risk assessment of display scrren users in a large regional teachi ng hospital. Ophthalmic a Physiological opticus. 1997, Nr. 17, p. 187-195. 5. Lim S.Y., Sauter S. et al. Occupational health aspects of work with video display terminals. In: Rom WN. ed. Environmental and Occupational Medicine, Third Edition, Philadelphia, Pa: Lippincott-Raven Publishers. 1998, p. 1333-1344. 6. Magdei M., Roca A., Ostrofe Gh., et al. Norme fundamentale de radiprotecie, cerine i reguli igienice (NFRP-2000). Monitorul oficial al Republicii Moldova. 2001, Nr.40-41, p. 1-114. 7. Ostrofe Gh. Factorii mediului ocupaional i sntatea operatorilor ce lucreaz la terminale video. Sntatea n relaie cu mediul. Materialele conferinei naionale. Chiinu, 2001. 8. Pham Q. T. Computerized single-breath nitrogen washout: predicted values in aural French community. Lung. 1996, Nr. 174, p. 43-55. 9. Regulamente igienice interstatale, normative igienice ale rilor Comunitii Statelor Independente. RIINCSI 0,01-96 ,,Norme igienice ale nivelurilor factorilor fizici utilizarea msurilor de larg consum n condiii casnice. Moscova, 1996, 27p. 10. Rothman K. I., Chouck, Morgan R. et al. Assessment of cellular telephone and other radio frequency exposure for epidemiologic research (see comments). (Review 43 refs). Comments. Epidemiology. 1997, Nr. 8, p. 466-467. 11. Tafuni O. Evaluarea supravegherii sanitare i a influenei factorilor ocupaionali asupra sistemului cardiovascular al operatorilor la computere. Curierul Medical, 2003, Nr. 2, p. 35-39. 12. Velentgas P. M., Benga-De E., Williams M. A. Chronic Hypertension, pregnancy induced hypertension, and low bithweight. Epidemiology. 1994, Nr. 5, p. 345-348. 13. Wilcox A., Skjarven R et al. Bithweight and perinatal mortality. A comparison of the United States and Norway. I.A.M.A. 1995, Nr. 273, p. 709-711. 14. . ., . ., . ., ., . . HGLPSV . 1995, Nr. 3-4, c. 24-25. 15. . ., . ., . . . . 1996, Nr. 8, c. 57-63. 16. . ., . . . . 1999, Nr. 2, c. 62-67. 17. , - . 2.2.2.542-96. , 1996, c. 1-51. 18. . . . . . 2000, 55c. 19. . ., . ., . ., . . . , .// XII . . 2-5 . 1991. , 1991, c. 34-37. 20. . ., . ., . . . . 1992, Nr. 4, c. 12-15. 21. . ., . . . . . , 1996, c. 23.28. 22. . ., . ., . . . . 1999, Nr. 2, c. 59-62. Aliona Tihon, magistru Catedra Igien General, USMF Nicolae Testemianu Chiinu, str. N. Testemianu, 26/2 Tel.: 205485 Recepionat 07.10.2004

"

Nr.3 (285), 2005

ARTICOLE DE PROBLEM, SINTEZ I PRELEGERI Actualiti i perspective n transplantarea celular

I. Ababii, P. Ciobanu, N. Eanu, B. Topor, V. Nacu
Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu din Republica Moldova
Achievements and Prospects of Cell Transplantation The article presents the literary review on the problems of the cells transplantation, particularly the stem cells transplantation, about their role in the human organism, methods of obtaining and possibilities for optimization of the regeneration process. It is described the types of the progenitor cells (embryonic stem cells, mesenchymal stem cells, umbilical blood cells), sources of reception, advantages and disadvantages. Authors analyze some received results in this area and the opportunity of the cells cultures use in the therapy of diseases. The global and national priority directions at the given stage in tissue engineering and cells transplantation are shown. In the conclusion it is founded the necessity to establish a Research Center of Cell Transplantation at the Nicolae Testemitsanu State Medical and Pharmaceutical University. Key words: stem cells, cells cultures, cells therapy, tissue regeneration , , , , . (, , , ), , . . , . - . .. . : , , ,

Regenerarea, avnd trei varieti: fiziologic, reparatoare i patologic, este un proces biologic complicat i dependent att de factorii genetici, ct i de condiiile n care se realizeaz [20]. n ultimul deceniu, o atenie deosebit se acord utilizrii materialelor embrionare, culturilor celulare pentru optimizarea i activizarea proceselor de regenerare suprimate, sau nlocuirea defectelor tegumentare survenite ca rezultat al eliminrii pe cale chirurgical sau n rezultatul unui traumatism banal al esutului (os, piele, muchi). n prezent, transplantologia clinic se confrunt cu multiple probleme de ordin etic, costul major al interveniilor chirurgicale, cu aspecte legate de obinerea materialului pentru transplantare i de rejetul organelor sau a grefelor transplantate [2, 4]. Organismul matur posed capaciti de autoreparare i, n acest sens, un rol important este atribuit celulelor stem capabile, n caz de necesitate, s stea la baza formrii diferitelor esuturi. Pioneratul, n efectuarea acestor cercetri, i aparine savantului rus A. Fridentein, care a iniiat studierea acestor celule nu numai n calitate de predecesoare hematopoietice, dar a nceput i lucrul de elucidare a rolului lor n regenerarea altor esuturi [30]. Descoperirile de la finele secolului XX, n biologia molecular i cea celular, deschid largi perspective n dezvoltarea biotehnologiilor noi, care vor permite tratamentul unui ir de patologii actualmente greu de vindecat. O perspectiv evident o are cultivarea celulelor stem, pluripotente i celulelor predecesorii ale diferitelor structuri tisulare, separate din esuturi embrionare, fetale i din organismul matur. Ghidarea diferenierii celulelor stem in vitro ar permite obinerea "

materialului biologic necesar pentru tratamentul de substituie a diferitelor maladii. E necesar elaborarea tehnologiilor de obinere a unui material celular cu capaciti enorme de regenerare i care nu ar avea efecte antigenice pronunate care, la rndul su, aduce la rejetul grefei transplantate [30]. Actualmente, multiple cercetri au pus n eviden faptul c celulele medulare, crescute n laborator n condiii specifice, se dezvolt n celule osoase, cartilaginoase, adipoase i musculare. Astfel, celulele mduvei osoase sunt o surs nu numai pentru celulele hemopoietice, ci i pentru cele mezenchimale, dezvoltarea crora poate fi direcionat n formarea in vitro a celulelor necesare. Probabil, dup prelucrarea corespunztoare i inocularea n mediul respectiv, aceste celule pot fi capabile s restabileasc integritatea morfologic i cea funcional a esuturilor n regiunea administrrii [4, 5, 16]. Conform datelor publicate n 1990, 143 de centre de transplantare din Europa au efectuat 4234 de transplantri ale celulelor stem hematopoietice; n 1994, n 306 centre au fost efectuate mai mult de 10000 de astfel de transplantri. n ultimii ani a crescut considerabil numrul centrelor de transplantare celular, inclusiv n Romnia, Ucraina i Rusia [35]. Se studiaz i, n unele cazuri, sunt deja propuse tehnologii de difereniere a celulelor stem n mioblati, cardiomioblati, celule ale gliei i celule nervoase, hepatoblati, fibrobati etc. Celulele predecesorii pot fi: 1) Totipotente acestea sunt celulele din care se poate dezvolta orice tip de celule prezente n organismul uman. Dup fecundarea ovulului, zigotul se divide, formnd celule identice,

ARTICOLE DE PROBLEM, SINTEZ I PRELEGERI

fiecare din ele, dac ar fi implantate n uter separat, ar putea da natere unui embrion. Aproximativ la 4 zile de la fecundare, se formeaz blastocitul cu stratul extern (din care se dezvolt placenta i a.), iar din masa celular plasat intern se dezvolt practic toate organele i esuturile embrionului [18, 25]. 2) Pluripotente (multipotente) acestea sunt: a) celulele masei celulare interne ale blastocitului care, ns, la implantarea separat n uter, din ele nu se dezvolt un embrion. Diferenierea celulelor pluripotente duce la formarea celulelor stem (mesenchimale, hematopoietice i dermale). Celule pluripotente pot fi obinute nemijlocit din masa celular intern a blastocitului sau de la embrionul, din regiunea de unde are loc dezvoltarea gonadelor (celule fetale). Tulpinile celulare obinute prin cultivarea acestor celule sunt identice. Acest tip de celule se numesc embrionare. O alt metod de obinere a celulelor pluripotente poate fi efectuat prin inocularea nucleului unei celule somatice n ovul denucleat, din care poate s se dezvolte un embrion clonarea [18, 25]; b) celulele stem care dau natere celulelor specializate cu funcii specifice (celule stem neurale, celule stem hematopoietice i celule stem ale pielii). Drept exemplu pot servi celulele hematopoietice, responsabile de nnoirea continu a celulelor sangvine, din care se dezvolt eritrocitele, limfocitele, leucocitele. Celulele stem sunt prezente nu numai n esuturile embrionului, dar i n al nou-nscutului i ale celui matur [10, 12]. Surse pentru obinerea celulelor stem Autocelulele (Multipotent adult progenitor cells MAPS sau mesenchimal stem cells MSC), considerate actualmente unul dintre cele mai cu perspectiv materiale pentru terapia cu celule i inginerie tisular. O surs sigur de celule predecesorii este mduva osoas, care este bogat n celule de acest tip, i muli autori cerceteaz posibilitatea utilizrii lor n optimizarea i activizarea procesului reparator n diferite esuturi, n caz de afectare [1, 2, 5, 12, 21]. Concomitent, exist tehnologii de obinere a celulelor stem din sngele periferic, dup administrarea prealabil a preparatelor hematopoietice, ce stimuleaz exodul celulelor stem din mduva osoas n patul sangvin, apoi, folosind utilajul special, are loc separarea i utilizarea lor pentru transplantare. Avantajele utilizrii autocelulelor sunt evidente prin lipsa conflictului imun (rejecia grefei); este redus la minimum posibilitatea de contaminare a pacientului cu maladii hematotransmisibile i este aceast utilizare favorabil din puncte de vedere moral i etic [2, 5, 12, 24]. Dezavantajul este limita de vrst la care este rezonabil de cultivat autocelule (pn la 50 de ani). Se consider c la natere unei celule stem i revine 10000 de celule sangvine, la 15 ani - 1:100000, la 50 de ani 1: 500000. Sunt comunicri despre posibilitatea obinerii celulelor stem din esut adipos, mucoas nazal [20]. La autocelule, de asemenea, pot fi atribuite celulele din sngele cordonului ombilical i placentar care se colecteaz la naterea ftului ntr-un container steril, din care se separ celulele stem i se crioconserveaz, pstrndu-le la temperaturi joase timp ndelungat. La necesitate, se utilizeaz pentru tratamentul donatorului [15]. Culturile celulare alogene. n acest tip de celule se includ celulele embrionare care sunt obinute din blastocit, la a 5-a zi de la fecundare, i sunt colectate din conglomeratul celular din "! interiorul blastocitului. Aceste celule sunt totipotente, din ele se pot dezvolta orice tip de celule caracteristice organismului matur. Anume din aceste celule, savanii americani au obinut tulpini imortale de celule stem [25]. Celulele fetale au atras atenia transplantologilor prin faptul c esuturile embrionare nu au un sistem imun format, care micoreaz probabilitatea complicaiilor dup transplantare. O mare parte din celulele ce constituie acest esut sunt slab difereniate, dispun de un grad mare de proliferare i sunt capabile s formeze colonii de celule care particip la regenerarea organului. Celulele stem fetale implantate n organismul recipientului pot s-i modifice caracterul diferenierii transformndu-se n celule caracteristice lojei recipiente. Concomitent cu celulele stem, se administreaz i un complex de citochine i factori de cretere care stimuleaz regenerarea esuturilor. Anume aceste capaciti ale esutului fetal i sistemul imun imatur asigur un efect terapeutic adecvat, far agresivitate imun a celulelor transplantate fa de recipient. De obicei, aceste celule sunt obinute din material de la embrioni umani de 9-12 sptmni. [28, 31]. Culturi celulare alogene de la donatori maturi. Celulele compartimentelor hematopoietic i limfopoietic ale mduvei osoase sunt celule sue pluripotente i celule adulte eritrocitare, granulocitare, trombocitare, monocitare, limfocitare i cele plasmatice [2, 27, 33]. Mai frecvent, n acest aspect, sunt transplantate celulele medulare alogene. Transplantarea celulelor alogene hematopoietice se utilizeaz de mai mult timp pentru tratamentul unor maldii sangvine anemii congenitale, leucemii, unele maladii cu dereglri de metabolism, dereglri ale sistemului imun, precedat de insuficien imunitar etc. O cerin dur, deficil de asigurat n efectuarea acestei transplantri, este corespunderea ntre HLA a recipientului i a donatorului. Din cauz polimorfismului sistemului HLA, au fost create bnci de esut, prin care se face selectarea pacienilor i donatorilor, ns, nu ntotdeauna este posibil de a gsi donatorul necesar. Culturi celulare ombilico-placentare umane. S-a relevat posibilitatea utilizrii celulelor stem prelevate din placent i din cordonul ombilical. E necesar de menionat, c ideea crerii unor bnci de snge ombilical a aprut din mai multe considerene i, anume: colectarea sngelui ombilical este uor de efectuat, nu-i provoac nici un ru donatorului i prinii pot stoca, la naterea copilului, o rezerv de celule stem hematopoietice. Probabilitatea transmiterii maladiilor la transplantarea acestui material este redus la minimum prin: efectuarea investigaiilor necesare gravidei pn la natere, i, nemijlocit, ale sngelui colectat; posibilitatea efecturii testelor imunologice necesare pn la efectuarea transplantrii; acest snge este bogat n celule predecesorii care se pot diferenia n diferite esuturi sub aciunea unor factori specifici de difereniere i, totodat, este posibil crioconservarea ntru pstrarea sngelui un timp ndelungat de pn la 10 ani, i utilizate n cazul unui eventual transplant la copil sau la un alt membru al familiei. Pentru prima dat, transplantarea celulelor stem, obinute din sngele ombilical de la sor, a fost efectuat n 1988 la un copil de 6 ani, cu anemie Fanconi. Este demonstrat c celulele limfoide ale sngelui ombilical sunt mai puin imunoreactive i este admisibil necorespunderea parial dup sistemul HLA la transplantarea celulelor hematopoietice, de asemenea, reacia gref - gazd se ntlnete mai rar comparativ cu transplantarea

Nr.3 (285), 2005

mduvei osoase [26]. Pn n prezent au fos efectuate peste 2400 de transplantri celulare din sngele cordonului ombilical la copii i la maturi [15]. Culturi celulare xenogene (de psri, de animale etc.). Este un aspect mai puin cercetat n lume, n ceea ce privete utilizarea lor n terapie. Mai frecvent sunt utilizate n procesul de cercetare n virusologie, bacteriologie etc. n Republica Moldova, au fost efectuate cercetri experimentale privind eficiena utilizrii celulelor osteomedulare obinute din embrionii de pasre (gin i prepeli) i utilizate n tratamentul a sute de pacieni cu deficiene ale aparatului locomotor, marcnd succese considerabile [19, 27]. Direciile de cercetare privind utilizarea celulelor stem n terapia celular n ultimii ani, datorit succeselor obinute n cercetrile fundamentale care permit cultivarea diferitelor tipuri de celule, se dezvolt transplantarea celular nu numai n aspectul cercetrilor fundamentale, dar i n utilizarea lor n terapia unei diversiti considerabile de patologii ale organismului uman. Actualmente, transplantarea celular n cercetri fundamentale se utilizeaz pentru: studierea procesului de difereniere a esuturilor i a celulelor; elucidarea embriogenezei esuturilor i a organelor; studierea interaciunii diferitelor celule; formarea organelor in vitro; modelarea diferitelor maladii genetice umane; studierea mecanismelor de mbtrnire i posibilitatea ntineririi esuturilor; obinerea himerelor genetice pentru studierea mecanismelor imunitaii, rejetelor tisulare imune etc. [9, 21] n studiile efectuate referitor la perspectiva utilizrii celulelor predecesorii n terapia de substituie i de recuperare, pot fi incluse un ir de patologii dobndite i congenitale, terapeutice i chirurgicale. Domeniile posibile de utilizare a celulelor stem sunt: Hematologie (leucemiile); Cardiologie (infarctul miocardic); Endocrinologie (diabetul); Dermatologie (bolile esutului conjunctiv); Oncologie (leucemiile); domeniul Sistemului Nervos Central i Periferic (traumatisme craniocerebrale cu afectarea esutului neural); Hepatologie (ciroza hepatic, hepatitele cronice); Oftalmologie; Otorinolaringologie; Ortopedie i Traumatologie (consolidri lente, pseudoartroze, artroze deformante, osteomielite, defecte osoase, osteodistrofiile) etc. [3, 9, 14, 17]. Funcia specific morfogenetic a celulelor stem permit reglarea proceselor reparatorii n diferite organe - rinichi, ficat n afeciuni toxice, ateroscleroz, osteoartroze, pseudoartroze, distrofii osoase. Sunt efectuate cercetri pentru creterea dinilor prin metoda ingineriei tisulare, care se realizeaz prin dou metode: 1. Prin dentogenez direct, cnd de la embrion se colecteaz mugurele dentar. Celulele obinute din el se cultiv i se implanteaz pe o construcie tridimensional care are forma dintelui constituit din acizi organici (PGA, PGLA) i se implanteaz n alveola dentar unde, sub aciunea factorilor locali, are loc dentogeneza; 2. Prin dentogenez indirect, formarea dintelui se petrece extraalveolar. Dup inocularea celulelor pe matrice, construcia tisular se plaseaz extraoral n esuturile moi (oment, esutul subcutanat) ale pacientului, pe un termen de 20-35 de sptmni, dup care dintele format se implanteaz n alveol [13]. Prin inginerie tisular a fost creat, de asemenea, i o bioprotez a timpanului utilizat n timpanoplastie. n calitate de biomatrice, "" se utilizeaz alginat de calciu, pe care se implanteaz condroblati colectai de la vite mari cornute [Isaacson G., Rosenfeld R., 1996]. Savanii italieni descriu capacitatea celulelor osteomedulare injectate n regiunea afectat a esutului muscular pentru a susine procesul reparator tisular. Ferrari G. scrie c celulele sunt recrutate din mduva osoas, transportate cu fluxul sangvin, traverseaz peretele vasului sangvin i repar muchiul afectat. Pentru examinarea acestui fenomen, autorii, cu ajutorul veninului de arpe, au modelat distrofia muchilor membrului posterior la obolani, dup care a fost luat mduv osoas de la un alt obolan, celulele fiind marcate cu un marcher de origine proteic specific numai celuleor musculare. A fost transplantat mduva osoas n muchiul lezat. S-a determinat c o parte din celulele regeneratului muscular conin marcheri specifici esutului transplantat, indicnd c celulele medulare transplantate s-au dezvoltat n celule musculare. Totodat, autorii susin c multe din celulele regeneratului nu conin marcherul specific i ei nu se pot referi exact la ponderea mduvei osoase (celulelor stem) n regenerare muscular. Totodat, un alt autor Eric P. Hoffman, Universitatea de Medicin din Pittsburgh, a scris c dnsul i colegii lui nu au gsit probe veridice ce indic faptul c mduva osoas transplantat ar fi avut careva efect benefic n distrofia muscular la oareci [14]. n spitalul din Harvard, se lucreaz asupra recuperrii esuturilor afectate ale tractului urinar (ureter, vezic urinar, uretr). Este n curs de elaboreare metoda inoculrii n peretele vezicii urinare a miociilor pentru fortificarea peretelui. Pentru tratarea diabetului, n cavitatea peritoneal se administreaz celule capabile s produc insulin. Este patentat i o metod de obinere a celulelor neurale, care const n prelucrarea celulelor predecesorii hematopoietice CD34 cu factorul-alfa de necroz a tumorii i stimularea tulpinilor de macrofagi cu interleucin - 3. Se patenteaz tulpina de celule neurale umane obinute prin aceast metod i se propun n imunoterapia cancerului i a SID-dei. Specialiti din diferite ramuri ale biologiei au obinut in vitro esuturi fiziologice adecvate celor naturale. Celulele au fost crescute n bioreactor n care s-au creat condiii apropiate de cele in vivo. Au fost crescute celule pentru transplantare (piele, mduv osoas, cartilaj, celule hepatice). esuturile obinute pot fi utilizate n tratamentul combustiilor, ulcerelor cutanate trofice, n chirurgia cosmetic i n operaii de substituie [3, 8, 21, 34]. Ce se ntreprinde actualmente n lume n transplantarea celular? Actualmente, teoria transplantrii celulare a cucerit cmpul cercetrilor multor savani din lume. Necesitatea efecturii studiilor privind obinerea a noi surse de celule stem, excluznd utilizarea celulelor fetale, a derulat evenimentele n aa fel c, n 2000, n Australia, Anglia i Japonia a fost anulat moratoriul care interzicea efectuarea cercetrilor finanate de bugetul de stat n domeniul studierii celulelor embrionare stem. n pofida faptului c n SUA nu a fost anulat acest moratoriu, un ir de laboaratoare ale companiilor biotehnologice s-au inclus n cercetri care vizeaz obinerea i utilizarea clinic a celulelor stem. Printre ele sunt: Geron Corporation, Stem Cell Inc., Osiris Therapeutics, Genzyme, Athersys etc. Anume n SUA a fost patentat i permis pentru utilizare n clinic primul produs comercial care const din matrice de colagen i fibroblati i keratocite Apligraft; preparat care a fost utilizat la 80000 de pacieni [13].

ARTICOLE DE PROBLEM, SINTEZ I PRELEGERI

Prima banc de celule stem s-a inaugurat n 1990 n SUA, n prezent, existnd n lume mai multe uniti de acest fel. Centrul de Imunologie i Transplant din cadrul Spitalului Clinic Judeean Timioara i Catedra Fiziologie i Imunologie a UMF a nfiinat prima Banc de celule stem din Romnia. Medicii timioreni au efectuat primul transplant de mduv din Romnia, realizndu-se astfel a treia premier medical n materie de transplant, dup cel de cord, efectuat n octombrie 1999, i cel de ficat, reuit n luna aprilie 2000. n Rusia, prezidimul Academiei de tiine Medicale (AMR), la 29.05.02, a adoptat un consiliu tiinific coordonator pentru elaborarea programului naional Medicinii - noi tehnologii celulare, n componena cruia au fost inclui savani din diferite domenii ale Medicinii practice i fundamentale. Acest consiliu a inaintat spre aprobare Programul Naional de transplantare celular - definind destul de argumentat scopul i sarcinile programului, cu implicarea n realizarea lui a multor instituii de cercetare tiinific a A MR. Un program similar a fost elaborat de Ucraina n cadrul instituiilor din Poltava i Harkov [35]. n pofida discuiilor controversate, privitor la eficacitatea, sigurana i oportunitatea utilizrii celulelor stem n terapia uman, se lrgete spectrul lor n clinic: tratamentul maladiilor sangvine (leucemii, anemii, maladii metabolice); tratamentul maladiilor congenitale imunodeficiente; corecia strilor imunodeficitare dup chimioterapie i radioterapie; tratamentul maladiilor genice (metabolice, degenerative); tratamentul insuficienei hepatice acute, cirozei maladiilor congenitale metabolice ale ficatului; tratamentul miodictrofiilor; tratamentul maladiilor degenerative ale sistemului nervos, ictusului cerebral, parcinsonismului etc., tratamentul maladiilor genetice i degenerative ale sistemului reproductiv; tratamentul diabetului insulinodependent; tratamentul maladiilor degenerative ale pielii, mucoasei, cartilajului i a. [11, 14, 17, 19, 29, 32]. 2. n 2000, au fost aprobate n clinic transplantarea neuroblatilor obinui din teratocarcinom uman NTERA-2 patentat de firma BioLeiton USA. Celulele nedifereniate au fost multiplicate pn la obinerea a 50-100 mln de celule. O parte din celule sunt utilizate pentru fenotipare i excluderea contaminrii cu virui i bacterii. Cele rmase sub aciunea substanelor chimice erau difereniate n neuroni pn la 95% din celule. Cu un aparat de selectare a celulelor, erau eliminate celulele nedifereniate ale teratocarcinomului. Apoi, cu o sering i cu un ac special utiliznd stereotaxisul i tomografia computerizat, erau inoculate 10-12 mln de celule n nucleul bazal al creierului, la pacieni care au suportat cu 6 luni n urma ictusului cerebral hemoragic. 12 luni de scrining, dup transplantare, au artat lipsa complicaiilor n 100% din cazuri. La jumtate din pacieni, s-au mbuntit capacitile motorii paralel cu ameliorarea circulaiei sangvine la acest nivel [10]. Firma biotehnologic Osiris Therapeutics a obinut tulpini de celule stem mezenchimale din bioptate ale mduvei osoase de la donatori. Din bioptat se obin aproximativ 1mln de celule stem, care se multiplic prin cultivare pn la 500 mln. Apoi aceste celule sunt administrate n fluxul sangvin al pacienilor dup radio, chimioterapie, pentru a stimula formarea coloniilor de celule progenitoare n mduva osoas a pacientului, ntru restabilirea hematopoiezei i rezervelor de celule stem n mduva osoas. Se indic c transplantarea acestor celule permite "# micorarea costului tratamentului care, iniial, includea folosirea factorilor de cretere i a citochinelor, foarte costisitoare, i scade letalitatea dup aceste proceduri [17]. Mecanismul de aciune n mare msur, mecanismul de aciune a celulelor transplantate rmne neelucidat pn la sfrit i, deseori, folosirea practic a metodei anticipeaz argumentarea tiinific. S-a observat c dup transplantarea celular se activizeaz proliferarea celulelor lojei recipiente i restabilirea parial sau integral a structurii i funciei organului. Aciunea morfoinductiv se argumenteaz prin eliminarea citochinelor de ctre celulele transplantate i prin interaciunea intercelular cu celulele gazd. Totodat, celulele embrionare de la donator formeaz colonii n organele afectate ale recipientului i, prolifernd, nlocuiesc celulele deteriorate ale organismului formnd esut funcional morfologic corespunztor regiunii afectate [11, 12, 21, 22]. Prioriti naionale n transplantarea celular n Republica Moldova Trebuie de menionat c, ideea utilizrii culturilor celulare osteomedulare embrionare n tratamentul diferitelor afeciuni ale aparatului locomotor a fost propus la noi n ar nc n anii 70 ai secolului XX [31]. Dorim s subliniem c, n anul 1971, profesorul Pavel Ciobanu mpreun cu confereniarul Nicolae Cere i-au propus s ncerce utilizarea celulelor embrionare n calitate de stimulatori ai procesului de consolidare a fracturilor. n anul 1975, problema n cauz a fost obiectul analizei la Consiliul tiinific al Institutului de Cercetri tiinifice n Traumatologie i Ortopedie (Moscova, 12.01.75), la care a fost evaluat drept metod de perspectiv, recomandnd continuarea cercetrilor n cadrul USMF Nicolae Testemianu, numind i consultani tinifici: pe G. I. Lavriceva i pe V. I. Govallo. Au fost efectuate experimente in vitro i in vivo pe animale. Ulterior, a fost utilizat i n clinic, la pacienii cu o consolidare lent a fracturilor, cu pseudoartroze i osteomielit posttraumatic a oaselor lungi. Sunt obinute 5 brevete de invenie de ctre colaboratorii universitii n acest domeniu [7, 8, 19, 20, 32]. Un alt aspect al transplantrii celulare a fost promovat de profesorul I. roit i colaboratorii, care au propus utilizarea autolimfocitelor activate n tratamentul afeciunilor inflamatorii n Otorinolaringologie, Ginecologie, Oftalmologie [1, 2]. Este regretabil faptul c n ara, n care savanii au fost printre primii care au propus, au cercetat i au utilizat culturi celulare n tratamentul diferitelor afeciuni, nici n prezent nu exist cel puin un laborator specializat, dotat, destinat studierii transplantrilor celulare n medicin. Cercetrile efectuate n acest domeniu poart un caracter sporadic i sunt efectuate, n cele mai multe cazuiri, din entuziasmul unor cercettori, fr o finanare centralizat, care ar contribui la mrirea eficienei acestor investigaii. Studierea capacitilot celulelor stem, de proliferare i de difereniere n cultur,este n ascenden. O atenie deosebit impun celulele stem dup ce, n 1998, cercettorii Tompson D. i Gherhard D. au obinut tulpini imortale de celule stem. n 1999, revista Sciens aceast descoperire a apreciat-o ca fiind a treia dup importan, dup descifrarea spiralei de ADN i genomul omului. Concomitent, diverse companii, activitatea crora este

Nr.3 (285), 2005

legat de biotehnologii, au obinut mai mult de 1500 de patente ce vizeaz utilizarea, cultivarea celulelor stem. Totodat, este la nceput de cale utilizarea acestor celule pentru obinerea biotransplantelor care ar nlocui organele donatoare, destinate transplantrii. Necesitile medicinii n acest tip de material sunt enorme. Numai 10-20% din cei care necesit transplant de organ se trateaz, 70-80% decedeaz fr a obine tratamentul necesar, fiind pe lista de ateptare a transplantelor. Este n interesul milioanelor de oameni efectuarea investigaiilor n acest domeniu. Considerm c ar fi necesar de a propune pentru Republica Moldova Programul Naional de Cercetare i Transplantare celular. Sperm c ni se va acorda ajutorul necesar ntru efectuarea cercetrilor necesare i implementarea lor n diferite domenii ale medicinii contemporane. 1. 2. Concluzii Biologia celular este un viitor n soluionarea problemei de suplinire a defectelor tisulare i de activizare a regenerrii reparatorii. Actualmente, terapia cu celule este o direcie prioritar n medicina modern. Utilizarea acestui tip de transplant celular este o alternativ a tratamentului medicamentos i reprezint o cale posibil de soluionare a problemelor legate de insuficiena cantitativ a materialului destinat transplantrii. Pentru dezvoltarea acestei direcii tiinifico-practice, este necesar de a concentra potenialul experimental i clinic actual n efectuarea cercetrilor. Este necesar de adoptat Programul Naional de Transplantare Celular pentru Republica Moldova, fapt care ar stipula direciile prioritare de cercetare n acest domeniu. n acest scop credem, c ar fi binevenit, pentru nceput, crearea unui Centru de Transplantare Celular, pe lng USMF Nicolae Testemianu. Bibliografie
1. Ababii I., Sandul A. i al. Argumentele experimentale n favoarea aplicrii transplantului de autoos spongios cu celule medulare n mastoidoplastie. Curierul medical. 1996, nr. 6, p.20 - 24. 2. Ababii I., roit I., Gladun E., Ghidirim Gh. Stimularea imunitii locale n tratamentul procesului inflamator. Chiinu, 2004, 333 p. 3. Abi Berger. Transplanted pancreatic stem cells can reverse diabetes in mice. BMJ, 2000. p. 320:736. 4. Basic N., Basic V. et al. TGF-beta and basement membrane matrigel stimulate the chondrogenetic phenotype in osteoplastic cells derived from fetal rat calvaria., J. Bone miner. Research, 1996, V.11, nr.3. 5. Bianco P., Robey P. Mesenchymal Stem Cell: clinical applications. J. Clin. Invest. 2000, v.105, p.1663-68. 6. Bruder S. P., Kurth A. A., Shea M., Hayes W.C., Jaiswal N., Kadiyala S. Bone regeneration by implantation of purified, culture-expanded human mesenchymal stem cells. J Orthop Res. 1998, Mar; 16(2): p.155-162. 7. Ciobanu P. I., Lavriceva G. i al. Stimularea osteogenezei prin celule osteomedulare n complicaiile la fracturi. Chiinu, 1989, 200 p. 8. Ciobanu P. I. Activizarea osteogenezei repartoare prin celule osteomedulare. Dis.D.H. in st. med. Chisinau, 1994, 232 p. 9. Clark J., Zawadsky J. P., Lin V., Berg R. A. Bone-cell-stimulating substance. Clin. Orthoped. 1988, Vol.237, December, p.226-235. 10. Deng W., Obrocka M., Fischer I., Prockop D. J. In vitro differentiation of human marrow stromal cells into early progenitors of neural cells by conditions that increase intracellular cyclic AMP. Bioch. Bioph. Res Commun. 2001, V 282, N1, p. 148-152. 11. David C., Colter R. C., Prockop C. D. et al. Rapid expansion of recycling stem cells in cultures of plastic-adherent cells from human bone marrow; Proc. Natl. Acad. Sci. USA, 2000, v.97, p.3213-3218. 12. Deans R. J., Moseley A. B. Mesenchymal stem cells: biology and potential clinical uses. Exp Hematol, 2000, V. 28, p. 875-884. 13. Duailibi M. et al. Bioengineered teeth from cultured rat tooth bud cells. J.Dent Res., 2004; 83,7, p.523-528. 14. Ferrari G., Mavilio F. Muscle regeneration by bone marrow-derived myogenic progenitors. Science, 279 (March 6):1998. 15. Glucman E. Hematopoetic Stem-Cell transplants using umbilical-cord blood., N.Engl.J. Med 2001, 344(24), p.1860-1861. 16. Hauss R., Lange C., Weissinger E. M., Kolb H.J. et al. Evidence of peripheral blood-derived, plastic-adherent CD34(-/low) hematopoietic stem cell clones with mesenchymal stem cell characteristics. Stem Cells, 2000; V.18, p. 252-260. 17. Krebsbach P. H., Kuznetsov S. A., Bianco P. et al. Bone marrow stromal cells: characterization and clinical application.Crit Rev Oral Biol Med 1999; V.10, p.165-81. 18. Liu S., Qu Y., Stewart T. J. et al. Embryonic stem cells differentiate into oligodendrocytes and myelinate in culture and after spinal cord transplantation; Proc.Natl.Acad.SciUS; 2000, V. 97, p.6126-31. 19. Nacu V., Ciobanu P., Topor B.. Ceom de prepeli n tratamentul consolidrilor lente i pseudoartrozelor. Conferina a VII-a Naional a Ortopezilor-traumatologi din RM, Bli, 2004. p. 69 - 70. 20. Nacu V., Topor B., Borovic E. i al. Referitor la celulele mezenchimale stem., Analele tiinifice USMF Nicolae Testemianu, 2003, Vol. I, p.74-79. 21. Prockop, D. J. Marrow stromal cells as stem cells for nonhematopoietic tissue. Science, 1997, 276 (April 4):71. 22. Pittenger M.F., Mackay A.M., Beck S.C., et. al. Multilineage Potential of Adult Human Mesenchymal Stem Cells. Science 1999, V.284, 2 april, p. 143-147. 23. Sellers Rani S., Zhang Renwen, Glasson Sonya S. i al. Repair of Articular Cartilaje Defects One Zear After Treatment with Recombinant Human Bone Morphogenetic Protein-2 (rhBMP-2). The Jurnal of Bone and Joint Surgery, V.82-A, Nr.2, febr. 2000, p.151-160. 24. Shmji Tomita, Ren-Ke Li, Richard D. Weisel. Autologous Transplantation of Bone Marrow Cells Improves Damaged Heart Function, Circulation, Nov., 9, 1999. 25. Thomson J. et al. Embryonic stem cell lines derived from human blastocyst. Science, 1998,V. 282, p.1145-1147. 26. Wagner J. Umbilical cord transplantation. Leukemia. 1988, Vol.12., Suppl 1, p.30 32. 27. . ., . ., . . . , , 1990, 230 . 28. . ., . ., . . . in vivo in vitro. .: . . ., . 80- . .. . ., , 2003, . 104 - 106. 29. . , . ., . . - . . . . ., 1986. 30. . ., . . -. . , 1973, 224 . 31. . ., . ., . . . - . . , , 1974, . 14-17. 32. . ., . ., . . . - .. 1999, . 416-417. 33. . . . . Nr. 4, 1982. c. 95-97. 34. . ., . ., . . , . , 2002; 4: 46-53. 35. . . . ., 29.05.2002. Viorel Nacu, dr., confereniar Catedra Chirurgie Operatorie i Anatomie Topografic USMF Nicolae Testemianu Chiinu, tefan cel Mare, 192 Tel.:205242, 227782 E-mail: nacuv@mail.md Recepionat 26.05.2005

3. 4.

5.

"$

ARTICOLE DE PROBLEM, SINTEZ I PRELEGERI

Problema infeciilor nosocomiale

V. Prisacari
Catedra Epidemiologie, USMF Nicolae Testemianu
The Problem of Nosocomial Infections On the basis of own experience and bibliographic data is shown the actuality of nosocomial infections today, the mechanism of morbidity formation, epidemiological and etiological peculiarities, their evidence, economic implications, the problem of nosocomial professional infection, scientific-practical strategies that need to be solved in perspective. Key words: nosocamial infections , , , , , , - . :

Actualitatea i noiuni generale n patologia uman, infeciile nosocomiale (IN) ocup un loc deosebit. Ele se deosebesc prin inciden nalt i consecine grave care duc, direct sau indirect, la majorarea brusc a valorii tratamentului, precum i a pagubelor economice, morale i sociale, i sunt considerate, n prezent, o problem major de sntate populaional pentru toate instituiile de asisten medical (12, 13, 14, 19, 20, 46). Termenul de infecie nosocomial se trage de la cuvntul nosokomeion prin care, n greaca modern, se definete spitalul. Se pot ntlni i alte denumiri ca cele de infecie spitaliceasc, intraspitaliceasc, postoperatorie, de altfel i iatrogen de la cuvntul iatros, tot grecesc, care nseamn medic. Menionez aceste momente pentru a ne convinge c este vorba de infeciile pe care individul, bolnav deja fiind, le achiziioneaz aflndu-se ntr-o instituie medical, mai frecvent n spital, dar nu este exclus nici ambulatorul. Pentru a fi corect pn la urm, precizez c azi la acest grup de infecii se atribuie i infeciile achiziionate n instituiile nchise, cum ar fi orfelinatele sau penitenciarele i al. n acest articol vom descrie doar infeciile nosocomiale achiziionate n instituiile medicale. Conform expunerii OMS, sub infecie nosocomial se subnelege orice maladie infecioas care afecteaz pacientul n rezultatul spitalizrii sau adresrii acestuia la medic, sau o maladie infecioas care afecteaz lucrtorul medical al instituiei sanitare ca urmare a ndeplinirii obligaiunilor funcionale, indiferent de momentul apariiei simptomelor, n timpul sau dup aflarea lui n instituia sanitar. OMS consider, de asemenea, c infeciile nosocomiale constituie cauza principal a nivelului nalt de morbiditate i letalitate la bolnavii spitalizai care duce, direct sau indirect, la majorarea brusc a valorii tratamentului i a pagubelor economice, morale i sociale (prelungirea timpului de spitalizare, agravarea bolii din cauza creia s-a internat pacientul, favorizarea apariiei complicaiilor, a deceselor, mrirea cheltuielilor pentru terapie i ntreinerea bolnavilor); ele prezint o nou ameninarea sntii publice. "%

OMS este ngrijorat nu fr temei. Infeciile nosocomiale tot mai evident devin o problem medical, social i economic, determinat de frecvena lor sporit care, chiar i n spitalele bine utilate, pot atinge ponderea de 15-20% din numrul pacienilor internai, iar, n serviciile de nou-nscui: maternitate, chirurgie, terapie intensiv, arsuri 27-32%, i se nscriu printre primele cauze de deces; 75% din totalul deceselor n staionarele chirurgicale (3, 8, 9, 19, 46). Explorrile OMS, efectuate n 14 ri ale lumii cu posibiliti limitate de control, au constatat c nivelul de rspndire a infeciilor nosocomiale constituie 8,7-21,0% din numrul de bolnavi internai (42). Particularitile epidemiologice Infeciile nosocomiale ca fenomen, ct i particularitile epidemiologice ale acestui grup de infecii sunt determinate de mai muli factori obiectivi. n primul rnd, vom meniona faptul c infeciile nosocomiale prezint o patologie polinosologic, care include att infeciile clasice (rujeola, difteria, tifosul exantematic, gripa, salmonelozele, ighelozele, hepatitele virale, infecia HIV i al.), ct i un ir de infecii inflamatorii septico-purulente. O dat cu dezvoltarea Epidemiologiei i formarea sistemului de supraveghere epidemiologic, inclusiv a msurilor antiepidemice obligatorii n instituiile medicale, care prevd reducerea la maximum a posibilitilor de ptrundere i de rspndire a infeciilor, incidena prin infecii clasice, inclusiv IN, s-a redus considerabil. Dac, nc n prima jumtate a secolului 20, incidena prin IN clasice se ridica la 35-40% din numrul de bolnavi internai, iar rata lor constituia circa 80% din patologia nosocomial, azi infeciile clasice constituie circa 15% din morbiditatea prin infecii nosocomiale nregistrate. Totodat, menionez faptul trist c, din acest grup de infecii, o problem deosebit de grav pentru unitile sanitare la ora actual prezint hepatitele virale B i C, i infecia HIV - n calitate de infecii emergente, i tuberculoza - n calitate de infecie reemergent, precum i salmonelozele n staionarele pediatrice.

Nr.3 (285), 2005

Conform datelor . . i al. (2002), n structura infeciilor nosocomiale nregistrate n Federaia Rus, pe parcursul anilor 1997-2001, hepatita viral B constituie 3%, HVC 0,8%, iar salmonelozele 2,7%. n regiunea Stavropol, numai ntr-un singur an (1999) au fcut hepatit viral nosocomial 84 de persoane, inclusiv 61 HVB i 23 HVC (31). . . i al. (2003), n scopul determinrii rolului interveniilor chirurgicale solide ca factor de risc n achiziionarea virusului hepatitei virale B, C i citomegaliei, n Bielorus, a constatat acest fenomen la 22,343,3% din pacienii operai. Totodat, conform majoritii covritoare a cercettorilor din acest domeniu, la etapa actual domin infeciile septicopurulente (ISP) care constituie circa 85,0% din patologia nosocomial (17). Din acest grup de infecii, pe primul loc se plaseaz ISP postoperatorii, care constituie 24,1%, ISP la nounscui 20,3% i la luze 11,2% (44). O problem medical de mare complexitate i gravitate o constituie septicemiile, n special, la copilul nou-nscut. n Clinica Boli Infecioase, Iai (Romnia), n decurs de 10 ani (1992-2001) au fost internai 783 de pacieni cu septicemie, inclusiv 189 (23,84%) de copii, din care au decedat 167 de persoane, inclusiv 51 de copii (V. Cebotrescu, 2003). n Republica Moldova, numai pe parcursul unui an (2002) au fost nregistrate 214 cazuri de septicemie la nou-nscui (V. Andriu i al., 2003). Conform datelor prezentate de . . i al. (2002), formele generalizate constituie 3,5% din totalul de infecii septico-purulente nosocomiale (ISPN). O trstur ce caracterizeaz ISP este polimorfismul nosologic, etiologic i clinic pronunat. La ora actual, se nregistreaz circa 140-150 de manifestri clinice ale ISP, care afecteaz practic toate sistemele funcionale ale organismului, cum ar fi infeciile pielii i esuturilor moi, oaselor i articulaiilor, ginecologice, intraabdominale, ale sistemului urinar etc. Aadar, ISP, spre deosebire de infeciile clasice, prezint o patologie nespecific att din punct de vedere al manifestrilor clinice, ct i etiologic. ISPN, n genere, dar i una i aceeai form nosologic n parte, pot fi cauzate de o gam larg de microorganisme. Conform datelor noastre (23), numai pe parcursul unui an ntr-un singur spital, ISP au fost provocate de 27 specii de microorganisme, inclusiv grampozitive (62,3%), gramnegative (34,7%), altele (2,8%). Totodat, una i aceeai specie de microorganisme, de exemplu S. aureus, poate produce diferite manifestri clinice, de la abces pn la septicemie. O particularitate etiologic exprimat la ISP este c, n topul agenilor cauzali, un rol dominant l au microorganismele aa-zise oportuniste, condiionat patogene, multe din ele aparinnd la saprofii, cum ar fi S. epidermidis, S. saprofiticus, E. coli, microorganismele de genul Pseudomonas, Klebsiella, Enterobacter, Enterococcus, Acinetobacter, Citrobacter, Serraia, Providencia, Proteus, Edvardsiella, Morganella etc. (9, 32, 39, 46). Experiena noastr (17, 21) demonstreaz elocvent acest fenomen. Din 132 de tulpini de microorganisme izolate de la pacienii cu complicaii septico-purulente postoperatorii, n seciile Chirurgie Abdominal, 29,5% prezint E. coli, 12,9% S. epidermidis, 9,8% - S. aureus, 9,8% - Ps. aeruginosa, 8,3% - K. pneumoniae, 6,8% - S. faecalis, 4,5% - P. mirabilis, 3,8% S. marcescens, 1,5% Acinetobacter i alte microorganisme. "& O particularitate important a acestor microorganisme este c ele uor achiziioneaz rezisten (polirezisten) la antibiotice i dezinfectante, fenomen legat de diverse mecanisme de achiziionare a rezistenei la nivel molecular, caracteristice microorganismelor, cum ar fi mutaiile n timpul replicaiei ADN, sau prin intermediul plasmidelor i altor elemente genetice mobile (transpozoni, transducia cu fag, transformare genetic), dar i de utilizarea larg, nu ntotdeauna raional, a chimioterapicelor i a dezinfectanilor. Conform experilor mondiali, n 50% din cazuri, acest grup de preparate este utilizat nentemeiat. Mai multe observaii clinice i tiinifice confirm faptul, c ntre utilizarea iraional a antibioticelor i formarea rezistenei exist o legtur direct (37). n rezultatul unui studiu epidemiologic retrospectiv efectuat de noi (17), s-a constatat c numai 9,9% din bolnavii cu ISPN, n staionarele Chirurgie General, au fost investigai bacterilogic cu stabilirea antibioticogramei. Totodat, tratamentului cu antibiotice au fost supui 73,4% din numrul total (975) de bolnavi. Aadar, la 63,5% din bolnavi li s-a indicat antibiotice fr scontarea antibioticogramei. L. Apostolov i coaut. (2003), n baza expertizei fielor de staionar ale bolnavilor cu ISP, au stabilit, n repetate rnduri, indicarea pentru tratament a cte 2-3 antibiotice concomitent fr determinarea sensibilitii la antibiotice. n aceast ordine de idei, este important de menionat c agenii cauzali n IN, nregistrate n staionarele medicale din mun. Chiinu, pe parcursul anilor 1998-2002, n 80% din cazuri s-au dovedit a fi polirezisteni la antibiotice ( Dodia i al., 2003). Conform mai multor investigaii efectuate n conformitate cu standardele internaionale, Pseudomonas aeruginosa, de exemplu, s-a dovedit a fi n 50% din cazuri rezistent fa de piperacilin, n 75% din cazuri fa de gentamicin i n 42% - fa de ciplofloxacilin, iar microorganismele din genul Acinetobacter spp. au fost rezistente fa de piperaciclin n 88% din cazuri, fa de cefuroxim - n 96%, cefataxim 88%, ceftriaxon 94%, ceftazidin 78%, gentamicin 91%, ciprofloxacin 53%, i Co-Trimaxazol 88% (37). V. Melnic i V. Bahturina (2003), studiind sensibilitatea la antibiotice a 119 tulpini de P. aeruginosa, depistate de la pacieni n SCR. (Chiinu) din punctate, snge, urin, eliminri din sinusuri i ureche, au stabilit c din cefalosporine P. aeruginosa este mai sensibil fa de ceftazidim (66,7%). Sensibilitatea fa de alte antibiotice este mult mai redus (cefataxim 14,2%, ceftriaxon 9,4%, cefaperazon 6,5%). Numai 39,1% din tulpini au fost sensibile la ciprofloxacin (chinolone), imipenem 36,9% (carbapinemi), gentamicin 10,6%, netilmicin 8,4%, tobramicin 7,7% (aminoglicozide). Situaia este alarmant i privitor la tulpinile spitaliceti de Kl. pneumoniae. A. Paraschiv (2004) a constatat c culturile de Kl. neumoniae, testate n spitalele din mun. Chiinu, manifest rezisten fa de antibiotice n 81,8% din cazuri. Mai frecvent acestea sunt rezistente fa de preparatele grupului penicilinic (100%), tetracicline (100%), macrolide (80,0%), aminoglicozide (100%), polipeptide (100%), cefalosporine (50%) i fluochinolone (50%). . . i coaut. (1999), n rezultatul analizei antibioticorezistenei a 309 tulpini de microorganisme depistate de la bolnavi cu procese purulente ndelungate n seciile Traumatologie i Ortopedie, au stabilit c 73,2% din tulpini sunt rezistente fa de 18-20 de antibiotice. Acelai fenomen a fost depistat de noi la bolnavii de osteomielit.

ARTICOLE DE PROBLEM, SINTEZ I PRELEGERI

E. Brusina (1999), n baza unui studiu a evoluiei IN pe parcursul a 20 de ani, menioneaz o cretere brusc a rezistenei tulpinilor spitaliceti i fa de dezinfectante. Toate aceste specii de microorganisme, deoarece aparin n majoritatea lor la saprofii, se deosebesc i prin rezistena nalt la mediul extern. Anume aceste particulariti rezistena nalt la mediul extern i polirezistena la chimiopreparate conduc la formarea tulpinilor spitaliceti, care circul uor n mediul spitalicesc chiar i sub presiunea chimioterapicelor i dezinfectanilor. n mod normal, majoritatea din aceste specii de microorganisme, saprofite fiind, nu provoac mbolnvirea. Anume acest element, fixat n contiina medicului nc de la cursul microbiologie, conduce la suprimarea rolului acestor microorganisme n dezvoltarea infeciilor septico-purulente, deseori deosebit de grave. O parte din clinicieni consider n continuare, cel puin psihologic, c aa infecii nosocomiale cum ar fi pneumoniile, pielonefritele, procesele inflamatorii locale, nu sunt patologii infecioase i nu socot strict necesar, n aceste cazuri, de a ntreprinde msuri de prevenire sau antiepidemice. Mai mult dect att, chiar i n laboratoarele microbiologice, cnd din materialul patologic de la pacienii cu asemenea infecii se depisteaz microorganisme saprofite, deseori mediile sunt nlturate, considerndu-le ca fiind impurificate. Se face o mare greeal, deoarece aceste microorganisme, n anumite circumstane, pot deveni deosebit de agresive i contagioase, punnd n pericol viaa bolnavilor. O condiie prioritar n acest sens (dezvoltarea infeciei septico-purulente) este rezistena sczut (imunodeficiena) a organismului (29, 43, 46). Cercetrile noastre, efectuate n laboratorul Infecii Intraspitaliceti (19), confirm acest fenomen. Un studiu imunologic efectuat pe bolnavii cu maladie ulceroas a stomacului i colecistit calculoas, cu 1-2 zile nainte de intervenia chirurgical, a constatat schimbri eseniale n coninutul imunoglobulinelor serului. Diminuarea nivelului IgM a fost nregistrat la 58,5% - 64,0% din bolnavi; IgG la 39,6%44,0% i IgA - la 32,0% - 42,9% din pacieni (P>0,05). Numrul de fagocite active la aceti bolnavi a fost de 2 ori mai sczut, fa de norm (58,53,0%) i constituie 29,61,4%. Totodat, printre bolnavii, la care mai apoi, n perioada postoperatorie, s-au observat complicaii septico-purulente, au fost depistate de 2 ori mai multe persoane (56,0%) cu coninut sczut de celule active n perioada preoperatorie, n comparaie cu bolnavii fr complicaii postoperatorii (27,9%) (P<0,05). S-au observat schimbri eseniale i n starea sistemului T de imunitate, la bolnavii cu maladie ulceroas a stomacului i colecistit calculoas, care se caracterizeaz prin scderea concomitent a limfocitelor generale i a celulelor T. Totodat, s-a constatat c aceste deviaii imunologice preoperatorii se nregistreaz n 85,7% din cazuri la bolnavii cu complicaii septico-purulente postoperatorii, iar, la bolnavii fr complicaii numai n 59,4% (P<0,005). n ambele grupuri, nivelul cantitativ al celulelor T-totale este mai mic, n comparaie cu cel normal (61,651,43%) i constituie, la pacienii cu ulcer gastric, corespunztor, 45,52,2% i 46,23,3%, iar, la bolnavii cu colecistit calculoas - 36,23,7% i 41,21,0%; (P<0,001). Analiza epidemiologic a incidenei prin ISPN, la bolnavii cu maladie ulceroas i colecistit calculoas, a confirmat faptul c "' preponderent complicaiile pot aprea pe fondul micorrii numrului neutrofilelor cu capacitate fagocitar i limfocitelor T totale n perioada preoperatorie, nsoite de leucocitoz i limfopenie. Totodat, stresul i trauma operatorie, hemoragia i narcoza n timpul interveniei chirurgicale, ct i, n mare msur, tratamentul cu corticosteroizi, citostatici i imunodepresani, terapia cu raze, dar i patologia concomitent (diabetul zaharat, hipoavitaminoza, caheia, hipoproteinemia etc.), diminueaz i mai mult funcia de protecie a organismului. Anume n aceste condiii microorganismele oportune devin agresive, crend stri infecioase, deseori deosebit de complicate, cum ar fi osteomielita, peritonita, septicemia, pneumoniile grave etc. Acest fenomen se confirm i prin faptil c infeciile septico-purulente nosocomiale apar mai frecvent n staionarele de profil chirurgical, n special, n seciile Reanimare i Terapie Intensiv i n materniti, la nou-nscui i luze (5, 26, 33). n mun. Chiinu, de exemplu, pe parcursul anilor 1996-2002, au fost nregistrate oficial 1301 cazuri de ISPN, 66,63% din ele au fost nregistrate n staionarele de profil chirurgical, 14,54% - n materniti i numai 10,68% - n seciile de profil terapeutic (16) n seciile de profil chirurgical, de exemplu, rata complicaiilor prin IN septico-purulente poate atinge 35% din numrul de pacieni operai (17, 18, 32). Un studiu internaional, efectuat sub egida OMS n 42 de instituii sanitare din 14 ri, a constatat urmtorii indici ai IN postoperatorii: 13% -dup operaii curate, 16% - dup operaii condiionat-curate, 29% - dup operaii contaminate i 17% (4,6-34,4) - n medie. n SUA, cota parte a infeciilor chirurgicale n totalul de IN constituie circa 24%, n acelai timp ele constituie 40% din patologia nosocomial la pacienii operai i, pe seama lor, revine 80% din sfriturile letale n chirurgie (10, 37). n Federaia Rus, numai pe parcursul unui an au fost nregistrate 39.185 de cazuri de IN, din care 43% - n materniti, 20,8% - n staionarele chirurgicale i 36,2% - n alte staionare (33). Tot n Federaia Rus, . . (2002), n baza unui studiu epidemiologic, care a cuprins supravegherea a 45327 de pacieni din staionare chirurgicale pe o durat de 20 de ani (19802001) cu 4002 cazuri de infecii septico-purulente nosocomiale, a constatat c frecvena medie a complicaiilor postoperatorii de acest gen constituie 88,31,65 la 1000 de operai, iar, n seciile Reanimare frecvena complicaiilor septico-purulente este i mai mare i constituie 230,8610,78 la 1000 de pacieni. Riscul de contaminare i specificul patologiei nosocomiale sunt n funcie direct de profilul instituiei medicale i de factori de risc specifici acestor instituii. Conform datelor publicate de V. Beior i al. (1997), n staionarele traumatologice riscul dezvoltrii infeciei septicopurulente crete n fracturile deschise, n traumele coloanei vertebrale i traumatismele grave. Un studiu efectuat recent de noi (S. Stoleicov) a demonstrat c circa 45% din osteita posttraumatic este de origine nosocomial. n structura infeciilor nosocomiale din seciile Reanimare i Terapie Intensiv, o rat mai semnificativ o constituie infeciile cilor respiratorii inferioare (pneumoniile, bronitele, traheobronitele) 40,0%, cilor urinare (pielonefritele, cistitele) 36,5%, infeciile esutului cutanat i ale esuturilor moi (decubitus) 12,5%, infeciile circuitului sangvin (flebita) 10,0% i ale sistemului digestiv (salmoneloza) 0,1% (36).

Nr.3 (285), 2005

Conform unui studiu care a cuprins 1500 de secii reanimare i terapie intensiv, n 17 ri frecvena pneumoniilor a constituit 20,8-45% (42). . . i . . (2003) au studiat 64 de cazuri de pneumonii nosocomiale asociate cu ventilarea artificial a plmnilor n 5 secii Terapie Intensiv. S-a constatat c n 70% din ventilarea artificial a plmnilor a durat mai mult de 3 zile, n 100% - s-a efectuat aspiraia coninutului din trahee, iar, n 34% din cazuri, pacienii au fost supui intubrii repetate a traheei. Pe lng gravitatea patologiei de baz i reactivitatea sczut a organismului la pacenii din seciile reanimare i terapie intensiv, incidena nalt prin IN n aceste secii este condiionat de durata ndelungat de aflare a pacienilor n aceste secii, efectuarea manipulaiilor invazive i utilizarea lor ndelungat (ventilarea artificial a plmnilor, bronhoscopia repetat, cateterismul vezucii urinare i al vaselor sangvine), precum i de situaia epidemiologic complicat caracteristic acestor secii (aglomerarea saloanelor, circulaia intens a agenilor cauzali etc.). Un studiu efectuat de noi (23, 24), n baza a 1277 de cazuri de infecie supurativ a demonstrat c n seciile traumatologie predomin osteomielita (32,0%), n cele de chirurgie abdominal plgile supurative (19,8%), n seciile chirurgie maxilofacial flegmoanele (31,6%). La aceti pacieni au fost depistate 1562 de tulpini de ageni patogeni. S-a constatat c ISP, n seciile chirurgie maxilofacial sunt cauzate mai frecvent de S. pyogenes (33,0%), n cele de traumatologie de S. aureus (45,6%), iar, n cele de chirurgie abdominal de E. coli (33,3%). n staionarele hematologice, IN sunt reprezentate prin septicemii, asociate mai frecvent cu cateterismul vaselor sangvine i puncia osteomedular. De exemplu, .. i al. (2003) au constatat septicemie la 76 de copii din 362 (21,02,0%) supui cateterizrii venei subclavie, n seciile de hematologie. Infecia a fost provocat de 12 specii de microorganisme, inclusiv n 40,8% din cazuri de S. epidermidis. Infeciile nosocomiale postcateterismale sunt frecvente i dup cateterismul vezicii urinare. . . , . . (2003) au constatat c incidena prin IN asociate cu cateterismul cilor urinare, n instituiile sanitare din or. Kemerovo, constituie 25,43,2 la 100 de pacieni supui sondajului vezicular. Mai frecvent infeciile cilor urinare postcateterismale au fost depistate n seciile Arsuri (75,010,8%). n seciile Reanimare acest indice a constituit 45,515,0%, n seciile ginecologice 30,08,4%, n seciile Chirurgie General 33,310,2%, n materniti 17,94,7% i n seciile urologice 7,54,2%. Ultimul indice, mai puin expresiv, se explic prin tehnica mai corect de efectuare a cateterismului n seciile de profil urologic. Conform datelor publicate de V. Andriu i coaut. (2003), n materniti, cele mai frecvente IN la nou-nscui sunt conjunctivitele, pneumoniile, omfolitele, enterocolitele, septicemiile. Un pericol deosebit de mare n achiziionarea hepatitelor virale B i C este prezent pentru bolnavii supui hemodializei. . . i al. (2003) au constatat semne de HVB i HVC la 67,2 i 48,5%, respectiv, din pacienii supui hemodializei mai bine de 6 luni, iar . . i coaut. (2003) au depistat o corelare semnificativ (r=0,790,66) ntre frecvena hemotransfuziilor i indicilor de contaminare prin hepatita viral B i C n seciile hemodializ din Sankt-Petersburg. Conform observaiilor mai multor autori, printre instituiile sanitare cu risc major de recepionare a IN cu transmitere sangvin, # pot fi considerate instituiile stomatologice. De exemplu, n regiunea Sverdlovsk, conform datelor . . i al. (2002), n structura condiiilor de transmitere a HVB, instituiile stomatologice au constituit 40,0%, iar n HVC 39,0%. . . i al. (2002) au demonstrat c ponderea de depistare a reaciilor pozitive la prezena sngelui pe instrumentele deja prelucrate este de 3,5 ori mai mare n instituiile stomatologice, dect n alte instituii sanitare. Un studiu amplu, privitor la calitatea sterilizrii materialului medical n instituiile curativ-profilactice din mun. Chiinu, a fost efectuat de CMP Chiinu (11). S-a constatat c ponderea probelor nesterile pe parcursul unui an (2002) constituie n medie 6,8%, inclusiv n staionarele chirurgicale 5,7%, n materniti 6,6% i n instituiile stomatologice 8,8%. Aadar, este necesar de remarcat ntr-un bloc aparte instituiile stomatologice ca condiie de recepionare a IN. n calitate de argument por servi urmtorii factori: semnificaia epidemiologic sporit a instituiilor de profil stomatologic n structura morbiditii prin IN cu contaminare sangvin; creterea considerabil a numrului de cabinete stomatologice, inclusiv private. Actualmente, n Republica Moldova funcioneaz 11 policlinici i 406 cabinete stomatologice de stat i 257 de cabinete stomatologice private; procedurile complicate de prelucrare a instumentariului i a instalaiilor stomatologice, legate de particularitile lor constructive etc. Ct n-ar fi de parodoxal, dar printre cauzele sporirii morbiditii prin IN se atribuie i sporirea posibilitilor de care dispun medicii. Azi sunt salvai acei care ieri erau sortii pieirii copiii nscui prematur, copiii cu handicap, bolnavii cu disfuncii ale organelor vitale, precum i efectuarea interveniilor chirurgicale solide rezecia pulmonului, stomacului, transplantarea organelor vitale, operaiile pe cord etc. n toate aceste cazuri, este vorba de organisme cu grad nalt de imunodificien, perioade de intervenie chirurgical i de recuperare ndelungat, tratament parenteral factori, care majoreaz brusc riscul de contaminare i dezvoltare a IN. O problem serioas, puin studiat la zi, rmne a fi infeciile nosocomiale n contingentul de lucrtori medicali, condiionate de activitatea profesional. Pn n prezent, acestei probleme nu i se acord atenia cuvenit. De obicei, personalul medical este privit numai n calitate de surs de infecie sau de contravenient al regimului antiepidemic n instituiile medicale. Totodat, conform unor studii selective (45), morbiditatea profesional a lucrtorilor medicali constituie 23,2 la 10 mii de persoane din acest grup profesional, depind astfel indicii morbiditii profesionale n asemenea ramuri de producere, cum ar fi energetica (7,95 O/ OO), industria de prelucrare a petrolului (7,37 O/OO ), construcia de maini (4,87O/OO). Acest fenomen se explic prin faptul c ntotdeauna politica de prevenire n IN a fost ndreptat spre protejarea pacientului i mai puin a lucrtorului medical. n regiunea Kirov (Federaia Rus), din 5945 de cazuri de hepatit viral B i C, nregistrate pe parcursul anilor 20002002, 306 din ele, care constituie 5,1% au fost depistate la lucrtorii medicali (. . i al., 2003). Conform datelor (45), n structura morbiditii profesionale a lucrtorilor medicali, predomin HVB 77,3%, HVC 3,3%, tuberculoza 5,5%, astmul bronic 1,9%, dermatitele 8,2% i alte patologii 1,8%.

ARTICOLE DE PROBLEM, SINTEZ I PRELEGERI

. . i al. (2002) descriu 61 de situaii accidentare nregistrate pe parcursul a 3 ani (1999-2001), n legtur cu acordarea asistenei medicale persoanelor cu HIV. Victimele acestor accidente n 35% din cazuri au fost asistentele medicale, n 25% - medicii, n 12% - felcerii i n 7% - infermierele. Aadar, un pericol deosebit de mare la zi pentru lucrtorii medicali prezint IN cu transmitere sangvin (HVB, HVC, infecia HIV). Este subestimat pericolul nepturilor i al altor leziuni cutanate n recepionarea infeciilor nosocomiale i nu se duce evidena lor, inclusiv la lucrtorii medicali. Totodat, conform unor date bibliografice (42), de la 2 pn la 4% din persoanele cu nepturi fac hepatit viral. O problem major la zi este i nenregistrarea IN. Dei ordinul MS al RM Nr. 140 din 30.04.1998 impune nregistrarea i declararea obligatorie a tuturor infeciilor nosocomiale, nivelul de nregistrare difer mult de la staionar la staionar. Circa 10 instituii sanitare nici n-au transmis date privitor la infecii nosocomiale pe parcursul ultimilor 5 ani. Pneumoniile postoperatorii, infeciile cilor urinare, de regul, nu se nregistreaz ca fiind IN. n acelai timp, n rile Europei de Vest i SUA anume aceste patologii ocup primul loc n structura infeciilor intraspitaliceti (42). Este necesar de a ine cont de faptul c dosirea cazurilor de infecii creeaz condiii favorabile de dezvoltare a procesului epidemic n continuare care, practic, rmne necontrolabil i, evident, nedirijabil. Totodat, fenomenul de dosire i nenregistrare a IN nu contribuie la contientizarea problemei, la constatarea pagubei economice, sociale i morale prejudiciate de IN, care sunt, de fapt, enorme (majorarea duratei i gravitii bolii, prelungirea timpului de spitalizare, frecvena nalt a recidivelor i invaliditii, necesitatea tratamentului suplimentar, deseori mult costisitor, creterea ratei mortalitii n instituiile curativprofilactice, ncrcarea activitii medicale n detrimentul calitii, pierderi familiale, ocupaionale, psihosociale etc.). n SUA, de exemplu, aceste pagube se evalueaz la 5 mild $ pe an (42). n Federaia Rus, conform statisticii oficiale, anual se nregistreaz de la 30 pn la 50 mii de mbolnviri prin IN. Totodat, conform rezultatelor obinute n baza explorrilor selective efectuate de . . (2002), n aceast ar, IN fac 6-8% din pacienii internai sau 2 - 2,5 mln de bolnavi. Conform datelor bibliografice, suprapunerea infeciilor intraspitaliceti la diagnosticele de baz, mrete considerabil durata aflrii bolnavilor n staionare de la 5,6 pn la 35,4 zilepat (17, 20, 36, 38). Evaluarea sinecostului IN variaz de la instituie la instituie. Conform datelor SUA, n a. 1992 un caz de infecie postchirurgical costa n medie 3152 de dolari (7), iar paguba economic anual pe ar constituie circa 5-10 mlrd de dolari (37). . . i al. (2002), n rezultatul unui studiu selectiv, a stabilit c n seciile Reanimare i Terapie Intensiv numrul suplimentar de zile-pat, n caz de IN, constituie n medie 5,6, iar cheltuielile suplimentare pentru o zi-pat constituie 2780 de ruble. n Chiinu, care dispune de o reea mare de instituii sanitare, anual se nregistreaz circa 1000-1500 de cazuri de infecii septico-purulente nosocomiale. n rezultatul unui studiu epidemiologic retrospectiv a incidenei prin infecii septicopurulente efectuat de noi pe modelul unor secii chirurgicale # (17, 20), s-a constatat c oficial se nregistreaz nu mai mult de 9% din morbiditatea real. Aadar, n realitate morbiditatea prin infecii septico-purulente nosocomiale n mun. Chiinu este de cel puin 10-11 ori mai mare dect cea nregistrat i constituie 11000-16000 de cazuri anual (cifr minim). Un studiu recent, efectuat dup implementarea ordinului MS Nr. 140 din 30.04.1998 Despre perfecionarea msurilor de combatere i profilaxie a infeciilor nosocomiale, a demonstrat c cota nregistrrii cazurilor de IN a crescut pn la 30% din incidena real, 70% rmnnd, totui, nenregistrate (15). Confom unui calcul preventiv, efectuat de noi n anul 1997 (20), paguba economic anual n urma ISPN numai n or. Chiinu constituie nu mai puin de 16-23 mln lei, fr constatarea cazurilor letale, remunerarea suplimentar a muncii personalului, precum i fr scontarea morbiditii prin IN clasice. Racordat la zi, aceast cifr este de cel puin 2-3 ori mai mare. Problemele tiinifico-practice care necesit rezolvare n perspectiv Implementarea unui sistem adecvat de supraveghere epidemiologic n IN, adaptat la condiiile profilului instituiei sanitare, unde veriga principal de dirijare ar fi epidemiologul de spital sau o structur specializat (secie de prevenire i control a IN), n funcie de mrimea instituiei sanitare, care ar include specialiti n Epidemiologie, Microbiologie, Igien, Dezinfecie, Sterilizare. O problem aparte ine de instruirea i certificarea epidemiologilor de spital. Implementarea sistemelor computerizate de nregistrare, analiz, diagnosticare i pronosticare a IN. Evidena infeciilor nosocomiale trebuie s se bazeze pe metoda activ de depistare i nu pe cea pasiv. Determinarea particularitilor procesului epidemic n IN i a factorilor de risc, specifici profilului instituiei sanitare, ca baz n constatarea diagnosticului epidemiologic i luarea msurilor eficiente de prevenire. Perfecionarea monitoringului microbiologic, care include constatarea structurii etiologice a IN, tipizarea agenilor cauzali, relevarea spectrului de sensibilitate la agenii antibacterieni. Monitoringul microbiologic, cu determinarea sensibilitii agenilor cauzali la antibiotice i dezinfectante, este baza politicii utilizrii preparatelor antibacteriene i asigur realizarea terapiei i preveniei raionale n IN. Totodat, succesul n combaterea tulpinilor spitaliceti multirezistente este legat de elaborarea formelor noi de preparate antibacteriene. Implementarea tehnologiilor chirurgicale direcionate n diminuarea agresiunii proceselor de diagnostic i de tratament. S-a constatat, de exemplu, c utilizarea operaiilor endoscopice n tratamentul chirurgical deminueaz esenial riscul de contaminare a INSP, n comparaie cu operaiile clasice deschise. Perfecionarea msurilor de imunocorecie, de dezinfecie i de sterilizare, ct i a metodelor eficiente i accesibile de supraveghere a calitii i eficienei lor. Elaborarea programelor de supraveghere epidemiologic n IN, la nivel naional i la nivel de instituie curativprofilactic, adecvat profilului acestei instituii. Elaborarea criteriilor epidemiologice, clinice i paraclinice de determinare a apartenenei cazului n IN.

a)

b)

c)

d)

e)

f) g) h)

Nr.3 (285), 2005

Bibliografie
1. Apostolov L., Gaisan N., Chiriac L., Crihan M. Unele aspecte epidemiologice de formare a tulpinilor polirezistente a florei microbiene n sectorul Cahul. Mater. Congresului V al Igienitilor, Epidemiologilor i Microbiologilor din Republica Moldova. 26-27 septembrie, 2003. Vol. 2B. Chiinu, 2003, p. 150-151. 2. V. Beior, V. Nichiforciuc, I. Capcelea, I. Pegza. Infuziile regionale n profilaxia i tratamentul complicaiilor septice din fracturile deschise pe membre. Curier medical. 1997, Nr. 4., p. 54-55. 3. Chan Y. S. Ueng S. W., Wang C. J., Lee S. S. Management of smale infected tibial defects with antibiotic impregnated autogenic cancelars bone qrofting. Jurnal of Trauma. 1998, 45 (4), p. 758-764. 4. Cebotrescu V. Contribuii la studiul septicemiei copilului determinate de bacterii aerobe. Autoref. tezei de doctorat. Iai, 2003, 58 p. 5. Cristofori Jean-Jacques. Repartision des infection en medicine et en chirurgie. Soins Medecine Sciensces. 1995, p. 9. 6. Dodia P., uu V., Paraschiv A. Unele aspecte epidemiologice din morbiditatea septico-purulent nosocomial la pacienii de profil chirurgical n mun. Chiinu. Mater. Congresului V al Igienitilor, Epidemiologilor i Microbiologilor din Republica Moldova. 26-27 septembrie, 2003. Vol. 2B. Chiinu, 2003, p. 142-144. 7. Emori T. G., Gaynes R. P. An overview of nosocomial infections, including the rale of the microbiology laboratory. Clin. Microbiol. Rev. 6. 1993, p. 428-442. 8. Erard P., Rudoi B. Importans de maladies infectienses et role de linfectioloque dans un hopital non universitaire. Revue Medicale de la Suisse Romande. 1993, 11 B (11), p. 901-908. 9. Godard I., Vedrinne C., Motin I. La frequence des infections en reanimation polyvalente: une enquete dincidence. Agrissologie. 1990, Vol. 31 (8 Spec. N), p. 529-531. 10. Haley R. W. et al. The nationwide nosocomial infection rate. A new need for vital statistics. Am. J. Epidemiol. 121. 1985, p. 159-167. 11. Iulargi N., Spivacenco A., Bursuc I. Despre calitatea sterilizrii materialului medical din instituiile curativ-profilactice a mun. Chiinu. Mater. Congresului V al Igienitilor, Epidemiologilor i Microbiologilor din Republica Moldova. 26-27 septembrie, 2003. Vol. 2B. Chiinu, 2003, p. 159-160. 12. Ivan A. Infecii nosocomiale: trecut, prezent i viitor. Bacteriologia, virusologia, parazitologia, epidemiologia. 1994, Vol. 39, Nr. 3-4, p. 161-167. 13. Jong Z., Arsicault C., Massip P. et al. Nosocomial infections in an urological department. Patologie. Biologie. 1991, Nr. 5, p. 561-564. 14. Maissonet M. Etude critique de la surveillance des infections nosocomiales. Bulletin de LAcademie Nationale de Medicine. 1993, Nr. 5, p. 719-726. 15. Paraschiv A. Morbiditatea prin infecii septico-purulente nosocomiale n seciile de chirurgie abdominal. Anale tiinifice ale USMF Nicolae Testemianu. Vol. 1 Probleme medico-biologice, farmaceutice, de sntate public i management. Chiinu, 2004, p. 480-488. 16. Paraschiv A., Prisacari V. Aspecte epidemiologice ale infeciilor septicopurulente nosocomiale, pe modelul mun. Chiinu. Anale tiinifice ale USMF Nicolae Testemianu. Vol. 1 Probleme medico-biologice, farmaceutice, de sntate public i management. Chiinu, 2003, p. 337-342. 17. Plop Tatiana, Prisacari V. Unele aspecte epidemiologice n infeciile septico-purulente nosocomiale. Anale tiinifice ale USMF Nicolae Testemianu.Vol. 2. Probleme de sntate public (igienice, epidemiologice i management). Chiinu, 2001, p. 211-215. 18. Prisacari V. Rolul diagnosticului bacteriologic n supravegherea infeciilor septico-purulente nosocomiale. Mater. Simpozionului Sanofi Diagnostics Paster. Chiinu, 1999, p. 39-40. 19. Prisacari V., Buraciov S., Plop T. Reactivitatea nespecific factor de risc n infeciile nosocomiale postoperatorii. Supravegherea epidemiologic n maladiile actuale pentru Republica Moldova. Chiinu, 2000, p. 29-32. 20. Prisacari V., Galechi P., Andriua C., Plop T. Necesitatea ntroducerii funciei de medic epidemiolog n spitale. Congresul IV al igienitilor, Epidemiologilor, Microbiologilor i Parazitologilor din Republica Moldova. Chiinu, 1997, p. 227-229. 21. Prisacari V., Plop T. Structura etiologic la infeciile nosocomiale septicopurulente n chirurgia abdominal. Mater. Conf. tiinifice a colaboratorilor i studenilor USMF Nicolae Testemianu, 21-22 octombrie 1998. Chiinu, 1998, p. 180. 22. Prisacari V., Prodan V. Unele aspecte epidemiologice ale infeciilor intraspitaliceti n seciile de chirurgie general. Tezele Conf. tiinifice anuale a USMF Nicolae Testemianu. 1993, p. 134. 23. Prisacari V., Sava V. Certains aspects de lepidemiologic des infections septico-purulentes actuelles // XV-eme Sesions des journees medicales balcanicuies. 1999, p.42-43. 24. Prisacari V., Sava V., Plop T. Infecia supurativ aspecte epidemiologice. Mater. Conf. tiin. A colaboratorilor i studenilor a USMF Nicolae Testemianu. 13-14 octombrie 1999. Chiinu, 1999, p. 195. 25. . . , 1998, Nr. 1, c. 3-5. 26. . ., . ., . . - . . 1987, Nr. 5, c. 44. 27. . . - . 20 . . , , . ., 1999, . 47-48. 28. . . - . . , 2002, . 9-13. 29. . . . . 1984, Nr. 6, p. 9-13. 30. . ., . . . , . . -, 2003, c. 175-176. 31. . ., . ., . ., . . - . . ., 2002, c. 30-34. 32. . ., . . . ., 1993, 228 . 33. . ., . . . , , , . _ ., 1999, c. 124-125. 34. ., . P. aeruginosa . Mater. Congresului V al Igienitilor, Epidemiologilor i Microbiologilor din Republica Moldova. 26-27 septembrie, 2003. Vol. 2B. Chiinu, 2003, p. 158. 35. . ., . ., . . , . . , 2003, c. 182-185. 36. . ., . ., . . . . . ., 2002, . 43-50. 37. . . . American International Health Aliance, 1997. 38. . . // , , , . _ ., 1999, c. 196-197. 39. . ., . ., . . . , . . , 2003, c. 97-98. 40. . ., . ., . . . . . ., 2002, . 50-53. 41. . . . . , . . , 2003, c. 176-178. 42. . ., . ., . . . . ., 2002., . 53-58. 43. . . (, , ). . 1984, Nr. 3, p.73-78. 44. . ., . ., . . 1997-2001 . . ., 2002., . 69-73. 45. . ., . . . // . ., 2002, . 80-86. 46. . ., . . . . , 1989, 168 . Viorel Prisacari, dr. h., profesor, Om Emerit ef catedr Epidemiologie, USMF Nicolae Testemianu MD 2004, Chiinu, Bd. tefan cel Mare i Sfnt, 165 Tel.: 244630 E-mail: usmfvprisacari@mail.md Recepionat 18.04.2005

SCHERING AG

Advantan dermatocorticoid eficient i sigur n tratamentul dermatitei atopice la copii

M. Beiu1, Gh. Muet1, N. Fiodorova1, L. Cazac2
1 2

Catedra Dermatovenerologie, USMF Nicolae Testemianu Dispensarul Dermatovenerologic Republican, Chiinu

Advantan an Efficient and Reliable Dermatocorticoid for Treatment of Children with Atopic Dermatoses Methylprednisolone aceponate 0,1% is a new synthetic corticosteroid developed by Schering AG as ADVANTAN cream/ointment for the local treatment of inflammatory dermatoses. The aim of the study was to evaluate the efficiency and tolerance of the product in the treatment of children with atopic dermatitis. The results of the study 79% success rates of complete lesion cleaning and 100% of significant state improving, are compatible with previously published ones. Neither adverse reactions, nor complications were observed. Single daily application raises the patient compliance and safety even for prolonged treatment regimens. Key words: advantan, corticosteroid, dermatitis 0,1% , Schering AG , . . 79% 100% , . . : , ,

Introducere Lansarea n practica dermatologic a dermatocorticoizilor a fost ncununat de un succes terapeutic remarcabil. Totodat, semnalarea unor efecte adverse locale i generale limiteaz sau condiioneaz utilizarea acestora. n cazul dermatozelor alergice cu evoluie cronic, inclusiv a dermatitei atopice la copii, tratamentul cere un corticosteroid topic cu un profil ct mai apropiat de cel ideal avnd eficacitate i siguran maximal (6). Acestor cerine corespunde aceponatul de metilprednisolon 0,1%, produsul firmei Schering AG, Germania, comercializat sub numele de Advantan crem/unguent (7). Schimbrile structurale reuite n formula chimic pun n eviden meritele preparatului. Introducerea gruprii metil la C6 este asociat cu o activitate intrinsec crescut. Absena fluorului i a clorului n poziiile C6, C9 i C21 (caracteristic a corticoizilor poteni) explic gradul nalt de disociere ntre efectele topice i sistemice. Dubla esterificare la C17 i C21 crete lipofilia i, astfel, conduce la o mai bun penetrare n stratul cornos, consecina fiind asigurarea unei concentraii crescute n esutul afectat. Bioactivarea este accelerat n esutul cutanat inflamat vs. pielea normal. Astfel, comparativ cu ali corticoizi, metilprednisolonul aceponat are un potenial mult mai redus pentru efectele sistemice i locale adverse n raport cu aciunea antiinflamatoare puternic, fcnd posibil tratamentul prelungit pn la 4 sptmni, la copii, i 3 luni, la maturi (5). Studiile clinice au demonstrat eficiena crescut i sigurana nalt a preparatului Advantan n dermatozele alergice, inclusiv i la copii ncepnd cu vrsta de 4 luni (1,2,4,8,9). Scopul studiului Urmrirea eficienei i toleranei la Advantan n tratamentul copiilor cu dermatit atopic. Material i metode Lotul de studiu a cuprins 38 de pacieni (biei 17, fetie 21) n vrste 5-14 ani cu dermatit atopic. Diagnosticul s-a fcut #!

pe baze anamnestice i clinice. De asemenea, un examen clinic general a fost efectuat la toi pacienii pentru a exclude asociaiile morbide ce necesitau medicaii care ar influena rezultatele studiului. Pentru standardizarea diagnosticului, a fost utilizat setul de criterii SCORAD (3). Indicele SCORAD calculat n baluri a estimat gravitatea maladiei, nsumnd diseminarea procesului (suprafaa afectat), intensitatea manifestrilor cutanate (eritem, edem/papule, zemuire/cruste, excoriaii, lichenificare, xeroz) i acuitatea semnelor subiective (prurit i perturbri ale somnului). Conform punctajului SCORAD, pacienii au fost repartizai n 3 loturi: I lot 9 pacieni, cu indici sub 30 (forma uoar); II lot 16 pacieni, cu indici cuprini ntre 30 i 50 (forma moderat); III lot 13 pacieni, cu indici peste 50 (forma grav). Advantanul a fost indicat o dat n zi concomitent cu un tratament general de rutin (antihistaminice i hiposensibilizante). Durata tratamentului a constituit 7-21 zile, fiind n funcie de gravitatea maladiei. Crema Advantan a fost utilizat n cazul evoluiei cutanate acute (eritem, edem, zemuire, cruste), precum i pe leziunile segmentului cefalic. Unguentul Advantan a fost preferat n cazul evoluiei cronice (eritem, descuamare, lichenificare) i pe zonele cu xeroz cutanat pronunat. Monitorizarea eficienei terapeutice la Advantan s-a efectuat sptmnal (la 7, 14 i 21 zile), urmrindu-se dinamicul de scdere a indicelui standardizat SCORAD. Tolerana tratamentului a fost apreciat att obiectiv, ct i din relatrile pacienilor. Rezultatele obinute Media general SCORAD n loturile de studiu a constituit 50,2: n I lot 24,4; n II lot 47,6; n III lot 78,7. La primul control, media general SCORAD a punctat 33,4 baluri (micorare de 1,5 ori), la 14 zile 20,9 (micorare de 2,4 ori) i n finalul monitorizrii 15,2 (micorare de 3,3 ori). Dispariia leziunilor i instalarea remisiunii clinice (efect foarte bun), s-a constatat la 30 (78,9%) de pacieni, respectiv pe loturi: I 9 (100%); II 13 (81,3%); III 8 (61,5%). n 8 (21,1%) cazuri (3 din lotul II i 5 din lotul III), s-a stabilit involuia

Nr.3 (285), 2005

Monitorizarea indicelui SCORAD n tratamentul cu Advantan Advantan este eficient la copiii cu dermatita atopic att n stadiile acute, ct i n cele cronice, se poate aplica att pe zone de dimensiuni reduse, ct i pe arii extinse. Folosirea ntr-o singur aplicaie pe zi este avantajoas, pe de o parte, din punct de vedere al creterii complianei pentru pacient, iar, pe de alt parte, datorit riscului redus pentru efecte nedorite chiar i la tratamente prelungite. n concluzie, dermatocorticoidul eficient i sigur Advantan este opiunea optimal de recomandat n tratamentul local al copiilor cu dermatit atopic. Bibliografie
1. Davidescu C. Conferina Naional de Dermatologie. Bucureti, 2001, p.95. 2. Diaconu J. D. C. et al. Tratat de terapeutic dermatovenerologic. Bucureti, 2002, p.375-380. 3. European Task Force on Atopic Dermatitis Severity scoring of Atopic Dermatitis: the SCORAD index // Dermatology. 1993. Vol.186. P.23-31. 4. Mocanu F. I. et al. Congresul VII Naional de Dermatologie. Bucureti, 1999, p.212. 5. Tauber U. J. Eur. Acad.Dermat.Venereol. 1994;3 (Suppl.1):32-38. 6. Rampini E. Dermatol.Treat. 1992;3 (Suppl.2):27-29. 7. Zaumseil R. P., Kecskes A., Tauber U. Dermatol.Treat. 1992;3 (Suppl. 2): 3-7. 8. . ., . ., . . . . 1997; 5:61-62. 9. . ., . ., . . . . 1996; 5:16-17. Articol naintat pentru publicaie de Reprezentana SCHERING AG /Germania/ n Republica Moldova str. Sfatul rii, 27 Tel.: (+373 22) 23-27-32, 23-29-73 www.schering.md

eritemului cu pstrarea lichenificrii discrete n pliurile mari, xeroz moderat pe celelalte zone i prurit sporadic (efect bun). Examenul obiectiv i relatrile pacienilor nu au evideniat reacii adverse sau complicaii n tratamentul local cu Advantan. Este remarcabil absena efectului atrofogen la pacienii asistai cu Advantan pe parcursul a 3 sptmni. Concluzii Acest studiu, implicnd copiii cu eczeme atopice de grad uor pn la sever, susine eficiena i sigurana cremei i unguentului Advantan n managementul cutanat atopic. Cu rate ale succesului de 79% viznd dispariia leziunilor i 100% incluznd ameliorarea semnificativ, rezultatele au fost compatibile cu cele publicate anterior. Descensiunea semnificativ de 3,3 ori a mediei generale SCORAD, n lotul de studiu, obiectiveaz efectele obinute. Sunt de subliniat rezultatele excelente n formele uoare i moderate de dermatit atopic. Preparatul

18 2005

- 2006
- , .
: 2005 15 2005 1-14 2005 15 31 2005 2006 - 2006 2- 2006
: 270502, Lucia Nastasiuc Direcia General Integrare European i Cooperare Internaional Academia de tiine a Moldovei #"

ARTICOLE DE PROBLEM, SINTEZ I PRELEGERI

Bolile cardiovasculare i alcoolul

A. Grosu
Institutul de Cardiologie, Republica Moldova
Cardiovascular Disease and Alcohol Cardiovascular disease is the leading cause of death in the world. Many risk factors are associated with cardiovascular disease. The objective of this review was to assess the relation between alcohol consumption and total morbidity and mortality from cardiovascular disease. Key words: cardiovascular disease, alcohol - - . , , , . - . : - ,

Bolile cardiovasculare continu s rmn cauza principal a morbiditii i mortalitii n lume. Printre factorii de risc modificabili, care influeneaz letalitatea i riscul afeciunilor cardiovasculare, un loc deosebit l ocup alcoolul, utilizarea cruia este destul de rspndit. Importana problemei este menionat de ctre Societile de Cardiologie ale multor ri, care pun n discuie rolul alcoolului n dezvoltarea i combaterea bolilor cardiovasculare (1). n acest material de sintez sunt prezentate datele unor cercetri de amploare realizate n ultimii ani cu referin la influena alcoolului asupra patologiei cardiovasculare. Pentru evaluarea consumului de alcool n populaie, cel mai des sunt folosite chestionare (anchetri individuale), care permit stabilirea frecvenei i cantitii alcoolului consumat ntro perioad anumit de timp. n baza acetosr date se calculeaz consumul mediu de alcool timp de o zi sau de o sptmn. Sunt utilizate diferite msuri de apreciere a cantitii consumului de alcool. Pentru compararea rezultatelor s-a acceptat c 1 unitate de alcool (drink) este echivalent cu aproximativ 12 grame (15 ml) de alcool pur, 30-40 ml de buturi tari, 120-150 ml de vin, 360 ml de bere. Parametrii analizai (tensiunea arterial (TA), incidena dezvoltrii cardiopatiei ischemice (CI) sau accidentului vascular cerebral (AVC), n majoritatea studiilor au fost comparai cu loturile de control constituite din populaia care nu consuma alcool sau l consuma foarte rar. Hipertensiunea arterial. Asocierea hipertensiunii arteriale cu abuzul de alcool a fost semnalat nc de la nceputul secolului trecut i este documentat de numeroase studii populaionale recente. Un studiu prospectiv asupra unei populaii de 70 891 de femei cu vrsta cuprins ntre 25 42 de ani, aflate sub observaie timp de 8 ani, a demonstrat c ntre consumul de alcool i prevalena hipertensiunii arteriale (HTA) se stabilesc relaii de tip liniar sau cu aspect de curb J: riscul este redus la un consum moderat i se majoreaz la folosirea cantitilor mai mari de alcool. La persoanele care utilizau 1 unitate/alcool (1 drink) n 24 de ore, riscul hipertensiunii arteriale a fost mai redus cu 4 14%, iar, la consumul de 1- 1,5 uniti pe zi, riscul nu sa modificat. n acelai timp, s-a constatat o cretere cu 20-31% ##

a riscului de HTA printre cei care foloseau mai mult de 2 uniti/ alcool n 24 de ore (3). Riscul dezvoltrii hipertensiunii arteriale nu era n funcie de natura alcoolului consumat (bere, vin, buturi tari) i nu era majorat la cei care consumau alcool episodic (peste 10,5 uniti n mai puin de 3 zile pe sptmn). Date similare au fost obinute la supravegherea timp de 6 ani a brbailor i a femeilor din studiul ARIC, care a demonstrat c consumul a peste 30 g de alcool n 24 de ore s-a asociat cu sporirea riscului de HTA cu 20% - la femei i de dou ori mai mult - la brbai (4). Majorarea riscului hipertensiunii arteriale, la un consum moderat de alcool, a fost constatat ntr-o cercetare epidemiologic de amploare, efectuat pe un lot de 58 218 femei n vrst de 39-59 de ani. Consumul zilnic a 20-34 g de alcool a sporit riscul dezvoltrii HTA cu 40%, pe cnd cantitatea de 35 g de alcool i mai mult cu 90% (5). Consumul de ctre brbaii, cu vrsta de peste 35 de ani, a 30 ml de alcool sau mai mult, n 24 de ore, s-a asociat cu majorarea riscului hipertensiunii arteriale de 1,5-2 ori (6). Analiza multifactorial a demonstrat independena efectului alcoolului n raport cu vrst, obezitatea, tabagismul, activitatea fizic, educaia i administrarea tratamentului hormonal de substituie la femei. Influena alcoolului asupra nivelului TA a fost evaluat i n studiul Kaisr Permanente study. La brbaii i femeile care consumau 6-8 uniti/alcool pe zi, TA sistolic a fost mai mare cu 9,1 mm Hg, iar TA diastolic cu 5,6 mm Hg, comparativ cu nebutorii (7). Cercetrile menionate mai sus au fost realizate preponderent n rile unde este obinuit consumul de alcool frecvent, dar moderat, spre deosebire de unele ri Est- Europene, unde este caracteristic varianta rar, dar mult. n ultimul caz, conform studiului PRIME, variaiile TA n decursul sptmnii sunt mai semnificative cu valori maxime n ziua de luni (8). Poate oare micorarea dozei de alcool la cei care fac abuz s reduc TA? Pentru a rspunde la aceast ntrebare s-a efectuat studiul PATHS, n care la 641 de brbai, cu HTA, reducerea dozei de alcool n medie cu 1,3 uniti/alcool pe zi sau cu 50%, timp de 2 ani, nu a redus semnificativ TA (9,10). Pe de alt parte, o metaanaliz care a nsumat 15 studii randomizate demonstreaz c

Nr.3 (285), 2005

reducerea consumului de alcool a avut drept consecin scderea TA sistolice i diastolice cu 3,3 i 2,0 mm Hg corespunztor (11). Aadar, datele cercetrilor epidemiologice atest c consumul excesiv de alcool sporete riscul dezvoltrii hipertensiunii arteriale, iar ghidurile actuale recomand limitarea consumul de alcool pn la 20-30 ml, n 24 de ore, pentru brbai i 10-20 ml, pentru femei (12,13). Insuficiena cardiac. Supravegherea persoanelor fr insuficien cardiac, n studiul Framingham, a demonstrat c cei care folosesc doze moderate de alcool au avut riscul dezvoltrii insuficienei cardiace mai mic dect la cei care utilizau mai puin de 1 unitate/alcool pe sptmn. Cel mai mic risc (-59%) a fost apreciat la brbaii care consumau 8-14 uniti/alcool pe sptmn, iar, la femei, riscul cel mai mic (-51%) a fost notat la folosirea a 37 uniti/alcool sptmnal (14). Dei dup corecia altor factori de risc, aceste modificri nu s-au dovedit a fi statistic veridice. Consumul moderat de alcool la vrstnici s-a asociat cu reducerea riscului dezvoltrii insuficienei cardiace cu 21 i 47% corespunztor, dup controlul altor factori de risc. Acest fenomen nu poate fi ntru totul explicat de influena alcoolului asupra riscului dezvoltrii infarctului miocardic (15). n studiul SOLVD s-a constatat c letalitatea printre pacienii, cu fracia de ejecie a ventriculului stng sub 35%, care consumau 1 - 14 uniti/alcool sptmnal a fost semnificativ mai mic, comparativ cu cei care nu consunau alcool: respectiv 7,2 versus 9,4 cazuri de deces la 100 de pacieni-ani. n disfuncia ventriculului stng de origine ischemic, letalitatea general s-a redus cu 15%, iar cea cauzat de infarctul miocardic - cu 45%, pe cnd, n disfuncia ventricular nonischemic, incidena cazurilor de deces nu s-a modificat (16). Este cunoscut faptul c consumul a peste 100 g de alcool n 24 de ore timp de 10 ani i mai mult poate provoca cardiomiopatie alcoolic. Prognosticul acestei afeciuni a miocardului posibil este similar celui din cardiomiopatia dilatativ, fiind determinat de majorarea riscului morii subite (16). Lund n consideraie observaiile despre o posibil ameliorare a prognosticului pacienilor cu insuficien cardiac cronic, n recomandrile contemporane de tratament a acestei patologii se permite consumul redus sau moderat de alcool (17). Cardiopatia ischemic. Unul din studiile prospective mari, pe un lot de 22071 de medici brbai care consumau aproximativ 1 unitate/alcool n 24 de ore, s-a constatat c riscul anginei pectorale i al infarctului miocardic a fost mai mic cu 31% i 35% respectiv, n comparaie cu persoanele care utilizau mai puin de o unitate n sptmna (18). O alt cercetare prospectiv, cu durata de 12 ani, care a inclus 38077 de lucrtori medicali de sex masculin, fr antecedente de afeciuni cardiovasculare, consumul alcoolului de 3-4 sau 5-6 ori pe sptmn a redus riscul de infarct miocardic cu 32 i 37%, respectiv, comparativ cu cei care utilizau alcool mai puin de 1 dat pe sptmn (19). La 1196 de pacieni asimptomatici, cu factori de risc pentru CI, care consumau alcool, s-a dovedit c riscul evenimentelor coronariene a fost mai mic cu 42% dup excluderea influenei de vrst, sex i a altor factori de risc (20). O meta-analiz din 25 de cercetri de amploare a stabilit c consumul oricror buturi alcoolice (vin, bere, buturi tari) poate reduce riscul dezvoltrii CI (21). #$ Unei analize minuioase au fost supui pacienii cu diabet zaharat, care au riscul dezvoltrii CI mult mai majorat. ntr-o cercetare prospectiv, cu durata de 12 ani, a pacienilor vrstnici cu diabet zaharat, consumul de alcool n cantiti mai mici de 2, 2 13 i 14 g i mai mult n 24 de ore, letalitatea prin CI a fost mai mic cu 46%, 56% i 79%, respectiv (22). Tanasescu M. i coaut., de asemenea, au artat c consumul moderat de alcool s-a asociat cu reducerea riscului CI la 2149 de brbai cu diabet zaharat, tip II (23). La utilizarea alcoolului n cantitate de 0,5, 0,5-2 i 2 uniti i mai mult n 24 de ore, riscul CI s-a redus cu 22%, 38% i 52%, respectiv, (dup corecia i altor factori de risc). Natura alcoolului nu a avut influen semnificativ asupra gradului de risc. Date similare au fost obinute i n studiul realizat de Solomon C. i cooaut., cu urmrirea unui lot de asistente medicale, care sufereau de diabet zaharat, tip 2, i consumau alcool n doz de 0,1 4,9 g/24 de ore. Riscul CI la femeile diabetice s-a redus cu 28%, iar, la utilizarea a 5g/24 ore cu 55% (24). Este de menionat c, la un consum moderat de alcool, riscul dezvoltrii hiperglicemiei a jeun sau a diabetului zaharat, tip 2, de asemenea, s-a redus (25). Evaluarea riscului pentru diabet zaharat, n funcie de doza alcoolului consumat, a stabilit relaii de tip liniar sau cu aspect de curb U, cu riscul minimal n diapazonul dozelor de 23,0 45,9 g/24 de ore. Reducerea riscului pentru diabet zaharat, tip 2, la utilizarea alcoolului a fost demonstrat i n studiul prospectiv care a inclus 20951 de medici brbai (26). Comparativ cu persoanele care nu consumau sau consumau alcool rar, cei care utilizau 1, 2-4, 5-6, 7 i mai multe uniti pe sptmn, riscul dezvoltrii diabetului zaharat a fost veridic mai mic cu 11%, 26%, 33% i 34%, respectiv. Dei pacienilor dup infarctul miocardic li se recomand abinerea de la consumul de alcool, rezultatele studiilor recente nu confirm ntru totul acest restricie. O analiza a 1913 pacieni spitalizai cu infarct miocardic, care au consumat alcool n timpul anului precedent, n cantitate de mai puin de 7 uniti pe sptmn, mortalitatea pe parcursul a 3,8 ani a fost mai mic cu 21%, iar la cei care utilizau 7 uniti i mai multe pe sptmn cu 32%, comparativ cu neconsumatorii de alcool (dup corecia altor factori) (27). Supravegherea prospectiv timp de 4 ani a pacienilor dup infarct miocardic a artat c riscul complicaiilor, la un consum de alcool (preponderent a vinului) n medie de 2 uniti pe zi, a fost mai mic de 59% , iar, la utilizarea a peste 4 uniti pe zi cu 52% (28). n pofida multor evidene despre influena pozitiv a dozelor moderate de alcool (pn la 1-2 uniti n 24 de ore) recomandrile existente ale tratamentului i profilaxiei CI nu prevd nceperea consumului de alcool n scop profilactic (29-30). Claudicaia intermitent. n studiul Framingham, cel mai mic risc pentru claudicaie intermitent a fost notat la brbaii care consumau 13 24 g i femeile, respectiv 7 12 g de alcool (preponderent vin i bere) n 24 de ore. Reducerea riscului relativ a constituit 33% i 56%, corespunztor, n comparaie cu nebutorii (31). Rezultatele altui studiu (Rotterdam), care a inclus brbai i femei, consumul de alcool pn la 10, 11-20 g/ 24 de ore i peste 20 g/24 de ore au artat c riscul a fost mai redus cu 14% ,25% i 32%, corespunztor (32). Astfel, ambele cercetri epidemiologice mari confirm reducerea riscului claudicaiei intermitente, cauzate n majoritate de ateroscleroz, la un consum moderat de alcool.

ARTICOLE DE PROBLEM, SINTEZ I PRELEGERI

Accidentul vascular cerebral. ntr-o cercetare prospectiv n care au fost supravegheai 22071 de medici brbai, pe parcursul a 12,2 ani, s-a analizat influena alcoolului asupra accidentului vascular cerebral. O unitate/alcool i mai mult pe sptmn s-a asociat cu reducerea incidenei tuturor AVC cu 21%, inclusiv a ictusului ischemic - cu 23%, fr modificri semnificative pentru cel hemoragic, comparativ cu cei care au utilizat o cantitate mai mic de alcool. Analiza interrelaieicantitatea de alcool AVC a artat reducerea riscului - cu 22%, 25%, 17% i 20%, la consumul de 1, 2-4, 5-6 i 7 i mai multe uniti/alcool pe sptmn (33). Consumul moderat de alcool (pn la 2 uniti/alcool), dup controlul altor factori, s-a asociat cu reducerea incidenei ictusului ischemic - cu 29%, dar, la utilizarea a 7 uniti i mai mult n 24 de ore, s-a majorat de 2 ori (34). Cercetarea din Copenhaga, pe un lot de 13329 de brbai i femei, a depistat forma U de dependen dintre consumul de alcool i riscul AVC. Alcoolul consumat lunar s-a asociat cu reducerea riscului pn la 16%, sptmnal cu 34%, iar, n cel zilnic cu 32%. Acest efect a fost notat doar pentru vin, nu i pentru bere sau buturile tari (35). n studiul Framingham, printre cei care nu consumau alcool i cei care-l consum n doze de 0,111, 12-23 sau 24 g i mai mult n 24 de ore, riscul ictusului ischemic a fost de 6,5; 5,9; 4,9; 5, 0 cazuri la 1000 de pacieni-ani, pentru brbai, i 5,9; 4,1; 4,1 i 4,3 cazuri, pentru femei. Dup ajustarea conform vrstei, consumul de alcool s-a asociat cu reducerea incidenei ictusului ischemic doar la persoanele cu vrsta de 60 - 69 de ani, iar, dintre toate buturile alcoolice, efectul l-a manifestat numai vinul (36). ntr-o cercetare prospectiv care a inclus 128934 de pacieni, s-a constatat c persoanele care utilizeaz alcool n doze mai puin de 1 i 1-2 uniti/zi au riscul ictusului hemoragic mai redus cu 30 i 20%; la un consum de 3 -5 uniti/zi, riscul nu s-a modificat, iar, la utilizare a 6 uniti i mai mult pe zi, riscul de AVC a fost mai mare de 90%. Aceste interdependene au fost similare pentru hemoragii subarahnoidiene i parenchimatoase la brbai i la femei i nu au fost n dependen de natura alcoolului (vin, bere, buturi tari) (37). La consumul de alcool n doze de 50 g/zi, riscul hemoragiilor subarahnoidiene a fost de 3,2 ori mai mare, iar, la o doz mai mic, riscul nu a put fi stabilit veridic (38). ntr-o meta-analiz recent a cercetrilor relaiei dintre consumul de alcool i incidena AVC s-a demonstrat c, comparativ cu nebutorii, utilizarea a 60 g de alcool n 24 de ore s-a asociat cu majorarea riscului de AVC - cu 64%, inclusiv al celui ischemic - cu 69%, iar, al celui hemoragic de 2 ori (39). n acelai timp la persoanele care consumau 12 g i mai puin alcool/zi, riscul general de AVC s-a redus cu 17%, al celui ischemic cu 20%. De menionat c grupul European de lucru n problema AVC consider c, printre metodele de profilaxie primar, ar putea fi recomandat utilizarea dozelor moderate de alcool (40). Letalitatea. n cteva cercetri s-a demonstrat c interdependena consumului de alcool i letalitii este n form de U sau J. Cea mai mic letalitate s-a nregistrat la un consum moderat de alcool, iar, printre nebutori i cei care fac abuz de alcool, letalitatea sporete (41-43). Un studiu amplu prospectiv, realizat n SUA, a analizat letalitatea printre 490000 de brbai i femei care consumau alcool (cel puin o unitate zilnic) i nebutori. Letalitatea prin boli cardiovasculare a fost mai mic cu 30%, la brbai, i cu 40% la #% femei care consumau aproximativ o unitate pe zi. Dimpotriv, abuzul de alcool a produs creterea semnificativ a letalitii (44). n alt studiu prospectiv, pe un lot de 90150 de medici, s-a demonstrat c, paralel cu controlul factorilor de risc, consumul moderat de alcool la brbaii dup infarct miocardic s-a asociat cu o reducere semnificativ a letalitii. Fiind comparai cu cei care ntrebuineaz alcool rar sau cu cei nebutori, ingestia alcoolului la nivelul de 1-4 uniti pe lun, 2-3 uniti pe sptmn, 1 unitate pe zi, 2 uniti i mai mult n 24 de ore, letalitatea a fost mai mic cu 15%, 28%, 21% i 16%, respectiv (45). n studiul Copenhaga s-a constatat c, att la brbai ct i la femei care consumau cantiti mici de alcool (nu de vin), indicele letalitii a fost mai mic cu 10%, iar, printre cei care utilizau vin cu 34%, comparativ cu nebutorii. Surprinztor este faptul c i printre cei care fceau abuz de alcool-vin, s-a notat o letalitate mai joas, comparativ cu cei care fceau abuz de alte buturi. Mai mult dect att, persoanele care consumau vin aveau indicii de letalitate prin CI i cancer mai sczui fa de nebutori (46). Consumul dozelor mari de alcool a fost studiat n cercetarea prospectiv a 5766 de brbai, pe o durat de 21 de ani. La utilizarea a 15-21, 22-34, 35 de uniti de alcool i mai mult n sptmn (1 pint de vin (570 ml) are 2 uniti, ntr-o sticl de vin 6 uniti), letalitatea a fost mai mare cu 34%, 49% i 74%, corespunztor Controlul altor factori a redus influena negativ a alcoolului, dar letalitatea a rmas majorat pentru cei care consumau 22 i mai multe uniti de alcool sptmnal (47). Este oare influenat letalitatea de caraterul consumului de alcool? ncercarea de a rspunde la aceast ntrebare a fost fcut n cadrul programului MONICA (48). Printre persoanele care aveau cel puin un acces de beie, n lun letalitatea general a fost mai mare cu 5%, iar letalitatea prin CI i cauze externe cu 27% i 108%, respectiv. n lotul consumatorilor de alcool inveterai, letalitatea general a fost mai mare cu 61%, iar letalitatea prin boli cardiovasculare cu 105%. Cum ar putea fi explicat influena redus a alcoolului asupra letalitii generale, n pofida scderii riscului CI i AVC? O meta-analiz din circa 200 de cercetri diverse n consumul dozelor moderate de alcool (aproximativ 25 g/24 de ore) a stabilit o inciden sporit a cirozei, alcoolismului, cancerului (cilor respiratorii superioare, organelor digestive, de sn), ictusului hemoragic, pancreatitei (49). Prezint interes i rezultatele investigrii a 44 187 de femei, n postmenopauz (50). Consumul a peste 20 g de alcool zilnic a majorat riscul cancerului mamar cu 28%, iar, la persoanele care administrau tratament hormonal de substituie de 2 ori. Sporirea riscului dezvoltrii cancerului mamar, la consumul de alcool, a fost evideniat, de asemenea, i n alte cercetri (44, 51). Efectele alcoolului n bolile cardiovasculare. Actualmente, sunt suficiente cercetri care indic reducerea riscului afeciunilor cardiovasculare la persoanele care consum alcool n doze moderate, comparativ cu cei care nu beau deloc. Se consider c un rol protector principal i revine alcoolului etilic i nu altor componente ale buturilor spirtoase (52). Efectul protector al dozelor mici de alcool pare a se datora creterii concentraiei serice a nivelului lipoproteinelor de densitate nalt (53-55), secreiei mrite de activator tisular al plasminogenului (56-58), reducerii adezivitii plachetare i ameliorrii sensibilitii la insulin (59-61).

Nr.3 (285), 2005

Dei natura buturilor consumate pare a fi nerelevant pentru efectul protector al alcoolului n majoritatea studiilor, date recente consider c acest efect este mai evident la consumatorii de vin rou, cruia i se atribuie proprieti antioxidante, dezagregante, vasodilatatoare (46, 52, 62). Prin consumul de vin se ncearc de a explica i paradoxul francez. Avnd aceeai prevalen a factorilor de risc, letalitatea prin boli cardiovasculare printre bbaii din Frana, n comparaie cu SUA i Marea Britanie, este mai mic cu 36% i 39%, respectiv (63, 64). Deci, exist multe cercetri care demonstreaz efectul alcoolului n reducerea riscul CI, insuficienei cardiace, accidentelor cardovasculare i claudicaiei intermitente. Cu toate acestea, n ghidurile actuale, consumul de alcool nu este inclus n msurile de profilaxie a afeciunilor cardiovasculare. O atitudine precaut fa de efectele alcoolului n bolile cardiovasculare este determinat n mare msur de caracterul nerandomizat al cercetrilor. Pe de alt parte, recomandarea consumului profilactic de alcool, chiar i n doze moderate, nu poate fi acceptat din motivul c multe persoane nu pot controla eficient doza, iar daunele abuzului de alcool depesc cu mult beneficiile efectului profilactic. Reamintim c n Moldova alcoolismul rmne o problem social i medical important, acualitatea creia, de obicei, se intensific n timpul crizei economice (65). Prin urmare, n pofida datelor actuale despre efectul pozitiv al dozelor mici de alcool n prevenirea dezvoltarea afeciunilor cardiovasculare, consumul de alcool, dup cum se pare, nu poate fi recomandat n calitate de msur profilactic. Bibliografie
1. Goldberg I. L., Mosca L., Piano M., Fisher E. A. Wine and Your Heart. AHA Medical / Scientific Statement.Circulation 2001; 103:472-475. 2. Thadhani R., Camargo C. A., Stamfer M. J. et al. Prospective study of moderate alcohol consumption and risck of hypertension in young women. Arch Intern med 2002; 162: 569-574. 3. Wittman J. C., Willett W. C. Stamfer M. J. et al. Relation of moderate alcohol consumption and risk of systemic hypertension in women. Am J Cardiol 1990; 65: 6333-637. 4. Fuchs F. D., Chambless L.E., Whelton P. K. et al. Alcohol consumption and the incidence of hypertension: the atherosclerosis risk in communities study. Hypertension 2001; 377: 1242. 5. Criqui M. H., Wallace R. B., Mishkel M. et al. Alcohol consumtion and blood pressure. The lipid research clinics prevalence study. Hipertension 1981; 3; 557-565. 6. Klasky A. L., Fredman G. D., Armstrong M. A. The relationships between alcoholic beverage use and other traits to blood pressure: a new Kaiser permanente study. Circulation 1986; 73: 628-636. 7. Marques-Vidal P., Arveiler D., Evans A. et al. Different alcohol drinking and blood pressure relationships in France and Northern Ireland: The PRIME Study. Hypertension 2001; 38: 1361. 8. Cushman W. C., Cutler J. A., Hana E. et al. Prevention and treatment of hypertension study. Effects of an alcohol treatment program on blood presure. Arch Intern Med 1998; 158: 1197-1207. 9. Bulpitt C. J., Shipley M. J. Failure of alcohol reduction to lower blood pressure in the PATHS trial. Arch Intern Med 1999; 159: 195-201. 10. Xin X., He J., Frontini M. G. et al. Effects of alcohol reduction on blood pressure: a meta-analysis of randomized controlled trials. Hypertension 2001; 38: 1112. 11. National High Blood Pressure Education Program. The Sixth report of the Joint National Committee on Detection , Evaluation and treatment of High Blood Pressure (JNC-6) 1997. 12. 1999 World Health Organization International Society of Hypertension guidelines for the management of hypertension, J Hypertens 1999; 17: 151-183. 13. Walsh C. R., Larson M. G., Evans J. C. et al. Alcohol consumtion and risk for congestive heart failure in the Framingham Heart Study. Ann Intern Med 2002; 136: 181-191. 14. Abramson J. L., Williams S. A., Krumkolz H. M., Vaccarino V. Moderate alcohol consumtion and risk of heart failure among older persons. JAMA 2001; 285: 1971-1977. 15. Cooper H. A. Exner D. V., Domanski M. J. et al. Light-to moderate alcohol consumption and prognosis in patienst with left ventricular systolic disfunction. J Am Coll Cardiol 2000; 35: 1753 1759. 16. Fauchier L., Babuty D., Poret P. et al. Comparison of long-term outcome of alcoholic and idiopathic dilated cardiomyopaty. Eur Heart J 2000; 21: 306-314. 17. Giudelines for the diagnosis and treatment of chronic heart failure. Eur Heart J 2001, 22: 1527-1560. 18. Camargo C. A., Stampfer M. J., Glynn R. J. et al. Moderate alcohol consumtion and risk for angina pectoris or myocardial infarction in U.S. Male Physicians. Ann Intern med 1997; 126: 372-375. 19. Mukamal K. J. Conigrave K. M. Mittleman M. A. et al. Roles of drinking pattern and type of alcohol consumed in coronary heart disease in men. N.Engl J Med 2003; 348: 109-118. 20. Yang T., Doherty T. M., Wong N. D. Detrano R. C. Alcohol consumption, coronary, calcium, and coronary heart disease events. AJC 1999, 84: 802-806. 21. Rimm E. B., Klatsky A., Groblee D. Stampter M. J. Review of moderate alcohol consumption and reduced risk of coronary heart disease: is the effects due to beer, wine or spirtis? BMJ 1996; 312: 731-737. 22. Valmadrid C. T., Klein R. , Moss S. E. et al. Alcohol intake and the risk of coronary heart disease mortality in persons with olderonset diabetes mellitus JAMA 1999; 282: 239-246. 23. Tanasescu M., Hu F. B., Willett W. C. et al. Alcohol consumtion and risk of coronary heart disease among men with tupe 2 diabetes mellitus. J Am Coll cardiol 2001; 38: 1836-1842. 24. Solomon C. G., Hu F. B., Stamfer M. J. et al. Moderate alcohol consumtion and risk of coronary heart disease among women with type 2 diabetes melitus. Circulation 2000; 102: 494-499. 25. Nakanshi N., Suzuki K., Tatara K. Alcohol consumtion and risk for development of impaired fasting glucose of type 2 diabetes in middle-aged japanese men. Diabetes care 2003; 26: 48-54. 26. Ajani U.A., Hennekens C. H., Spelsberg A. et al. Alcohol consumtion and risk of type 2 diabetes mellitus among US Male Physicians. Arch Intern med 2000; 160: 1025-1030. 27. Mukamal K.J., Maclure M., Muller J.E. et al. Prior alcohol consumption and mortality folloving acute myocardial infarction . JAMA 200; 285: 1965-1970. 28. Lorgeril M., Salen P., Martin J. L. et al. Wine drinking and risk of cardiovascular complications after recent acute myocardial infarction. Circulaion 2002; 106: 1465-1469. 29. ACC/AHA 2002 guideline update for the management of patients with chronic stable angina: a report of the ACC/AHA Association Tsk Forse on Practice Giudelines 2002. 30. Management of stable angina pectosis. Eur Heart J 1997; 18: 394-413. 31. Djousse L., Levy D., Murabito J. M. et al. Alcohol consumption and risk of intermitent claudication in the Framingham Heart Study. Circulation 2000;102: 3092 3097. 32. Vliegenthart R., Geleijnse J. M., Hofman A. et al. Alcohol consumption and risk peripheral arterial disease: The Rotterdam Study. Am J Epidemiol 2002; 155: 332-338. 33. Berger K., Ajani U.A., Kase C. S. et al. Light-to-moderate alcohol consumtion and the risk of stoke among U.S. Male Physicians. N Engl J Med 1999; 341: 1557-1564. 34. Sacco R. L., Elking M., Boden-Albala B. et al. The protective effect of moderate alcohol consumtion on ischemic stroke. JAMA 1999;281: 53-60. 35. Truelsen T., Gronbak M., Schnohr P. et al. Intake of beer, wine, and spirits and risk of stroke: The Copenhagen City Heart Study. Stroke 1998; 29: 2467-2472. 36. Djousse L., Ellison R. C., Beiser A. at al. Alcohol consumption and risk of ischemic stroke: The Framingham Study. Stroke 2002; 33: 907-912. 37. Klatsky A. L., Armstrong M. A., Freidman G. D.; Sidney S. Alcohol drinking and risk of hemorrhagic stroke. Neuroepidemiology 2002; 21:115 122. 38. Kubota M., Yamaura A., Ono J. Prevalence of risk factors for aneurismal subarachnoid haemorrhage: results of a Japonese multicentre case control study for stroke. Br J Neurosurg 2001; 15: 474-478. 39. Reunolds K., Lewis L. B., Nolen J. D. et al. Alcohol consumption and risk of stroke. JAMA 2003; 289: 579-588. 40. Bogousslavsky J., Kaste M., Olsen T. S. et al. Risk factors and stroke prevention. Cerebrovasc Dis 2000; 10: Suppl 3: 12 -21. 41. Renaud S. C.; Gueguen R., Schenker J., dHoutaud A. Alcohol and mortality in middle-aged men from eastern France. Epidemiology 1998, 9: 184-188. 42. Doll R., Reto R., Hall E. et al. Mortality in relation to consumption of alcohol: 13 years observations on male British doctors. BMJ 1994; 309: 911-918. 43. Poikolainen K. Alcohol and mortality : a review . J Clin Epidemiol 1995; 48: 455-465. 44. Thun M. J., Peto R., Lopez A. D. et al. Alcohol consumption and mortality among middle- aged and elderly U.S. adults. NEJM 1997; 337: 1705-1714. 45. Muntwylera J., Hennekensabc C. H., Buringac J. E., Gaziano J. M. Mortality and light to moderate alcohol consumption after myocardial infaction. Lancet 1998; 352: 9144: 1882-1885.

#&

ARTICOLE DE PROBLEM, SINTEZ I PRELEGERI

46. Gronbak M., Becker U., Johansen D. et al. Type of alcohol consumed and mortality from all causes; coronary heart disease, and cancer. Ann Intern med 2000; 133: 411-419. 47. Hart C. L., Smith G. D., Hole D.J.; Hawathorre V. M. Alcohol consumption and mortality from all causes , coronary heart disease, and stroke: results from a prospective cohort study of Scottish men with 21 years of follow up. BMJ 1999; 318: 1725-1729. 48. Malyutina S., Bobak M., Kurllovitch S. et al. Relation between heavy and binge drinking and all-cause cardiovascular mortality in Novosibirsk; Russia: a prospective cohort study. Lancet 2002; 360: 1448-1454. 49. Corrao G., Bagnardi V., Zambon A., Arico S. Exploring the doseresponse relationship between alcohol and the risk of several alcohol-related conditions: a meta-analysis. Addiction 1999; 94: 1551-1573. 50. Chen W. Y., Colditz G. A., Rosner B. et al.Use of postmenopausal hormones, alcohol and risk for invasive breast cancer. Ann Intern med 2002; 137: 798-804. 51. Singletary K., Gapstur S. M. Alcohol and breast cancer. JAMA 2001; 286: 2143-2151. 52. Rimm E. B., Williams P., Fosher K. et al. Moderate alcohol intake and lower risk of coronary heart disease: meta-analisis of effects on lipids and haemostatic factors. BMJ 1999, 319: 1523-1528. 53. Paunio M., Heinonen O. P.;, Virtamo J. et al. HDL cholesterol and mortality in Finnish men with special reference to alcohol intake. Circulation 1994; 90: 2909-2918. 54. Langer R. D., Criqui M. H., Reed D. M. Lipoproteins and blood presusrse as biological pathways for effect of moderate alcohol consumption on coronary heart disease. Circulation 1992; 85: 910-915. 55. Suh I., Shaten B. J., Cutter J. A., Cutler L. H. Alcohol use and mortality from coronary heart disease: the role of hign-density lipopprotein cholesterol. The Multiple Risk factor Intervention Trial research Group. Ann Intern Med 1992; 116: 881-887. 56. Renaud S., de Lorgeril M. Wine, alcohol, platelets, and the French paradox for coronary heart disease. Lancet 1992 ; 339: 1523-1526. 57. Lacoste L., Hung J., Lam J. Y. T. Acute and delayed antithrombotic effects of alcohol in humans. Am J Cardiol 2001; 87: 82- 85. 58. Djousse L., Zhang Y., Ellison C. et al. Alcohol consumtion and plasminogen activator inhibitor type 1: The National Heart, Lung, and Blood Institute Family Heart Study. Am Heart J. 2000; 139: 704-709. 59. Ridker P. M., Vaugham D. E., Stampfer M. J. et al. Asociation of moderate alcohol consumption and plasma concentration of endogenous tissuetype plasminogen activator.JAMA 1994; 172: 929-933. 60. Kluft C., Veenstra J., Schaafsma G., Pikaar N. A. Regular moderate wine consumption for five weeks increases plasma activity of the plasminogen activator inhibitor-1 in healthy young volunteers. Fibrinolysis 1990; 4: Suppl 2: 69-70. 61. Mukamal K. J., Jadhav P. P. DAgostino R. B. et al. Alcohol consumption and hemostatic factors: analysis of the Framingham Offspring Cohort. Circulation 2001; 104: 1367-1373. 62. Di Castelnuovo A., Rotondo S., Iacoviello L. et al. Meta-analysis of wine and beer consumption in relation to vascular risk. Circulation 2002; 105: 2836-2844. 63. Renaud S., Gueguen R. The French paradox and wine drinking Novartis Found Symp 1998; 216: 208-217. 64. Maxwell S., Cruichank A., Thorpe G. Red wine and antioxidant activity in serum. Lancet 1994; 344: 193-194. 65. Luoto R., Poikolainen K., Uitela A. Unemployment, sociedemographic background and during the economic reccesion of the 1990s in Finland. Int J Epidemiol 1998; 27: 623-629. Aurel Grosu, dr.h., profesor, vicedirector Institutul de Cardiologie, Republica Moldova Chiinu, 2025, str. N. Testemianu, 29/1 Tel.: 733620 E-mail: aagrosu@mail.ru Recepionat 04.05.2005

Opiuni pentru ordonarea regimului dietetic al bolii celiace

I. Mihu, V. Pleca
Institutul de Cercetri tiinifice n Domeniul Ocrotirii Sntii Mamei i Copilului, Chiinu
Recommendations for Diet Therapy of Celiac Disease Authors presents in concise and sequential form the reasonable diet regime for the patients with celiac disease, showing major principles of agliadinic diet and the necessity of life-term exclusion of foods with different quantities of gluten. Most of the patients showed rapid clinical remission in the course of a few weeks. Despite the fact that products which contain gluten can be easily excluded from the diet, it is necessary to carry out continuous surveillance of a dietologist on foods complex produced by new methods of food handling. The recommendations by dietologists are very useful, along with this the lists of the foodstuff which are supplied by association of celiac patients can be used too. Key words: celiac disease, agliadinic diet , , , , . . , , , , , , . , . : ,

Boala celiac (BC) este o afeciune inflamatorie a intestinului subire, indus de ingerarea glutenului [1,4]. Fiind considerat pn nu demult o afeciune rar, cu inciden de circa 1:1000, pe parcursul ultimului deceniu a desemnat o frecven de circa 10 ori mai elevat, constituind n Europa i SUA n medie #'

1:300 (ntre 1:100i 1:500), iar n Italia - considerat una dintre cele mai frecvente maladii cronice (tabelul 1) [2,3,4]. Pentru explicarea epidemiologiei bolii celiace a fost acceptat modelul aisbergului conform cruia diagnosticate se consider doar un numr mic de cazuri, majoritatea bolnavilor

Nr.3 (285), 2005

Tabelul 1 Prevalena geografic a bolii celiace
ara Finlanda Suedia Norvegia Franta UK Spania Italia Saharawi SUA Prevalena 1:99 1:77 1:340 1:388 1:122 1:389 1:184 1:18 1:133 Referine Maki 2002 Carlsson 2001 Hovdenac et al. 1999 Cellier 2000 Johnston et al. 1998 Riestra et al. 2000 Catassi, Fabiani 2002 Catassi 2001 Fasano 2003

prezentnd forme silenioase tardiv diagnosticate sau chiar omiteri diagnostice [2,4]. Se sugereaz, ns, c n arealul republicii noastre, maladia este supus procesrilor statistice n contextul alte boli intestinale, de aceea i mascheaz rata frecvenei rmnnd subestimat. Diagnosticul clinic prezumtiv al maladiei celiace presupune prezena a 3 semne clinice eseniale sau a 2 semne clinice de baz i mai mult de 2 semne clinice suplimentare. Semnele clinice eseniale n boala celiac sunt: 1. Scaun fetid, voluminos, deschis la culoare emis mai frecvent de 2 ori n zi. 2. Abdomen mrit. 3. ncetinirea sau falimentul creterii (masa, talia). 4. Schimbarea poftei de mncare (hipo- sau anorexie/bulimie). 5. Dureri abdominale. 6. Vome unice sau chiar zilnice. 7. Dureri osoase, carie dentar, fracturi osoase. 8. Iritabilitate, agresivitate. 9. Somn nelinitit, insomnie, somnambulism, vorbire prin somn. 10. Dermatit atopic. 11. Dermatit hipertrofic. Drept semne clinice suplimentare n boala celiac sunt considerate : 1. Stomatit recidivant. 2. Edeme hipoproteice. 3. Prolaps rectal. 4. Constipaii rebele. 5. Hiperkeratoz folicular. 6. Prurit cutanat. 7. IRVA mai frecvent dect 3 ori n an. 8. Slbiciuni musculare. 9. Convulsii musculare repetate. 10. Parestezii repetate. 11. Epistaxis frecvent, hemoragii uterine juvenile, alte hemoragii. 12. Dereglri de mensis. 13. Orbul ginilor. Prezena la rude a diabetului zaharat de tip I, poliendocrinopatii, maladii ale esutului conjunctiv, tumori intestinale i al altor organe. Adoptarea unui regim alimentar lipsit de gluten este cea mai important msur terapeutic n tratamentul bolii celiace, iar majoritatea pacienilor sunt susceptibili la aceste restricii, evolund n scurt timp spre ameliorare, i sunt foarte puini cei $

care nu rspund la dieta privat de elementul agresiv n raport cu mucoasa intestinal. De obicei, aceste eecuri sunt mai probabil datorate faptului c ei continu s consume ingredientul nociv (voluntar sau accidental). ns tratamentul bolii celiace presupune nu doar respectarea dietei private de gluten, cci adesea devine indispensabil utilizarea terapiei de substituie i n cazuri rare - tratament patogenetic. Regimul igieno-dietetic va constitui, totui, cea mai esenial condiie pentru ntreruperea mecanismelor patogene din boala celiac. Raia alimentar cu regim agliadinic va trebui susinut pentru toat viaa, indiferent de forma, gravitatea semnelor clinice i vrsta pacientului. Regimul fr gluten este unicul tratament eficient i care nu comport nici un efect advers [5,6,9]. n principiu enunul teoretic al excluderii proteinelor toxice din alimentaie pare simplu, n practic prezentnd, ns, un deziderat greu de atins [8,9]. Implementarea n cotidian a regimului agliadinic presupune substituirea gliadinelor prin produse agliadine care ar asigura o diferen minim de aport nutriional i energetic. Astfel, pinea i produsele de panificaie pentru celiaci se vor pregti n baza finii de soia. n cazul n care astfel de produse nu sunt accesibile, necesarul glucidic va fi acoperit din contul majorrii n raia alimentar a ratei crupelor agliadine: hric, orez, porumb, soia, cartofi, zahr. Substituia laptelui integral se va face prin produse acidolactice: chefir, iaurt, biolact, brnz proaspt. Aportul lipidic va fi acoperit prin ulei de porumb i de floarea soarelui. Aportul proteic va fi mult important i va fi urmrit abinerea de la alimentele, n producerea crora sunt utilizate derivaii glutenului (gluten dismulat), din care fac parte: unele brnzeturi, cremele pentru copii, caramelele, ngheata, mezelurile, conservele din carne i petele n sos, toctura din carne, fasolea uscat, n conserve etc. Necesitile proteice vor fi acoperite prin carne de vit, iepure i de pasre, pete, ou (care se fierb timp ndelungat sau se prepar sub form de omlet). Necesarul vitaminic va fi asigurat de nutrimentele ce conin vitamine: fructe (mere, pere), legume (cartof, morcov etc.). Regimul alimentar al unui celiac va fi obligat s respecte principiul de cruare mecanic i chimic. Toate bucatele destinate bolnavilor celiaci vor fi pregtite prin fierbere sau la baia de aburi, n perioada acut se va prefera piureul, temperatura produselor administrate este preferabil n limitele 15 57-62C. Datorit deficitului secundar de lactoz, regimul agliadinic, n special la copiii de sub 2 ani i n primele 6 luni de la stabilirea diagnosticului, trebuie s exclud i lactatele din diet [8,10], iar de ndat ce s-a atins ameliorarea clinic, acestea se vor reintroduce treptat. V prezentm unele recomandri cu liste de alimente interzise i preferate, elaborate de societile de cercetare n domeniul bolii celiace (tabelul 2). n afar de produsele din gru, orz sau secar, dintr-un regim alimentar lipsit de gluten sunt exclui i fulgii de ovz. Totui, studiile clinice recente au demonstrat c fulgii de ovz nu deterioreaz mucoasa celor ce sufer de boal celiac [5,10,11]. Ultimele recomandri ale UK Coeliac Society (Societatea Britanic pentru Boala Celiac) accept un consum moderat de fulgi de ovz, fr riscuri pentru majoritatea celor ce sufer de boal celiac (este important de subliniat faptul c

ARTICOLE DE PROBLEM, SINTEZ I PRELEGERI

Tabelul 2 Opiuni dietetice elaborate de societile pentru cercetarea bolii celiace

fulgii de ovz nu trebuie asociai cu alte cereale). Introducerea ovzului n alimentaie asigur o surs bogat de fibre alimentare, de alte substane nutritive. Se poate reduce, astfel, relativa monotonie a unui regim alimentar strict lipsit de gluten [11]. Concomitent cu excluderea gliadinelor din raion, copilul va fi limitat n majoritatea preferinelor de odinioar, acestea sunt biscuiii, finoasele, prjiturile, pateurile etc. Un astfel de regim este un inconvenient important nu numai pentru copii, ci i pentru prini de competena i obligaia crora va ine adaptarea copilului la un regim nou cu multiple restricii, asigurarea i supravegherea unui astfel de regim [5,9]. Prinii trebuie s tie: Copilul cu regim agliadinic nu este izolat. ntreaga familie, vecinii, prietenii i alii trebuie s fie informai despre principiile acestui regim. n timpul preparrii bucatelor copilului trebuie s i se gseasc o substituie pe potriv (dac pregtii tiei, pentru celiac putei utiliza fideaua agliadin etc.). Copilul trebuie s contientizeze restriciile sale alimentare. Ar fi binevenit ca copii s ia parte la prepararea bucatelor sale $

(prepararea terciului etc.), pentru ca ulterior s le poat pregti singuri. Trebuie lsai s-i aleag de sine stttor meniul su, trebuie doar ndrumai i ajutai n preferinele sale. Celiacilor nu le este recomandat nici mcar degustarea produselor interzise, pentru c ulterior acestea pot deveni o ispit, n faa creia s nu poat rezista. Pentru a asigura respectarea regimului agliadinic al copilului este necesar de a discuta despre problemele celiacului cu profesorii, educatorii etc. Dac prinilor nu le reuete explicarea despre problemele celiacului n familie, la coal, aceast iniiativ trebuie s fie preluat de medicul curant. Celiacul trebuie s fie antrenat s se descurce singur cu ntrebrile copiilor privitor la regimul i maladia lui. Dorina de a mnca ceea ce mnnc colegii lui poate fi foarte tentant. Aceast ocazie nu trebuie ratat, naintea plecrii copilului la coal. Regimul alimentar agliadinic nu trebuie s mpiedice participarea copilului n excursii, turnee etc., el doar trebuie instruit s priveasc la regimul su alimentar altfel.

Nr.3 (285), 2005

nainte de plecarea n ora, ospeie trebuie s se discute despre dieta copilului: despre ce ar putea mnca la concret i ce i este interzis. Dac se preconizeaz o excursie pentru mai mult timp, trebuie s avei rezerve de ceva mai multe produse agliadine dect copilul ar folosi de obicei. n prezena celiacului nu trebuie expuse careva sugestii c bucatele agliadine nu ar fi gustoase. Pentru ordonarea unui regim strict agliadinic se recomand: Pstrarea tuturor produselor agliadine ntr-un dulap aparte. Fiecare celiac trebuie s-i aib cnia, farfuria, linguriele, furculiele etc. personale, care se vor deosebi foarte cert de celelalte prin culoare, desen, form etc., astfel nct s poat fi difereniate chiar i de copii de vrst mic. Astfel se va exclude situaiile cnd copilul va avea riscul de a face o diaree dup ce a but suc din ceaca nu ndeajuns splat din care anterior s-a consumat lapte de ctre membrii familiei. Dac este posibil, ar fi binevenit prepararea bucatelor la fel n cratie i tigi aparte, altfel la pregtirea dietei agliadine ele vor trebui foarte minuios splate. Trebuie s se ia aminte c nici ntr-un caz nu trebuie folosite utilajele de buctrie imediat dup ce acestea au fost utilizate pentru prepararea bucatelor obinuite. Dac copilul are i alergie la lapte pentru margarina alactozat trebuie utilizat alt cuit dect pentru untul obinuit de care se folosesc ceilali membri ai familiei. Dac n acelai timp pregtii pentru membrii familiei i pentru copilul celiac, nu trebuie s uitai despre splarea frecvent a minilor de fiecare dat dup ce lucrai cu produsele ce conin gliadin. Dac n acelai timp pregtii cltite, nu trebuie s uitai despre lopica de ntors care, la fel, trebuie s fie separat utilizat. Nu se recomand prepararea copturilor agliadine i celor obinuite n acelai timp, deoarece praful de fina poate nimeri n fina agliadin. Mai binevenit va fi prepararea nti a produselor agliadine, apoi a celor obinuite. Dac n familie sunt copii cu diferite reacii alergice, pentru a simplifica grijile, util ar fi informarea copiilor despre produsele interzise i despre prejudiciile acestora n caz de utilizare. Copiii foarte bine rein aceasta. Cu timpul, un celiac, pentru a-i asigura inviolabilitatea regimului su agliadinic va fi obligat s se nzestreze cu un pedantism alimentar, adesea mpins pn la gliadinofobie[9,11], condiie considerat marker indirect al responsabiliti fa de problema alimentar. Bibliografie
1. Associazione Italiana Celiachia. Vademecum del celiaco. Ed C&D, Redaz. Celiachia Notizie, 2000. 2. Auricchio S., Visakorpi J.K. Epidemiology of coeliac disease. Capri, Italy: 2000. 3. Ventura A. et al. Celiachia: dal bambino alladulto. Medico e Bambino, 1, 119, 2000. 4. Catassi C., Fabiani E. Attualit in tema di celiachia. Bambini e Nutrizione, vol.6, 183, 1999. 5. Pittschieler K., De Cristofaro A. Celiachia: guida pratica al trattamento. Ed Symposia Pediatria e Neonatologia, vol.VII, 2001. 6. Hin H., Fisher P. Coeliac disease in primary care. BMJ 1999; 318: 164-167. 7. Mki M., Collin P., Visakorpi J.K. Coeliac disease. Proceedings of the seventh international symposium on coeliac disease. Tampere, Finland: 2001, 1-8. 8. Kelly C.P., Gallagher R.B., Weir D.G. The diagnosis and treatment of gluten sensitive enteropathy. Adv Intern Med 2001; 35: 341-364. 9. Shrewry P.R., Tatham A.S., Kasarda D.D. Cereal proteins and coeliac disease. Blackwell Scientific, 2000:305-348. 10. Janatuinen E.K., Pikkarainen P.H. et al. A comparison of diets with and without oats in adults with celiac disease. N Engl J Med 2000; 333: 1033-1037. 11. Srinivasan U., Leonard N., Jones E., Weir D.G. et al. Absence of oats toxicity in adult coeliac disease. BMJ 2000; 313: 1300-1301. Ion Mihu, dr. hab., profesor interimar Institutul de Cercetri tiinifice n Domeniul Ocrotirii Sntii Mamei i Copilului Chiinu, str. Burebista, 93 Tel.: 559755 Recepionat 22.04.2004

( )
. .
3, . ..
Prevention of Premature Aging (To Human Longevity) The lecture based on recent data reveals the problems concerning population aging, including premature aging, human longevity, opportunities that may prevent premature aging and contribute to the increase in longevity at the old and oldest people. Key words: aging, prophylaxis, longevity Profilaxia mbtrnirii premature (spre longevitate uman) Lectura prezint prin prisma datelor de ultim or probleme ce in de mbtrnire, inclusiv mbtrnirea prematur, longevitate, oportuniti de prevenie a mbtrnirii premature i de prelungire a duratei vieii oamenilor n etate i de vrst senil. Cuvinte-cheie: senescen, profilaxie, longevitate

- . . . $

. , . () , (1754) -

ARTICOLE DE PROBLEM, SINTEZ I PRELEGERI

, , , . . (1801) , , . . . (1972) , .. . . . . . 1890 , , , , . . . (1890) , . I. L. Nascher (1909). , .. , , . . . . . (1904, 1907, 1913) , . . . . : , . , , (1899). : , , , . . . , , ( ). - . . . (1940) , . . , , . . . , , . () . , . , .. (1940), , . . . (1945) , $! , . F. Verzar (1964) , , 30% . , . . 1926 . . , . , . . . (1948), , . . . (1963) . , , , . . (1970). , , , . - . . . , . . (1965) , , , , . . . (1963) , . R.Holliday (2004) , , ( , , , ) , . . . . . . . (1946) - . .. (1912) , . . . , . . (1939) , , . () : ( . . , .., . . .; . . .; - . . ., 50 100 ); ( -

Nr.3 (285), 2005

, . . , . . , . . .), . . ., , . . , , .. , . . . . . (1839) , : , , . , 120 . . . , . . . , , , 130 . . -. , (F. Terry et all, 2003) . , , 25-35 70 . (1986) ( ). . 18 93 . , , , , , . : c . , , . 30-50% , D. K. Ingram et al. (2004). 95%, A.Trichopoulou et all. (2003). , K.Nakachi et all. (2003). - 32-35%, C. Sauvaget et al. (2003). . . 70-80 (. . , . . , 1982). , . (2002) 24-36 - . . . , , . . 96 . , $" . - , , . , , . 2,0-2,5 . , , , S. V. Ukraintseva et al. (2004). , , , , . 82 , , : , , , , , (. 1). . . . , , . . . (. . . , 1949). , , , (. 2). . . , , : , , ( 100 ). . . . , , , , , . . (1954) . . , .. . . . . , , . . , .. . . . , .. . , . . . . , , . . .

ARTICOLE DE PROBLEM, SINTEZ I PRELEGERI

. 1. . . 82

. . . (-) 100 . , , , , , , . . . ( ), . . () 90 . . . 90 : ? . . , . , , . - . . , . . 90 , , , . . - 95 . , , - (, ..), ( , , ..), . urtis et al. (2004). - , , (, , , , .), .. , . , , , , I. Osterman, F. A. Sloan (2004), . locus ( ) 4 (T. Peris, D. Terry, 2003). , , , , A. Nebel, S. Shreiber (2004). , , .
1. .. . , 1967, 160. 2. .. , , 1940. 3. . . , , 2002. 4. .. . .. . . ., 1954, 72.

. 2. . . 85
5. .. .: . , 1968, 58. 6. .. . . . . . 1899, 7,2, 2-10. 7. .. . ., 1913. 8. .. , 1945, 5-6, 229. 9. .. . , 1940. 10. .. .: . , 1963, 379. 11. .. . ., , 1949. 12. .. , . ., 1970. 13. .., .. .: - . ., 1966, 147. 14. Curtis S, Southall H, Congdon P, Dodgeon B. Soc Sci Med. 2004 Jan; 58 (1): 57-74. 15. Holliday R. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2004 Jun; 59(6):B568-72. 16. Ingram DK, Anson RM, de Cabo R, Mamczarz J, Zhu M, Mattison J, Lane MA, Roth GS. Ann N Y Acad Sci. 2004 Jun; 1019:412-23. 17. Nakachi K, Eguchi H, Imai K. Ageing Res Rev. 2003 Jan; 2(1):1-10. 18. Nebel A, Schreiber S. Sci Aging Knowledge Environ. 2004 May 26; 2004 (21): p.23. 19. Osterman J, Sloan FA. Milbank Q. 2004; 82(3): 507-46, table of contents. 20. Peris T., Terry D. Exp. Gerontol. 2003 Jul; 38(7): 725-30. 21. Terry D.F., Wilcox M., McCormick M.A., Lawler E., Peris T.T. J. Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2003 may; 58(5): M 425-31. 22. Trichopoulou A, Costacou T, Bamia C, Trichopoulos D. N Engl J Med. 2003 Jun 26; 348(26): 2595-6. 23. Ukraintseva SV, Arbeev KG, Michalsky AI, Yashin AI. Ann N Y Acad Sci. 2004 Jun; 1019:64-9. , ..., 3 . . . , . , 150 .: 295712 Recepionat 6.12.2004

$#

Nr.3 (285), 2005

JUBILEE
diagnosticul simptomelor, semnelor i sindroamelor, nu doar memorarea lor; 4) dezvoltarea raionamentului clinic (argumentarea tuturor procedeelor de diagnostic i de tratament individual); 5) stimularea lucrului individual al studentului; 6) cointeresarea studenilor n activitatea tiinific; 7) exigena fa de activitatea studentului i respectarea demnitii acestuia. D-lui i acum nva nvndu-i pe alii (docendo discimus). Este receptiv la tot ce e nou i progresiv, este unul din pionerii implementrii tehnologiilor informaionale n procesul didactic. Deja n 1992-1993, a inaugurat la catedr o sal de studii computerizat, a creat un program computerizat i o baz de teste pentru evaluarea i autoevaluarea cunotinelor studenilor. Domnia Sa s-a impus prin o for de analiz, prin puterea i curajul abordrii problemelor noi. Interesele tiinifice ale dlui Filip Ambros sunt: studierea proprietilor curative ale apelor minerale din Republica Moldova, studiile asupra patologiei digestive i pulmonare. Este autorul a 74 de publicaii, inclusiv a 35 de lucrri didactice, privind metodologia predrii medicinii interne, evaluarea computerizat a cunotinelor, formarea postuniversitar a medicilor interniti etc., lucrri utilizate i cutate de pedagogi, studeni, rezideni. Iat doar cteva din aceste publicaii importante, autor sau coautor ale crora este dl Filip Ambros: (1973); . (1985); . (1979); Argumentarea diagnosticului: ndrumri metodice pentru studeni (1997); Examenul clinic al bolnavului: ndrumri metodice pentru studeni (1997); Programe de studiu universitar la boli interne i discipline conexe (2000); Standardul de formare profesional a medicilor n rezideniat la specializarea medicin intern (2004); Programa complet de studii postuniversitare n rezideniat, specializarea medicin intern (2004); Clinical examination and a case history taking. Pocket guide (2005). Pe parcursul anilor de munc s-a evideniat n calitate de pedagog i lucrtor tiinific exigent i principial, internist iscusit i calificat. Pentru dl confereniar Filip Ambros sunt caracteristice responsabilitatea, spiritul de disciplin i punctualitatea. Se caracterizeaz prin exactitate i contiinciozitate fa de obligaiuni, delicatee fa de bolnavi i fa de colegi. ine cursuri teoretice la un nalt nivel tiinific, acord mult timp lucrului pedagogic i metodic, are o mare sarcin curativ i consultativ. Dl. Filip Ambros se bucur de o autoritate nalt n faa colaboratorilor catedrei i n Universitatea de Stat de Medicina i Farmacie Nicolae Testemianu. Pentru activitatea profesional fructuoas n decursul a mai multor decenii, n anul 1995, a fost decorat cu Ordinul Gloria Muncii. Mai are o calitate dl. Filip Ambros, pentru care merit s fie nalt apreciat: i iubete pe tinerii studeni, rezideni, secundari clinici i tie s-i atrag n jurul medicinii, artndu-le frumuseile acestei profesiuni, pe altarul creia i-a nchinat viaa. Calde felicitri, domnule Filip Ambros!
Sergiu Matcovschi, dr. h., profesor ef catedr Medicin Intern Nr. 5 USMF Nicolae Testemianu

E imposibil s formulezi, n puine cuvinte de prezentare a distinsului internist i pedagog, conferiniar, doctor Filip Ambros, activitatea lui neobosit pe parcursul a 48 de ani pentru tineretul studios i pentru bolnavi. Dar ncerc s o fac n semn de recunotin, profitnd de momentul omagierii personalitii Domniei Sale - vrsta de 70 de ani. Iat cteva date din biografia dlui Filip Ambros. S-a nscut la 5 iunie 1935 n satul Grimancaui, raionul Briceni. n anul 1953, a absolvit coala medie Nr. 1 din or. Bli. n acelai an, devine student la facultatea Medicin General a Institutului de Stat de Medicin din Chiinu. Pe parcursul anilor de studenie, dl Filip Ambros a mbinat fructuos nvtura cu activitatea de felcer la Spitalul de Urgen (anii 1957-1959). Dup absolvirea facultii (1959), n perioada anilor 1959-1961, a fost medic-ef i internistinfecionist la Spitalul de circumscripie Boldureti, raionul Nisporeni. Ulterior, continu studiile n secundariatul clinic (anii 1961-1963) i n doctorantur (1963-1966) la catedra Terapie de Facultate (actuala catedr Medicin Intern Nr. 5) sub conducerea ilustrului internist, pedagog i savant, profesor, doctor habilitat, N. Starostenko, fondator al catedrei i al unei coli de interniti din Moldova, Om Emerit, Om de stat. Activitatea pedagogic o ncepe n anul 1964 cnd, fiind nc doctorand, a fost angajat n postul de asistent universitar (n 1964-1966 profesa prin cumul). n anul 1970, susine teza de doctor n medicin cu tema: 2 (- ). n anul 1977, este ales confereniar universitar, iar, peste un an, este numit ef de studii la catedra nou format care pe atunci se numea Terapie pentru Subordinatori. Din 1982, timp de 5 ani conduce cu succes catedra Boli InterneSemiologie, fiind ef catedr (1982-1987), iar urmtorii 5 ani (1987-1993) catedra Medicin Intern Nr. 5. Din anul 1993 i pn n prezent, activeaz fructuos n postul de confereniar, fiind i ef de studii responsabil de grupele de rezideni la catedra Medicin Intern Nr. 5. Confereniarul, doctorul Filip Ambros este exponentul tradiiilor bogate ale catedrei Medicin Intern Nr. 5. Fiind discipol al profesorului N. Starostenko, Filip Ambros a promovat i continu s promoveze pe parcursul ntregii activiti pedagogice principiile metodologice formulate de dasclul su i, anume: 1) pacientul este principalul obiect de studiu att la lecia practic, ct i la cea teoretic; 2) ordinea i metodele de examinare a pacientului trebuie respectate cu strictee; 3) cunoaterea patogeniei i semnificaiei n $$

IN

MEMORIAM
Este autor i coautor a peste 380 de lucrri tiinificodidactice, inclusiv 3 monografii, 2 compendii, 12 brevete de invenii n domeniul Traumatologiei i Ortopediei. A fost participant la numeroase forumuri tiinifico-practice naionale i internaionale, devenind bine cunoscut i nalt apreciat peste hotarele rii. Sub bagheta profesorului Vitalie Beior au fost susinute o tez de doctor habilitat i 8 de doctor n tiine medicale. A adus o contribuie considerabil la elucidarea problemelor legate de traumatismele grave asociate craniocerebrale i ale locomotorului, n tratamentul multiplelor fracturi ale membrelor i consecinelor lor etc. Pentru merite deosebite n activitatea sa multilateral de savant, pedagog i clinician, n 1989, devine laureat al premiului de stat din Republica Moldova n domeniul tiinei i tehnicii, iar, n 1995, i s-a conferit titlul onorific Om Emerit. Pe parcursul anilor a exercitat funciile de specialist principal netitular al MS RM, preedinte al Asociaiei ortopezilor-traumatologi din Republica Moldova, membru de onoare al Societaii ortopezilor din Romnia, vicepreedinte al Ligii medicilor din Republic, membru al colegiilor de redacie a revistelor: Curierul medical, , (Harkov, Ukraina), (Kiev, Ukraina). A fost distins cu Diplom de Onoare a Prezidiului Sovietului Suprem al Republicii Moldova (1989), Diplom de Onoare a Prezidiului Academiei de tiine a Republicii Moldova (1997), Ordinul Gloria muncii (1997). n persoana profesorului Vitalie Beior am pierdut un remarcabil savant, talentat pedagog i educator, iscusit i experimentat traumatolog-ortoped i organizator al ocrotirii sntii, un om cu o cultur enciclopedic, un devotat prieten i coleg. Cei care l-au cunoscut nu vor uita calitile excepionale cu care a fost nzestrat: omenia, generozitatea, curajul civic, nobleea sufleteasc. Memoria profesorului Vitalie Beior va rmne vie n inimile noastre!
Oleg Pulbere, dr., confereniar Secretar al Asociaiiei Traumatologilor-Ortopezilor din Republica Moldova

Vitalie Beior

n ziua de 22 mai 2005, prematur, a trecut n nefiin Vitalie Beior, personalitate marcant a nvmntului superior medical i a medicinii practice, talentat savant, iscusit chirurgortoped, doctor habilitat n tiine medicale, profesor universitar, membru corespondent al A a RM, specialist principal traumatolog-ortoped netitular al Ministerului Sntii i Proteciei Sociale al Republicii Moldova, ef catedr Traumatologie i Ortopedie a Universitii de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu. S-a nscut la 24 iulie 1937 n satul Cuhneti, raionul Glodeni ntr-o familie de intelectuali. n anul 1963, a absolvit Institutul de Stat de Medicin din or. Chiinu. Dup finalizarea studiilor n subordinatur la specializarea Traumatologie-Ortopedie, a fost repartizat pentru a-i desfura activitatea profesional n spitalul pentru invalizi din Saharna, apoi n cel din Leova. ntre anii 1965 1968 i face studiul de doctorat la Institutul Central de Cercetri tiinifice n domeniul Traumatologiei i Ortopediei din or. Moscova. Din 1968, pe parcursul unui an de zile, activeaz ca medic pe specialitate la Spitalul Republican de Traumatologie i Ortopedie, or. Chiinu, iar, din 1969, i-a legat ntreaga sa via i activitate multilateral cu USMF Nicolae Testemianu, unde a fcut o carier n ascensiune de la asistent (1969 1986), confereniar (1986 1989) pn la profesor (1989-1990) i ef catedr (din 1990 pn n prezent). n anul 1968, susine cu succes teza de doctorat, iar, n 1988 cea de doctor habilitat n tiine medicale. n 1988 i s-a conferit titlul tiinifico-didactic de confereniar universitar, ca numai peste doi ani (1991) s se nvredniceasc de prestigiosul titlu de profesor universitar, iar, n 1993 de cel de membru corespondent al A a RM.

$%

GHID PENTRU AUTORI * Lucrrile vor fi tiprite pe formatul A4, Times New Roman 14 n Microsoft Word la 1,5 intervale i cu marginile 2,0 cm pe toate laturile. Articolele vor fi structurate dup schema: 1. Foaia de titlu va conine prenumele i numele autorilor, titlul/gradul tiinific, instituia i, de asemenea, prenumele, numele, adresa, numrul de telefon, adresa electronic a autorului cu care se va coresponda. 2. Rezumatele: n limba romn i englez (i rus, de autori din Republica Moldova) pn la 150-200 de cuvinte pe foi aparte, finisate cu cuvinte-cheie, de la 3 pn la 6. 3. Textul articolelor clinice, experimentale (pn la 15 pagini) i al publicaiilor scurte va cuprinde: introducere, materiale i metode, rezultate obinute, discuii i concluzii. Alt structur se va accepta, dac aceasta va corespunde coninutului materialului. Publicaiile referative i farmaceutice nu vor depi 20 de pagini i nu vor conine mai mult de 30 de referine. 4. Bibliografia - pe foaie aparte, la 1,5 intervale, n ordinea referinei n text, artate cu superscript, ce va corespunde cerinelor International Committee of Medical Journal Editors pentru publicaiile medico-biologice. 5. Tabelele pe foi aparte, enumerate cu cifre romane. Legenda va fi dat la baza tabelului. 6. Desenele pe verso foto se pune numrul de ordine, denumirea articolului, numele primului autor, marginea superioar va fi indicat cu sgeat. Foto color se vor publica din sursele autorului. 7. Legendele desenelor - pe foaie aparte, n funcie de numrul fotografiei. * Lucrrile vor fi prezentate n 3 exemplare cu toate elementele corespunztoare. * Pe dischete se vor indica: numele autorului, denumirea articolului, failul i versiunea. * Scrisoarea de nsoire. Articolele vor fi nsoite de o scrisoare din numele autorului, responsabil pentru coresponden. Scrisoarea va conine afirmaia, c toi autorii sunt de acord cu coninutul i c materialele date nu s-au publicat anterior. * Prezentarea. Manuscrisele vor fi depuse pe numele redactorului-ef Boris Topor, dr.hab.t.med., prof., catedra Chirurgie Operatorie i Anatomie Topografic, Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu, pe adresa: Bd. tefan cel Mare, 192 MD-2004, Chiinu, Republica Moldova Telefon: (+37322) 220688, 222715 Fax: (+37322) 295384

GUIDE FOR AUTHORS * Manuscripts should be typed on one side only of A4, 1,5-spaced throughout, with 2,0 margins, printing-type 14 Times New Roman, in Microsoft Word. All papers have to be executed in the following manner: 1. The title page includes the first and last names of all authors, highest academic degrees, the name of the department and institution from which the work originated, and the name and address of the author to whom reprint requests should be addressed. A telephone number and E-mail for the corresponding author must be listed. 2. The abstract. Manuscript contains a 150to 200-word abstracts on separate pages in the original language and in English. The abstract ends with key words, 3 to 6. 3. The text of articles for clinical, experimental (till 15 pages) and brief reports should consist of: Introduction, Material and Methods, Results, Discussion, Conclusions. Others descriptive heading and subheading may be used if appropriate. Review articles and pharmacology articles must not exceed 20 pages or contain more than 30 references. 4. References are listed on separate pages in order of appearance in the text, and the appropriate numbers are inserted in the text in superscript at the proper places. References should be typed 1,5-spaced and must follow the general arrangement and punctuation outlined in: International Committee of Medical Journal Editors requirements for manuscripts submitted to biomedical articles. 5. Tables type each on separate sheets, numbering consecutively with Roman numerals. Explanatory matter belongs in footnotes, not in the title. 6. Figures. The back of each photograph should have a label showing the number, the title of the article, the name of the first Author and an arrow indicating the top edge. Color illustration will be reproduced at the Authors expense. 7. The figures corresponding legends should be typed on a separate page. * Submit an original and three copies of all elements. Photocopies of the figures must be attached to each copy of the manuscript. * Submit a floppy disk labeled with the Authors name, articles title, text editors name and its version. * Cover letter: Manuscript must be accompanied by a cover letter from the author who is responsible for correspondence regarding the manuscript. The letter should contain a statement that the manuscript has been seen and approved by all authors and the material is previously unpublished. * Submission: Manuscripts and books for possible review should be sent to Editor-inChief Boris Topor, M.D., Ph.D., Department of Operative Surgery and Topographical Anatomy, State Medical and Pharmaceutical University. 192 Bd. Stefan cel Mare Chisinau, MD-2004, Republic of Moldova Telephone: (+37322) 220688, 222715 Fax: (+37322) 295384

* 4, 1,5 , 2,0 , 14 Times New Roman, Microsoft Word. : 1. , , , , , , , , . 2. , ( ), 150-200 . , 3 6. 3. ( 15 ) : , , , . , . 20 30 . 4. , 1,5 , , , , - . 5. , . 6. . , , - . . 7. , . * 3- . . * , , . * . , . , . * . , , ..., ., . ., : . , 192, MD-2004 , : (+37322) 220688, 222715 : (+37322) 295384

Autorii sunt responsabili de coninutul articolelor publicate