Capitolul XII PUNCII

NOTIUNI GENERALE TIPURI DE PUNCTII 12. 1. Puncia peritoneal 12. 2. Puncia pleural 12. 3. Puncia rahidian 12. 4. Puncia biopsie

Fia 12. PUNCII

NOIUNI GENERALE DEFINIIE: Ptrunderea cu ajutorul unui ac sau trocar ntr-o cavitate natural sau neoformat (patologic) ori ntr-un organ parenchimatos cu scop explorator sau terapeutic. SCOP: Explorator: Precizarea existenei naturii, aspectului i compoziiei lichidului dintr-o cavitate; studierea biochimic, bacteriologic i citologic; Introducerea unor substane de contrast sau aer; Prelevarea unui fragment de esut pentru examen histopatologic. Terapeutic: Evacuarea coleciei dintr-o cavitate atunci cnd produce fenomene de compresiune asupra organelor din jur, cnd jeneaz funcia; Introducerea unor substane medicamentoase PRINCIPII GENERALE: Pregtirea psihic a pacientului n vederea obinerii consimmntului informat; Respectarea condiiilor de asepsie i antisepsie: dezinfecia regiunii, pregtirea materialelor sterile i manevrarea aseptic, dezinfecia minilor medicului i ajutoarelor, utilizarea mnuilor sterile. Pregtirea fizic a pacientului i administrarea medicaiei preprocedurale (sedarea, anestezie local) Alegerea locului punciei n funcie de scopul urmrit;

 Asigurarea poziiei corespunztoare scopului i locului puncionat; Supravegherea pacientului n timpul punciei i dup puncie; Evacuarea lent a coleciilor pentru prevenirea hemoragiilor i tulburrilor hemodinamice. Dezinfecia i pansarea locului nepturii, aplicarea a 1 -2 fire de sutur dac este cazul; Notarea punciei n F.O. i n dosarul de ngrijire; Etichetarea i expedierea la laborator a produselor. TIPURI DE PUNCII: 1. Puncia pleural (toracic) Ptrunderea cu ajutorul unui ac prin spaiul intercostal pn n cavitatea pleural pentru recoltarea sau eliminarea coninutului 2. Puncia peritoneal (abdominal) Ptrunderea cu un ac sau trocar prin peretele abdominal n fosa iliac sau prin fundul de sac Douglas pn n cavitatea peritoneal pentru determinarea prezenei i naturii lichidului sau evacuarea acestuia. 3. Puncia pericardic Ptrunderea n cavitatea pericardic pentru evacuarea lichidului care determin compresiune asupra miocardului. 4. Puncia articular Se face n: cavitatea articular n artrite acute i cronice cu colecii seroase, serofibrinoase sau purulente, n hemartroze. Se recolteaz lichid pentru examene de laborator, se combate compresiunea local, se injecteaz medicamente, se face artroscopie. 5. Puncia osoas Ptrunderea cu un ac special n esutul spongios al unui os lat sau scurt pentru recoltarea mduvei n vederea examenelor microscopice pentru diagnosticarea bolilor de snge, tumorilor i pentru transplant de mduv. 6. Puncia rahidian Ptrunderea pn n spaiul subarahnoidian pentru msurarea tensiunii lichidului cefalorahidian, recoltarea lichidului cefalorahidian pentru

examene de laborator, administrarea unor medicamente sau substane de contrast, pentru realizarea anesteziei.

7. Puncia vezicii urinare Reprezint o metod de strict necesitate n scop evacuator atunci cnd cateterismul nu se poate efectua. 8. Amniocenteza Puncia cavitii amniotice este o metod de obinere a lichidului amniotic prin traversarea peretelui uterin pe cale abdominal sau vaginal n vederea studierii culorii i constituenilor n suspiciunea de sarcin patologic.

9. Puncia coleciilor Const n introducerea unui ac ntr-o cavitate patologic cu scopul evacurii sau recoltrii coninutului pentru examene de laborator. 10. Puncia biopsie Ptrunderea cu un ac special ntr-un organ parenchimatos sau esut cu scopul prelevrii unui fragment ce va fi examinat histopatologic. Se efectueaz puncia: ficatului, splinei, pleurei, prostatei, ganglionilor limfatici, nodulilor mamari .

Fia 12.1. PUNCIA PERITONEAL (PARACENTEZA)

DEFINIIE Reprezint ptrunderea n cavitatea peritoneala cu ajutorul unui ac sau trocar prin traversarea peretelui abdominal. INDICAII Evacuarea lichidului de ascit; La pacientul politraumatizat(hemoperitoneu) n abdomenul acut chirurgical Pentru stabilirea revrsatului abdominal; Pentru dializa peritoneal

SCOP : Explorator - pentru precizarea diagnosticului Terapeutic - pentru evacuarea lichidului peritoneal care provoac tulburri respiratorii i circulatorii prin presiunea exercitat asupra diafragmului

NECESAR MATERIALE : Tav medical Ace groase sau trocare sterile de 3-4 mm diametru, prevzute cu mandren; Seringi sterile de 20 ml, eprubete sterile Soluie antiseptic (betadin sau alcool iodat); Casolet cu comprese sterile; cmpuri sterile; Vas colector de 5-10 1, 1-2 tvie renale; Xilin sau novocain 1%; Mnui sterile; Cearaf mpturit n trei n lungime sau centura abdominala

ETAPE : PREGTIREA PSIHIC: Se explic pacientului importana i necesitatea procedurii, se comunic durata (aprox. 30 min). Se obine consimmntul informat;

PREGTIREA FIZIC: Se explic pacientului poziia din timpul punciei; Se msoar i se noteaz funciile vitale i vegetative; Se msoar circumferina taliei i se cntrete pacientul; Se recomand pacientului s-i goleasc vezica urinar nainte de puncie.

EFECTUAREA PROCEDURII: Se aeaz pacientul n decubit dorsal la marginea stng a patului, uor nclinat spre stnga, cu capul pe pern. Se dezinfecteaz cu betadin zona care urmeaz a fi puncionat (la unirea 1/3 intern cu 1/3 medie pe linia spino-ombilical stnga Monroe Richter). Se pregtete seringa cu xilin 1% i se nmneaz medicului care va efectua anestezia local.

Se ofer medicului acul sau trocarul cu care puncioneaz peretele abdominal circa 3-4 cm, perpendicular. Se retrage mandrenul de ctre medic i se colecteaz lichid n eprubete sterile pentru examenele de laborator. Se ataeaz apoi la trocar sau ac un tub de polietilen care asigur scurgerea lichidului n vasul colector, dac puncia are rol evacuator. Se scurge lichidul n jet datorit presiunii intraabdominale nedepind 4-6 l la prima puncie. Se scoate trocarul sau acul rapid la terminarea punciei.

 Pe locul nepturii se aplic bandaj compresiv din cearaful mpturit n trei n lungime, pentru a evita decompresiunea brusc. Se msoar i se noteaz din nou funciile vitale i vegetative. Se msoar circumferina taliei i se cntrete pacientul pentru a se putea compara valorile cu cele iniiale. Se monitorizeaz locul punciei cu atenie. Se eticheteaz i se trimit imediat probele la laborator. NGRIJIREA PACIENTULUI Se aeaz pacientul n aa fel nct locul punciei s fie ct mai sus. Se asigur n salon o temperatur optim de 20-22 C i linite pentru pacient Se menine bandajul compresiv n jurul abdomenului 5-6 ore. Se supravegheaz n permanen pacientul cel puin 24 de ore dup puncie, anunndu-se medicul la orice suspiciune. Se ofer la pat pacientului toate materialele de care are nevoie. Se alimenteaz pacientul la pat. Se administreaz medicaia prescris i se urmresc efectele acesteia.

REORGANIZAREA LOCULUI DE MUNC Se colecteaz materialele folosite n recipiente speciale conform P. U. Se ndeprteaz mnuile. Se spal pe mini cu ap curat i spun. NOTAREA PROCEDURII Notai: Procedura n dosarul de ngrijire, Foaia de Observaie. Data, ora, cantitatea, aspectul lichidului

INCIDENTE Puncie alb sau negativ prin astuparea acului sau absena lichidului n cavitate. ntreruperea brusc a evacurii ca rezultat al aderrii unei anse intestinale, epiploonului, false membrane ACCIDENTE Sincopa - se produce rar prin iritaie peritoneal n momentul puncionrii sau evacurii prea brute a lichidului.

 Hemoragie: - parietal - prin lezarea arterelor epigastrice inferioare. - intraperitoneal: prin lezarea splinei mrite la cirotici. - digestiv: printr-o decompresiune brusc la pacienii cu potenial hemoragic (cirotici, denutrii, ulceroi). Puncionarea organelor cavitare (anse intestinale, vezic). Fistul parietal - prin persistena paralelismului planurilor la locul punciei - refacerii rapide i masive a lichidului de ascit. Se evit prin masarea locului punciei, aplicarea de pansament steril i bandaj abdominal compresiv. Fia 12. 2. PUNCIA PLEURAL (TORACOCENTEZA) DEFINIIE Prin toracocentez se nelege ptrunderea n cavitatea pleural cu ajutorul unui ac sau cateter, prin peretele toracic SCOP Explorator (de diagnostic) : pentru stabilirea, analizarea i determinarea originii revrsatului pleural. Terapeutic: - evacuarea unei cantiti de lichid pleural; - lavajul cavitii pleurale sau introducerea unor medicamente pentru ameliorarea durerii, dispneei i celorlalte simptome asociate presiunii crescute intraperitoneale. - evacuarea aerului pentru ameliorarea dispneei INDICAII n prezena revrsatului pleural decelat clinic si radiologic n: Pleurezii Hemotorax Pneumotorax NECESAR MATERIALE Tav medical Trusa de toracocentez steril care conine: comprese sterile, cmpuri sterile; Soluie antiseptic (betadin);

 Mnui sterile; Xilin l% - 20ml; Seringi sterile de 20 ml; Ace sterile lungi de 10-12 cm i cu un diametru de 1 mm, cateter; 3 eprubete sterile; Tub de polietilen; Borcane de sticl de 1-2 l; 1-2 tvie renale; Medicamente prescrise de medic.

ETAPE : PREGTIREA PSIHIC: Se informeaz pacientul cu privire la efectuarea procedurii: necesitate, importan, durat; Se obine consimmntul scris al pacientului n cunotin de situaie. PREGATIREA FIZIC: Se aeaz pacientul n funcie de starea sa: - Pe scaun, n poziie eznd, mbrind sptarul acestuia pe care se aeaz o pern; - La marginea patului cu toracele flectat anterior i coatele sprijinite pe genunchi;

Decubit lateral cu hemitoracele afectat mai sus;

- Decubit dorsal cu toracele ridicat la 30-45 pentru combaterea dispneei; Se efectueaz preanestezia la recomandarea medicului cu 1 f de atropin nainte de puncie cu 15-30 min Se administreaz un antitusiv prescris, dac pacientul este tuitor EFECTUAREA PROCEDURII: Se identific pacientul; Se msoar funciile vitale i vegetative; Se aeaz pacientul ntr-una din poziiile amintite. Se dezinfecteaz locul punciei cu betadin; Se fixeaz cmpuri sterile deasupra i dedesubtul locului punciei; Se pregtete seringa cu xilin 1%, se ofer medicului; Se ofer medicului acul cu care se va face puncia; Se introduce acul n: - Spaiul 2 intercostal pe linia medie clavicular pentru evacuarea aerului - Spaiul 8-9 intercostal pe linia axilar posterioar pentru celelalte situaii.

Se extrage lichidul cu ajutorul unei seringi, i al unui tub de polietilen n form de T; Se deconecteaz seringa de ctre medic i se inser cateterul de plastic retrgndu-se uor acul; Se recolteaz circa 50 ml fluid n 3 seringi pentru: dozarea proteinelor, glucozei i stabilirea celulelor existente;

 Se ataeaz la cateter un tub de polietilen pentru colectarea restului de lichid n vasul de sticl; Se supravegheaz ca evacuarea lichidului s se fac lent fr a depi 1200 ml pe puncie pentru a evita E.P.A. Se scoate lent cateterul la sfritul procedurii; Se maseaz i se panseaz steril locul punciei; Se eticheteaz i se trimite la laborator lichidul colectat pentru examen citologic i biochimic; Se transport pacientul la radiologie pentru efectuarea radiografiei de control (pentru evidenierea unui eventual pneumotorax sau unei incomplete evacuri a lichidului pleural). Se msoar i se noteaz funciile vitale i vegetative. NGRIJIREA PACIENTULUI Se aeaz pacientul confortabil n pat; Se monitorizeaz n permanen starea pacientului pentru a surprinde o eventual: hemoptizie, emfizem subcutanat sau o alt complicaie; Se ofer pacientului la pat toate materialele de care are nevoie; Se alimenteaz pacientul la pat mai nti cu lichide: ceai, compot, cafea; Se administreaz medicamente prescrise conform recomandrilor medicului; Se instruiete pacientul pentru a-i relua activitatea la circa o or dup examinarea de ctre medic.

REORGANIZAREA LOCULUI DE MUNC Se colecteaz materialele folosite conform P. U. Se ndeprteaz mnuile. Se spal pe mini cu ap curat i spun. NOTAREA PROCEDURII Notai: Procedura n Planul de ngrijire si Foaia de observaie; Data, ora, aspectul lichidului; INCIDENTE I ACCIDENTE : Puncie alb - nu se obine lichid;

neparea coastei; Aspirarea de snge prin lezarea pachetului vascular intercostal; Edemul pulmonar acut prin evacuarea brusc a coleciei; Sincop i oc pleural; Pneumotorax - prin ptrunderea aerului n cantitate apreciabil prin acul de puncie; Infecie exogen a cavitii drenate sau a traiectului de puncie: aceasta impune intervenie chirurgical prin desfiinarea rapid a cavitii supurate i antibioterapie intit.

Fia 12. 3. PUNCIA RAHIDIAN

DEFINIIE Puncia rahidian reprezint ptrunderea cu ajutorul unul ac special n spaiul subarabnoidian la nivel: - lombar (puncia lombar); - toracal (puncia toracal); - suboccipital (puncia suboccipital). SCOP Explorator: Msurarea presiunii lichidului cefalorahidian (L.C.R.) i prelevarea unei cantiti pentru examene: citologice, biochimice, bacteriologice; n traumatismele cranio-cerebrale i accidentele vasculare cerebrale pentru aprecierea aspectului L.C.R. - sanguinolent - semn de hemoragie; pentru msurarea presiunii acestuia; Injectarea unor substane de contrast n mielografie Terapeutic: administrarea de anestezice, antibiotice sau a agenilor antimicotici decomprimarea, n cazul n care presiunea L.C.R. este crescut (asociind cefalee i edem papilar)

INDICAII n meningite; traumatisme cranio-cerebrale i AVC; lues; rahianestezie

NECESAR MATERIALE Tav medical; Mnui sterile, cmpuri sterile, comprese sterile; Ace sterile pentru puncie lungi de 11 cm, subiri cu bizou scurt, prevzute cu mandren i uneori cu "introducer"; Soluii dezinfectante (betadin sau alcool iodat); Seringi sterile de 2-5 ml; Eprubete sterile; 1-2 tvie renale; Manometru Claude pentru msurarea presiunii L.C.R Soluii de injectat cnd este cazul;

ETAPE : PREGTIREA PSIHIC: Se informeaz pacientul cu privire la efectuarea procedurii: necesitate, importan, durat; Se obine consimmntul informat scris al pacientului. PREGTIREA FIZIC: Se asigur poziia corespunztoare n conformitate cu starea sa, cu scopul i locul punciei: - eznd cu capul flectat, umerii aplecai, spatele ndoit, coatele sprijinite pe genunchi, membrele inferioare sprijinite pe un scunel; - Se atenioneaz pacientul s menin poziia exact, iar n timpul procedurii s nu se mite. - n decubit lateral: la marginea mesei de operaie sau a patului, cu coapsele flectate pe abdomen i gambele flectate pe coapse, capul n flexie maxim, coloana vetrebral arcuit, umerii n plan vertical; - Se asigur intimitatea pacientului cu paravan dac procedura se execut la salon EFECTUAREA PROCEDURII: Se identific pacientul; Se aeaz pacientul ntr-una din poziiile amintite n funcie de starea sa i recomandarea medicului; Se msoar i se noteaz funciile vitale i vegetative; Se controleaz ca tempereratura camerei s fie de 20C;

Se dezinfecteaz locul punciei cu betadin; Se ofer medicului mnui sterile; Se ofer medicului acul de puncie steril; Se supravegheaz pacientul pe tot timpul punciei; Se ofer medicului monometrul Claude pentru a msura presiunea L.C.R.; Se ofer medicului pe rnd eprubetele pentru recoltarea L.C.R. n vederea diferitelor examene de laborator; Se eticheteaz eprubetele i se trimit imediat la laborator, Se ofer medicului seringile cu soluii medicamentoase dac puncia se face n scop terapeutic; Se extrage brusc acul punciei de ctre medic la sfritul procedurii; Se maseaz locul punciei; Se aplic o compres steril pe locul punciei i se fixeaz cu romplast NGRIJIREA PACIENTULUI Se aeaz pacientul foarte atent pe crucior n poziie orizontal i la fel i n pat; Se menine pacientul fr pern i nemicat cel puin 6 ore pn la 24 ore; Se alimenteaz pacientul la pat numai dup 6 ore; Se ofer pacientului pern dup 24 ore; Se observ cu atenie micrile extremitilor, Se evalueaz capacitatea de miciune a pacientului; Se monitorizeaz n permanen pacientul

REORGANIZAREA LOCULUI DE MUNC Se colecteaz materialele folosite n recipiente speciale conform P. U. Se ndeprteaz mnuile. Se spal pe mini cu ap curat i spun. NOTAREA PROCEDURII Notai: Procedura n Dosarul de ngrijire si Foaia de observaie Data, ora, cantitatea, aspectul lichidului extras, precum i tratamentul efectuat; Orice observaie legat de starea pacientului; n ce scop a fost efectuat puncia;

 Se specific ce probe s-au recoltat i cnd au fost trimise la laborator.

INCIDENTE I ACCIDENTE Puncie alb determinat de introducerea defectuoas a acului; Scurgere foarte lent a lichidului din cauza hipotensiunii L.C.R.; Imposibilitatea puncionrii foarte frecvent la vrsnici din cauza osificrii ligamentare i la obezi (canalul rahidian situat profund); Puncie traumatic (prin ac se exteriorizeaz snge ca rezultat al efraciei unui vas meningeal); Durere la nivelul unui membru pelvian prin puncionarea unei rdcini nervoase; Lipotimie mai ales la pacieni care nu au fost sedai anterior i la care puncia se realizeaz n eznd; Cefalee i rahialgie, o complicaie frecvent ntlnit care pare a fi determinat de scderea presiunii L.C.R.;

Fia 12. 4 PUNCIA BIOPSIE

DEFINIIE Reprezint introducerea unui ac special ntr-un organ parenchimatos sau esut, n vederea recoltrii de celule sau a unui fragment tisular pentru efectuarea examenului histopatologic SCOP Explorator: de examinare histopatologic i bacteriologic a fragmentului de esut extras, pentru stabilirea diagnosticului. INDICAII Puncia hepatic:

hepatomegalie de etiologie necunoscut; enzime hepatice persistent crescute; hepatopatii difuze: hepatite acute (pentru diagnostic etiologic); hepatite cronice (diagnostic pozitiv i evolutiv); ciroze hepatice (diagnostic pozitiv, etiologic i de form activ sau nu); - ictere de etiologie neprecizat; - aprecierea rezultatelor terapeutice n hepatitele cronice i a evoluiei posttransplant hepatic; Puncia renal: n diferite tipuri de glomerulonefrite i nefropatii;

Puncia pancreatic: - neoplasme pancreatice apreciate ca nerezecabile la examinarea C.T. (computer tomograf); - suspiciune de limfom pancreatic; Puncia unui nodul mamar: pentru diagnosticarea formaiunilor tumorale i aspirarea celulelor tumorale.

 Puncia ganglionilor limfatici: - stabilirea diagnosticului de certitudine n cazul adenopatiilor de cauz necunoscut; - diverse hemopatii.

NECESAR MATERIALE : Tav medical acoperite cu cmp steril; Trusa pentru puncie steril care conine ace: - Menghini cu diamentrul de 0,8 1,8 mm; - Klotskin, Jamshidi - pentru obinerea de fragmente tisulare mai mari; - Im-Silverman-Franklin - care folosesc ca mandren, sistemul de recoltare format din dou valve subiri cu vrfuri tioase; - sistem automat de biopsie tip pistol cu ac Trucut; - acul Travenol pentru puncia prostatei sau puncia renal; Comprese sterile, cmpuri sterile; Soluie antiseptic - betadin, Xilin 1% - 20 ml; Mnui sterile; Seringi sterile de 20 ml sau de alte capaciti; Eprubete i recipiente sterile; Soluii fixatoare, lame de sticl; 1-2 tvie renale; Medicamente prescrise de medic. ETAPE PREGTIREA PSIHIC:

 Se informeaz pacientul cu privire Ia efectuarea procedurii: necesitate, importan, durat; Se obine consimmntul informat scris al pacientului PREGTIREA FIZIC: Se controleaz timpul de sngerare i de coagulare, timpul de protrombin, numrul de trombocite; Se msoar i se noteaz funciile vitale i vegetative; Se administreaz medicaie: coagulant, tonicocapilar sau sedativ prescris de medic cu 1-2 zile nainte. Se aeaz pacientul n poziie corespunztoare n funcie de organul puncionat astfel: - pentru puncia hepatic: decubit dorsal sau lateral stng cu mna dreapt sub cap; - pentru puncia renal: decubit ventral cu un scule de nisip sau sul de material textil sub abdomen; - pentru puncia prostatic: poziie ginecologic; - pentru puncia splenic: decubit dorsal sau lateral drept; - pentru puncia ganglionar sau a tumorilor medicul stabilete locul i pacientul este aezat n funcie de zona care urmeaz s fie puncionat.

EFECTUAREA PROCEDURII: Se identific pacientul; Se aeaz pacientul n poziia corespunztoare n funcie de organul puncionat; Se msoar i se noteaz funciile vitale i vegetative; Se asigur temperatura camerei n jur de 20C; Asistenta supravegheaz cu atenie pacientul pe tot timpul procedurii, susine bolnavul n poziia adecvat. Medicul i ajutorul se spal pe mini cu ap curat i spun, apoi mbrac mnui sterile. Se dezinfecteaz locul punciei cu betadin; Se pregtete seringa cu xilin i se ofer medicului pentru a efectua anestezia. Se efectueaz puncia de ctre medic i se pstreaz mandrenul acului steril;

 Se ofer medicului o sering de 20 ml cu care acesta face 1-2 aspiraii energice; Se extrage acul brusc la sfritul procedurii de ctre medic; . Se dezinfecteaz din nou locul punciei cu betadin. Se aplic o compres steril, care se fixeaz cu romplast; Se ndeprteaz mnuile; Se spal pe mini cu ap curent i spun. NGRIJIREA PACIENTULUI Se ajut pacientul s coboare de pe masa de examinare i s se mbrace; Se transport pacientul la salon; Se aeaz pacientul n: - Decubit lateral drept (dup puncia hepatic) 1 -2 ore pentru a reduce riscul unei hemoragii; - Decubit dorsal (dup puncia splenic sau pancreatic); - Decubit dorsal (dup puncia renal) controlndu-se urina 2-3 zile pentru depistarea unei eventuale hemoragii; Se aplic o compres rece sau pung cu ghea pe regiunea puncionat; Pentru prevenirea unei eventuale hemoragii prin apariia tusei care irit pleura: - se aplic o compres rece - se administreaz medicaia prescris de medic Se monitorizeaz n permanen starea pacientului i funciile vitale i vegetative. PREGTIREA MATERIALULUI Se ndeprteaz fragmentele de esut din acul de puncie prin insuflare de aer; Se efectueaz amprente pe lame de sticl cu fragmentele de esut obinute; Se introduc fragmentele de esut recoltat ntr-un recipient cu soluie fixatoare sau ser fiziologic; Se transport probele imediat la laboratorul de histopalologie, nsoite de buletinul cu datele pacientului. REORGANIZAREA LOCULUI DE MUNC

 Se strng materialele folosite; Se colecteaz deeurile conform P.U. n recipiente speciale separate. NOTAREA PROCEDURII Notai: Procedura n Dosarul de ngrijire i Foaia de observaie; Data, ora, organul puncionat; Orice observaie legat de starea i reacia pacientului; recomandrile privind ngrijirile Scopul punciei, specificndu-se i ce probe au fost recoltate i cnd au fost trimise la laborator. INCIDENTE I ACCIDENTE Hemoragie ; Hematom intrahepatic; Peritonit chimic prin prezena bilei n cavitatea abdominal; Ruptur hepatic; Tuse instantanee; Pneumotorax; Hemotorax; oc neuro-vegetativ, hipovolemie etc; Bactemie, septicemie (enterococ); Reacii alergice la anestezie; Retenie urinar.