Anexa 1

FIA DE ANCHET
pentru
REACIILE* ADVERSE POSTVACCINALE INDEZIRABILE

Lucrtorul sanitar care a depistat o RAPI, va ncepe s completeze acest document.

Supervizorul care conduce ancheta i analizeaz datele va ncheia completarea.
I. Pacientul
1. Data naterii (ZZ/LL/AA): ........... / ............ / ............ 2. Sexul: M / F ; Etnia ........................................
3. Numele .......................................................................... 4. Prenumele ...........................................................................................
Codul numeric personal
5. Numele prinilor: Tata .................................................................. Mama ............................................................................
6. Adresa: ..........................................................................................................................
II. Antecedente vaccinale
1. Data imunizrii (ZZ/LL/AA): ............. / .............. / ..............
2. Denumirea vaccinului/vaccinurilor n cauz i rangul/rangurile dozei/dozelor administrate la data
imunizrii:
a) ..................................................................................................................................................................................................................
b) ..................................................................................................................................................................................................................
c) ..................................................................................................................................................................................................................
3. Denumirea fabricantului/fabricanilor i numrul/numerele lotului/loturilor de vaccin/vaccinuri
suspecte:
a) ..................................................................................................................................................................................................................
b) ..................................................................................................................................................................................................................
c) ..................................................................................................................................................................................................................
Precizai cum ai stabilit aceste detalii .....................................................................................................................
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4. Denumirea unitii sanitare unde s-a efectuat vaccinarea suspect:

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5. Numele vaccinatorului ...................................................................................................................................................................

6. Observaii privind stocarea i mnuirea altor vaccinuri pstrate la unitatea unde s-a efectuat
vaccinarea suspect:
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*) Cte o fi de anchet va fi completat pentru fiecare caz de RAPI n cazul unui cuib.
22.1; A4; t2

III. Incidentul medical

1. Simptomatologia acuzat cu data i ora debutului pentru fiecare simptom:

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2. Rezultatele analizelor de laborator efectuate pacientului (dac sunt):

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3. Antecedente de reacii la dozele precedente de vaccin, alergii medicamentoase, etc.:

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4. Tratamentul aplicat i rezultatele acestuia:

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IV. Rezumatul incidentului

Precizai dac acest incident face parte dintr-un cuib de incidente sau este o apariie singular i
motivai concluzia dumneavoastr:
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Anchetat de: ........................................................................................................................................................................................................

Data (ZZ/LL/AA):

Semntura i parafa

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