Sunteți pe pagina 1din 1

Declaratie martor accident

Scris de Administrator
Duminic, 29 Iunie 2008 21:57

DECLARAIE
Subsemnatul (a) ___________________________________ nscut(a) la data de
_______________
n localitatea __________________ jud/sectorul __________________ fiul/fiica lui
_____________
i a lui _________________ avnd domiciliul stabil n localitatea ________________str.
________
_______________________ nr. ____ bl. ____, sc. ___, etaj ___, ap. ___, jude/sector
____________
i domiciliul flotant n localitatea ___________________ jude/sector
________________________
str. _________________________nr. ___, bl. ___, sc.___, etaj ___ ap.___, posesor al
Buletinului de identitate: Seria ______ nr. ______________ eliberat la data de
_____________________ de ctre
_______________________din localitatea ____________________ jude/sector
________________
salariat la _______________________________________________ avnd funcia de
___________
_______________________ n cadrul
_________________________________________________ n legtur cu accidentul suferit
de ___________________________________ la data de ____________________ n jurul orei
________, declar urmtoarele :
_____________________________________________
Am declarat cele de mai sus pe propria rspundere.
Nu mai am nimic de adugat.
Data : __________________ Semntura,

1/1