Adenocarcinomul renal

(R.C.C.)

Definitie: tumora maligna primitiva a parenchimului renal dezvoltata din celulele epiteliale ale tubului contort proximal sau celulele intercalare a ductelor colectoare corticale ori a celulelor principale a ductelor Berllinii. Incidenta: - 7%000 locuitori - 2 % din cancerul adultului - raportul B/F = 2/1 Etiologia: inca neclara (fumat, Cd, Pb, azbest, ereditar, modificari ale genalor din cromozomul 3 p), mutatii somatice ale genei V.H.L., cromozomii 1 si 8 pentru T. Bellini, cromozomii 7, 17 si Y in T. tubulopapilare.

Anatomia patologica Microscopica Adenocarcinomul renal = 97% din cancerele rinichiului avand urmatoarele forme citologice: - cancerele cu celule clare (60-85%), rotunde si poligonale cu continut bogat in glicogen si lipide; - cancer cu celule granulare(acidofile) (7-14%) bogate in mitocondrii si organite - cancer cu celule fusiforme (4-10%), considerate cu grad mare de malignitate (bazofile) - cancere cu celule oncocitice (2-5%) - cancerele ductelor Bellini (1-2%) Tumorile pot fi celular monomorfe sau polimorfe.

Gradele nucleare (FHRMAN)

Gr. 1: - nucleu cu contur regulat - nucleoli absenti sau minimi - celule normale Gr.2: - nucleu cu contur discret neregulat - nucleoli vizibili x 400 Gr.3: - nucleoli neregulati - nucleoli vizibili x 100 Gr.4: - nucleu multilobat - nucleoli vizibili xx - monstrozitati celulare xx

Gena V.H.L.
hipermetilare DNA

mutatie genetica

Proteina tumorala supresoare, inactiva functional

HIF (factorul de inducere a hipoxiei)

Bevacizumab

VGF
Axitinib Sunitinib Sorafenib VEGFR

PDGF PDGFR

angiogeneza

Progresia tumorala prin proliferare

Macroscopic - volumul tumorii: variabil; (1 la >10 cm) - existenta pseudo-capsulei la periferia tumorii; - hiper- sau hipovascularizate

Extensia tumorii se face:

a)

b) c)

Local tumori mari ce pot invada structurile si organele din jur (T) Limfatic adenopatii regionale (N) Venos trombus venos renal sau/si vena cava inf. (V.C.I.) putand fi: trombus flotant sau trombus aderent. metastaza (pulmonare, osoase, hepatice, cerebrale etc.)

Circumstante de diagnosticare
Semne urologice 1) Hematuria: totala, izolata, nedureroasa, spontana, capricioasa, de abundenta variabila, uneori survine dupa traumatism lombar sau sub tratament anticoagulant De urgenta: ex. clinic + ecografie + urografie cistoscopie 2) Durerea lombara: surda si profunda sau colica renala 3) Tumefactia lombara = tumora palpabila: contact lombar, balotare, sonoritate pretumorala 4) Varicocelul (nou aparut pe dreapta)

Semne non-urologice 1) Alterarea izolata a starii generale 2) Sindrom febril prelungit 3) Metastaza revelatoare: osoasa, pulmonara, cerebrala etc. 4) Hipertensiunea arteriala 5) Sindroame paraneoplazice: a) hematologice: poliglobulie, hiperplachetoza, hipereozinofilie, reactii leucemoide de tip limfocitar. b) hipercalcemia c) hepatomegalia non metastatica caracterizata prin: retentie de B.S.P., diminuarea indicelui de protrombina, crestera moderata a fosfatazei alcaline si a bilirubinei indirecte

d) forme foarte rare: neuropatii, neuro-miopatii, paraproteinemia IgM, amiloidoza hepatica sau hepatosplenica, sindrom Cuching reversibil 6) Descoperiri ocazionale Analize biologice: VSH, hemoleucograma, calcemie, bilant hepatic Examinari paraclinice: au rol atat in stabilirea diagnosticului pozitiv, cat si a stadiului de extensie loco-regionala si la distanta a tumorii. - Echografia - Urografia (U.I.V.) - T.C. sau R.M.N. - Arteriografia renala; Flebografia citologia: in flux liber, prin punctie percutanata; Radiografie pulmonara; Radiografii osoasa; Limfoscintigrafia

Diagnosticul diferential
Clinic: - in fata unei hematurii (rolul ecografiei, a U.I.V. si a cistoscopiei). - in fata unei mase lombare palpabile: rinichi polichistic, chistul solitar renal, hidronefroza, splenomegalie - in fata unui sindrom febril prelungit: septicemia, endocarditele infectioase, bruceloza. - dupa ecografie si urografie mai putem inca ezita intre: cancerul renal, angiomiolipomul renal, chiste renale, pielonefrita xanto-granulomatoasa.

Clasificarea lui ROBSON Stadiul I: tumora limitata la parenchimul renal respectand capsula Stadiul II: tumora depaseste capsula dar ramane limitata la loja renala Stadiul III: A = invadarea venei renale sau a venei cave inferioare B = invadarea ganglionilor limfatici regionali C = invadarea venoasa si limfatica Stadiul IV: A = invadarea suprarenala sau a altor organe adiacente B = metastaze la distanta

Clasificarea T.N.M. (U.I.C.C. - 1992):

T: - Tumora primara T0: - nu s-a evidentiat tumora T1: - tumora <2,5cm, limitata la rinichi. T2: - tumora >2,5cm, limitata la rinichi T3a: - invazia glandei suprarenale sau a grasimii perirenale, dar nu dincolo de capsula perirenala. T3b: - extensia in vena (venele) renala si vena cava abdominala in portiunea sa subdiafragmatica T3c: - extensia in vena cava si in portiunea sa supradiafragmatica

N: - Ganglionii regionali N0: - Fara ganglioni invadati N1: - Ganglion unic <2cm N2: - Ganglion unic >2cm dar <5cm sau ganglioni multipli, dar <5cm. N3: - Ganglion unic sau multipli >5cm M: - Metastaze la distanta M0: - tumora fara metastaza la distanta M1: - metastaze la distanta prezenta (sunt incluse si metastazele din ganglionii extraregiunali)

V: - Invadarea venoasa (postchirurgical) V1: - invadarea venei renale V2: - invadarea venei cave inferioare sub venele hepatice V3: - invadarea venei cave inferioare deasupra venelor hepatice

Clasificarea lui Robson Stadiul I: limitat la rinichi Stadiul II: limitat de loja renala Stadiul IIIa: invadarea venei renale (cave) Stadiul IIIb: invadarea ganglionilor limfatici regionali Stadiul IIIc: invadarea venoasa si limfatica Stadiul IV a: infiltrarea organelor adiacente Stadiul IV b: metastaze la distanta

T.N.M. (UICC-1992) T1-2 N0 M0 T3a N0 M0 T3a N0 M0

T1-3 T3b N1-3 N1-3 M0 M0

T4
T1-4

N0-3
N0-3

M0
M1

Evolutia
Netratata: boala duce la deces prin metastaze si casexie
neoplazica Tratata: (tratamentul chirurgical = NEFRECTOMIA EXTRAFASCIALA este tratamentul de baza) boala poate fi: - vindecata, daca operatia a fost radicala - ameliorata, daca dupa nefrectomie a mai ramas tesut neoplazic; exereza unor metastaze metacrone e posibila si utila (cerebrale ori pulmonare) Regresiunea spontana a unor metastaze este putin probabila. Rolul tratamentului adjuvant sub forma de imunoterapie.

Prognosticul
Factori de prognostic nefavorabili: - marimea tumorii (T) - adenopatia neoplazica (N) - metastazele (M) - forma febrila - slabire ponderala accentuata - probe de functie hepatica alterata

Tratament Principal = chirurgical: NEFRECTOMIA

EXTRAFASCILARA IN VAS INCHIS CU LIGATURAREA PRIMITIVA A PEDICOLULUI RENAL Adjuvant = imunoterapia: a) specifica: - anticorpi monoclonali (M.A.b.) ce actioneaza asupra antigenului asociat tumorii (T.A.A.) - terapia cu celule adoptive (readministrarea de I.L.-2 pregatit in vitro + culturi celulare imune autoloage). - I.L.-2 + L.A.K. sau + T.I.L.

b) nespecifice: - B.C.G. - I.F.N.- - I.F.N.- - I.F.N.- + I.L.-2 - T.N.F.- SUPRAVEGHEREA POST-TERAPEUTICA ESTE NECESARA SI INDISPENSABILA

Eventualele metastaze metacrone pot beneficia eficient de exereza chirurgicala

Nefroblastomul (Tumora Wilms)

Generalitati:
- dezvoltata din tesut metanefrogen (blastem metanefrogen) - intre 1-5 ani - raportul B/F = 1/1, adesea bilaterala (10%) - 1-2 cazuri la 1 mil. de locuitori pe an - a doua tumora a copilului dupa neuroblastom

Anatomie patologica: a) Macroscopica: tumora renala voluminosa, boselata,

incapsulata de consistenta variabila (ferma friabila)

b) Microscopic: Origine din blastemul meta-nefrogen fiind formata din trei tipuri celulare: - blastematoase (foarte tinere cu anomalii) - epiteliale (tubuli si glomeruli rudimentari) - stromale (mezenchimatoase nediferentiate sau uneori cu muschi, grasime, os sau cartilagiu)

Clinic:
- Tumora renala mare (83%) prezenta unei tumori lombare fiind motivul consultului Palparea poate produce: ruptura tumorala, embolie neoplazica

- Hematurie (21%) - Durere (datorita hemoragiilor intratumorale) forme: - pseudo-digestive - pseudo-apendiculare - Hipertensiune arteriala (63%) - Edeme declive cu/sau fara ascita - Anomalii asociate: urogenitale, oculare sau tulburari de crestere

Malformatii urogenitale:
- urinare: dublicitate sau bifiditate pilo-ureterala, rinichi in potcova. - genitale: hipospadias, ectopie testiculara - nefrologie: sindrom nefrotic

Malformatii oculare: aniridia, microoftalmia, cataracta Tulburari de crestere: hemi-hipertrofia corporeala, visceromegalia

Examinari complementare:
- Echografia: ecogena sau heterogena, se examineaza ficatul si ganglionii - R.S.: deformarea conturului renal, absenta microcalcificarilor renale, prezenta uneori a calcificarilor mai mari - U.I.V.: S.T.R. cu sau fara semne de invazie, 10% sunt bilaterale (uneori simetrice) - T.C.: cu si fara substanta de contrast - Alte examinari: radiografia si tomografia pulmonara, scintigrafia osoasa

Clasificarea tumorilor Wilms

Stadiul I: tumora nerupta preoperator, limitata la rinichi,
fara invadarea capsulei proprii Stadiul II: tumora care depaseste capsula putand invada hilul, vase mari, cavitati excretorii, ganglioni si organele vecine dar la care exereza este posibila si macroscopic completa Stadiul III: tumora limitata la abdomen fara metastaze dar cu posibilitate de exereza incompleta prin: biopsierea sau ruptura preoperatorie, metastaze peritoneale, invadarea ganglionilor regionali, invadarea venei cave inferioare Stadiul IV: metastaze hematogene Stadiul V: tumora bilaterala

Diagnosticul diferential
a) Tumori extrarenale 1. Neuroblastomul: dezvoltat din sistemul nervos simpatic (creasta neurala) 2. Corticosuprarenaloame 3. Teratoame retroperitoneale 4. Limfoame maligne 5. Tumori de pancreas si cai digestive b) Boli renale: hidronefroza, rinichi polichistic, chistadenoame sau chiste multiloculare, adenocarcinomul renal (varsta > 10 ani), nefromul mezoblastic, nefroblastomatoza

Evolutie: - netratati DECES

- tratati poate fi favorabil

Tratamentul:
a. Mijloace: - chirurgicale (Nefrectomia transperitoneala) - radioterapie 20 Gray - chimioterapie: Vincristin, Actinomicina-D, Adriamicina b. Indicatii terapeutice: - T.R. unilaterala fara metastaze: 1. chimioterapie neoadjuvanta 2. nefrectomie 3. chimioterapie adjuvanta 4. radioterapie in stadiul II si III daca ggl. au fost afectati

- T.R. bilaterala: 1. chimioterapie (reducerea volumului tumorii) 2. chirurgie: conservatoare, radicala 3. chimio- si radioterapie adjuvanta - T.R. cu metastaze: 1. chimioterapie neoadjuvanta (asociere tripla) 2. Radioterapie neoadjvanta 3. Nefrectomie transperitoneala c. Rezultate:

- stadiul I-II N0 = 90-95% - stadiul II N+ = 70% - stadiul III = 70% - stadiul IV = 50%

Tumorile benigne
Epiteliale: - adenomul papilar - oncocitomul - adenomul metanefric (nefromul nefrogen) - tumora din celulele juxta-glomerulare Non-epiteliale: - angiomiolipomul - f.rare: fibrom, leiomiom, lipom, limfangiom, hemangiom, nefrom mezoblastic Chistele lichidiene