Schizofrenia

Care este tratamentul schizofreniei ?

Ultima actualizare: 23 : 03 : 2007

Autor: Dr. Alina Mandragiu medic psihiatru alina.mandragiu@emedonline.ro In acest articol: 1. Ce este schizofrenia ? 2. Care sunt cauzele schizofreniei ? 3. Care sunt simptomele schizofreniei ? 4. Cum se diagnosticheaza schizofrenia ? 5. Forme de schizofrenie 6. Schizofrenia la copil 7. Ce boli trebuie excluse cand punem diagnosticul de schizofrenie ? 8. Evolutia si prognosticul schizofreniei 9. Care este tratamentul schizofreniei ? 10. Bibliografie Principiile tratamentului schizofreniei se bazeaza pe experienta clinicianului si evaluarea cazurilor de catre acesta. Individualizarea tratamentului trebuie sa tina seama de particularitatile, de preferintele lui, de tipul neurolepticului, doza recomandata, durata tratamentului, eventualele reactii adverse si toleranta individuala. Datorita etiologiei plurifactoriale a acestei boli se va aborda pe plan farmacologic, psihoterapeutic, incercandu-se totodata reabilitarea socio-profesionala. Managementul farmacologic : Se trateaza primul episod de boala, recaderile, efectele adverse ale medicatiei. Ne confruntam, deasemenea si cu schizofrenia refractara, care reprezinta mentinerea simptomelor psihotice dupa 5 ani de tratament cu agenti antipsihotici (din care in ultimele 6 saptamani a urmat tratament cu doua antipshihotice din clase diferite ). In acest caz, tratamentul cel mai indicat este Clozapina (medicament de ultima alegere datorita reactiilor adverse grave). Initierea tratamentului se face in conditii de spitalizare, atat in cazul unui pacient nou cat si atunci cand este vorba despre schimbarea medicatiei deoarece se urmareste stabilirea dozei terapeutice, asocierea medicamentelor, monitorizarea efectelor secundare. In prezent, se utilizeaza medicatia antipsihotica standard sau depot (de depozit, cu eliberare prelungita). Primele antipsihotice descoperite, numite si antipsihotice tipice sunt reprezentate de Haloperidol, Clorpromazina, Tioridazina, Trifluoperazina. Din pacate, acestea sunt insotite de o serie de efecte adverse extrapiramidale la peste 70% din pacienti. Antipsihoticele noi, numite si atipice sunt mult mai rar insotite de efecte secundare extrapiramidale. Aceste antipsihotice noi sunt reprezentate de: OLANZAPINA, RISPERIDONA, QUETIAPINA, ZIPRAZIDONA, AMISULPRID, CLOZAPINA. Antipsihoticele noi sunt foarte eficiente atat asupra simptomelor pozitive cat si negative. Este bine sa se utilizeze dozele cele mai mici eficiente, sa se utilizeze un singur

neuroleptic, incercand si alte neuroleptice sau chiar asocieri (terapii eroice) daca nu s-a obtinut raspuns. Alegerea tratamentului se face de catre medic si pacient dupa prealabila informare a celui din urma. Experienta clinicianului este foarte importanta in initierea tratamentului, acesta trebuind sa tina seama de o serie de factori. Printre acestea, se tine cont de simptomatologia pacientului si efectele favorabile precum si cele nefavorabile ale medicatiei. Astfel, simptomele negative beneficiaza de administrarea Amisulpridului (Solian doze mai mici de 300mg/zi), Sulpiridului (<800mg/zi), Ziprasidonei. Simptomele negative asociate cu simptome afective raspund la Risperidona (Rispolept<6mg/zi), iar cazurile rezistente la tratament sau in care predomina simptomele pozitive sunt influentate de Olanzapina (Zyprexa-20-30mg/zi) si Clozapina (Leponex). Simptomele pozitive sunt influentate de administrarea Quetiapinei (Seroquel, 800mg/zi). De multe ori este necesara si asocierea cu alte clase de medicamente, hipnotice pentru inducerea sau prelungirea somnului, anxiolitice pentru cuparea simptomatologiei anxioase, anidepresive pentru tratarea depresiei care insoteste tulburarea schizoafectiva, episodul schizodepresiv. Deasemenea, afectiunile cronice concomitente trebuie tratate in paralel. Efectele adverse ale medicatiei neuroleptice: Efecte adverse extrapiramidale:

Reactii distonice (contractia musculara lenta, sustinuta, care determina miscarea involuntara)- crize oculogire (miscari superioare si laterale ale ochilor) si torticolis (spasmul afecteaza musculatura posterioara a spatelui). Aproximativ 10% dintre pacientii tratati cu neuroleptice tipice dezvolta o reactie distonica acuta. Acestea sunt mai probabile in stadiile initiale ale medicatei sau dupa cresterea dozelor si pot fi foarte dureroase si anxietante pentru pacient. Tremorul parkinsonian se intalneste la aproximativ 20% dintre pacientii tratati cu neuroleptice tipice in primele 5-9 zile de tratament. Acesta este unul regulat, grosier, similar tremorului intentional. Tremorul de tip numaratul banilor este rar, iar sindromul iepurelui reprezentat de un tremor perioral focal, apare dupa un tratament de lunga durata. Simptomele includ rigiditate musculara, hipertonie in roata dintata, mers sovaitor, blocaj postural, hipersalivatie, facies asemanator unei masti, bradikinezie si achinezie. Femeile sunt de doua ori mai frecvent afectate, la orice varsta desi este mai des intalnit dupa varsta de 40 ani. Aceasta reactie adversa se poate trata cu anticolinergice dar nu cu agonisti ai dopaminei, pentru ca acestia, evident vor diminua actiunea antagonista fata de dopamina ale antipsihoticelor. Anticolinergicele nu trebuie prescrise de rutina impreuna cu antipsihoticele. Pe termen lung, majoritatea pacientilor face fata fara ele. Deasemenea, anticolinergicele au efectele lor adverse (uscaciunea gurii, vedere neclara,

constipatie, afectare cognitiva, etc) si se considera ca exacerbeaza diskinezia tardiva iar datorita efectelor euforizante unii pot abuza de anticolinergice, medicamente care au valoare de strada ca droguri de abuz. Akatisia : reprezinta o senzatie subiectiva de discomfort muscular care produce agitatie psihomotorie, succesiune rapida de adoptare a pozitiei ortostatice si sezande si o senzatie disforica generala. Simptomele sunt in general de tip motor si nu pot fi controlate volitional. Acatisia poate interveni in orice moment al tratamentului. Afectiunea este rareori diagnosticata deoarece simptomele sunt in mod eronat atribuite psihozei, agitatiei sau lipsei de cooperare. Dupa diagnosticarea akatisiei, trebuie scazuta doza de antipsihotic pana la doza minim eficienta sau se incearca schimbarea antipsihoticului de obicei cu unul atipic. Medicamentele adevarat utile sunt Propranololul ( 30-120mg/zi), benzodiazepine sau clonidina. Se poate incerca utilizarea Amantadinei sau anticolinergicelor insa acestea nu sunt in mod special utile in acatisie. In anumite forme de acatisie nu este util niciun medicament. Diskinezia tardiva indusa de medicamentele neuroleptice: Reprezinta un efect secundar intarziat care survine in majoitatea cazurilor dupa 6 luni de tratament. Tulburarea consta in miscari anormale, involuntare, neregulate, ale musculaturii capului, membrelor, trunchiului. Severitatea simptomelor consta in modificari minore care adesea trec neobservate de catre pacient si familia sa, pana la anomalii majore cu imposibilitatea desfasurarii activitatilor obisnuite. Cele mai frecvente miscari sunt cele periorale care includ miscari bruste rapide, de rasucire si protruzie a limbii; La nivelul mandibulei miscari laterale si de masticare; strangerea buzelor si grimaselor faciale. Miscarile degetelor si inclestarea pumnului sunt deasemenea intalnite. Torticolisul, spasmul care afecteaza muschii posteriori ai gatului, rasucirea trunchiului si proiectarea brusca a bazinului catre anterior sunt observate in fazele severe. A fost semnalata si diskinezie respiratorie. Diskinezia este exacerbata de stres si dispare in timpul somnului. Au fost raportate si alte tulburari de miscari tardive, care au fost denumite in functie de simptome: distonie tardiva, parkinsonism tardiv si tulburare de tip Tourette tardiva. Tratamentul diskineziei tardive este: reducerea si intreruperea anticolinergicelor, reducerea dozei de antipsihotic, inlocuirea medicamentelor mai vechi cu antipsihotice noi, incercarea tratamentului antipsihotic cu clozapina, daca este cazul (poate sa trateze atat psihoza cat si diskinezia).

Sindrom neuroleptic malign: Este poate unul dintre cele mai redutabile efecte secundare negative ale medicatiei cu neuroleptice, avand potential letal, cu mortalitate estimata la 20%. De cele mai multe ori insa, este subdiagnosticat. Principalele simptome ale acestuia sunt hipertermia (putand ajunge pana la 41C), constienta fluctuanta, cresterea pulsului si a tensiunii arteriale, fenomene extrapiramidale (in special rigiditate musculara). Testele de laborator evidentiaza cresterea

creatinfosfokinazei, leucocitoza ( cu devierea formulei la stanga) si modificarea testelor hepatice. Principala masura terapeutica este intreruperea neurolepticului si masuri de sustinere a functiilor vitale. Hiperprolactinemia galactoree, amenoree, ginecomastie, hipogonadism, disfunctie sexuala si risc crescut de osteoporoza. Reducerea pragului convulsivant - crizele de grand mal sunt un efect secundar recunoscut al terapiei antipsihotice. In general, medicamentele mai sedative si mai putin potente expun la un risc mai mare de aparitie a convulsiilor. Hipotensiunea posturala- pacientii trebuie avertizati asupra posibiltatii de aparitie a starii de lesin si trebuie instruiti asupra ridicarii treptate din pat asezarea treptata cu picioarele la marginea patului, asteptarea timp de un minut si adoptarea pozitiei culcat in caz ca survine senzatia de lesin. Efecte secundare anticolinergice - uscaciunea gurii, vedere neclara, constipatie, retentie urinara. Crestere in greutate - unele medicamente antipsihotice pot produce crestere in greutate deaceea, persoanele cu schizofrenie au probabilitate mai mare de a fi supraponderale si de a acumula mari cantitati de grasime viscerala. Deasemenea, acestea sunt expuse la un risc mai mare de hipertensiune, boala cardiovasculara, diabet zaharat, dislipidemie. Altele: Unele medicamente sunt sedative, altele cardiotoxice iar multe se ascociaza cu fenomene idiosincrazice.