Curs-4-radiologie Explorarea radio-imagistica a toracelui IMAGISTICA TORACELUI-APARATUL RESPIRATOR METODE SI TEHNICI DE EXAMINARE A.

)IMAGISTICA CU RAZE X:RNTGENDIAGNOSTIC -RADIOFOTOGRAFIA MEDICALA (RFM); -FLUOROSCOPIA AMPLI/TV-DIGITALA; -RADIOGRAFIA STNDARD/DIGITALA; -COMPUTER TOMOGRAFIA (C.T.); -ANGIOGRAFIA STANDARD/D.S.A.:-pulmonara, -bronsica

Radiografia toracic INCIDENTE: - postero-anterioar - pacientul st cu peretele toracic anterior lipit de stativ, minile n olduri i coatele trase nainte; centrarea se realizeaz la nivelul vertebrelor T5T6; - antero-posterioar n decubit dorsal la pacienii cu stare gnerala alterat; - Fleischner - pacient n hiperlordoz, cu spatele la stativ - pentru planul scizurilor, vrfurile pulmonare; - profil pacient peretele toracic lateral drept sau stng lipit de stativ, cu braele deasupra capului, centrare pe linia axilar medie, la nivelul vertebrelor T5-T6, distana focar-film 1-1,2 m; - oblice: OAD, OAS, OPD, OPS - rar utilizate pentru patologia pulmonar; - radiografii segmentare centrate pe zona de interes Indicaii: -evaluarea iniial a ntregii patologii pulmonare, pleurale i a peretelui toracic Tehnic i incidene: - radiografia toracic se realizeaz n apnee postinspir profund - radiografia n expir - pentru evidenierea pneumotoraxului cu aer n cantitate foarte mic - filme utilizate: 35/35 cm, 30/40 cm sau 35/43 cm - distana focar-film: 1,5-2 m;

FLUOROSCOPIA TORACICA - pozitie pacient ortostatism, fata, profil, oblic, incidente pentru virfuri; - spatele la ecran, pozitie cifotica, inspir si expir ample; - studiul in dinamica a organelor intratoracice: studiul miscarilor diafragmatice, depistarea bolilor cardio-vasculare, localizarea exacta a leziunilor pulmonare. Dezavantajele radioscopiei: - iradiere crescut a pacientului i a medicului examinator - rezoluie mai mic dect a radiografiei - nu rmne nici un document pentru comparaia cu imaginile ulterioare ale pacientului.

COMPUTERTOMOGRAFIA TORACICA -este examenul de elecie pentru studiul patologiei toracice. Indicaii: - orice leziune evideniat pe radiografia toracic - evaluarea nodulilor solitari pulmonari - cancerul bronho-pulmonar diagnostic, stadializare, evoluia sub tratament - limfoame mediastino-pulmonare - traumatisme toracice - patologia pleural lichid pleural, n special cloazonat, tumori pleurale - studiul densitii leziunilor diferenierea ntre solid i lichid - embolia i infarctul pulmonar (computer tomografia spiral i angiografia CT) - computer tomografia cu rezoluie nalt (high resulution - HRCT) : studiul - leziunilor parenchimatoase pulmonare fine (patologia interstiiului pulmonar fibroz pulmonar, limfangit carcinomatoas), - emfizemului pulmonar, - broniectaziilor, - nodulilor pulmonari - msurarea densitilor, evaluarea conturului, - cancerul bronho-pulmonar- invazia mediastinal sau a peretelui toracic - ghidarea punciei biopsie sau aspiraie

IMAGISTICA TORACELUI-APARATUL RESPIRATOR

COMPUTERTOMOGRAFIA - pacient poziionat n decubit dorsal, cu braele deasupra capului - nu mnnc cu 6 ore nainte de examinare (dac se administreaz substan de contrast pot apare vrsturi) - nu este necesar pregtire special - examinare nativ i dup administrarea intravenoas de substan de contrast iodat hidrosolubil anionic; - seciuni n apnee postinspir; - grosimea seciunii - 5-10 mm, contigui (seciuni cu grosime de 1 mm n cazul computer tomografiei cu rezoluie nalt) - ferestre de studiu: pulmonar, mediastinal, eventual osoas; - reconstrucii n plan sagital, fronta.

Arteriografia pulmonar i bronic -Arteriografia este o metod invaziv, utilizat n cazuri selecionate, care evideniaz arterele prin injectarea direct a substanei de contrast la nivelul vaselor de studiat printr-un cateter (tehnica Seldinger). Indicaiile arteriografiei pulmonare -embolia pulmonar - stenoza de arter pulmonar - malformaiile arterio-venoase Arteriografia bronic este indicat la pacienii cu hemoptizie pentru a localiza sngerarea dar i pentrutratament intervenional (embolizare). Imagistica prin rezonan magnetic -este o metod neinvaziv, care nu utilizeaz radiaii ionizante, ce poate realiza seciuni n orice plan al spaiului i reconstrucii tridimensionale. Indicaii - explorarea pacienilor la care examenul computer tomografic este echivoc - evaluarea cancerelor de vrf pulmonar

- studiul vaselor pulmonare prin angiografie IRM mai ales n caz de alergie la iod, insuficien renal, acces venos prost. Tehnic - anamnez pentru prezena de metale n corp - explicarea procedurii (pentru o cooperare bun a pacientului necesitatea unei respiraii abdominale pentru a diminua amplitudinea micrilor toracice, n caz de claustrofobie) - se poate utiliza gatting sau triggering respirator se fac seciunile n apneea dintre respiraii dezavantajul este creterea timpului de achiziie - evaluarea hilurilor pulmonare i a zonelor juxtacardiace este util triggering cardiac -se realizeaz seciuni cu interval i grosime de 1 cm

IMAGISTICA CU IZOTOPI RADIOACTIVI S.P.E.C.T.==>Single Photon Emission Compu/Tomography -scintigrafie de perfuzie==>Tc 99; -scintigrafie de ventilatie=>Xe 133

Ecografia transtoracic -are indicaii limitate n studiul patologiei toracice. Indicaii: - evidenierea lichidului pleural n cantitate mic, invizibil pe radiografie - evaluarea lichidului pleural liber i inchistat (localizarea, dimensiunile pungilor pleurale, aspectul lichidului) - dirijarea punciei pleurale pentru aspiraia lichidului pleural sau punciei biopsie a tumorilor pleurale - studiul formaiunilor expansive pulmonare adiacente peretelui toracic sau diafragmului diferenierea intre leziunile solide i cele lichidiene. Tehnic: -se utilizeaz un transductor sectorial sau convex cu frecven de 2,5 5 MHz pacientul poziionat n decubit dorsal sau ortostatism cu braul homolateral ridicat deasupra capului

METODE SI TEHNICI DE EXAMINARE Selectia metodelor/tehnicilor de examinare Criterii de selectie:- de la simplu ==>complicat (standard=>met.speciale); - risc minim; - pret minim; - eficienta maxima IMAGISTICA TORACELUI-MEDIASTINUL a)Radiografia toracic - n diferite incidente demonstreaz o lrgire a mediastinului, localizeaz la nivelul etajelor i compartimentelor mediastinale leziunea si evalueaz aspectul radiologic al acesteia. b)Computer tomografia este metoda imagistic de elecie pentru studiul patologiei mediastinale. Indicaii: - tumorile mediastinale localizare exact, studiul densitilor intratumorale, rapoartele cu structurile mediastinale adiacente i plmnul, stadializarea tumorilor maligne; - patologia timusului, glandei tiroide; - adenopatiile mediastinale determinate de limfoame i alte hemopatii maligne localizare, dimensiuni, evoluia sub tratament; - evidenierea i caracterizarea denopatiilor mediastinale netumorale; - cancerul esofagian, traheal - stadializare, urmrirea evoluiei sub tratament; - patologia vascular anevrismul de aort, hipoplazia de arter pulmonar. c)Imagistica prin rezonan magnetic (I.R.M.) IRM are o mare fidelitate de reproducere a anatomiei, util n evaluarea structurilor normale i patologice ale mediastinului. Indicaii -studiul vaselor mediastinale prin angiografie IRM -evaluarea patologiei mediastinale atunci cnd computer tomografia este contraindicat sau sunt necesare planuri de seciune multiple -CT i IRM sunt echivalente ca metode de evaluare a adenopatiilor mediastinale -IRM difereniaz fibroza postradioterapie de interesarea limfomatoas.

Tehnic - utilizarea triggerig cardiac crete calitatea imaginii n cazul patologiei aortei, madiastinului mijlociu i inferior - iniial seciunile sunt iniial axiale apoi , n funcie de patologie, se realizeaz seciuni - sagitale pentru patologia aortei, traheei, pentru extensia maselor de lng vrful pulmonar, diafragm - coronale pentru patologia venei cave superioare, fereastra aorto-pulmonar, raportul maselor mediastinale cu canalul rahidian

d)Examenul baritat esofagian evalueaz patologia esofagului, compresiunea sau invazia esofagian secundare proceselor expansive mediastinale. e)Ultrasonografia (ecografia - U.S.) f)Ecografia transesofagian are indicaii limitate n studiul mediastinului, putnd evalua aorta, esofagul i o arie limitat n jurul acestuia. g)Ecografia transabdominal poate evidenia tumorile mediastinale adiacente diafragmului, fr o caracterizare complet a acestora.

CORD:metode imagistice

NEINVAZIVE US+Doppler color:duplex,triplex mod;stress-Echo software; RADIOGRAFIA standard=>teleradio./fluoroscopie IRM=>>cine,Real time; incidente multiple,reconstructii 3D; SCINTIGRAFIE :-miocardica-Myoscint(Indium 111 +anti- corpi monoclonali anti-Miozina);dinamica ventriculara-Talium 201 +proba de effort; INVAZIVE CATETERISM +ANGIOGRAFIE+OXIMETRIE+PRESIUNI angiocardiografie globala;levo-cardiograma(VStg); coronarografie selectiva; Digital Subtraction Angiography(DSA):I.v.;I.a.;avantaje:risc, imagini excelente,s.contrast<concentrate,cantitate< .

Radioscopia sau fluoroscopia televizat - evalueaz cordul din punct de vedere morfologic i funcional. Sunt utilizate incidenele cunoscute deja de la examinarea pulmonar, cu o meniune special pentru incidenele oblice care ajut la evidenierea contururilor cordului, calcificrilor valvulare i pericardice. Indicaii: - evalueaz cordul n dinamic (frecvena i amplitudinea contraciilor) - regurgitarea mitral (atunci c/nd asociem examenul baritat al esofagului) - funcionarea normal a protezelor valvulare metalice Teleradiografia -este radiografia toracic, efectuat n ortostatism, cu distana tub film de 2 m. Incidenele i tehnica sunt cele obinuite pentru examinarea toracelui. Indicaiile teleradiografiei sunt reprezentate de ntreaga patologie a cordului

Ecocardiografia US+Doppler color:duplex,triplex mod;stress-Echo software;

Imagistica prin rezonan magnetic -d informaii anatomice i fiziologice limitate, realiznd evaluarea cavitoor cordului, miocardului i pericardului prin seciuni n toate planurile; pentru anatomia cardiac n detaliu se realizeaz imagini cu gatting cardiac Indicaii: - evidenierea arterelor pulmonare centrale n atrezia de arter pulmonar i stenoaza arterei pulmonare -evaluarea funcionalitii unturilor sistemico-pulmonare paleative - studiul coarctaiei de aort - cardiomiopatia hipertrofic- evalueaz prezena, severitatea, distribuia ngrorii pereilor cardiaci - tumori intracardiace - volume cardiace i fracii de regurgitare

Scintigrama miocardica

-poate fi realizat cu injectare de Myoscint (Indium 111-anticorpi monoclonali antimiozina) sau cu Talium 201 (asociat cu proba de efort poate evalua dinamica ventriculara). Este indicat pentru evaluarea zonelor hipovascularizate (ischemie) i de infarct - care sunt reprezentate de zone hipo sau afixatoare. Examenul computer tomografic a cordului are indicaii restrinse: - mixomul atrial - pericarditele lichidiene sau constrictive (CT evideniaz calcificrile, spre deosebire de IRM care nu este util pentru acest lucru) - colecii pericardice nchistate - mezoteliomul pericardic -masele paracardiace Metodele invazive de examinare a cordului Cateterism cardiac i angiocardiografie -realizeaz opacefierea cavitilor corduluiprin cateterism i injectare a substanei de contrast la nivelul acestora; se pot asocia determinarea presiunilor i oximetria. Angiocardiografia poate evalua ventricul drept (dextrocardiograma) sau st/ng (levocardiograma) se realizeaz prin tehnica Seldinger, prin puncia venei respective arterei femurale i dirijarea cateterului spre ventricului drept respective st/ng. Indicaii: - boli congenitale de cord (defect septal atrial, defect septal ventricular, tetralogia Fallot) - evaluarea contractilitii ventriculului st/ng - valvulopatii dob/ndite (pentru evaluarea preoperatorie) - anevrism de ventricul st/ng postinfarct miocardic Angiocardiopneumografia (angiocardiografia global) -cu substracie digital realizeaz opacefierea cordului i a vaselor mari prin injectare substanei de contrast la nivelul venelor periferice. Avantaje: - risc sczut (nu este realizat cateterism cardiac), - imagini bune (datorit substraciei digitale), - substane de contrast cu concentraie sczut, n cantitate sczut. Tehnic: - injectarea substanei de contrast cu debit mare la plica cotului, uni sau bilateral - achiziia imaginilor (1-30 /secund), in timp ce contrastul opacefiaz atriul drept, ventricului drept, artera pulmonar i ramurile ei, venele pulmonare, atriul st/ng, ventruculul st/ng i aorta).

Coronarografia selectiv -reprezint injectarea substanei de contrast la nivelul arterelor coronare prin catetere speciale. Indicaii -diagnosticul si tratamentul intervenional al stenozelor i obstruciilor coronariene

Metode de examinare a vaselor

1. Neinvazive 1.1. Ecografia - sunt utilizate modul B, Doppler Color i Power Doppler 1.2. Angiografia prin rezonan magnetic metod neinvaziv de evaluare a vaselor, cu riscuri minime dar cu performane mai sczute dect angiografia clasic 2. Invazive Angiografia reprezint evidentierea direct a vaselor prin injectare intraluminala a unei substante de contrast iodate a - arterelor (arteriografia), - venelor (flebografia) - limfaticelor (limfografia): Substanele de contrast iodate utilizate la angiografie sunt hidrosolubile pentru artere sau vene i liposolubile n cazul vaselor limfatice. Arteriografia globala reprezint opacefierea unui intreg teritoriu vascular (aortografie), iar cea arteriografia selectiv sau superselectiv opacefierea unui anumit ram arterial (arteriografia selectiv renala, supraselectiv splenice).

Arteriografia are 3 timpi: -arterial opacefierea arterelor -parenchimatos opacefierea parenchimului hepatic, renal -venos opacefierea venelor Indicaiile explorrilor vasculare

Patologia arterial - ateromatoz (stenoze sau tromboze - evaluarea permeabilitii by-pass-ului arterial chirurgical - anevrisme sau disectii - pseudo-anevrisme (false anevrisme posttraumatice) - fistule arterio-venoase Patologia venoas - insuficiena venoasa periferic, varicele membrelor inferioare - tronboze venoase - trombote sau compresiuni venoase Contraindicaii: - alergia la medicamente sau alimente, astm - insuficiena renal - deficiene de coagulare - pacieni necooperani, caectici Tehnic: - abordul poate fi direct prin punctie percutana si injectarea contrastului intravascular prin ac sau prin cateterism percutan (metoda Seldinger); rar se realizeaz injectarea contrastului dup arteriotomie; - injectarea substanei de contrast cu debite i cantitati adecvate vasului - achizitia imaginilor se realizeaz cu o vitez de 1-25 imagini/sec. - post-procesare prin substracie digital