Cererea de finanare Programul Operaional Regional DOCUMENT DE LUCRU

FORMULARUL CERERII DE FINANARE INSTRUMENTELE STRUCTURALE ALE UNIUNII EUROPENE FORMULAR PENTRU PROGRAMUL OPERAIONAL REGIONAL

ELEMENTE COMPONENTE ALE FORMULARULUI COMPLET AL CERERII DE FINANARE 1. Informaii privind solicitantul Liceul Jean Monnet din Ploieti funcioneaz la adresa str. Nicolae Iorga, nr. 7, Ploieti i a fost nfiinat n anul 1838. Actualul corp de cldire n care funcioneaz "Liceul Jean Monnet" a fost consolidate inca din anul 2008 mpotriva cutremurelor i dotat cu mobilier nou n toate slile de clas. Cldirea scolii dispune de 48 sli de clas, un cabinet de chimie, unul de biologie, unul de fizic, unul de consiliere colar, trei laboratoare de informatic dotate n cadrul proiectului coordonat de Guvernul Romniei prin intermediul Ministerului Educaiei i cercetrii. coala mai dispune de un cabinet medical, o biblioteca, 2 terenuri de fotbal sintetice, o sla de sport moderna, o cantina si un camin. Terenul pe care se vor realiza investiiile propuse face parte din incinta Liceului Jean Monnet din Ploiesti, str. Nicolae Iorga, nr.7, care are o suprafa total de 37. 000 mp. n prezent, baza material a Liceului Jean Monnet este compus din: 48 de sali de clasa, 4 cabinete (3 informatica; 1 consiliere colar), 3 laboratoare (chimie, biologie, fizic), o sal i un teren de educaie fizica i sport, 2 terenuri de fotbal. De asemenea, n incint se afl un grup de 6 construcii edificate n diverse perioade de timp (unele fr Autorizaie de Construire) care adpostesc diferite funciuni anexe funciunilor principale (bibliotec, ateliere ntreinere, depozitare, grup social i spaii tehnice aferente instalaiilor edilitare). n prezent unele dintre acestea nu mai sunt utilizate i se afl n diferite stadii de degradare tehnic. 2. Descrierea proiectului

Obiectivul investiiei propuse este desfiinarea corpurilor existente i construirea unui corp pentru vestiare intrucat cele doua terenuri de fotbal nu aveau pana in prezent vestiare proprii.

3. Concordana cu politicile Uniunii Europene i legislaia naional 1. Legea 242 din 23 iulie 2009 privind aprobarea Ordonanei Guvernului nr. 27/2008 pentru modificarea i completarea Legii nr. 350/2001 privind amenajarea teritoriului i urbanismul; 4. 2. Legea 10 din 18 ianuarie 1995 privind calitatea n construcii, cu modificrile i completrile ulterioare; 5. 3. Legea 50 din 29 iulie 1991 privind autorizarea executrii construciilor i unele msuri pentru realizarea locuinelor, cu modificrile i completrile ulterioare; 6. 4. Norme metodologice din 12 octombrie 2009 pentru aplicarea Legii 50 din 1991 privind autorizarea executrii construciilor; 7. 5. Ordonan de Urgen nr.164 din 19 noiembrie 2008 pentru modificarea i completarea Ordonanei de urgen a Guvernului nr. 195/2005 privind protecia mediului; 8. 6. Legea 184 din 12 aprilie 2001 privind organizarea si exercitarea profesiei de arhitect Republicare; 9. 7. Ordin Ministrului administraiei i internelor nr. 602 din 2 decembrie 2003 pentru aprobarea Normelor privind avizarea pe linie de protecie civil a documentaiilor de investiii n construcii; 10. 8. Hotrre nr. 28 din 9 ianuarie 2008 privind aprobarea coninutuluicadru al documentaiei tehnicoeconomice aferente investiiilor publice, precum i a structurii i metodologiei de elaborare a devizului general pentru obiective de investiii i lucrri de intervenii; 11. 9. Legea nr.199 din 17 noiembrie 1997 pentru ratificarea Cartei europene a autonomiei locale, adoptata la Strasbourg la 15 octombrie 1985; 12. 10. Legea nr. 69 din 28 aprilie 2000 Legea educaiei fizice i sportului; 13. 11. Legea nr. 1 din 5 ianuarie 2011 Legea educaiei naionale. 14. Legea nr. 69 din 28 aprilie 2000 Legea educaiei fizice i sportului prevede urmtoarele: 15. Art. 2. (1) Educaia fizic i sportul sunt activiti de interes naional sprijinite de stat. (2) Statul recunoate i stimuleaz aciunile organizatorice i de promovare a educaiei fizice i sportului, desfurate de autoritile administraiei publice i, dup caz, de organismele neguvernamentale de profil n nvmnt, n structuri ale aprrii naionale, ordinii publice, siguranei naionale, n sntate, n societi comerciale, precum i n alte sectoare ale vieii sociale, potrivit reglementrilor legale. 16. ... 17. Art. 3. (1) Autoritile administraiei publice, unitile i instituiile de nvmnt, instituiile sportive, precum i organismele neguvernamentale de profil au obligaia s sprijine sportul pentru toi i

sportul de performan i s asigure condiiile organizatorice i materiale de practicare a educaiei fizice i sportului n comunitile locale. 18. ... 19. Art. 69. (1) Structurile sportive, n condiiile prezentei legi, pot beneficia de sume de la bugetul de stat i de la bugetele locale, inclusiv pentru finanarea de programe sportive de utilitate public. Aceste sume se asigur pe baz de contracte ncheiate ntre structurile sportive respective i organele administraiei publice centrale sau locale, dup caz. 20. Strategia Naional pentru Relansarea Sportului Romnesc elaborat de ctre Ministerul Tineretului i Sportului pentru perioada anilor 2010 2020 prevede principalele elemente: 21. Practicarea activitilor de educaie fizic i sport de ctre ceteni fr orice form de discriminare, ntrun mediu curat i sigur, n scopul socializrii, educaiei i sntii. 22. Creterea rolului educaiei fizice colare n vederea ameliorrii potenialului biomotric al populaiei tinere. 23. Dezvoltarea sportului colar n cadrul asociaiilor sportive colare; 24. Modernizarea bazei materiale sportive existente i construirea unor noi baze sportive i dotri n scopul asigurrii condiiilor pentru activiti sportive colare; 25. Creterea gradului de implicare a autoritilor administraiei publice locale n organizarea i susinerea activitii sportive n unitile de nvmnt. 26. rolului educaiei fizice n cadrul procesului general al nvmntului primar, gimnazial, liceal i universitar; 27. Direcia principal de aciune pentru sportul colar i pentru cel universitar o reprezint dezvoltarea activitilor sportive ale tineretului colar n afara orelor cuprinse n planurile de nvmnt, acestea urmnd a se realiza n principal prin susinerea i ncurajarea practicrii sportului organizat n asociaiile sportive colare, de sub autoritatea Ministerului Educaiei i Cercetrii din cadrul unitilor de nvmnt, n coordonarea Federaiei Sportului colar. 28. Creterea proporiei populaiei care face sport n mod regulat poate avea ca rezultat o economisire considerabil pentru stat i administraiile locale prin diminuarea cheltuielilor necesare serviciilor medicale. n documentul intitulat Health and development through physical activity and sport publicat n anul 2003 de Organizaia Mondial a Sntii, sa constatat c fiecare dolar investit n activitatea fizic nseamn o economisire de 3,2 dolari n sistemul sanitar. 29. n ceea ce privete cadrul juridic i de principii al domeniului sportiv nainte de toate trebuie s menionm despre Carta internaional a educaiei fizice si sportului a UNESCO, adoptat prin Legea nr. 199 din 17 noiembrie 1997 pentru ratificarea Cartei europene a autonomiei locale, adoptata la Strasbourg la 15 octombrie 1985. Carta cuprinde 11 articole care formuleaz principii de baz precum: accesul la educaie fizic i sport este dreptul de baz al fiecrei persoane. 30. Articolul 10 din Carta European a Sportului face referiri i asupra raportului / relaiei dintre sport i dezvoltare durabil:

31. Asigurarea i dezvoltarea bunstrii fizice, sociale i sufleteti al oamenilor necesit din generaie n generaie ca activitile sportive ale acestora activitile sportive din mediul urban, ct sportul n aer liber sau pe ap s fie sincronizate cu posibilitile limitate ale planetei, cu principiile durabilitii, a proteciei naturii i a utilizrii echilibrate a acesteia, astfel n special: 32. Pe parcursul proiectrii i construirii edificiilor sportive trebuie inut cont de valorile naturii i ale mediului; 33. Trebuie susinute i stimulate iniiativele asociaiilor sportive referitoare la protejarea i ocrotirea naturii i a mediului; 34. Trebuie dezvoltate cunotinele oamenilor despre raportul / legtura / relaia dintre sport i protecia mediului, i trebuie contribuit la faptul ca ei s neleag mai bine natura.

4. Bugetul proiectului/ Surse de Finanare Proiectul va fi finanat integral din bugetul administraiei locale a oraului Ploieti 5. Lista de anexe Cererea de finanare Programul Operaional Regional - DOCUMENT DE LUCRU NREGISTRAREA CERERII DE FINANARE Instituia: Organism Intermediar pentru Programul Operaional Regional, din cadrul Ageniei pentru Dezvoltare Regional Regiunea Data nregistrrii <07.2012...............> Numele i prenumele persoanei care nregistreaz <PlopeanuIoana.............> Numr de nregistrare <9989...............> Semntura <I.Plopeanu................> Numr cerere de proiect <...................> TITLUL PROIECTULUI < Desfiinarea anexelor i construirea unor noi vestiare n incinta liceului ,,Jean Monnet- Ploieti > 0. INFORMAII PRIVIND TIPUL ASISTENEI FINANCIARE NERAMBURSABILE

SOLICITATE Fondul European pentru Dezvoltare Regional 1. INFORMAII PRIVIND SOLICITANTUL 1.1 SOLICITANT Numele organizaiei: Cod de nregistrare fiscal ................................................................. Cod unic de nregistrare... Nr. de la Registrul Asociaiilor i Fundaiilor .. Adresa potal:Str.Nicolae Iorga, nr.7.. .. Adresa pot electronic . (dac este cazul) 1.2 TIPUL SOLICITANTULUI: - persoane juridice de drept public: organele statului, instituiile de stat, unitile administrativteritoriale, societi comerciale cu capital integral sau majoritar de stat. - persoane juridice de drept privat - persoan fizic autorizat - persoane juridice de drept privat fr scop patrimonial (conform O.G. nr. 26/2000) - instituii de cult (conform Legii nr. 489/2006) n cazul n care solicitantul este o societate comercial cu capital public sau privat, v rugm s completai urmtoarele: Anul nfiinrii societii comerciale.. Date despre companie Anul n*-1 Anul n*-2 Anul n*-3 Numr de angajai Cifra de afaceri Rezultatul net din bilan n anul depunerii cererii de finanare 1.3 REPREZENTANTUL LEGAL AL SOLICITANTULUI Nume George Dinu Funcie director liceu. Numr de telefon 0726234599 Numr de fax ..

Adres pot electronic g.dinu@gmail.com. 1.4 PERSOANA DE CONTACT NumeAndrei Popescu.. Funcie economist.. Numr de telefon 0745674998 Numr de fax. Adres pot electronic a.popescu@gmail.com.. 1.5. PERSOANA RESPONSABIL CU OPERAIUNILE FINANCIARE NumeLiliana Enescu Funcie contabila Numr de telefon 076237898.. Numr de fax Adres pot electronic l.enescu@gmail.com.

1.6 BANCA/ TREZORERIA Banca/ Sucursal: Transilvania....................................................................................... Adresa: .. Cod IBAN: .

1.7 SPRIJIN PRIMIT N PREZENT SAU ANTERIOR DIN FONDURI PUBLICE

Ai beneficiat de asisten nerambursabil din fonduri publice sau de mprumut din partea Instituiilor Financiare Internaionale n ultimii 5 ani? DA x NU Dac da, v rugm specificai urmtoarele informaii pentru 3 proiecte (cele 3 proiecte vor fi selectate n ordinea descresctoare a anului calendaristic n care s-a semnat contractul): Titlul proiectului i nr. de referin Stadiul implementrii proiectului, rezultate obinute Termen de finalizare .. Valoarea proiectului(n lei) Proiect 1 Sursa de finanare.. Titlul proiectului i nr. de referin Stadiul implementrii proiectului, rezultate obinute Termen de finalizare . Valoarea proiectului(n lei) Proiect 2 Sursa de finanare. Titlul proiectului i nr. de referin Stadiul implementrii proiectului, rezultate obinute. Termen de finalizare Valoarea proiectului(n lei) Proiect 3 Sursa de finanare. Cererea de finanare Programul Operaional Regional - DOCUMENT DE LUCRU V rugm s specificai dac pentru proiectul ce constituie obiectul prezentei cereri de finanare a mai fost solicitat sprijin financiar din bugetul de stat, instrumente structurale i/sau Fondul European pentru Dezvoltare Regional? Denumirea programului i nr. de Sursa de finanare. nregistrare a proiectului

2. DESCRIEREA PROIECTULUI 2.1 AXA PRIORITAR A PROGRAMULUI OPERAIONAL I DOMENIUL MAJOR DE INTERVENIE PROGRAMUL OPERAIONAL REGIONAL AXA PRIORITAR

Axa 3 mbuntirea infrastructurii sociale

DOMENIUL DE INTERVENIE: Reabilitarea /modernizarea/ dezvoltarea si echiparea infrastructurii preuniversitare, universitare si a infrastructurii pentru formare profesionala continua SCHEMA DE AJUTOR DE STAT (n cazul proiectelor care se ncadreaz ntro schem de ajutor de stat, se vor indica: denumirea schemei de ajutor de stat, numrul avizului Consiliului Concurenei pentru schemele exceptate de la obligaia notificrii, respectiv decizia Comisiei Europene i Jurnalul Oficial al Comunitilor Europene n care s-a publicat rezumatul deciziei sau decizia, dup caz, n cazul schemelor de ajutor de stat notificate la Comisia European) 2.2 LOCAIA PROIECTULUI -ROMNIA JUDEUL: Prahova LOCALITATEA: Ploiesti 2.3 DESCRIEREA PROIECTULUI 2.3.1 Obiectivul proiectului
Ob. General: Obiectivul investiiei propuse este desfiinarea corpurilor existente i construirea unui corp pentru vestiare intrucat cele doua terenuri de fotbal nu aveau pana in prezent vestiare proprii. Ob. Specifice: asigurarea unei infrastructuri adecvate pentru practicarea sportului i a activitilor recreaionale, i implicit ncurajarea i susinerea practicrii sportului n rndul copiilor i tineretului reprezint un obiectiv important pentru Consiliul Local. Astfel, investiia n infrastructura sportiv din cadrul acestei unitati de invatamant va permite sporirea capacitilor att pentru orele de educaie fizic cuprinse n programul colar, dar i pentru activitile sportive extracolare. Majoritatea elevilor desfoar activiti sportiv n cadrul orelor de educaie fizic din programul colar i n activitile extracolare, aadar aceasta ar fi platforma ideal pentru contientizarea importanei sportului i al modului de via sntos.

2.3.2 Context : proiectul este parte componenta a unei investitii socialeducationale 2.3.3. Activiti previzionate a se realiza 2.3.4 Justificarea necesitii implementrii proiectului - asigurarea unei infrastructuri adecvate pentru practicarea sportului i a activitilor recreaionale, i implicit ncurajarea i susinerea practicrii sportului n rndul copiilor i tineretului

2.3.5. Resursele materiale implicate n realizarea proiectului (sediul/ sediile aferente activitilor prevzute prin proiect: str. Nicolae Iorga nr7, Ploiesti, echipamente IT utilizate pentru implementarea proiectului ce face obiectul cererii de finanare etc) 2.3.6 Rezultate anticipate (sporirea capacitilor att pentru orele de educaie fizic cuprinse n programul colar, dar i pentru activitile sportive extracolare) 2.3.7 Potenialii beneficiari ai proiectului/ grupul int cuantificat (dac este posibil) (elevii liceului, comunitatea respectiva) 2.4 MANAGEMENTUL PROIECTULUI - resursele umane alocate proiectului (manager proiect, expert ethnic, responsabil financiarasistent de proiect, diriginte de santier), precum i metodologia de implementare a proiectului (Realizarea Studiului de Fezabilitate conform H.G. 28/2008 i ntocmirea studiilor de teren: Atribuirea serviciilor de proiectare pentru realizarea Studiului de Fezabilitate i realizarea studiului de pia pentru ntocmirea studiului geotehnic i a msurtorilor cadastrale; Elaborarea Studiului de Fezabilitate i a Studiului Geotehnic. Realizarea Proiectului tehnic i a detaliilor de execu ie a proiectului: Organizarea cererii de oferte pentru realizarea Proiectului Tehnic; . ntocmirea Proiectului Tehnic; Obinerea avizelor, acordurilor i autorizaiilor pentru construire. Realizarea lucr rilor de construc ii i instala ii: Organizarea licitaiei pentru atribuirea contractului de execuie a lucrrilor; Organizarea de antier; Realizarea lucrrilor de construcii; . Realizarea lucrrilor de instalaii aferente construciilor; . Monitorizarea lucrrilor de construcii i instalaii. Monitorizarea proiectului: Realizarea raportrilor tehnice i financiare intermediare i finale. . Organizarea unor ntlniri lunare de progres. Darea n exploatare a obiectivului de investi ii: Organizarea recepiei finale a obiectivului de investiii) 2.4 MANAGEMENTUL PROIECTULUI Persoanele responsabile cu gestionarea proiectului; se menioneaz personalul care contribuie la implementarea proiectului. Pentru toate persoanele menionate, se indic atribuiile i responsabilitile n cadrul proiectului, domeniul de activitate. PERSOANE ANGAJATE PE PROIECT Tip contract de munc CV Norm ntreag Norm redus Nr.

Nume/ Prenume Direcia/ Serviciul/ Compartimentul (dac este cazul) Funcia deinut Perioad Determ. Perioad Nedeterm. PERSOANE PRECONIZATE A FI ANGAJATE PE PROIECT PN LA FINALIZAREA ACESTUIA Tip contract de munc Norm ntreag Norm redus Nr. Direcia/ Serviciul/ Compartimentul Funcia deinut Perioad determinat Perioad nedeterminat 2.5 DURATA PROIECTULUI Precizai durata implementrii proiectului, exprimat n luni: 25. 2.6 CALENDARUL ACTIVITILOR Completai tabelul de mai jos cu activitile care au avut loc pn la momentul depunerii cererii de finanare i/sau previzionate a se realiza n vederea implementrii proiectului, precum i cu datele la care acestea s-au realizat i se vor realiza, corelate cu metodologia de implementare a proiectului (se indic i persoanele implicate n activitile menionate): Activitate Persoanele implicate n implementarea activitii (full-time) De la. Pn la. 1. _________luna_______an _________luna_______an 2. _________luna_______an _________luna_______an 3. _________luna_______an _________luna_______an 4. _________luna_______an _________luna_______an 5 _________luna_______an _________luna_______an 2.7 INDICATORI Completai valoarea prognozat a indicatorilor (results and outputs) din tabel. . 1 La durata de implementare a proiectului nu se vor lua n calcul activitile eligibile desfurate nainte de semnarea contractului.

2.8 Precizai partenerii implicai n derularea proiectului, completnd tabelul de mai jos: Implementarea proiectului se face n parteneriat? Da Nu Dac DA descriei partenerii, completnd urmtorul tabel: Denumirea organizaiei partenere Tipul organizaiei partenere Mod de implicare financiar Mod de implicare n implementare 2.9 RELAIA CU ALTE PROGRAME / STRATEGII / PROIECTE DENUMIRE MOD DE RELAIONARE PROGRAM STRATEGIE PROIECT ALT DOCUMENT RELEVANT LA NIVEL NAIONAL/ REGIONAL INDICATORI Valoare la nceputul perioadei de implementare Valoare la sfritul perioadei de implementare Rezultat imediat (Se va completa cu rezultatul fiecrei activiti din tabelul de la punctul 2.6) Rezultate (Se va completa cu rezultatul final agregat al proiectului) 2.10 TAXA PE VALOAREA ADUGAT Organizaia este pltitoare de TVA? DA

NU

2.11 PROIECT GENERATOR DE VENIT Este proiectul pentru care solicitai finanarea generator de venituri? x DA NU * Aceast valoare se va deduce din valoarea finanrii nerambursabile n cazul proiectelor finanate n cadrul axelor prioritare ce nu intr sub incidena ajutorului de stat 2.13 IMPACTUL ASISTENEI FINANCIARE NERAMBURSABILE ASUPRA IMPLEMENTRII PROIECTULUI Asistena financiar nerambursabil pe care o solicitai va avea rolul s: a) accelereze implementarea proiectului DA NU V rugm s detaliai. b) este esenial pentru implementarea proiectului

DA NU V rugm s detaliai. . 2.14 SUSTENABILITATEA PROIECTULUI V rugm s precizai modul n care proiectul se autosusine financiar dup ncetarea finanrii solicitate prin prezenta cerere de finanare, capacitatea de a asigura operarea i ntreinerea investiiei dup finalizare (entiti responsabile, fonduri, activiti, orizont de timp). ....................................................................................... 2.15 INFORMARE I PUBLICITATE Prezentai detalii privind msurile propuse de informare i publicitate n legtur cu asistena financiar nerambursabil (n conformitate cu regulamentele Comisiei Europene) (Vor fi incluse cel puin urmtoarele tipuri de activiti de informare i publicitate: anun de pres ntr-un ziar regional i/sau local privind nceperea proiectului, anun de pres la nchiderea proiectului cu menionarea rezultatelor obinute.) Nr. Activitatea de informare i publicitate (v rugm descriei, pe scurt) Durata estimat/ Perioada Costuri estimate 1 2 3 3.CONCORDANA CU POLITICILE UE I LEGISLAIA NAIONAL 3.1 EGALITATEA DE ANSE Subliniai modul n care principiul privind egalitatea de anse (nediscriminare pe criterii de ras, sex, religie, dizabiliti, vrst) a fost integrat n elaborarea i implementarea proiectului, fie n activitile fie n managementul proiectului, menionnd orice component specific care arat acest lucru. 3.2 DEZVOLTAREA DURABIL Explicai modul n care proiectul contribuie la maximizarea beneficiilor i reducerea efectelor negative n privina componentelor: economic, social, de mediu. 3.3 TEHNOLOGIA INFORMAIEI Explicai modul n care proiectul contribuie la introducerea noilor tehnologii i are caracter inovativ . 3.4 ACHIZIII PUBLICE V rugm s completai formularul privind programul/ calendarul achiziiilor publice:

ACHIZIII PUBLICE DEMARATE/EFECTUATE PN LA DEPUNEREA CERERII DE FINANARE Nr. crt. Obiectul contractului/Acordului-cadru pentru realizarea proiectului Valoarea real (Lei) Procedura aplicat Data nceperii procedurii* Data finalizrii procedurii* 1 2 3 4 ACHIZIII PUBLICE PRECONIZATE DUP DEPUNEREA CERERII DE FINANARE Nr. crt. Obiectul contractului/ Acordului-cadru pentru realizarea proiectului Valoarea estimate (Lei) Procedura aplicat Data estimate pentru nceperea procedurii* Data estimate pentru finalizarea procedurii* * Se va completa cu nr. lunii (ex. a treia luna) de la semnarea acordului de finanare 4. FINANAREA PROIECTULUI 4.1 BUGETUL PROIECTULUI
Nr. Crt

Denumirea capitolelor si subcapitolelor de cheltuieli

2

Valoare Valoare (fr TVA) Mii lei Mii euro

3 4

TVA (mii lei)

5

Valoare (inclusiv TVA) Mii lei Mii euro

6 7

CAPITOLUL 1: Cheltuieli pentru obtinerea si amenajarea terenului 1. 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 Obtinerea terenului
1 1. 2 1. 3 29,91 6,59 5.79 Amenajarea terenului 21,38 4,71 4,14 Amenajri pentru protectia mediului si aducerea la starea initial 51,30 11,30 9.93 TOTAL CAPITOL 1 CAPITOLUL 2: Cheltuieli pentru asigurarea utilittilor obiectivului 0,00 0,00 0,00 TOTAL CAPITOL 2 37,09 26,51 8,17 5,84

63,6

14,01

necesare
0,00 0,00

CAPITOLUL 3: Cheltuieli pentru proiectare si asistent tehnic 3. 14,25 3,14 2,76 17,66 3,89 Studii de teren
1 3. 2 3. 3 3. 4 3. 5 3. 6

Taxe pentru obtinerea de avize, acorduri si autorizatii Proiectare si inginerie Organizarea procedurilor de achizitie Consultant Asistent tehnic

35,63

7,85

6,89

44,17

9,73

57,02 4,26

12,56 0,94

11.04 0,82

70,68 5,31

15,57 1,17

35,63 21,38

7,85 4,71

6,9 4,14

44,17 26,51 204,3 3178 0,00 0,00

9,73 5,84 45,93 700 0,00 0,00

168,16 37,04 32,55 TOTAL CAPITOL 3 CAPITOLUL 4: Cheltuieli pentru investitia de baz 4. 2.566,41 496,72 Constructii si 565,29 1 instalatii 4. 0,00 0,00 0,00 Montaj utilaje 2 tehnologice 4. 0,00 0,00 0,00 Utilaje, echipamente 3 tehnologice si functionale cu montaj 4. 0,00 0,00 0,00 Utilaje fr montaj si 4 echipamente de transport 4. 42,76 8,28 Dotri 9,42 5 4. 5

0,00

0,00

53,02 0,00 3235,38 8,85

11,68 0,00 712,64 1,95

Active necorporale

0,00

0,00 574,71 1,57

0,00 505,01 1,38

2609,18 TOTAL CAPITOL 4 CAPITOLUL 5: Alte cheltuieli 5. 7,12 Organizare de 1 santier 5.1.1 Lucrri de constructii 0,00 5.1.2 Cheltuieli conexe organizrii santierului 5. 0,00 Comisioane, cote, 2 taxe, costul creditului 5. 14,25 Cheltuieli diverse si 3 neprevzute

0,00

0,00

0,00

0,00

0,00

0,00

0,00

0,00

3,14

2,76

17,66

3,89

21,15 4,66 5,36 26,51 5,84 TOTAL CAPITOL 5 CAPITOLUL 6: Cheltuieli pentru probe tehnologice si teste si predare la beneficiar 6. 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 Pregtirea 1 personalului de exploatare 6. 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 Probe tehnologice si 2 teste 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 TOTAL CAPITOL 6 TOTAL GENERAL 2849,9 627,75 684,00 3533,9 778,41

Din care C+M

* Se completeaz aceast coloan numai n cazul n care solicitantul beneficiaz de plata TVA n conformitate cuprevederile Ordonanei de Guvern nr. ../2008

8 2566,4 1

565,29

8 615,94 3182,3 5

700,96

4.2 SURSE DE FINANARE A PROIECTULUI Prezentai detalierea surselor de finanare ale proiectului, conform tabelului: NR. CRT. SURSE DE FINANARE VALOARE I Valoarea total a proiectului, din care: a. Valoarea neeligibil a proiectului b. Valoarea eligibil a proiectului 3533,98 ron II Contribuia proprie n proiect, din care: a. Contribuia solicitantului b Contribuia partenerului 3533,98 ron III Venituri nete n cazul proiectelor generatoare de venituri IV ASISTEN FINANCIAR NERAMBURSABIL SOLICITAT = Ib II III

5. ANEXE I CERTIFICAREA APLICAIEI

5.1 LISTA ANEXELOR n continuare se poate gsi o list a posibilelor anexe/ documente de clarificare menionate oriunde n acest formular. ANEXE* Rezumatul proiectului, n limba romn, conform formatului din Ghidul Solicitantului Statut sau documente de asociere / Extras de la Registrul Comerului cu informaii despre acionari, capital social. Declaraia partenerilor c sunt de acord s intre n proiect/ Acordul de parteneriat conform formatului din Ghidul Solicitantului Bilanul contabil nregistrat la Administraia financiar pentru ultimul an Contul de Profit si Pierdere / Contul de execuie bugetar (dup caz) - pentru solicitant i pentru parteneri, dac este cazul Adeverina c solicitantul nu are datorii la bugetul de stat (obinut de la Administraia Financiar) 1 Cazierul fiscal al reprezentantului legal al solicitantului Hotrrea Adunrii Generale a Asociailor/ Consiliului de Administraie de aprobare a cheltuielilor ce vor fi efectuate sau hotrrea Consiliului Local, Judeean sau orice alt act oficial al organizaiei Documente de confirmare a contribuiei solicitantului Scrisoarea de bonitate din partea bncii, n cazul mprumuturilor Harta locaiei activitii proiectului Aviz de mediu Analiza impactului de mediu Autorizaia de construcie, precum i alte avize/aprobri solicitate de lege 3 Titlu de proprietate pentru teren/ imobil, informaii cu privire la valoarea respectivelor active 4sau act de concesiune, dac este cazul Contracte de nchiriere (unde este cazul) Declaraie de eligibilitate a solicitantului (i a partenerilor, dac este cazul) Declaraia de angajament a solicitantului Declaraie ca solicitantul nu a beneficiat de ajutor public pentru achiziionarea respectivelor imobile, astfel: n ultimii 10 ani pentru cldiri i n ultimii 6 ani pentru terenuri 5 Hotrrea Consiliului Local Consiliului Judeean de implementare a proiectului (dac solicitantul este o autoritate public local) Plan de afaceri (dac este cazul) Studiu de fezabilitate Analiza Cost Beneficiu (dac este cazul) CV-urile persoanelor implicate n managementul implementrii proiectului

5.2. Descrierea activitilor i sub-activitilor prevzute prin prezentul proiect Se vor prezenta activitile i sub-activitile prevzute n cadrul proiectului, orizontul de timp pentru realizarea fiecrei activiti/ subactiviti (diagrama pe fiecare lun de implementare a proiectului), etape n realizarea activitilor, rezultatele ateptate de la fiecare activitate/ subactivitate, indicatori de evaluare a implementrii, resursele umane necesare pentru implementarea fiecrei activiti/ sub-activiti. Tabel nr. 1: Note pentru Autoritile de Management: 1: doar dac este cazul (pentru sectorul privat) 2: este necesar prezentarea de detalii, inclusiv dup caz rapoarte ale evaluatorilor independeni 3: doar pentru proiectele care implic realizarea de cldiri i achiziionarea/alte operaiuni de terenuri 4: titlurile de proprietate vor trebui nsoite de un raport de evaluare (independent) ale respectivelor imobile sau terenuri Raportul de evaluare este necesar in cazul in care va fi solicitata rambursarea valorii de achiziie a bunurilor respective, sau daca se dorete ca valoarea acestora sa fie recunoscuta ca si contribuie in natura la realizarea proiectului. 5: conform regulilor de ajutor de stat Se mai pot cere potenialilor solicitani, ca i anexe, urmtoarele documente: - Studii de piaa, evaluri - Previziuni de cash-flow pentru perioada de referina a proiectului (inclusiv detalii privind veniturile previzionate cele care decurg implicit din natura proiectului inclusiv pentru proiectele generatoare de venituri) 5.3 DECLARAIE Confirm c informaiile incluse n aceast cerere i detaliile prezentate n documentele anexate sunt corecte i asistena financiar pentru care am aplicat este necesar proiectului pentru a se derula conform descrierii. De asemenea, confirm c nu am la cunotin nici un motiv pentru care proiectul ar putea sa nu se deruleze sau ar putea fi ntrziat. neleg c dac cererea de finanare nu este complet cu privire la toate detaliile i aspectele solicitate, inclusiv aceast seciune, ar putea fi respins. Prezenta cerere a fost completat n conformitate cu prevederile art. 291 din Codul Penal. Data Funcia ocupat n organizaie

Nume (litere mari de tipar) Semntura