CASA CORPULUI DIDACTIC PRAHOVA

_________________________________________________________________________
NR. _____/____________
FORMULAR DE NSCRIERE
la programele de formare continu din anul colar 2012 2013

Doamn Director,
Subsemnatul(a) _______________________________, CNP |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|,
cu domiciliul n ___________________________________________________________________,
avnd funcia didactic1(din Legea Educaiei Naionale nr. 1/2011 art. 247): |__| educatoare, |__| profesor nv.
precolar, |__| nvtor/institutor, |__| profesor nv. primar, |__| profesor, |__| maistru instructor sau
didactic auxiliar2 _______________________, ncadrat() ca: |__| titular, |__| suplinitor calificat, |__|
detaat, |__| alte situaii _____________, la unitatea de nvmnt _______________________________
din localitatea _____________________ (mediu: |__| urban; |__| rural), v rog s-mi aprobai, pentru anul
colar 2012-2013, nscrierea la programul/modulul de formare profesional continu:
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Sunt absolvent() al(a) ____________________________________________________________
promoia _________, specialitatea nscris pe diplom: _______________________________________.
Am gradul didactic3 (definitivat, gradul II,gradul I,profesor emerit,doctor) __________________
din anul ___________ i o vechime n nvmnt de ______ ani.
n prezent predau ore n specialitatea: ________________________________________________.
Am absolvit ultimul curs de perfecionare n anul ________, denumirea programului
___________________________________________________________________, nr. ore ______,
document de certificare _____________________, furnizorul: _____________________________
____________________________________________________________
Telefon: (coal) _________________________, (domiciliu) ________________________,
(mobil) ___________________ email ________________________________________________.
Prin completarea fiei m oblig:
1. S furnizez urmtoarele acte:
adeverina tip C.C.D. Prahova completat de conducerea instituiei n care funcionez;
n copie autentificat de directorul unitii de nvmnt urmtoarele documente:
ultimul act de numire/titularizare/transfer;
certificatul ultimului grad didactic obinut (definitivat, gradul II, gradul I);
diploma de studii;
B.I./C.I.;
certificatul de natere i cstorie (n situaia schimbrii numelui.)
2. S respect regulamentele i procedurile n vigoare ale Casei Corpului Didactic Prahova pe ntreaga perioad de
desfurare a cursului.
Declaraie privind prelucrarea datelor personale
Subsemnatul(a)____________________________________, CNP____________________________, cu domiciliul n ___________________,
nscut() la data de _______________, n localitatea ________________, naionalitatea ________________, legitimat() cu BI/CI seria____,
nr._____, emis de ________________ la data de ____________________, telefon ____________________, prin semnarea prezentei
declaraii, mi exprim consimmntul n mod expres ca n cadrul CCD Prahova s se prelucreze datele mele cu caracter personal rezultate din
prezenta declaraie sau existente n baza de date a CCD Prahova.
Data______________________

Data ________________________

1
2
3

Semntura____________________

Semntura ___________________

Se va marca X n caseta corespunztoare

Se va nominaliza funcia pentru personalul didactic auxiliar
Se va completa profesor debutant n cazul n care nu s-a obinut definitivatul

______________________________________________________________________________________________________
Ploieti, Str. Democraiei nr. 35, Cod 100559
Telefon/ Fax: +40 (0)244 577 338
ccdprahova@gmail.com
www.ccdph.ro