1

SEMIOLOGIA APARATULUI CARDIOVASCULAR I.DUREREA TORACICA (PRECORDIALA ) Poate fi de origine : cardiaca si extracardiaca . Durerea de origine cardiaca A.organica in leziuni ale cordului si vaselor mari B.functionala vegetativa A.Organica Durerea din angina pectorala - are sediul precordial sau retrosternal , iradiaza in umarul stang, pe marginea interna a bratului , antebratului si ultimile 2 degete ale mainii stangi, are caracter constrictiv (ca o gheara ) , apare de regula la efort , se asociaza cu anxietate si senzatie de moarte iminenta , dureaza 3-5 minute , nu depaseste niciodata 20 minute, cedeaza la repaus si administrarea de Nitroglicerina sublingual Durerea din infarctul de miocard are aproape aceleasi caractere ca in angina pectorala , insa intensitatea si durata sunt mai mari , comparata cu lovitura de pumnal , depaseste 30 minute , apare si in repaus (chiar si noaptea , in somn); nu cedeaza la repaus sau la Nitroglicerina sublingual Dureri anginoase din unele stari circulatorii functionale anemii severe, tahicardia paroxistica Durerea din bolile aortei poate fi de tip anginos sau sub forma unor dureri atroce care iradiaza in spate , de-a lungul coloanei vertebrale in anevrismul disecant al aortei B.Functionala apare in absenta oricarei boli cardiace ; se prezinta ca o intepatura , localizata punctiform la apex (aratata cu un deget ), dureaza cateva secunde , fara legatura cu efortul fizic, este insotita de iritabilitate, cefalee, insomnia, astenie in nevroze, emotii, surmenaj Durerea de origine extracardiaca Afectiuni ale peretului toracic ce tin de : Tegumente zona zoster Muschi mialgii, miozite Nervi nevralgii intercostale Articulatii artrite , artroze Sani (la femei) = mastodinie (durerea de sani ) MTS osoase Sdr.Tietze = dureri ale articulatiilor sternoclaviculare I- IV

In aceste afectiuni , durerea este influentata de miscarile respiratorii, se accentueaza la apasarea regiunii dureroase , se extinde si inafara regiunii precordiale Afectiuni ale coloanei vertebrale dorsale- spondilita , spondiloza , hernie de disc , traumatisme durerea este unilaterala sau in centura , agravata de pozitia fixa in timp ce miscarea o amelioreaza Afectiuni pleuropulmonare pleurita , pleurezia stanga , pneumonia, infarct pulmonar- durerea are caracter de junghi, este accentuata de miscarile respiratorii , dureaza cateva zile , se asociaza si cu alte semne pleuro-pulmonare Afectiuni digestive esofagita si hernia hiatala se insotesc de dureri retrosternale , cu caracter de pirozis (arsura ); ulcerul gastric , litiaza biliara , pancreatita acuta dau dureri cu iradiere in regiunea precordiala Afectiuni ale umarului - periartrita scapulohumerala , nevralgia plexului brahial dau dureri cu iradiere in regiunea precordiala

II.PALPITATIILE Def. Senzatii care constau in perceperea amplificata si deformata ale propriilor batai ale inimii , pe care in mod normal , nu le percepem. Apar fiziologic : dupa abuz de cafea , alcool, tutun, emotii , efort fizic, stres si patologic in afectiuni cardiace si extracardiace . Cauze Cardiace orice afectiune cardiaca poate produce palpitatii dar in special extrasistolia, fibrilatia atriala , tahicardia paroxistica supraventriculara Extracardiace Afectiuni pleuropulmonare pleurezia masiva Afectiuni digestive hernia hiatala , boala de reflux gastroesofagian ,aerofagie Afectiuni endocrine tireotoxicoze, spasmofilie, feocromocitom , hipoglicemie Afectiuni psihice atacul de panica, nevroze Medicamente atropina , tiroxina, miofilinul , etc. Afectiuni hematologice anemii Clasificare Intermitente in extrasistole

Paroxistice apar si dispar brusc, dureaza ore sau zile in fibrilatia atriala paroxistica, TPSV Persistente in afectiuni valvulare sau congenitale ale inimii, in hipertiroidism, anemie , insuficienta aortica, etc. III.EDEMELE Def.Acumularea de lichid in tesutul celular subcutanat, cu infiltratia hidrica a pielii. o Pielea cu edem este lucioasa ,transparenta ,fara cutele obisnuite , fara elasticitate. Prin apasarea ei pe un plan osos (tibie, maleola ) apare o depresiune locala numita GODEU , prin eliminarea apei din zona respectiva , cu revenirea la forma anterioara o Cand edemul se generalizeaza si lichidul trece in cavitatile seroase (pleura , pericard, peritoneu ) se numeste ANASARCA o Cand lichidul se acumuleaza numai in cavitatea peritoneala (abdomen) se numeste ASCITA ( ciroza hepatica, TBC peritoneala, insuficienta cardiaca congestive,MTS peritoneale cancer digestiv sau genital ) o

o lichid in cavitatea pleurala = pleurezie o lichid in cavitatea pericardica = pericardita A.EDEMUL CARDIAC Cauze: insuficienta cardiaca dreapta,insuficienta cardiaca globala,pericardita cronica constrictiva Apect clinic o culoare la inceput alb apoi cianotic o sediu- initial decliv (adica dosul piciorului si retromaleolar ) apoi cu evolutie ascendenta , cuprinzand gambele ,coapsele,abdomenul si toracele , fata si pleoapele; in stadii avansate anasarca o la inceput este intermitent , cu caracter vesperal (maxim de intensitate seara ) , lipseste dimineata la trezire apoi devine permanent o consistenta initial moale apoi devine dur pe masura ce boala avanseaza o nedureros- cand se instaleaza rapid este dureros o se asociaza si cu alte semne de boala cardiaca : cianoza, turgescenta venelor jugulare , hepatomegalie dureroasa ,etc.

IV.ASTENIA Def.Senzatie de oboseala fizica sau psihica. Cauze Boli endocrine : hipertiroidism, hipotiroidism Boli cardiace :insuficienta cardiaca, hTA Infectii:hepatita, endocardita Afectiuni respiratorii :bronsita cronica, apnee nocturna,TBC pulmonara Cancere Alcoolism Tulburari psihologice si psihiatrice :insomnie, depresie, atac de panica Etc.

6 VALVULOPATIILE

I.STENOZA MITRALA (SM)

Def. Este valvulopatia caracterizata prin ingustarea orificiului mitral ( normal are o suprafata de 4-6 cm 2) avand drept consecinta crearea unui obstacol in calea scurgerii sangelui din AS in VS, cu cresterea presiunii in AP si VD. Etiologie RAA- 90% din cazuri ; este cea mai frecventa valvulopatie , cu incidenta mai mare la femei Endocardita bacteriana, miocardita Stenoza mitrala senila (calcificari , ateromatoza ) Medicamente :Ergotamina

Simptomatologie A.Simptome functionale Dispneea ,la inceput de efort, devine apoi permanenta Tusea, seaca la inceput , devine umeda Hemoptizie(datorita HTP) Palpitatii,durere precordiala,disfagie ( prin compresia AS dilatat ),disfonie (prin compresia nervului recurent stg.de catre AS dilatat) B.Ex.obiectiv Inspectia-facies mitral

Palparea-freamat catar(echivalentul palpator al uruiturii diastolice) ,puls mic,pulsatii epigastrice (semnul Harzer) Ascultatia- cea mai importanta metoda de diagnostic: Clacmentul de deschidere a mitralei (CDM)-este un zgomot scurt ,de tonalitate inalta ,cu timbru pocnit ce se aude mai bine in sp.IV i.c.stg. Uruitura diastolica-semnul cel mai important-se percepe la apex ,dupa CDM,mai bine in decubit lateral stg.si dupa efort; este un zgomot rugos,de tonalitate joasa ,da impresia de rulare , de rostogolire a unui val lichidian continuu

Investigatii Ex.radiologic-cord mitral- cu bombarea arcului mijlociu stg. (secundara dilatarii arterei pulmonare),reducerea spatiului retrocardiac (datorita dilatarii AS),uneori calcificarea mitralei -la ex.plamanilor marirea umbrelor hilare ,prezenta liniilor Kerley,voalarea campurilor pulmonare ECG-P mitral,semne de HVD Ecocardiografie-permite calcularea suprafetei mitrale , cea mai utila metoda de dg. Tratament Medical-evitarea eforturilor fizice mari,dieta hiposodata ,profilaxia secundara a RAA,a endocarditei infectioase ,control cardiologic biannual - tratamentul complicatiilor ( EPA, aritmii , tromboembolii, insuficienta cardiaca dr.) cu diuretice,betablocante ,antitusive, digitalice, anticoagulante ,etc.

Chirurgical-indicatii - SM simptomatica (aria orificiului mitral sub 1,5 cm 2) -contraindicatii IC ireductibila,insuficienta hepatica sau renala grava

Metode
Comisurotomia pe cord inchis - fie prin fracturare digitala

transatriala,fie cu ajutorul unui dilatator transventricular; repara VM fara protezare -indicatii - valve suple,necalcificate,fara tromboza atriala -supravietuirre la 18 ani=90% Comisurotomia pe cord deschis-avantaje-control vizual,indepartarea trombilor atriali ,debridarea calcificarilor valvulare Valvele biologice - xenogrefe porcine,autogrefe care nu dau tromboemboli,hemoliza si lasa un flux valvular fiziologic ;sunt dificil de recoltat,au rezistenta mecanica modesta si tendinta la endocardita fibroasa si calcificare

-indicatii : femei tinere ,varstnici ,afectiuni asociate cu risc hemoragic(ulcer,coagulopatii),tratament anticoagulant dificil de controlat Valvele mecanice(metal) - sunt rezistente ,accesibile in orice cantitate dar sunt trombogene (necesita anticoagulante toata viata),sunt deformabile -indicatii - endocardita infectioasa ,reinterventii pentru inlocuire , HTA , copii si tineri

10

Valvuloplastia percutana transluminala s e introduce percutan un cateter prevazut cu un balonas gonflabil,pe cale venoasa pana in ADtransseptalAS,se umfla balonasul sub control radiologic cu substanta de contrast ; balonul forteaza deschiderea VM , marindu-i suprafata -indicatii-tineri cu valve suple, necalcificate ,;varstnici cu contraindicatii pt.chirurgia generala ;persoane ce refuza chirurgia -CI.-tromboza AS,IM importanta asociata -rezultate-mortalitate intra-si postoperatorie < 1%

11

II.STENOZA AORTICA(SA)

Def.Este valvulopatia caracterizata prin ingustarea orificiului aortic, cu jenarea ejectarii sangelui din VS in aorta,printr-un obstacol situat la nivelul valvulelor aortice sau in imediata lor apropiere.

Etiologie este mai frecventa la barbati Organica(valve lezate)-cauze: RAA, ATS,congenitala Functionala-valve intacte,orificiul aortic este mic in raport cu aorta si VS mult dilatate

12

Simptomatologie- SA usoare sau medii pot fi asimptomatice timp indelungat Simptome functionale: Dispnee de efort si mai tarziu paroxistica(astm cardiac,EPA) Durere precordiala de tip anginos Lipotimie si sincopa de efort Ex.obiectiv al cordului: Inspectia-normala sau soc apexian deplasat la stanga si in jos Palparea-freamat sistolic in sp.II-III i.c..dr.; soc apexian in jos si la stanga Ascultatia-suflu sistolic in focarul aortei grd.IV-VI,de tip crescendo-descrescendo,cu timbru aspru ,ce iradiaza in reg.supraclaviculara dr.si arterele gatului,se aude mai bine in pozitie ridicata ,cu toracele aplecat inainte Semne periferice Puls mic,in platou si intarziat (parvus et tardus) TA-normala sau scazuta Investigatii Ex.rad.-VS marit,dilatarea aortei descendente,calcificari ale sigmoidelor aortice EKG-semne de HVS Ecocardiografie- masoara suprafata orificiului aortic Fonocardiograma Cateterism cardiac si angiografie coronariana Tratament A.Medical-etiologic,evitarea eforturilor fizice mari ,profilaxia grefei septice,profilaxia si tratamentul decompensarii cardiace, a aritmiilor, a bolii cardiace ischemice B.Chirurgical-indicatii : b.simptomatici sau cei asimptomatici dar cu suprafata orificiului aortic< 0,75 cm 2;supravietuire postoperatorie-85% la 5 ani Metode: Incizie comisurala-la copii si adolescenti cu SA congenitala Inlocuire valvulara-de electie Pontaj aorto-coronarian C.Valvuloplastie transluminala percutana-pe 2 cai: -cateterism arterial -cateterism venos -indicatii:adolescenti si tineri cu SA congenitala sau reumatismala;varstnici cu SA calcificata si c.i.pt.chirurgie ;IC severa; b.ce refuza chirurgia D.Litotritia ultrasonic In caz de SA calcificata

13

III.INSUFICIENTA MITRALA(IM) Def.Regurgitarea (refluarea) sangelui din VS in AS , in timpul sistolei , ca urmare a inchiderii incomplete a orificiului mitral. Etiologie IM organica prin leziuni anatomice ale aparatului valvular produse de RAA,endocardite bacteriene, ATS(la batrani), traumatisme, infarct miocardic,etc. IM functionala cu aparat valvular intact , dar care nu se poate inchide din cauza largirii inelului de insertie al valvulelor sau indepartarii muschilor papilari de valvula mitrala , ambele situatii produse de dilatarea VS (HTA , boli coronariene, etc. ) Simptomatologie poate fi asimptomatica toata viata sau prezinta : Simptome functionale: Dispnee de efort Palpitatii Ex.obiectiv al cordului Inspectia deplasarea socului apexian in jos si lateral Palparea freamat catar sistolic la varf (traducerea tactile a suflului sistolic ),soc apexian in limite normale sau deplasat in jos si lateral Ascultatia pune in evidenta : Suflu sistolic , cu intensitate maxima la varf si iradiere in axila stanga si uneori in spate , tonalitate ridicata, timbru aspru (in tasnitura de vapori ) , se percepe mai bine in decubit lateral stang Zgomot 1 la varf normal Zgomot 2 normal sau dedublat in focarul pulmonarei Zgomot 3 galopul protodiastolic , perceput la varf , denota o umplere rapida mai ampla a VS Investigatii paraclinice Ex.radiologic dilatarea AS , a VS (alungirea arcului inferior stg.), uneori calcificari mitrale, in stadii avansate dilatarea VD EKG poate fi normala sau prezinta semne de supraincarcare a AS si VS Ecocardiografia Dopller metoda de electie - confirma dg.si estimeaza severitatea Tratament Medical :

14

Masuri igieno-dietetice de crutare : Evitarea eforturilor fizice , surmenajului si umezelii Reducerea cosumului de sare Tratament etiologic : Profilaxia secundara si tratamentul RAA Tratamentul ischemiei miocardice Profilaxia si tratamentul endocarditei bacteriene Tratamentul complicatiilor (decompensarea cardiaca, aritmiile)

Chirurgical in IM acuta secundara endocarditei , infarctului miocardic sau rupturii cordajelor tendinoase in IM + insuficienta cardiaca severa Metode : Reconstructie plastica a valvei mitrale in absenta calcificarilor , a deformarilor mari , a SM asociate ; nu necesita anticoagulante , nu predispune la complicatiile protezelor mecanice Inlocuiri valvulare cu valve biologice sau proteze mecanice

IV.INSUFICIENTA AORTICA (IA) Def.Refluxul sangelui din aorta in VS in diastola, ca urmare a inchiderii incomplete a orificiului sigmoidian aortic. Etiologie IA organica data de RAA, sifilis, ATS,etc. IA functionala in dilatari mari ale aortei si VS (HTA) Simptomatologie Simptome functionale apar doar in formele severe : Dispnee de efort si paroxistica Durere de tip anginos Palpitatii, ameteli, cefalee pulsatila, tinitus, transpiratii Ex.obiectiv al cordului : Inspectia soc apexian puternic , la copii chiar o bombare a reg.precordiale (datorita dilatarii VS) Palparea soc apexian en dome si en masse (de intensitate crescuta si pe o suprafata mare ), deplasat in jos si inafara

15

Ascultatia : Suflu diastolic in focarul aortei , cu caracter descrescendo , se aude mai bine cu b.ridicat, cu trunchiul aplecat inainte, in apnee, dupa o expiratie fortata Semne periferice in IM reumatismala apar : TA divergenta cresterea TA sistolice si scaderea celei diastolice pana la zero Puls Corrigan saltaret si depresibil Dans arterial hiperpulsatilitatea arterelor periferice (art.carotide ) Pulsatii ample care prezinta miscari ritmice , sincrone cu bataile cordului ,vizibile la cap, limba, lueta, pupile, ficat, splina , gambe Etc. Investigatii paraclinice Ex.radiologic dilatarea VS (cord in sabot) EKG- normala sau semne de HVS Ecocardiografia Doppler Tratament Medical profilaxia RAA, endocarditei infectioase, tratamentul factorilor care pot favoriza decompensarea (anemii, hipertiroidie, infectii, efort fizic intens ), tratamentul complicatiilor(cu digitalice, diuretice, vasodilatatoare , anticoagulante), control cardiologic bianual Chirurgical este unicul eficient , se face in IA simptomatica , inaintea decompensarii cardiace severe ; proceduri : Protezare valvulara Proteza aortica +valva aortica mecanica + reimplantare de coronare Plastie valvulara reparatorie

ATEROSCLEROZA(ATS) Def.Este o boala vasculara localizata in arterele musculare medii si in arterele elastice mari care consta in depunerea unor placi de grasime

16

(aterom ) pe acestea.Reprezinta principala cauza de deces in societatea

moderna. Cele mai frecvente manifestari ale ATS sunt cardiopatia ischemica , ischemia si infarctul cerebral , sdr.de ischemie periferica sau viscerala , dilatiile anevrismale . Structura leziunilor aterosclerotice

17

Peretele arterial este format din 3 straturi : intima, medie si adventice .Se descriu 3 tipuri de leziuni aterosclerotice : Striurile lipidice vizibile macroscopic ca niste discrete proeminente , sub forma de striatii galbui ale peretelui vascular Placa de aterom fibroasa proemina in lumenul arterial , majoritatea placilor nu compromit fluxul sangvin Placa de aterom complicata este rezultatul fisurii, rupturii sau ulceratiei unei placi de aterom ; poate obstrua complet lumenul arterial si forma trombi

Factorii de risc ai ATS Stil de viata : Alimentatie bogata in grasimi saturate, colesterol si calciu Fumat, alcool , sedentarism Factori de risc modificabili Cresterea colesterolului total plasmatic HTA Scaderea HDL colesterolului DZ sau scaderea tolerantei la glucoza Obezitatea Factorii trombogeni Factori de risc nemodificabili Varsta, sexul

18 AHC de cardiopatie ischemica sau de boli cardiovasculare

aterosclerotice la varste relative tinere (barbati < 55 ani, femei < 65 ani ) AP de cardiopatie ischemica sau de alte boli c-v aterosclerotice Lipidele plasmatice Sunt formate din colesterol (C), trigliceride (TG) si fosfolipide , toate se gasesc in sange sub forma de lipoproteine . Colesterolul este un component esential al membranelor celulare si 93% din C din organism este localizat in celule si doar 7% circula in plasma. Aproape 2/3 din C total plasmatic se gaseste in fractiunea LDL colesterol si 20-25% in HDL colesterol .Pentru ca LDL este principala lipoproteina plasmatica bogata in colesterol , hipercolesterolemia indica in principal LDL C . Trigliceridele (TG) sunt o importanta sursa de energie , insolubile in apa , necesitand includerea lor in lipoproteine pentru a ajunge la tesuturi si organe. Lipoproteinele sunt clasificate dupa densitate, compozitie si mobilitate electroforetica in chilomicroni, VLDL (very low density lipoproteins), LDL (low density lipoproteins ) si HDL (high density lipoproteins ). Determinarea acestor parametrici biochimici este necesara pentru practica clinica , pentru stabilirea mijloacelor de preventie dar si pentru studii populationale. Valorile normale sunt urmatoarele : Colesterol total < 200 mg% LDL-C < 160 mg% HDL C > 35 mg% TG < 150 mg% Tratament Nefarmacologic combaterea factorilor de risc Farmacologic medicamente : statine ( Simvastatin ZOCOR, Atorvastatin SORTIS, etc.), fibrati ( Fenofibrat Lipantyl, etc.),acidul nicotinic, rezinele ( Colestiramina), Ezetimib (Ezetrol ) Indicatii : In hipercolesterolemie se dau statine + rezine sau statine + ezetimib In hipertrigliceridemie : fibrati+ acid nicotinic sau fibrati + ulei de peste

19 In sdr.dislipidemic mixt ( C + TG ) : statine + acid nicotinic

sau statine + fibrati sau ezetrol + fibrati