1

CARDIOPATIA ISCHEMICA(C.I.)
Def. Afectiunea cardiaca acuta sau cronica ce rezulta din reducerea sau intreruperea aportului sangvin la miocard. Clasificare C.I.DUREROASA ANGINA PECTORALA INFARCTUL DE MIOCARD SDR.INTERMEDIAR C.I.NEDUREROASA MOARTEA SUBITA CORONARIANA INSUFICIENTA CARDIACA DE CAUZA ISCHEMICA TULBURARI DE RITM SI CONDUCERE CARDIACE DESCOPERIRE EKG INTAMPLATOARE Etiopatogeneza in 95% din cazuri ateroscleroza vaselor coronare Factori de risc aterogeni cresterea colesterolului sangvin, fumat, HTA, sedentarism, obezitate, DZ, stres,etc. I.ANGINA PECTORALA TIPICA ( STABILA, DE EFORT ) caracterele durerii anginoase Sediul retrosternal sau precordial, pe o suprafata mare , aratata de b.cu toata palma Iradierea umar stang , marginea cubitala a bratului, antebratului, palmei si ultimilor 2 degete de la mana stanga Intensitatea slaba sau moderata Calitatea caracter constrictiv, ca o gheara Durata 2- 5 minute Frecventa unul sau mai multe accese /zi , unul la cateva zile sau saptamani Factori declansatori efortul fizic, , defecatia, mictiunea, actul sexual, mesele copioase, , emotiile, frigul, caldura excesiva, vantul , umezeala, fumatul, tahicardia, cresteri bruste ale TA, hipoglicemia Factori amelioratori repausul , nitroglicerina sublingual ( cedeaza durerea in cateva minute ) Se insoteste de anxietate Caractere negative ale durerii anginoase ( care nu trebuie sa existe ) durerea NU este pulsatila sau oscilanta , NU este influentata de

miscarile respiratorii , NU se accentueaza la palparea regiunii dureroase , NU se insoteste de palpitatii Ex.obiectiv al cordului cel mai frecvent este normal , atat in timpul crizei cat si inafara ei

Investigatii paraclinice EKG de repaus inafara acceselor , aspect normal in 1/3 din cazuri , in rest - subdenivelarea segmentului ST cu unda T negativa si reducerea amplitudinii undei T EKG de efort dupa bicicleta , banda rulanta , urcat cateva trepte : aparitia unei subdenivelari ST >/= 1 mm in 3 complexe succesive , cu durata de 0,06-0,08 sec.; o supradenivelare ST >/= 1 mm in 3 complexe succesive, cu durata de 0,06-0,08 sec. Ecografie cardiaca Arteriografia coronara metoda cea mai buna pentru aprecierea extensiei si severitatii bolii coronariene Tratament Masuri generale : Informarea pacientului Profilaxia ATS Modificarea stilului de viata Exercitii fizice regulate Tratament medicamentos cu : Nitrati folositi pentru criza anginoasa si pentru prevenirea acceselor repetate pentru ca produc vasodilatatie : Nitroglicerina sublingual sau spray duce la disparitia durerii in cateva minute Isosorbid dinitrat sau mononitrat sublingual sau p.o. Beta-blocante reduc frecventa cardiaca, contractilitatea , TA sistolica la efort: Atenolol 50-100 mg/zi, metoprolol 50-100 mg de 2 ori/zi, betaxolol 20 mg/zi,etc. Blocante ale canalelor de calciu produc dilatatie arteriala, scad TA sistolica si contractilitatea : Nifedipin , Diltiazem, Verapamil Asociere nitrati + betablocante sau betablocante + blocante calcice Tratament de revascularizare :

3 Angioplastie transluminala percutana coronara (PTCA)-

dilatarea coronariana se considera a fi un succes daca diametrul stenozei scade cu cel putin 30% fata de gradul initial al stenozei iar gradientul de presiune de o parte si de alta a stenozei sa fie < 15 mm Hg Chirurgie de by-pass coronar consta in anastomoza unui grefon venos de vena safena intre aorta ascendenta si una sau mai multe coronare stenotice , sub nivelul stenozei

II.INFARCTUL MIOCARDIC ACUT ( IMA) Def.Expresia necrozei acute de origine ischemica a unei portiuni din miocard ; cauza necrozei : obstructia brusca a unei artere sau ramuri coronare , cu oprirea fluxului sangvin in teritoriul miocardic respectiv. Simptomatologie Durere de tip anginos are sediul si iradierea ca in angina pectorala dar mai extinse intensitatea durerii foarte mare ( lovitura de pumnal ) durata ore 1-2 zile conditii de aparitie in repaus , in somn si mai rar la efort conditii de disparitie nu cedeaza la repaus sau la nitroglicerina sublingual ci doar la opiacee ( Morfina, Mialgin,etc.) semne si simptome de asociere astenie,dispnee, greata, varsaturi, meteorism , transpiratii reci , vertij, paloare,palpitatii, hTA, tahicardie , agitatie, febra moderata Ex.obiectiv al cordului tahicardie, asurzirea zgomotelor cardiace , tulburari de ritm Explorari paraclinice date biologice : CK si CK MB (creatin fosfokinaza si izoenzima sa MB ) sunt cei mai folositi markeri serici de necroza miocardica (V.N. 2590 u.) creste la 4-8 ore de la debut, atinge un maxim la 2436 ore (se dubleaza)si revine la normal in 3-5 zile LDH (lacticdehidrogenaza) V.N.=25-100 u.- creste la 24-48 ore de la debut , atinge un maxim la 3-6 zile , revine la normal dupa 1-2 saptamani TGO (transaminaza glutam-oxalica ) sau AST V.N.= 0-35 u.

Troponina, etc.

EKG apar 3 tipuri de modificari functionale :

Ischemia vizibila pe EKG sub forma undei T negative Leziunea subdenivelare sau supradenivelare de segment ST Necroza aparitia undei Q patologice , cu durata de cel putin 0,004 sec.adica cel putin din unda R

Ecocardiografia RMN Tratament In faza de prespital : Combaterea durerii NTG sublingual Oxigenoterapie Tratamentul aritmiilor In spital internare la terapie intensiva coronarieni : Prinderea unei linii venoase Monitorizarea EKG si a TA Oxigenoterapie pe sonda nazala sau pe masca Recoltarea analizelor de urgenta Combaterea durerii cu opiacee (morfina, mialgin ) Nitrati Tratament trombolitic cu Streptokinaza in perfuzie 1,5 mil.u.i.in 60 min.precedata de AAS p.o.si HHC , APSAC ( streptlaza), activatorul tisular al plasminogenului , etc. preferabil in primele 6 ore de la debut , urmat de anticoagulante (heparina ) pentru prevenirea reocluziei acute

Angioplastie coronariana By-pass-ul aortocoronarian Tratamentul complicatiilor

ARITMIILE
I.FIBRILATIA ATRIALA (FA) Def.Depolarizare anarhica si permanenta a miocardului atrial care genereaza contractii de 400- 600 /minut , cu pierderea functiei mecanice a atriilor. Etiologie FA paroxistica data de o intoxicatie alcoolica , stres, abuz de cafea sau fumat , pneumonie la batrani ,etc. FA cronica in CI, HTA, valvulopatii mitrale, pericardite, miocardite , etc. Tablou clinic In FA recent instalata palpitatii , poate precipita criza de angina pectorala sau produce sincopa In FA cu ritm mediu sau rar asimptomatica frecvent ; semnul clinic caracteristic este ritmul cardiac complet neregulat

Investigatii paraclinice EKG lipsa undelor P , aparitia undelor f , aritmia complexelor ORS Tratament Defibrilare electrica Defibrilare chimica - Digoxin i.v.sau Propafenona, Flecainamida, Amiodarona p.o., etc. Prevenirea recurentelor acceselor de FA cu Chinidina , anticoagulante , digitalice,etc.

II.FLUTTERUL ATRIAL Def.Tahiaritmie atriala regulata cu frecventa de 220 320 /minut dar cu ritm ventricular regulat sau neregulat , de 150/minut. Etiologie Rar dupa abuz de alcool, cafea , tutun , stres Des in CI, IMA , valvulopatii mitrale , embolii pulmonare, interventii chirurgicale pe cord, etc. Tablou clinic Palpitatii , ameteli Anxietate, astenie Sincopa Dispnee, dureri anginoase La ex. jugularelor se vad uneori undele a rapide si neregulate; la compresia pe sinusul carotidian sau pe globii oculari , ritmul ventricular se rareste de la 150/min .la 75/min.

Investigatii paraclinice EKG unde F asemanatoare cu dintii de ferastrau Tratament la fel ca in FA III.FLUTTERUL SI FIBRILATIA VENTRICULARA(FV) Def.Flutterul ventricular este o aritmie ventriculara foarte rapida > 25o/minut si regulata, cu oscilatii ample .Este prost tolerat hemodinamic (sincopa).Degenereaza de obicei in fibrilatie ventriculara. Fibrilatia ventriculara este expresia unei depolarizari ventriculare anarhice.Actiunea mecanica a ventriculelor este pierduta , FV echivaland hemodinamic cu oprirea cardiaca .

Etiologie CI cea mai frecventa cauza Paraclinic EKG unde mari < 600/min.in FV care evolueaza spre FV cu unde mici Tratament FV este o urgenta extrema se intervine in maxim 2-3 min.prin defibrilare electrica(soc electric de 200 jouli ) pentru a evita moartea in caz de esec se pot aplica pana la 4 socuri sau mai multe cu energie crescanda daca nu se obtine defibrilarea , se administreaza adrenalina i.v.si se repeta socul la b.nemonitorizati se aplica o lovitura cu pumnul in regiunea precordiala, masaj cardiac extern si respiratie artificiala , inregistrare EKG PERICARDITELE I.PERICARDITA ACUTA Def.Este un sindrom produs de inflamatia pericardului din diverse cauze . Etiologie virala adenovirus, Coxackie, echovirus, virus B hepatic, HIV,etc. bacteriana stafilococ, pneumococ,streptococ, etc. Bacilul Koch Fungi, neoplasme IMA, uremie, medicamente(HIN) Traumatism toracic,etc. Tablou clinic Febra, mialgii Durere precordiala cu iradiere uneori spre gat sau epigastru , accentuata la miscari , in inspir profund , la deglutitie ; poate dura ore sau zile ; se amelioreaza in pozitie aplecat inainte si nu are relatie cu efortul Dispnee, tuse , sughit Disfonie, disfagie Greata, durere abdominala La inspectie b.aplecat inainte La palpare soc apexian slab sau absent La ascultatie : Zgomote cardiace reduse

9 Frecatura pericardica timbru aspru , asemanat cu pasii pe

zapada inghetata , in spatiile 3-4 parasternal stang ; se percepe mai bine in inspir , in pozitia aplecat inainte sau culcat pe stanga ; acumularea lichidului poate duce la disparitia frecaturii Explorari paraclinice EKG supradenivelare ST in toate derivatiile , unde T negative Ecocardiografie Ex.radiologic CT, RMN Cateterism cardiac si angiografia Pericardiocenteza Tratament Spitalizare, repaus la pat Combaterea durerii In functie de etiologie Pericardiocenteza pericardiotomie

PERICARDITA CONSTRICTIVA Def. Este inflamatia cronica a pericardului caracterizata prin simfizarea ( sudarea ) si fixarea pericardului datorita unui proces de fibroza retractila +impregnarea calcara a sacului pericardic.Acesta se va transforma intr-o carapace dura care va strange inima si va limita permanent expansiunea diastolica a cordului. Etiologie TBC ,infectii virale,bacteriene Neoplasme,traumatica ,radiatii,etc. Simptomatologie Semne de staza periferica: Ascita care se reface rapid dupa evacuare Edeme la membrele inferioare Hepatomegalie dureroasa + jugulare turgescente Semne cardiac: dispnee de efort, ortopnee,astenie,tuse,durere precordiala ,hTA,puls mic,presiune venoasa crescuta in repaus si efort Plaman curat , fara semne de staza Investigatii Ex.radiologic-cord normal sau usor marit , calcificari pericardice mai ales pe VD si santurile A-V,revarsate pleurale

10

ECG - Fb.A,microvoltaj,tulburari de conducere intraatriale si A-V Ecocardiografia-revarsat pericardic,ingrosarea pericardului+calcificarea lui ,dilatarea VCI, deformarea VD,etc. CT,RMN-aceleasi ca la eco Cateterismul cardiac si angiografia-indicate pt.masurarea presiunilor in ventricule si AD, a volumului sistolic si a debitului cardiac,etc. Tratament Medical-regim alimentar hiposodat ,diuretice, digitalice (in Fb.),anticoagulante,perfuzii cu plasma,hidrolizate proteice , albumina umana in caz de evacuari repetate ale ascitei si revarsatului pleural (paracenteza ) Chirurgical-de electie-pericardectomia ( decorticarea pericardica) pe VD si VS cu extindere , la nevoie, pe marile vase si santurile ventriculare ;da rezultate excelente (vindecare)intr-o etapa timpurie -se prefera in ultimul timp operatia cu circulatie extracorporeala si prin sternotomie mediana cu debridarea depozitelor calcare cu ultrasunete

INSUFICIENTA CARDIACA (IC) Def.Sindrom clinic ce exprima incapacitatea inimii de a a asigura un debit sangvin adecvat necesitatilor organismului. Etiologie orice afectiune cardiaca Factori de risc efortul fizic , surmenajul, obezitatea , anemiile severe, tulburarile endocrine, tulburarile de ritm cardiac , carentele vitaminice , etc. Clasificare IC STANGA se poate instala brusc sau treptat prin dispnee de efort la inceput apoi si in repaus ortopnee, paloare, transpiratii in IC stg.acuta apare EPA (forma cea mai severa de dispnee de repaus , b.expectoreaza o sputa abundenta , spumoasa , alba sau rozata )sau astmul cardiac (forma particulara de dispnee paroxistica cu wheezing si raluri bronsice ) in IC stg.cronica apar si tusea , hemoptizia, astenia, respiratia Cheyne -Stokes la ex. obiectiv al cordului soc apexian deplasat in jos , tahicardie , galop ventricular stang IC DREAPTA apare ca o consecinta a IC stg. sau izolat in embolii pulmonare , sdr.Pickwick, etc.

11

se manifesta prin : cianoza, turgescenta venelor jugulare , hepatomegalie dureroasa , ascita , edeme la membrele inferioare ex.obiectiv al cordului la inspectia si asculatia regiunii subxifoidiene se constata pulsatii ample = semnul HARZER ( semn de HVD); la ascultatie ritm de galop ventricular drept IC GLOBALA reuneste semnele ambelor forme Clasificarea IC dupa gradul dispneei (NYHA) Cls.I dipnee la eforturi exceptionale (ex.urcat 8 trepte cu 10 kg) Cls.II dispnee la eforturi obisnuite ( ex.mers pe teren plat, gradinarit) Cls.III dispnee la eforturi mici ( imbracat, facut patul, mers lent) Cls.IV dispnee in repaus Investigatii paraclinice ex.radiologic cardiopulmonar - cardiomegalie, accentuarea desenului pulmonar EKG Ecocardiografia Doppler permite evaluarea dimensiunilor cavitatilor cardiace , calcularea volumelor, masurarea grosimii peretilor, masurarea vitezei fluxului sangvin in diferite zone ale ventriculului Cateterism cardiac Tratament Repaus in IC cls.II si III NYHA doar restrangerea activitatii , in cls.IV necesita repaus la pat Regim alimentar hiposodat Medicamente : Tonicardiace digitalice : Digoxin i.v.sau p.o. Tonicardiace nedigitalice : Dopamina i.v. Diuretice Furosemid , Nefrix, Spironolactona,etc. Vasodilatatoare Enalapril, NTG i.v. Transplant cardiac