ANEXA Nr.

1
(Anexa nr. 10A la Normele metodologice)
Numr de nregistrare n unitatea sanitar......................

AVIZAT*)
Casa de Asigurri de Sntate
Medic-sef
(data, semntura, stampila)

RAPORT
medical al pacientului care solicit Formularul E 112 Atestat privind meninerea prestaiilor n curs
pentru asigurarea de boal - maternitate
1. Medicul (nume, prenume) .............................., medic specialist n specialitatea ............................., cu gradul
profesional universitar ....................................... secia .................. din spitalul clinic universitar/judeean ...................................
2. Pacientul ................ CNP cu domiciliul .
(nume, prenume)
3. Pacientul se afl n supravegherea clinicii din data de .......................................................................
4. A fost internat cu ultima foaie de observaie nr. .
5. A fost diagnosticat cu..
....
...............................................
6. Prezentarea unui scurt istoric al afeciunilor i al tratamentelor efectuate:
.......................................................................
..........
........................................
............................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................
7. Serviciile medicale recomandate a fi realizate ...
...............................................
...
...............................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................
n contextul prezentat consider c pacientul poate beneficia de formularul E 112 - Atestat privind meninerea
prestaiilor n curs, aferente asigurrii de boal i maternitate care va permite1persoanei interesate s beneficieze de prestaiile
n natur de boal i maternitate n noul su stat de reedina deoarece:
a) ngrijirile solicitate figureaz printre prestaiile din Romnia (pentru persoanele asigurate n vederea autorizrii
deplasrii pe teritoriul unui alt stat membru Uniunii Europene pentru a primi tratamentul adecvat strii de sntate, serviciul
medical face parte din pachetul de servicii de baz de care beneficiaz asiguraii n sistemul de asigurri sociale de sntate din
Romnia)
b) ngrijirile solicitate nu pot fi acordate n nici una din unitile sanitare din Romnia ntr-un termen rezonabil fa de
starea bolnavului i evoluia probabil a bolii deoarece (se expliciteaz i se argumenteaz motivele pentru care serviciul
solicitat nu se poate realiza ntr-un interval de timp util) .
............................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................
*)
Avizul medicului ef al casei de asigurri de sntate certific faptul c serviciul medical recomandat a fi efectuat se regsete n pachetul de servicii de baz
acordat n sistemul de asigurri sociale de sntate din Romnia.

c) deplasarea NU este de natur s compromit starea de sntate a bolnavului sau aplicarea tratamentului medical(se
expliciteaz i argumenteaz)
......................................
....................
d) perioada maxim n care este indicat acordarea serviciului medical (argumentare)
............................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................
La prezentul raport medical se ataeaz urmtoarele nscrisuri medicale din care rezult diagnosticul pentru care se
solicit formularul E 112:
...........................
.......................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................
Prezentul raport se ntocmete de ctre un medic dintr-un spital clinic universitar aflat n relaii contractuale cu o cas
de asigurri de sntate din Romnia.
8. ntocmit de MEDIC
Nume

Semntur i paraf ...................

9. Pentru conformitate - EF SECIE

Nume

Semntur i paraf ......................

10. Pentru avizare - MANAGER SPITAL

Nume.

Semntur i tampila spitalului..................

NOT: Necompletarea tuturor rubricilor invalideaz prezentul raport

OBSERVAII (se motiveaz refuzul avizrii de ctre medicul ef al casei de asigurri de sntate):