Icterul hepatic (perenchimatos) este determinat de alterri complexe ale parenchimului ficatului, manifestate prin dereglarea proceselor de captare,

transport, metabolism i excreie a pigmenilor biliari (fig.10.), precum i printr -o diversitate de simptome biochimice i clinice determinate de tulburarea funciilor hepatocitelor alterate. Etio1ogia. Factorii etiologici pot fi de origine infectioas (bacteriile, viruii) i neinfecioas (substane organice i neorganice cu aciune hepatotoxic, de e x., tetraclorura de carbon, arseniu, fosforul, toxinele ciupercilor otrvitoare, unele substane medicamentoase - cloropromazina, steroizii, tetpaciclina, dozele mari de alcool, anticorpii, limfocitele sensibilizate etc.). Patogenia. De menionat c caracterul i manifestrile aprute in icterul hepatic vor depinde atat de locul unde acioneaz factorul nociv, de gradul leziunii, cat i de masa hepatocitelor alterate. De regul leziunea poate incepe cu schimbri in structura membranelor celulare, cu modificri ale activitii enzimelor microzomale, fiind soldat cu distrofia celulelor hepatice (sindromul citolitic). In dependen de locul alterrii i de originea modficrilor fiziopatologice icterul hepatic poate fi: a) premicrozomal, b) microzomal i c) postmicrozomal. a) Icterul hepatic premicrozomal apare in caz de leziuni ale endoteliului sinusoidal al hepatocitelor, cu micorarea suprafeei de absorbie a acestora, ceea ce conduce la scderea capacitii de captare i transportare a bilirubinei liber e in hepatocit. Aceast se explic prin sinteza diminuat a ligandinei - proteina Y responsabil de captarea i transportul bilirubinei libere. Leziunea endoteliului sinusoidal i a microvililor polului vascular al hepatocitelor reprezint o disfuncie hepatic genetic determinat" (sindromul Gilbert) cu schimbarea permeabilitii membranei hepatocitelor. In acest sindrom, din cauza micorrii activitii enzimei UDPglicuronidtransferazei este parial impiedicat ptrunderea bilirubinei libere in hepatocit. Apare o hiperbilirubinemie moderat (fracia liber), urina i materiile fecale fiind normal colorate.

b) Icterul hepatic microzomal se caracterizeaz prin tulburarea capacitii de conjugare a bilirubinei libere aprut ca rezultat al deficitului enzi melor microzomale i al mitocondriilor furniztoare de energie nesesar pentru procesul de conjugare cu instalarea aa-numitului sindrom Crigler-Najjar. In acest sindrom concentraia bilirubinei libere din plasm atinge valori foarte mari. In cazul in care cantitatea de bilirubin liber in sange atinge cifrele 200 300 mmol/l, ea fiind solubil in lipide uor trece filtrul hematoencefalic i interacionand cu fosfolipidele membranare ale neuronilor uor ptrunde in celulele nervoase cu instalarea encefalopatiei bilirubinice. Este vorba de apariia icterului nuclear, intalnit la nou-nscuii cu deficit ereditar al glicuroniltransferazei i caracterizat printr-o intoxicaie foarte grav incompatibil cu viaa. De menionat c la nounscui in prima sptman de via se poate constata o micorarea temporar a activitii glicuroniltransferazei ceea ce conduce la apariia icterului fiziologic tranzitoriu. c) Icterul hepatic postmicrozomal apare ca rezultat al alterarrii sistemuluiGolgi, a lizozomilor i a microvililor polului biliar al hepatocitelor i se caracterizeaz prin deficit de excreie a bilirubinei conjugate. Tulburrile excreiei bilirubinei conjugate spre capilarele biliare conduc la ptrunderea parial a acestei fracii in sange (de ex., in sindromul Dubin- Johnson i Rotor). In aceste sindroame se constat hiperbilirubinemia (fracia conjugat) i bilirubinuria. Concomitent se micoreaz cantitatea de stercobilin eliminat cu materiile fecale i cu urina. Prin urmare, in patogenia icterululi hepatic deosebim 3 mecanisme principale: a) mecanismul hepatocelular, determinat de leziunea structurii cu tulburarea funciei hepatocitelor i instalarea sindromului citolitic, care in sfarit poate conduce la insuficiena hepatic; b) mecanismul colestatic, aprut ca rezultat al colestazei intrahepatice la nivelul hepatocitelor cu dereglarea metabolismului componenilor bilei ceea ce poate complica sindromul citolitic. In acest situaie se constat bilirubinemie, in schimb este redus eliminarea de urobilinoizi cu materiile fecale i cu urina; c) mecanismul enzimatic, determinat de defecte ereditare cu tulburarea activitii sau sintezei enzimelor responsabile de metabolismul intrahepatic al bilirubinei. In aceste condiii funciile ficatului, care nu depind de metabolismul pigmenilor biliari, sunt doar parial lezate.

Manifestrile. De menionat c in icterul hepatic orice lezare a hepatocitelor va conduce la absorbtia invers a bilei (din cile biliare intrahepatice - in sange) cu creterea bilirubinei conjugate in sange, mai cu seam a monoglicuronidbilirubinei, format in hepatocite i prezent in bila hepatic. Rezult c colemia i hiperbilirubinemia in icterul hepatic apare primar in sangele venei centrale a lobulului hepatic. Concomitent se constat i creterea concentraiei de bilrubin liber bilirubinemia (fracia liber), datorit activitii reduse a glicuroniltransferazei din hepatocitele lezate. Colemia va condiiona evoluia sindromului colemic, caracterizat prin mrirea concentraiei in sange a tuturor constituienilor bilei: hipercolesterolemia, colalemia (prezena acizilor biliari in snge) etc. De menionat faptul c in icterul hepatic sindromul colemic este moderat in comparaie cu cel pronunat aprut in icterul mecanic. Apariia pruritului in icterul hepatic se explic nu numai prin aciunea acizilor biliari, ptruni in sange, dar i prin aciunea substanelor biologic active (histaminei, serotoninei, bradikininei etc.) care sunt insuficient metabolizate i eliminate in sange din hepatocitele alterate. Mai complicat este i mecanismul tulburrii coagulabilitii sangelui in icterul perenchimatos, deoarece in afara aciunii acizilor biliari de a lega ionii de Ca++, intervine i sinteza diminuat de proteine specifice (a protrombinei, proconvertinei, accelerinei, fibrinogenului etc.), necesare in procesul hemostazei, determinand astfel apariia sindromului hemoragic. Un semn specific in fazele incipiente ale icterului hepatic, determinat de lezarea hepatocitelor e creterea in sange a nivelului transaminazelor hepatice alaninaminotransferazei i aspartataminotransferazei ieite din hepatocite prin membrana celular alterat. Culoarea brun a urinei in icterul hepatic se explic prin bilirubinurie (bilirubina conjugat permeabil pentru filtrul renal) i cantitatea mare de urobilinoizi (stercobilin+urobilin) in urin cu predominarea fraciei de urobilin, in timp ce stercobilina in urin se va constata in cantiti infime. Urobilinuria exagerat in icterul hepatic apare in rezultaul perturbrii procesului de transformare a urobilinogenului (circuitului hepatoenteral). Acast perturbare se constat chiar in faza iniial a hepatitei acute virotice. Urina supracolorat in primele ore de boal reprezint un simptom specific esenial in diagnosticul precoce al hepatitei acute. De menionat c in icterul hepatic cantitatea de bil excretat in duoden e diminuat; apare hipocolia (micorarea cantitii de bil evacuat in duoden), tulburrile digestive fiind mai puin exprimate decat in acolie (lipsa evacurii bilei in duoden), aprut in icterul mecanic. In schimb, modificrile inflamatordegenerative in aceast form de icter sunt mai pronunate, ceea ce determin dereglarea tuturor funciilor hepatice, mai cu seam a metabolismului intermediar lipidic, proteic, glucidic etc.
3

Icterul posthepatic (mecanic) este determinat de creterea nivelului de bilirubin conjugat in sange in rezultatul obstruciei, comprimrii sau obturrii cilor biliare, cu instalarea sindroamelor de colestaz i colemie. Obstrucia, comprimarea sau obturarea cilor biliare pot fi condiionate fie de formarea de calculi in vezicula i cile biliare, de ex., in colelitiaz, fie de tumori ale glandei pancriatice, sau de procese inflamatoare ale cilor biliare. In aceste circumstane este impiedicat ptrunderea bilei in duoden, iar lipsa bilei din intestin (acolia) mai cu seam a srurilor acizilor biliari conduce la dereglarea activitii lipazei pancreatice, la diminuarea procesului de scindare, emulsionare i absorbie a lipidelor cu instalarea sinroamelor de maldigestie, malabsorbie a grsimelor, cu apariia steatoreei etc. Mai mult ca atat, evcuarea insuficient a bilei in icterul mecanic va conduce la acumularea bilei in cile biliare cu instalarea colestazei. In rezultatul colestazei are loc dilataia ductililor i capilarelor biliare, cu reintoarcerea i ptrunderea inversat a bilei concentrate din vezicula biliar i cile biliare extrahepatice in cile biliare intrahepatice, spaiul Disse, in cile limfatice i apoi in torentul circulator cu apariia sindromului colemic. In rezultaul colemiei in sange ptrunde impreun cu bila toi constituienii acesteia. Se constat creterea coninutului de bilirubin congugat, colesterol, acizi biliari conjugai, fosfataza acid, etc. Acizii biliari provoca bradicardia i starea colaptoid, iar prin excitaia terminaiunilor nervoase ale pielii se explic

FIZIOPATOLOGIE MEDICAL
PROCESE PATZOLOGICE N ORGANE I SISTEME Curs teoretic Sub redacia profesorului universitar Vasile Lutan