Anexa nr.

1
I

Nr.

Ctre,
INSPECTORATUL
TERITORIAL DE MUNC
IALOMIA

II
CERERE
pentru
autorizarea desfurrii activitii
din punct de vedere al
securitii i sntii n munc la:
sediul social
sediul secundar
n afara sediului

III
INSPECTORATUL
TERITORIAL DE MUNC
IALOMIA

IV
Nr. intrare ___________
Data ________________

V
1. Persoana juridic _________________________________________________________________
2. cu sediul n: localitatea _____________________ str. _________________________ nr. ________
bloc __________ scara ___ etaj ___ ap. ___ jude/sector ______________ cod potal _____________
telefon __________ fax __________ e-mail ____________________ web site __________________
3. prin ________________________________________CNP _____________________ n calitate de
______________________ conform ____________________________________________________
4. Obiectul cererii: autorizarea desfurrii activitii din punct de vedere al securitii i sntii n
munc la
- sediul social
[]
- sediul secundar
[]
- n afara sediului
[]
VI
Persoana i domiciliul ales pentru comunicri:
1. Nume i prenume:
_________________________________________________________________
2. Adresa: localitatea _______________ str. __________________________ nr. _____ bloc _______
scara __ etaj __ ap. __ jude/sector _______________ cod potal _______ telefon _______________
fax _____________ e-mail ____________________________________
VII
1. ACTIVITI PENTRU CARE SOLICIT AUTORIZAIA DE FUNCIONARE
DIN PUNCT DE VEDERE AL SECURITII I SNTII N MUNC
1.1 > SEDIU SOCIAL
Nr. lucrtori _____
Adresa: __________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Cod
Denumirea activitii
Autorizat
CAEN
anterior*

*) se va completa data i legea n baza creia s-a eliberat autorizaia

Anexa nr. 1

Nr.

1.2 > SEDIU SECUNDAR

Adresa

Cod
CAEN

Denumirea activitii

Autorizat
anterior*

1.3 > N AFARA SEDIULUI SOCIAL SAU A SEDIILOR SECUNDARE

Cod CAEN
Denumirea activitii

Nr. lucrtori

Nr. lucrtori

Meniuni privind sistarea activitii

Cod CAEN

Denumirea activitii

Locul desfurrii activitii

Nr. i data
actului

Msuri luate pentru remedierea deficienelor care au condus la

sistarea activitii

Pentru obinerea autorizrii depun actele menionate n opisul de documente

Data
Semntura i tampila
OPIS DE DOCUMENTE SOLICITATE PENTRU AUTORIZAREA DE FUNCIONARE DIN
PUNCT DE VEDERE AL SECURITII N MUNC
Nr.
Nr. i data actului/
Nr.
Denumirea actului
crt.
Emitent
file

Total file _______

NOT:
Punctele III i IV se completeaz de ctre inspectoratul teritorial de munc

*) se va completa data i legea n baza creia s-a eliberat autorizaia