CERERE DE NSCRIERE LA EXAMENUL DE ABSOLVIRE A CURSURILOR DE CALIFICARE PROFESIONAL/PREGTIRE PROFESIONAL CONTINU N DOMENIUL ASIGURRILOR

Subsemnatul/a...., cu domiciliul n...CNP ,CI/BI/Paaport Seria.Nr.,telefon.., e-mail.., absolvent/ al/a*..la data de , angajat cu contract de munc mandat la............................................................., funcia.............................................(in cazul conducatorilor soc. de brokeraj), Cod RAF.................., Cod RAJ................., Cod RBK...............(unul din aceste coduri se va trece obligatoriu la pegatirea profesionala continua), solicit nscrierea la examenul de absolvire a cursurilor de: Calificare profesional a intermediarilor in asigurari persoane fizice Calificare profesional a conductorilor executivi ai brokerilor de asigurare i/sau reasigurare Pregtire profesional continu a intermediarilor in asigurari persoane fizice Pregtire profesional continu a conductorilor executivi ai brokerilor de asigurare i/sau reasigurare

in localitatea Pregtirea profesional n domeniul asigurrilor a fost realizat prin intermediul furnizorului de programe educationale: DESTINE HOLDING S.A. (se va trece denumirea Furnizorului de pregtire profesional n asigurri) si a fost finalizata la data de Anexez urmtoarele documente: - adeverina Furnizorului/societii de asigurare privind parcurgerea ntregului program de pregtire profesional; - copie BI/CI/Paaport, n valabilitate la data depunerii documentaiei pentru nscrierea la examen ; - copie de pe ultima diplom de studii, minimum diploma de bacalaureat ori alt document echivalent tradus n limba romn i legalizat, n cazul persoanelor fizice cu domiciliul sau rezidena n alt stat din SEE (n cazul examenului de calificare). Pe copia diplomei de studii titularul acesteia, va face urmatoarea declaratie: Subsemnatul(a) declar pe propria raspundere ca prezenta copie este conforma cu diploma autentica de absolvire. Numele si prenumele (in clar), Semnatura, Data. - dovada plii taxei de examinare aferente examenului de calificare profesional sau examenului de pregtire profesional continu, dup caz; n calitate de absolvent/a a examenului de sustinut la sediul central/filiala............................................. al/a Fundatiei Institutul de Management n Asigurari n data de ........................................, sunt / nu sunt de acord sa mputernicesc pe dl./dna. , reprezentant al furnizorului de programe educationale in domeniul asigurarilor DESTINE HOLDING S.A., ca pentru mine si n numele meu sa ridice certificatul/adeverinta de absolvire a examenului mai sus mentionat de la Institutul de Management n Asigurari. Data: Nume, prenume solicitant (semntura) Completand acest formular, sunt de acord ca datele mele personale sa intre in baza de date a Fundatiei Institutul de Management in Asigurari, notificata la ANSPDCP cu nr.20386. Imi cunosc drepturile conform Legii nr. 677/2001 privind protectia persoanelor cu privire la prelucrarea datelor cu caracter personal si libera circulatie a acestor date: acces la date, interventie si opozitie, precum si modalitatea de exercitare a acestora printr-o cerere scrisa, datata si semnata catre Fundatia Institutul de Management in Asigurari. * se va preciza ultima form de nvmnt absolvit

Editia 5 _ 01.03.2013