Definiia BCI

Bazele bolii cardiace ischemice (BCI)

1.1 Definiia BCI

Boala cardiac ischemic (BCI) sau cardiopatia ischemic (CI) reprezint manifestarea aterosclerozei la nivelul arterelor coronare. Stenozele vaselor coronariene duc la ischemie miocardic. Pe de alt parte, reducerea lumenului cu > 50% provoac un dezechilibru ntre aportul i nevoia de oxigen n arealul miocardic n aval de stenoz. BCI este corelat cu un risc crescut de morbiditate i mortalitate. Simptomul caracteristic al BCI este angina pectoral (durerea precordial).

1.2 Epidemiologia BCI

BCI este cea mai frecvent cauz de deces n rile industrializate. Romnia se afl n primele 4 locuri n lume n ceea ce privete mortalitatea de Conform statisticilor medicilor de familie n Romnia 1 milion de oameni sufer de n Romnia se nregistreaz anual 13 000 de infarcte miocardice. Cardiopatia ischemic deine primul loc n rndul bolilor cardiovasculare.

cauz cardiovascular. cardiopatie ischemic.

n Romnia, numrul pacienilor cu aceast maladie este n cretere. Conform datelor Ministerului Sntii, dac n anul 2004 s-au nregistrat 819 cazuri la 100000 de locuitori, numrul acestora a fost de 855,593 cazuri la 100 000 de locuitori n 2005.

1 Bazele bolii cardiace ischemice (BCI)

1.3 Forme clinice ale BCI

Definiia diverselor forme Ischemia silenioas Dovada obiectiv a unei ischemii, patologic sau asimptomatic Durere retrosternal (calitate + durat caracteristice) Angina pectoral Provocat de ocul fizic sau emoional stabil Situaie stabil o perioad mai ndelungat + lipsa nrutirii situaiei Dispariie n repaus sau dup administrarea de nitroglicerin Orice angin pectoral de novo sau angina pectoral care Sindrom Angina coronarian pectoral crete n frecven i intensitate sau angina pectoral care acut instabil apare n repaus Frecvent, reacie ntrziat la nitroglicerin, durat nu > (SCA) 20 min, adesea nsoit de simptomatologie vegetativ NSTEMI Infarct fr supradenivelare de ST (non-ST-elevation myocardial infarction) STEMI Infarct cu supradenivelare de ST (ST-elevation myocardial infarction) Insuficien cardiac Disfuncie sistolic i diastolic, cauzat de necroze de cauz ischemic miocardice sau ischemie miocardic cronic Tulburri ale ritmului Tulburri ale ritmului cardiac, cauzate de ischemie cardiac miocardic Deces cardiac subit Cauze: tulburri ale ritmului cardiac induse prin ischemie (rareori prin boal de nod sinusal, bloc AV III) sau insuficien de pomp (n caz de infarct extins)

1.4 Anatomia coronarian

Vena cava sup. Aorta RCA RPLD RIVP RCX RIVA LCA

LCA: coronar stng RCA: coronar dreapt RCX: artera circumflex RIVA: artera interventricular anterioar RIVP: artera interventricular posterioar RPLD: artera posterolateral dreapt Fig. 1: Circulaia inimii

Forme clinice ale BCI

1.4.1 Model segmentar al vaselor coronariene
HS 5 RCA 1 RCx 11 RCA 2 RPLD 4 RIVP 4 RPL 15
Fig. 2: Model de 15 segmente dup AHA3 Legend: din fig. 1 (pg. 8) i fig. 2: TC: trunchiul comun, D1, D2: prima i a doua ramur n diagonal, M1, M2: prima i a doua ramur marginal

RIVA 6 RIVA 7

D1 9 D2 10

RCx 13 M1 12 M2 14

RIVA 8

RCA 3

1.4.2 Variante de vascularizaie coronarian

mprirea n diferite tipuri se bazeaz pe o alimentare individual diferit a prilor afectate ale miocardului, prin ramura circumflex i coronara dreapt. Hotrtoare este alimentarea prilor inferioare ale septului ventricular, precum i a peretelui posterior diafragmatic al ventriculului stng (dup Schlesinger). Tip de vascularizaie Frecven Ordonarea vaselor de snge n arealul miocardic Tipul dominant coronarian 6085% RCA alimenteaz prin RIVP septul inferior i d una sau mai multe ramuri drept, adesea denumit drept tipul normal posterolaterale Tipul dominant coronarian 815% LCA alimenteaz ntregul ventricul stng; stng RIVP provine din RCX i alimenteaz prile inferioare ale septului; pe lng aceasta, RCX d mai multe ramuri posterolaterale pentru alimentarea peretelui posterolateral al vetriculului stng. Tipul echilibrat 1020% RIVP provine din RCA, iar ramurile posterolaterale din RCX.

10

1 Bazele bolii cardiace ischemice (BCI)

Vase coronariene Mai frecvent, artera coronar dreapt dect cea stng De obicei, artera coronar dreapt Mai frecvent, artera coronar dreapt dect cea stng Artera coronar stng, n mod preponderent RIVA RCX, rareori prile posterioare artera coronar dreapt Variabil, mai ales RCX Variabil, mai ales prile anterioare RIVA Mai ales, artera coronar dreapt Mai frecvent artera coronar dreapt dect RCX

1.4.3 Irigarea structurilor cardiace individuale

Zona irigat Nodul sinusal Nodul AV Fasciculul His Peretele anterior al ventriculului stng Peretele lateral al VS Peretele posterior al VS Septul Ventriculul drept Peretele posterior al VD

1.5 Fiziopatologie
n majoritatea cazurilor, prin modificrile aterosclerotice ale vaselor coronare epicardice mari, se ajunge la stenozare, chiar pn la ocluzie astfel nct rezult o acoperire insuficient a necesarului de oxigen miocardic. Este necesar o stenoz de cel puin 5070% pentru ca fluxul sangvin s se reduc n condiii de efort.

1 2 3 4 Diferite stadii n evoluia arterosclerozei Fig. 3: Patogeneza aterosclerozei4

Fiziopatologie
Stadiul (vezi. Fig. 3) 1 Vase normale 2 Disfuncie endotelial 3 Fatty streaks" 4 Reacie inflamatorie i formare de celule spumoase 5, Formarea de 6, plci i 7 stenoze Patogeneza5, 6

11

Consecina este creterea depunerilor de LDL-colesterol subendotelial. Formate prin stocarea LDL colesterolului subendotelial Oxidarea LDL colesterolului; producerea unei inflamaii, declanat de citokine. Urmeaz o migraie monocitar i transformarea acestora n macrofage. Acestea fagociteaz LDL colesterolul oxidat. Apar celulele spumoase. Acumularea n continuare de colesterol i proliferarea celulelor musculare netede formarea de plci. Individualizarea, pe parcurs, n plci cu nucleu lipidic i nveli fibros, plci fibroase, plci calcifiate i plci cu structur complex. Stenozrile mai importante ale vaselor coronare sunt cauzate adesea de plci fibroase, calcifiate i de plci cu structur complex. Plcile bogate n lipide, cel mai adesea, nu cauzeaz stenoze semnificative, ns stresul oxidativ i forele de frecare conduc la ruptura plcii activarea trombocitelor formarea de tromboze, pn la blocarea vasului imaginea clinic a sindromului coronarian acut (SCA).

1.5.1 Gradele de gravitate ale stenozelor coronare

Gradul de gravitate Gradul 1 Gradul 2 Gradul 3 Gradul 4 Micorarea diametrului vaselor 2549% 5074% (stenoz de grad mediu) 7599% (stenoz critic) 100% (obstrucie complet a vasului)

1.5.2 Clasificarea BCI dup numrul vaselor afectate

La evaluarea bolii cardiace ischemice se au n vedere trei vase: 1 Artera coronar dreapt 2 Artera interventricular anterioar (ramur LCA) 3 Artera circumflex (ram al LCA) n funcie de numrul de vase afectate, se vorbete despre boal uni-, bi- sau trivascular.