00:29:06

Anestezia in urgenta la pacientul politraumatizat

Raluca Ungureanu Conf. Dr. Ioana Grintescu Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti UMF Carol Davila Bucuresti

00:28:19

Politraumatismul. Principii specifice de abordare

Abordarea in echipa Ierarhizare in management si resuscitare Prezumtia celei mai grave leziuni Tratamentul leziunilor rapid letale concomitent cu diagnosticul Evaluare detaliata Monitorizare continua Reevaluare frecventa

00:25:44

Trauma management
evaluarea primara ATLS
Responding Evaluare Functii vitale ? Raspuns ?

Resuscitare Oxigenare Perfuzare

in extremis

Chirurgie de salvare

Non-responding Damage control: Preemptive intervention Bail-out procedure

borderline

Ziua 1 chirugie

ICU evaluare secundara Scoruri Evaluare Stabilizare

Tratament chirurgical definitiv

Keel, Labler, Trentz. Eur J Trauma 2005; 31:212

00:26:31

Dezideratele anesteziei in urgenta

Patrulaterul anesteziei Relaxare Analgezie

Hipnoza + Amnezia

Mentinerea homeostaziei

00:26:23

Fiziopatologie

Leziuni individuale ale organelor si sistemelor traumatizate

Raspuns sistemic

soc,SIRS
Factori agravanti
coagulopatie, hipotermie, acidoza

Tratament chirurgical etiologic

Masuri de resuscitare Terapie suportiva Anestezie

00:25:51

Principii de anestezie in trauma multipla

1. Management cai aeriene/ventilatie Secventa de inductie rapida Ventilatie controlata adaptata 2. Control sangerare Hemostaza chirurgicala rapida Damage control resuscitation in transfuzia masiva si leziuni severe:
hipotensiune permisiva si resuscitare hemostatica Damage control surgery

3.

Mentinere homeostazie Normotermie Perfuzie tisulara optima 4. Mentinerea anesteziei

Mohr AM, Asensio JA, Garca-Nez LM et all: Guidelines for the Institution of Damage Control in Trauma Patients. International TraumaCare 2005;15(4):185-189

00:23:00

Etapa preoperatorie Evaluarea preanestezica

Evaluarea A airways B breathing C - circulation Evaluare rapida clinica si de laborator

Alergii, medicatie, istoric medical, ultima masa & fluide, Evenimente si circumstante AMPLE

Pregatire tehnica sala op, ap anestezie Medicatie Monitorizare

00:23:06

Secventa de inductie rapida

Pregatirea preintubatie
Materiale necesare Ajutor calificat Pozitia capului

Monitorizarea pacientului

00:23:27

Doze de inductie

Drog

Doza [mg/kg] 3-5 (hipovolemie!) 0,2 0,4

Debut [s] 30

Durata [min] 5-8

Excitatie

Durere

Tiopental

Etomidat

15 - 45

3 - 12

+++

+++

Propofol

1,5 3,0

15 - 45

5 - 10

++

Midazolam

0,2 0,4

30 - 60

15 - 30

Ketamina

13

45

10 - 20

00:22:31

Secventa de inductie rapida

Stabilizare manuala in ax a coloanei cervicale de catre un asistent Indepartarea dispozitivului de stabilizare a coloanei cervicale Preoxigenare minim 5 minute Administrare de anestezice iv (Tiopental/etomidat) Manevra Sellick Administrarea de musculorelaxant (succinilcolina/rocuronium) Nu se ventileaza pe masca/ventilatie cu presiuni mici la pacientii hipoxici Intubatia Verificarea pozitiei sondei de intubatie: auscultatie, capnometrie Eliberarea presiunii pe cricoid Securizarea sondei Repozitionarea dispozitivului de fixare a coloanei cervicale
Maryland Institute for Emergency Medical Services Systems Shock Trauma Center (Criswell et all., 1994)

00:22:15

Tiopental

Clasic 4 mg/kg

la tineri, fara patologie asociata

Doza redusa la jumatate in caz de

hipovolemie, hipotensiune, batrani

00:21:35

Etomidat

Stabilitate hemodinamica remarcabila Fenomene excitatorii la inductie Supresie persistenta a secretiei de cortizol
hemorrhagic shock produced small changes in the pharmacokinetics and no changes in the pharmacodynamics of this sedative hypnotic
Johnson K et al. Anesth Analg 2003;96:1360-8

00:21:26

Secventa de inductie rapida (SIR)

Se evita propofolul, tiopentalul la pacientii hipovolemici

Etomidat: 0,1 0,2 mg/kg (hipovolemie)

Ketamina: 1-2 mg/kg contraindicatie absoluta in trauma craniana

00:20:44

Succinilcolina
Succinilcolina este vazuta ca un relaxant n-m ideal pentru SIR, desi
Numeroase efecte secundare
fasciculatii musculare dureroase hipertensiune si hipotensiune rash cutanat, presiune crescuta intragastrica/intraoculara

Efecte secundare rare, dar potential letale

hipertermie maligna reactii anafilactice aritmie si stop cardiac bronhospasm, apnee si depresie respiratorie

Succinilcolina nu poate fi antagonizata farmacologic

00:20:10

Efectele secundare ale succinilcolinei

Efect Efecte comune Fasciculatii Mialgii Hiperpotasimie

Diminuate de precurarizare

Agravare in..

Comentarii

da da nu Arsi, maduva spinarii, trauma, strivire

Pac. cu masa musculara Pac. cu masa musculara si cu activitate musc Pac. cu Hiperpotasemie ant. sunt la risc. Riscul in acidoza

Bradicardie, asistola
Elibarare de catecolamine presiunii intraoculare presiunii intracraniale

nu
da nu neclare

Comune la copii sau dupa o a II a doza de e succinilcolina

Preventie cu atropina

Anestezia usoara, relaxare inadecvata Anestezia usoara, relaxare inadecvata Nu totdeauna clinic semnificativa. Asigurarea cailor aeriene, oxigenarii, ventilatiei, extrem de imp. dupa trauma craniana

Efecte secundare rare Hipertermie maligna Spasm maseterian nu nu

Bloc prelungit
Rabdomioliza Anafilaxie

nu
nu nu Distrofie musculara, corticoterapie

La pac cu nivel si actitvitate plasmatica a colinesterazei

Risc de hiperpotasemie, stop cardiac

00:20:29

Succinilcolina

No drug in anaesthesia is more problematic than succinylcholine and yet no drug has survived crisis after crisis as succinylcholine has

C. Lee: Goodbye Suxamethonium!, Anaesthesia 2009

00:19:23

Rocuronium (Esmeron)
Reprezinta o alternativa la succinilcolina in secventa de inductie rapida
Debut rapid (60-90 sec), ED95 = 0.3mg/kg, doza de intubatie - 0.60.9 mg/kg, pt inductie rapida1-1.2 mg/kg si durata de 35-75 min; 0.15 mg/kg adm in bolus pt mentinere

Nu are impact hemodinamic

Riscul unor reactii anafilactoide Eliminare primara Durata de actiune nu este afectata in boli renale fiind usor prelungita in insuficienta hepatic si sarcina

00:18:27

Combinatia Rocuronium Sugammadex (Bridion)

Time (min) from start of administration of rocuronium or succinylcholine to recovery of T1 to 10% and 90%

bridion administration

00:17:47

Incidenta intubatiei dificile in trauma

Situatie
Mentinere in ax coloana Mentinere in ax coloana

Incidenta grad III / IV la laringoscopie - %

14 22

Referinte
Hastings and Wood (1994) Heath (1994)

Mentinere in ax coloana
Mentinere in ax coloana + presiune cricoidiana Mentinere in ax coloana + presiune cricoidiana Guler cervical rigid

39
22 34 26

Smith et al. (1999)

Nolan and Wilson (1993) Laurent et al. (1996) Gabbott (1996)

00:16:53

00:17:06

Intubatia dificila
Necesitatea IOT de urgenta Preoxigenare Presiune cricoidiana Stabilizarea cervicala In ax Inductie-Thiopental Relaxare Musculara Succinilcoline succes

Laringoscopie #1 esec

Laringoscopie #2 Boujie
esec

succes

Confirmare obtinuta prin capnometrie si auscultatie

succes

Montarea LMA
esec Cricotiroidotomie Sala de operatie pt cale aeriana definitiva Dutton RP: Damage Control Anesthesia. International Trauma Care 2005;15(4):197-201

00:16:49

Cai aeriene si ventilatie

Initial ventilatie cu VC si presiuni de ventilatie scazute: mentinerea SaO2 (P intratoracica pozitiva, cu reintoarcerii venoase, a presiunii de umplere a AS, CO)

VT 5-6 ml/kg; PEEP 5 cm, RR 8 -10/min

00:15:45

Resuscitarea standard
Resuscitare fluidica normotensiva ATLS recomanda pt socul traumatic resuscitare fluidica precoce si agresiva
Pe 2 linii venoase, infuzia a 1-2 L cristaloizi, de preferat Ringer lactat In raport 3:1 cu volumul de sange pierdut estimat

Scop: mentinerea perfuziei si functiei organelor vitale pe parcursul efectuarii procedurilor diagnostice pana la controlul chirurgical al sangerarii
Advanced Trauma Life Support (ATLS)Course for Physicians. American College of Surgeons; 1997:87-106.

00:15:34

Dezavantajele resuscitarii standard

La pacientul cu injurii severe si hemoragie necontrolata determina: presiunii hidrostatice la nivelul leziunii Ruperea cheag nou format - pop the clot Dilutie factori coagulare Hipotermie
Refacerea stabilitatii hemodinamice prin resuscitare fluidica agresiva inaintea controlului chirurgical al sangerarii poate duce la cresterea morbiditatii

00:14:52

Damage Control Resuscitation (DCR) Concept modern

Sustinut de experienta militara in timpul conflictelor din Irak, Afganistan Consecinta: reducerea semnificativa a letalitatii (10% vs. 24%) Resuscitarea traumatica vizeaza triada letala: coagulopatie, acidoza si hipotermie

Concept valabil pt pacienti cu injurii foarte severe, soc hemoragic si necesar de transfuzie masiva

00:13:26

Componentele DCR

Damage control resuscitation

Resuscitarea hipotensiva/ Hipotensiunea permisiva

Damage control surgery

Resuscitarea hemostatica

Concomitent: trateaza hipotermia, acidoza

00:13:13

Factori predictivi pt. Damage Control Resuscitation

Parametrii clinici Hipotensiune TAS<70mmHg Puls radial slab/absent pulse Status mental alterat (fara TCC) Acidoza - BE > -6 Coagulopatie INR > 1.5 Hb. < 11 g/dl Hipotermie < 35oC Pattern lezional Hemoragie intratoracica /abdominala asoc. cu amputatie traumatica Evisceratie abdominala asoc. hipotensiune Laceratie hepatica cu hipotensiune Fractura de bazin cu sangerare masiva Pacienti cu amputatii traumatice proximale (in spec. coapsa)

00:11:59

Damage Control Anesthesia Obiective

Inainte si n timpul damage control TAS <90mmHg AV <120/min SpO2 >95% Debit urinar prezent PaCO2 <50mmHg pH >7.25 Ht >25% Lactat staionar sau n scdere Calciu ionic >1 mmol/L INR <1.6 Trombocite >50.000/mmc Normotermia Anestezie profund Dup damage control
TAS >100mmHg AV <90/min SpO2 >97% Debit urinar >0.5ml/kgc/h PaCO2 <40 mmHg pH >7.35 Ht >21% lactat normal Calciu ionic >1 mmol/L INR <2 Trombocite >50.000/mmc Normotermia Anestezie mai superficial Debit cardiac normal/uor crescut

00:10:40

Damage Control Resuscitation Evidente clinice

Duchesne J et al. Damage Control Resuscitation in Combination With Damage Control Laparotomy: A Survival Advantage, J TraumaInjury Infection & Critical Care, 2010 Concl: DCR si damage control laparotomy se asociaza cu cresterea supravietuirii si cu scaderea sederii in TI la pacientii cu hemoragie severa posttraumatica
Fox C et al. Damage control resuscitation for vascular surgery in a combat support hospital. J Trauma 2008 ;65:1-9
16 p cu lez. vasculare traumatice, hipotensivi (105/60), acidotici (pH 7.27, BE -7.67), coagulopatici (INR 1.3) Resuscitare cf. DCR: hipotensiune permisiva si resucitare hemostatica (sg. total, plasma, trombocite, crio, F VIIa recomb.)

Rezultate: permite chirugie complexa (revascularizatie, 4.5h) cu prognostic f. bun

00:11:15

Sangerare sau resangerare

Efect mecanic pe cheag

Resuscitare volemica agresiva

TAS

Hemodilutie
Anemia Hipotermia Hipoxemia

Coagulopatie

Normalizarea tensiunii arteriale nu este un obiectiv!

Roberts et al, Lancet 2001

00:09:27

Hipotensiunea permisiva Evidente clinice

Bickell et al. Immediate versus delayed fluid resuscitation for patients with penetrating torso injuries N Engl J Med. 1994;331:1105---1109
RCT , 598 p. hipotensivi cu trauma toracica penetranta resuscitare intarziata (fara fluide pana in SO) vs. regim standard de resuscitare

Rezultate: supravietuire in grupul cu resuscitare amanata (62% vs. 70%, p=0.04) Concl: resuscitarea hipotensiva, intarziata este recomandata la pacientii cu trauma toracica penetranta, in etapa prespital

00:09:19

Hipotensiunea permisiva Ghiduri si recomandari

UK (NICE) guidelines on fluid resuscitation in pre-hospital trauma (2004)
Montarea liniei venoase se face in drum spre spital, nu trebuie sa intarzie transferul Administrarea de fluide se face doar daca nu se palpeaza pulsul radial (pt trauma toracica penetranta doar daca nu se simte puls central) Se utilizeaza cristaloizi (SF, RL), in bolusuri de 250 ml titrat in functie de pulsul radial (atentie: TCC, copii mici)

00:08:21

Ghiduri si recomandari

00:08:27

Riscul aparitiei coagulopatiei

Clinical Status No risk factor

ISS > 25

Probability of developing coagulopathy 1%

10%

ISS > 25 + SBP < 70mmHg

ISS > 25 + t < 34C ISS > 25 + pH < 7.1 ISS > 25 + SBP < 70mmHg + t < 34C ISS > 25 + SBP < 70 mmHg + t < 34C + pH < 7.1

39%
49% 58% 85% 98%

Cosgriff et al. J of Trauma 1997;42:857-861

00:07:45

Mecanismul coagulopatiei in trauma

Tissue Injury
Inflammation

Bleeding

Tissue Hypoperfusion

TF + FVIIa (Extrinsic pathway) Protein C TM pathway + PAI-I

Edothelial tPA

Crystaloid & RBC based resuscitation

Hyperfibrinolisys

Dilution + Acidosis + Hypothermia

Breakdown of coagulation factors

Coagulation

Early Coagulopathy

Dilutional Coagulopathy

00:07:28

Resuscitarea hemostatica
Obiectiv: inlocuirea pierderilor de sange cu MER asociat plasmei si trombocitelor in raport crescut Cat mai precoce, cand se estimeaza leziuni severe si se anticipeaza transfuzie masiva

Definitie transfuzie masiva: Inlocuirea a 100% din volum sg. /24h Inlocuirea a 50% din volum sg. /3h Necesitatea transfuziei >4 U MER/1h

00:06:37

Resuscitarea hemostatica Evidente clinice

Holcomb JB et al. Damage control resuscitation: directly addressing the early coagulopathy of trauma. J Trauma. 2007;62:307-310. Rap. PPC:Tr:MER =1:1:1 mortalitatii , consum derivate de sg.
Gunter OL Jr et al. Optimizing outcomes in damage control resuscitation: identifying blood product ratios associated with improved survival. J Trauma 2008; 65:527534. PPC:MER >2:3 vs. <2:3 mortalitatii 41% .vs 62%, p=0.008 Tr:MER >1:5 vs. <1:5 mortalitatii 38% .vs 61%, p=0.001 Murad MH et al. The effect of plasma transfusion on morbidity and mortality: a systematic review and meta-analysis. Transfusion 2010; 50:13701383. Raport PPC:MER risc deces (OR=0.38; 95% [CI], 0.24-0.60) si MOF (OR= 0.40; 95% CI, 0.26-0.60). Concl: Very-low-quality evidence suggests that plasma infusion in the setting of massive transfusion for trauma patients may be associated with a reduction in the risk of death and multiorgan failure

00:06:36

Resuscitarea hemostatica Recomandari

00:05:58

Resuscitarea hemostatica Risc vs. beneficiu

Complicatii: transfusion related acute lung injury -TRALI ARDS transfusion-associated cardiac overload r. alergice infectioase

00:04:32

Resuscitarea hemostatica Adjuvanti

Crioprecipitat / concentrat de fibrinogen (<150mg/dl) Factor VII recombinat (Novoseven) controversat, offlabel Antifibrinolitice: Ac. Tranexamic
CRASH-2 trial, 2010: risc deces 1g/10 min apoi 1g/8h continuu, max. 3 h posttrauma

Combaterea acidozei Sol. THAM Hipocalcemie Controlul hipotermiei Utilizarea cell-saver

00:04:38

Managementul sangerarii masive Damage Control Resuscitation

Principii terapeutice
recunoasterea rapida a pacientului cu coagulopatie acut traumatic (predictori ai transfuziei masive) hipotensiunea permisiv control chirurgical rapid al sngerrii prevenirea hipotermiei, acidozei, hipocalcemiei evitarea hemodiluiei prin minimizarea utilizrii de cristaloizi transfuzia precoce de snge, plasma, trombocite in raport 1:1:1 utilizarea adecvat a produilor procoagulani:
crioprecipitat, concentrat fibrinogen, factor VII recombinat

tromboelastografie pt monitorizarea coagulopatiei

00:04:09

Mentinerea anesteziei Analgezie si sedare

opioide

catecolamine serice
analgezie

Propofol,midazolam, agenti volatili hipnoza

(-)inotropism si vasodilatatie (hTA)

00:03:48

Mentinerea anesteziei generale

+ ag. volatil
Stabilitate hemodinamica Fara efecte adverse pe SNC necesar opioide si musculorelaxante costurilor Fara risc de trezire intra-anestezica

TIVA
Stabilitate hemodinamica Fara efecte adverse pe SNC necesar opioide si musculorelaxante costurilor Risc de trezire intra-anestezica (pana la 50%) PTSS

Bogetz, Katz- Anesthesiology 1984;61:6-9. Berrigan ASA Refresher Courses 2001, vol. 29, pp.41-48.

00:03:24

Impactul pierderii de sange pe comportamentul medicatiei anestezice

Drug
Opioids Morphine Fentanyl

PK changes with BL

PD changes with BL

Reference

++ +++

DePaepe et al., 1998 Egan et al., 1999

Remifentanil ++

Johnson et al., 2001

Modified after Johnson K and Talmage DG, Trauma Anesthesia, 2008: 139

00:02:05

Anestezice volatile Impact hemodinamic

Sevo = Des = Iso < Hal = Enf
Parametru Contractilitate miocardic Sevofluran Desfluran Izofluran Halotan

Frecventa cardiac Rezistenta periferic Debit cardiac Tensiune arteriala medie

Circulatie coronarian

00:02:13

Etapa postoperatorie

Nu se intentioneaza trezirea si extubarea postoperatorie a p. politraumatizat

Necesitatea re-interventii chirurgicale second look

Resangerare Laparotomie pt sidrom de compartiment abdominal

Necesitatea altor investigatii (CT, angio, RMN) ICU - refacerea homeostaziei cu analgosedare prelungita

00:00:52

Concluzii
Anestezia generala a pacientului politraumatizat este complexa, dificila si frecvent imprevizibila

Puncte cheie:
Contolul cai aeriene si ventilatie Controlul sangerarii (al coagulopatiei, acidozei, hipotermiei)
Damage control resuscitation

Optimizarea homeostaziei Monitorizare invaziva Analgo-sedare adecvata Prevenirea aparitiei second hit Imbunatatirea prognosticului pe termen lung

00:00:00

Va multumesc!

Emergency is both our punishment and dignity. It is the bondage between true people.
Robert Mrle dAubigny