Titlu proiect:

TITLUL PROIECTULUI [ Titlul proiectului se va scrie cu litere de tipar.]

1. INFORMAII PRIVIND SOLICITANTUL

1.1 SOLICITANT
Denumire organizaie: ........................................................................................................................ Cod de nregistrare fiscal...................................................................... Nr. de la Registrul Asociaiilor i Fundaiilor.(dac este cazul)....................................................... Adresa potal:................................................................................. Adresa pot electronic .......................................
[Se va completa cu date despre organizaie. Rubrica privind adresa potal se completeaz cu adresa complet a sediului principal al organizaiei, folosindu-se date fictive. ]

1.2 TIPUL SOLICITANTULUI:

unitate administrativ-teritorial (autoritate a administraiei publice locale) asociaie de dezvoltare intercomunitar de utilitate public, conform legii nr. 215/2001 cu
modificrile i completrile ulterioare

societate comercial, conform Legii 31/1990 privind societile comerciale, cu modificrile i

completrile ulterioare

alt tip, specificai ...

1.3 REPREZENTANTUL LEGAL AL SOLICITANTULUI
Nume, prenume.. Funcie . Numr de telefon.. Numr de fax .... Adres pot electronic ....
[Se va completa cu numele i date fictive, fiind un exerciiu ]

1.4 PERSOANA DE CONTACT

Nume, prenume................................................. Funcie.. Numr de telefon.. Numr de fax.. Adres pot electronic ....................................................................................................................
[Se va completa cu numele cursantului care elaboreaz proiectul. Se va trece numele complet, inclusiv numele purtat anterior cstoriei, dac este cazul i iniiala tatlui, aa cum apare n cartea/ buletinul de identitate. ]

1.5.

SPRIJIN PRIMIT N PREZENT SAU ANTERIOR DIN FONDURI PUBLICE I/SAU MPRUMUTURI DIN PARTEA INSTITUIILOR FINANCIARE INTERNAIONALE (IFI)

Ai beneficiat de asisten nerambursabil din fonduri publice sau de mprumut din partea IFI n ultimii 5 ani?
1

Titlu proiect: DA NU
Dac DA, v rugm specificai urmtoarele informaii pentru proiectele pentru care ai beneficiat de finanare nerambursabil sau mprumut:

[Se vor completa informaii pentru maxim trei proiecte, selectate n ordinea descresctoare a anului calendaristic n care s-a semnat contractul de finanare. Pentru fiecare proiect se va completa cte un tabel, dup modelul de mai jos ]

Titlul proiectului [Se va completa cu titlul proiectului aa cum apare n contractul de finanare.] Stadiul implementrii proiectului Obiectul proiectului Rezultate obinute Valoarea proiectului Sursa de finanare
[Se va completa cu finalizat sau n curs de implementare; n acest ultim caz se va trece data prevzut de finalizare aa cum apare n contractul de finanare ] [Se va completa cu o scurt descriere a proiectului, activiti realizate/n curs de realizare, nu mai mult de jumtate de pagin] [Se va completa cu rezultatele finale sau pariale ale proiectului ] [Se va completa cu valoarea final a proiectului dac acesta a fost finalizat sau cu valoarea de contract dac acesta este n implementare. ] [Se va indica sursa de finanare ex. bugetul de stat, bugetele locale, surse externe nerambursabile , etc. - i se va completa cu denumirea organizaiei finanatoare i a autoritii contractante (dac difer)]

V rugm s specificai dac pentru proiectul (n ntregime sau parial, respectiv activiti din proiect) ce constituie obiectul prezentei cereri de finanare a mai fost solicitat sprijin financiar din fonduri publice, mprumuturi din partea IFI (Instituii Financiare Internaionale)

DA NU
Dac DA, v rugm specificai urmtoarele informaii: Denumirea programului ..... Titlul proiectului .... Sursa de finanare ..... Stadiul la data depunerii cererii de finanare........................ [se va completa cu: n evaluare, n curs de implementare, respins etc.] Activitile finanate ............................................................................................................................ Valoarea activitilor finanate ......

2. DESCRIEREA PROIECTULUI
2.1 AXA PRIORITAR A PROGRAMULUI INTERVENIE

EUROPEAN I DOMENIUL MAJOR DE

PROGRAMUL ...........................................................................................................
[V rugm s completai cu Programul european n care se ncadreaz proiectul dvs. ]

AXA PRIORITAR
[Se va completa cu denumirea axei prioritare aa cum este precizat n Ghidul Solicitantului ]

DOMENIUL DE INTERVENIE
[Se va completa cu denumirea domeniului de intervenie aa cum este precizat n Ghidul Solicitantului ]

2.2. LOCALIZAREA PROIECTULUI

2

Titlu proiect:
ARA: ............................................................................................................................................................ REGIUNEA: ............................ JUDEUL: .. LOCALITATEA: ....
[Se va completa cu judeul/ judeele i localitatea /localitile acoperite de proiect, dac este cazul i proiectul are o arie geografic de implementare mai mare de o singur localitate/ jude ]

2.3. DESCRIEREA PROIECTULUI 2.3.1 Obiectivele proiectului

[Se va completa cu obiectivul general i obiectivele specifice ale proiectului. Orientativ: 1 pagin ]

... ... ... ...

2.3.2 Context
[Se va preciza dac proiectul pentru care se solicit finanarea este o component a unei iniiative mai complexe de investiii a solicitantului, dndu-se detalii despre acesta (stadiul, rezultate etc.). n acest caz se vor prezenta criteriile folosite la delimitarea proiectului de celelalte investiii. De asemenea, se va preciza dac sunt i alte iniiative complexe/ proiecte care depind de realizarea proiectului care face obiectul cererii de finanare. Orientativ: 2 pagini ]

... ... ... 2.3.3 Justificarea necesitii implementrii proiectului

[Se va preciza de ce este nevoie de acest proiect, ce aduce nou acest proiect. Orientativ: dou pagini]

... ... ... 2.3.4 Potenialii beneficiari ai proiectului/ grupul int

[Se vor indica grupurile/entitile care vor beneficia/vizate de rezultatele proiectului, direct sau indirect. Orientativ: 1 pagin]

. . .

2.3.5. Activitile proiectului

[Se va completa cu prezentarea detaliat a activitilor i subactivitilor aferente fiecrei activiti, n ordinea cronologic (ex. obinerea proiectului de execuie - stadiul pregtirii licitaiei, data estimat lansare licitaie, data estimat de ncheiere a contractului de achiziii, data estimat de recepie i aprobare a proiectului de execuie; contractarea execuiei lucrrilor; acestea sunt exemple; solicitantul trebuie s descrie dup cum s-a solicitat mai sus, toate activitile/subactivitile necesare derulrii proiectului.) n cazul n care proiectul prevede i achiziia de echipamente se vor da detalii despre tipul/specificaiile acestor echipamente, modul de distribuire a echipamentelor la partener, dac este cazul. Orientativ: 5 pagini]

.
3

Titlu proiect:
.

Titlu proiect:

2.3.6 Calendarul activitilor

[Completai tabelul de mai jos cu activitile proiectului, att cele care au avut loc pn la momentul depunerii cererii de finanare (achiziii de servicii pentru executarea de studii, studii de fezabilitate, proiecte tehnice, studii de pia etc.) ct i cele previzionate a se realiza dup obinerea finanrii (n vederea implementrii proiectului), precum i cu perioadele la care acestea s-au realizat/se vor realiza, corelate cu informaiile referitoare la managementul proiectului i punctul referitor la calendarul achiziiilor]

Nr. crt.

Activitate/ subactivitate

Luna ..

Luna 10

Luna 11

Luna 12

Luna 10

Luna 11

Luna 12

Luna 1

Luna 3

Luna 4

Luna 6

Luna 8

Luna 9

Luna 1

Luna 2

Luna 3

Luna 4

Luna 5

Luna 6

Luna 7

Luna 8

Luna 9

Luna 1

Luna 2

Luna 5

Luna 7

Poziia/persoana responsabil cu implementarea activitii

Anul 1

Anul 2

Anul .

Titlu proiect:
2.3.7. Resursele materiale implicate n realizarea proiectului
[Se va completa cu informaii referitoare la sediul/sediile aferente activitilor prevzute prin proiect, dotri necesare, echipamente IT deinute i utilizate pentru implementarea proiectului. Orientativ: o pagin]

... ... ...

2.3.8 Rezultate anticipate

[Se completeaz cu rezultatul/rezultatele aferente fiecrei activiti descrise anterior. Orientativ: o pagin]

. . .

2.4 MANAGEMENTUL PROIECTULUI

[Precizai care sunt resursele umane alocate implementrii proiectului (existente i viitoare) n cazul n care solicitantul nu intenioneaz s contracteze managementul proiectului la acest punct, se vor descrie: numrul persoanelor implicate/avute n vedere pentru managementul proiectului, poziia, atribuiile i rolul fiecrui membru, experiena relevant necesar pentru rolul propus n echipa de proiect. n cazul n care solicitantul intenioneaz s contracteze managementul proiectului la acest punct, se vor descrie: cerinele minime (experiena similar, expertiza etc.) pe care solicitantul le va cere prin caietul de sarcini de achiziionare a serviciilor de management a proiectului; activitile de management al proiectului ce vor face obiectul contractului de servicii; modul n care solicitantul i persoanele care vor verifica/monitoriza activitatea contractorului care va furniza servicii de management al proiectului. Se va preciza modul n care se va asigura monitorizarea implementrii proiectului: strategia pe care o are solicitantul n acest sens, responsabilitile membrilor echipei de proiect, procedurile care vor fi urmate i calendarul activitilor de monitorizare. De asemenea, se va descrie procedura de verificare/ supervizare a activitii echipei de proiect aplicabil n cadrul instituiei solicitante, respectiv n cadrul fiecrui partener. Orientativ: 2-3 pagini]

. . .

2.5 DURATA PROIECTULUI

Precizai durata implementrii proiectului, exprimat n luni.
[Durata de implementare reprezint perioada cuprins ntre data semnrii contractului de finanare i data finalizrii ultimei activiti prevzute n cadrul proiectului. Se va avea n vedere faptul c activitile deja efectuate pn la data semnrii contractului de finanare pentru proiectul care face obiectul prezentei cereri de finanare nu vor fi luate n calcul la estimarea duratei de implementare. Orientativ: pagin]

. . .

2.6 PARTENERII IMPLICAI N DERULAREA PROIECTULUI

2.6.1. Implementarea proiectului se face n parteneriat?

DA
5

Titlu proiect: NU
Dac DA, descriei partenerii, completnd urmtorul tabel: Denumire organizaie partener Tipul organizaiei partenere

2.6.2. Descriei rolul fiecrui partener, dac este cazul:

[Se prezint modul de implicare al fiecrui partener: financiar i n implementarea activitilor, inclusiv istoricul cooperrii cu aplicantul i prezentai modul n care se vor continua activitile n viitor. Orientativ: 1 pagin]

. .

2.7 IMPACTUL ASISTENEI FINANCIARE NERAMBURSABILE ASUPRA IMPLEMENTRII PROIECTULUI

Asistena financiar nerambursabil pe care o solicitai va avea rolul s accelereze implementarea proiectului

DA NU
Detaliai..................................................................................................................................................... .
[Indiferent de opiunea selectat, va rugm s justificai rspunsul. Orientativ: pagin]

2.8 SUSTENABILITATEA PROIECTULUI

[Se precizeaz modul n care proiectul se autosusine financiar dup ncetarea finanrii solicitate prin proiect, capacitatea de a asigura operarea i ntreinerea investiiei dup finalizare (entiti responsabile, fonduri, activiti, orizont de timp. Orientativ: 2 pagini]

. . . .

2.9 INFORMARE I PUBLICITATE

[Se precizeaz msurile pe care le vei ntreprinde pentru respectarea cerinelor regulamentelor comunitare de asigurare a vizibilitii contribuiei comunitare la proiect. Vor fi incluse cel puin urmtoarele tipuri de activiti de informare i publicitate: anun de pres ntr-un ziar regional i/sau local privind nceperea proiectului, anun de pres la nchiderea proiectului cu menionarea rezultatelor iar n cazul proiectelor de infrastructur, msurile obligatorii prevzute de regulamentele specifice ale Comisiei Europene: plci temporare sau permanente cu informaii despre proiect, finanator, beneficiar, termen, valoare. Activitatea de informare i publicitate trebuie s se regseasc i la pct 2.3.5, 2.3.6,] .[Orientativ: 2 pagini]

Nr.

Activitatea de informare i publicitate

Durata estimat/ Perioada

Costuri estimate

Titlu proiect: 3. CONCORDANA CU POLITICILE UE I LEGISLAIA NAIONAL

3.1 EGALITATEA DE ANSE
[Subliniai modul n care principiul privind egalitatea de anse (nediscriminare pe criterii de ras, sex, religie, dizabiliti, vrst) a fost considerat n elaborarea i implementarea proiectului, fie n activitile proiectului, fie n managementul proiectului, fie n identificarea grupurilor int/beneficiari menionnd orice component specific care arat acest lucru. Se va preciza, de asemenea modul n care solicitantul, va urmri respectarea principiului privind egalitatea de anse n cazul atribuirii i derulrii contractelor de lucrri i servicii care vor fi ncheiate pe durata implementrii proiectului n vederea atingerii obiectivelor acestuia. Orientativ: 1 pagin]

. . . .

3.2 DEZVOLTAREA DURABIL I EFICIENA ENERGETIC

[Explicai modul n care proiectul contribuie la maximizarea beneficiilor i reducerea efectelor negative n privina componentelor: economic, social, de mediu, modul n care proiectul contribuie la mbuntirea eficienei energetice (dac este cazul). Citii Ghidul solicitantului pentru clarificri asupra cerinelor temelor orizontale. Orientativ: 1 pagin]

. . .

3.3 TEHNOLOGIA INFORMAIEI

[Explicai modul n care proiectul contribuie la introducerea noilor tehnologii i are caracter inovativ, dac este cazul. Orientativ: pagin ]

. . .

4. FINANAREA PROIECTULUI
4.1 BUGETUL PROIECTULUI
Nr. crt.
1

Denumire capitole i subcapitole

2

U.M.
3

Nr. U.M.
4

Pre/UM Total fr cheltuieli TVA fr TVA

5 6=4+5

TVA
7=24%*6

TOTAl cheltuieli neeligibile

8

- RON TOTAl cheltuieli eligibile

9

1.

Cap. 1 Cheltuieli pentru investiii

1.1 Construcii i instalaii 1.2 Echipamente i utilaje 1.3 Mobilier specific 1.4 Echipamente IT i programe TOTAL Capitolul 1 2. 2.1 2.2 2.3 Cap. 2 Cheltuieli pentru servicii de proiectare i consultan Chetuieli pentru proiectare
(expertiz, SF, PT, DE, PAC)

Studii de pia i de evaluare Consultan pt. achiziii

7

Titlu proiect:
2.4 2.5 Consultan juridic Consultan pentru managementului proiectului finanat 2.6 Auditul proiectului 2.7 Dirigenie de antier 2.8 Consultan proiectant lucrare TOTAL Capitolul 2 3. 3.1 Cap. 3 - Cheltuieli diverse i neprevzute Cheltuieli diverse i neprevzute (max. 10% din 1.1.) TOTAL Capitolul 3 4. Cap. 4 Cheltuieli salariale i asimilate 4.1 Salarii echip de proiect 4.2 Onorarii lectori TOTAL Capitolul 4 5. 5.1 5.2 5.3 Cap. 5 Alte cheltuieli specifice Servicii formare Traducere i interpretariat Chetuieli de publicitate i informare 5.4 Chirie spaiu 5.5 Organizare seminarii i conferine TOTAL Capitolul 5 6. Cheltuieli neeligibile 6.1 6.2 ... TOTAL Chetuieli neeligibile TOTAL GENERAL

4.2 SURSE DE FINANARE A PROIECTULUI

Prezentai detalierea surselor de finanare ale proiectului, conform tabelului:
Surse de finanare a proiectului (model) Nr. SURSE DE FINANARE crt. I Valoarea total a proiectului, din care: a. Valoarea neeligibil a proiectului: b. c. II a. b. III IV Valoarea eligibil a proiectului: TVA: Contribuia proprie n proiect, din care: Contribuia solicitantului la cheltuieli eligibile: Contribuia solicitantului la cheltuieli neeligibile: TVA* ASISTEN FINANCIAR NERAMBURSABIL SOLICITAT: VALOARE RON

*Valoarea TVA se calculeaz aplicnd procentul de 24% la cheltuielile purttoare de tax (att cheltuieli eligibile, ct i cheltuieli neeligibile). Se ramburseaz numai TVA aferent cheltuielilor eligibile, autoritilor/ instituiilor publice i ONG. TVA nu este o cheltuial eligibil, dect dac aceasta nu poat fi recuperat.

n cazul proiectelor a cror solicitant este o autoritate/instituie public sau o organizaie neguvernamental (asociaie sau fundaie), asistena financiar nerambursabil poate fi de 2% din valoarea cheltuielilor eligibile. n cazul societilor asistena nerambursabil reprezint 50% din totalul cheltuielilor neeligibile.
8