ASOCIAII MEICAMENSTOASE PRINCIPALELE TIPURI DE INTERACIUNI MEDICAMENOSE DE CARE SE VA INE CONT LA PRESCRIEREA MEDICAMENTELOR

I. INTERACIUNI FIZICO-CHIMICE Diureticele de ans (furosemid, acid etacrinic) sunt incompatibile din punct de vedere fizico-chimice i n consecin nu se amestec cu alte medicamente. Aminofilina este incompatibil n soluie cu CaCl2 i nu se amestec n soluie injectabil cu nici un alt medicament. Vitaminele din grupul B i vitamina C nu se asociaz cu antibiotice sau aminoflin n soluii injectabile. Penicilinele nu se administreaz parenteral n soluii de glucoz (ar fi inactivate). Bicarbonatul de sodiu (NaHCO3) nu se amestec n soluie cu sruri de calciu, atropin sau adrenalin. II. 1. Interaciuni farmacocinetice. A. Predominant la nivelul absorbiei 1. a. Tetraciclina i alte antibiotice din aceast clas formeaz compui insolubili cu srurile de Mg2+, Ca2+, Fe2+/3+, Al3+, deci nu se vor da n administrare oral mpreun cu astfel de compui sau cu lactate. Acidul fitic din alimente (vegetale) formeaz compui insolubili cu ionii metalici (le scade absorbia). La fel, fluorokinolonele (ciprofloxacina etc) nu se asociaz cu lactate sau sruri ale diverselor metale. Sucralfatul (medicament care protejeaz contra aciditii gastrice) scade absorbia digoxinei, tetraciclinei, fenitoinei etc. Furosemidul i Mg(OH)2 (antiacid) formeaz compui insolubili (scade semnificativ absorbia diureticului). b. Parasimpaticoliticele i opiaceele scad viteza de golire a stomacului, ntrziind absorbia medicamentelor la nivel intestinal (ex.: antiinflamatoare nesteroidale). Metoclopramidul este utilizat ca antiemetic datorit efectului antidopaminergic central, dar i ca prokinetic datorit efectului colinomimetic. Acesta grbete evacuarea stomacului, determinnd o absorbie mai rapid a etanolului, srurilor de litiu (Li2+) (antimaniacal), acetaminofenului, salicilailor, tetraciclinelor etc. Antidepresivele triciclice i anticolinergice scad evacuarea gastric, dar i motilitatea intestinal. Astfel, acestea ntrzie, dar cresc absorbia anticoagulantelor orale etc. 2. Adrenalina este asociat cu anestezicele locale (ex: lidocain) datorit efectului vasoconstrictor (scade ptrunderea anestezicului n vas, crescnd proporia de anestezic care a ptrunde n fibra nervoas. Procaina (anestezic local) formeaz cu benzilpenicilina procainpenicilin, prelungind durata de aciune a antibioticului. B. Interaciuni la nivel de transport. Au loc mai ales atunci cnd se asociaz medicamente cu grad mare de legare de proteinele plasmatice. Chinidina, verapamilul, nifedipin, amiodaron deplaseaz digoxina de pe proteinele plasmatice, crescnd riscul de apariie al efectelor toxice ale acesteia. Sulfamidele antidiabetice deplaseaz anticoagulantele orale de pe proteinele de legare, crescnd riscul de accidente hemoragice. C. Interaciuni la nivel de metabolism. 1. a. Cimetidina, fenilbutazona, eritromicina i troleandomcina, dicumarol, inhib metabolizarea medicamentelor prin Cyp P450, scznd n special metabolizarea fenotoinei, benzodiazepinelor, anticoagulantelor orale etc. b. Fenbarbitalul, fenitoina, rifampicina cresc metabolizarea medicamentelor prin Cyp P450, crescnd n special metabolizarea anticoagulantelor orale, -blocantelor, blocantelor canalelor de calciu. 2. Propranololul scade fluxul sangvin hepatic i consecutiv metabolizarea unor medicamente (ex. Penicilinele). D. Interaciuni la nivel de excreie. Probenecidul este un medicament uricozuric utilizat n tratamentul gutei (boal caracterizat prin exces de acid uric n organism, care se depune sub forma tofilor gutoi la nivel articular). Probenecid acioneaz prin favorizarea eliminrii acidului uric prin secreie tubular renal, la nivelul tubului contor distal. ns la acelai nivel se realizeaz i eliminarea prin secreie tubular a penicilinei, acidul uric competiionnd cu aceasta la eliminarea prin secreie activ la nivel tubular renal. n consecin, asocierea probenecid cu penicilin trebuie s se realizeze cu scderea sau spaierea dozelor de penicilin. II. 2. Interaciuni farmacodinamice. 1. Asocierea hidralazinei cu -blocante n terapia hipertensiunii arteriale. Hidralazina este un vasodilatator direct care scade tensiunea arterial semnificativ, rezultnd reacia compensatorie de cretere a frecvenei cardiace. Asocierea cu propranolol (ambele medicamente au efect antihipertensiv) rezult din faptul c propranolol scade tensiunea arterial mai ales prin scderea debitului cardiac (deci pin mecanism diferit de al hidralazinei), iar efectul de blocare al receptorilor -adrenergici determin scderea frecvenei cardiace (astfel se contrababnseaz aciunea hidralazinei asupra acestui parametru). 2. Glucocorticosteroizii ntrzie tolerana i cresc eficiena -stimulantelor n astmul bronic. 3. Efectul disulfiram-like. Etanolul este metabolizat la acetaldehid, apoi acetaldehida este transformat n acetat prin enzima aldehiddehidrogenaz. Acetaldehida (acest produs intermediar de metabolism) este responsabil de unele efecte neplcute ale consumului etanolic (greuri, vrsturi, rash, cefalee, dureri abdmiminale). Acest fapt st la baza tratamentului cu disulfiram (inhibitor al aldehid-dehidrogenazei n prezena unor catiti mici de etanol, disulfiramul determin efectele neplcute amintite). Pe lng acest medicament, efecte asemntoare disulfiramului determin i altele: grisefulvin, sulfamide antidiabetice (ex.: tolbutamid), tolazolin, metronidazol, cefamandol, cefoperazon, cefotetan, latamoxef, procarbazin, cloralfibrat etc. Acestea nu se asociaz niciodat cu etanolul. 4. La fumtoare (dependente de nicotin) i consumatoare de etanol, anticoncepionalele orale au risc crescut de efecte adverse, mai ales tromboz venoas). 5. n general nu se asociaz medicamente din aceeai clas sau cu acelai mecanism de aciune eficiena ar fi sczut, dar riscul de efecte adverse crescut. 6. Antibiotice. A. a. se asociaz sulfamidele (ex.: sulfometoxazol, sulfometadiazin, sufixazol) = false substrate (analogi PABA=acid para-aminobenzoic) cu trimetoprim care inhib dihidrofolat-reductaza i scade sinteza acidului folic (metabolit strict necesar bacteriilor, dar pe care omul l poate lua din mediu). Prin aciunea inhibitorie la diferite niveluri ale aceluiai lan metabolic (sinteza de acid folic), ntre aceste antibiotice (chimioterapice de sintez) se manifest sinergism de potenare (efectelor celor dou date mpreun este superior sumei efectelor fiecruia dat separat, att in vitro ct i in vivo). Ex.: Cotrimoxazol =Biseptol. b. se asociaz frecvent -lactamine (ex. peniciline ampicilin, amoxicilin) cu aminoglicozide (gentamicin), pentru c penicilinele cresc penetrarea intracelular a acestora din urm. De asemenea, crete spectrul antibacterian acoperit. B. a. Nu se asociaz antibiotice bactericide (active n faza de multiplicare rapid bacterian, ex.: -lactamine), cu bacteriostatice (scad multiplicarea bacterian, ex.: tetracicline, macrolide) se antagonizeaz reciproc, dar riscul de efecte adverse e crescut. b. Nu se asociaz medicamente cu toxicitate crescut la nivelul aceluiai organ sau sistem ex.: aminoglicozide cu cloramfeniol, toxice renale sau cloramfenicol cu inhibitori ai sintezei de acizi nucleici sulfamide, trimetoprim, kinolone etc), datorit toxicitii la nivelul mduvei osoase hematogen. c. Nu se asociaz medicamente active pe anaerobi (Metronidazol, Cloramfenicol) cu cele active mai ales pe Gram-negativi (quinolone) pt. c nu are rost.

INTOXICAIA ACUT CU OPIACEE I TRATAMENTUL EI

ntre substanele din categoria opiaceelor care pot determina intoxicaii acute sunt:

1. Utilizate mai ales n scop analgetic: morfin, tebain, meperidin=petidin (Mialgin), pentazocin (Fortral), piritramida, levometadil, levorfanol, mai rar buprenorfina i tramadolul (agoniti pariali ai receptorilor ); 2. utilizate mai ales ca antitusive: codein, propoxifen (levo / dextro), dextrometorfan (dau mai rar intoxicaii acute); 3. utilizate mai ales pentru anestezie general (fentanil, alfentanil, sufentanil, renifentanil); 4. utilizate mai ales ca antidiareice: loperamid, difenoxilat, difenoxin (dau mai rar intoxicaii acute); 5. utilizate mai ales ca tratament substitutiv pentru dependeni de opiacee (metadon); 6. utilizate exclusiv ca drog (heroina); Cel mai frecvent intoxicaiile sunt produse ns de morfin, petidin=meperidin, heroin, pentazocin. Se disting dou situaii diferite prin circumstanele de producere, n care atitudinea terapeutic trebuie s fie de asemenea diferit: I. intoxicaia acut la o person nedepedent (fie un pacient tratat cu opiacee pentru analgezie, contra tusei sau diareei sau ca anestezic, ns care nu este dependent, fie la persoan care utilizeaz aceste substane n scop euforizant, dar ca nu a devenit dependent); II. intoxicaia acut prin supradozaj la o persoan dependent (fie utilizeaz substana ca drog, fie n unul din scopurile terapeutice enumerate: analgezic, antidiareic, antitusiv, anestezic general) sau la un pacient n perioada de meninere pe metadon. Criterii orientative I fa de II: morfinomanii pot fi recunoscui dup mediul din care sunt trimii la spital, dup unele detalii legate de aspect: urmele de injecii de pe corp, mai ales la plica cotului; pacienii cu istoric de consum ndelungat de analgetice narcotice sunt n general pacieni canceroi n stadiile terminale cu acces la astfel de substane. Atenie la faptul c heroina se poate priza, iar pulberile de opium se pot fuma. SIMPTOMATOLOGIE Simptomele sunt identice la dependeni i nedependeni, ns la persanele ne-dependente sunt mai accentuate sau se manifest la doze mai mici de substan, datorit faptului c nu s-au instalat fenomene de toleran ca n cazul celor dependeni. A. Simptome datorate predominant aciunii opiaceelor la nivelul sistemului nervos central. Opiaceele determin iniial o perioad de hiperexcitabilitate (agitaie, prurit cutanat, determinat de fapt de eliberarea de histamin), euforie. Urmeaz la scut timp faza inhibitori la nivel central (persoana manifest disforie, apatie, posibil i ostilitate, agresivitate chiar), dizartrie, lentoare intelectual, alterri ale memoriei, ateniei, alterarea reflexelor, somnolen, contracturi musculare involuntare. Supra-adugarea simptomatologiei vegetative poate s determine convulsii, com, colaps, deces. B. Simptome datorate predominant aciunii opiaceelor la nivelul sistemului nervos vegetativ. Opiaceele determin mioz, prin aciune la nivelul nucleului Edinger-Westphal (exagerarea reflexelor de adaptare la lumin). Excepie face meperidina=petidina, datorit efectelor uor muscarinolitice (determin midriaz). Opiaceele dau deprimare respiratorie (prin aciune inhibitorie asupra centrului respirator bulbar), vasodilataie periferic (prin eliberare de histamin i efect vasodilatator direct), cu scderea tensiunii arteriale, mai ales n ortosatism. Eliberarea de histamin este responsabil i de rash cutanat, prurit, bronhospasm. Alte simptome: constipaie, greuri, vrsturi, retenie acut de urin (opiaceele determin spasm sfincterian), hipotermie, scderea tonusului muscular, scderea frecvenei cardiace, posibil edem pulmonar acut, cu etiologie predominant toxic. TRATAMENT Prima msur terapeutic este reprezentat de intubaie oro-traheal i suport ventilator. Se prinde o linie venoas. Nu se intervine cu diuretic pentru grbirea eliminrii toxicului, nici cu tonic cardiac sau catecolamine pentru susinerea funciei cardiace. I. La nedependeni. Antidotul este antagonistul pur al receptorilor , NALOXON. Acesta este de preferat fa de ali reprezentani ai clasei (naltrexone, nalmefen) datorit perioadei de laten mai scurt. Doza este de 0,4 2 mg, intravenous, eventuale repetat pn la o doz maxim de 10mg. Alt manier de dozare: 0,01mg/kg, crescnd pn la maxim 0,1mg/kg sau 4 mg 1000 mL ser glucozat 5%, perfuzate cte10 ml/h. Naloxon antagonizeaz receptorii i . Crete tensiunea arterial, determin hiperventilaie, trezire, nu influeneaz ns edemul pulmonar. Este necesar repetarea deci a dozei de naloxon, ntruct efectele acestuia pot disprea n condiiile n care efectul drogului care a determinat intoxicaia persist (se elimin din organism mai rapid ca agonistul). II. La dependeni, naloxon (chiar o doz de doar 0,5 mg, intravenos) ar putea determina sindrom de abstinen. De aceea, se intervine de obicei cu un agonist antogonist (antagnist , stimlant i i ) de tipul Nalbufin [este de preferat fa de ali reprezentani ai clasei (nalorfin) datorit perioadei de laten mai scurt]. Alt variant: agonistul parial al receptorilor de tip buprenorfin.

Medicamente cu utilizare topic la nivelul cavitii orale

1. anestezice locale n spray-uri, trochiti, colutorii, conuri dentare. 2. antibiotice n spray-uriri, ape de gur, colutorii, geluri. Exist fibre cu antibiotice utilizate pentru tratamentul afeciunilor gingivale. Cele mai utilizate: tetraciclinele (tetraciclin, doxiciclin, minociclin) i metronidazol 3. antiinflamatoare nesteroidale sau steroidale n spray-uriri, ape de gur, colutorii, geluri. Sunt utilizate inclusiv pentru tratamentul durerii date de erupia dentar sau infecii. 4. hemostatice ex. burei, geluri pentru oprirea hemoragiilor din cursul interveniilor stomatologice 5. antiseptice - spray-uri, ape de gur, colutorii. Cele mai utilizate la acest nivel iodopovidon, clorhexidin (Corsodyl), ambazon (trochiti: Faringosept). Altele: violet de genian, permanganat de potasiu, albastru de metil, albastru de metilen. 6. floruri n paste de dini, comprimate masticabile, filme (prevenirea apariiei cariilor dentare); 7. comprimate sublinguale (nitroglicerin, isosorbid dinitrat etc) pentru cardiopatie ischemic (evitarea efectului primului pasaj hepatic, absorbie rapid).

Compliana terapeutic
Unul dintre factorii majori ce determin succesul farmacoterapiei este i compliana pacientului fa de farmacoterapie. Pentru a avea rezultatele dorite ntr-o terapie medicamentoas, un element ce trebuie avut n vedere este compliana pacientului la farmacoterapie. Aceast noiune nu are o definiie unanim acceptat dar, n general, prin compliana pacientului fa de o terapie se nelege gradul n care pacientul respect instruciunile de urmat referitoare la acel tratament Nerespectarea complet a acestor instruciuni, greita lor punere n practic, este din nefericire frecvent i constituie un motiv important de eec terapeutic. Lofholm i Katzung, n 1999, analiznd strategiile ce trebuie urmate pentru creterea complianei pacienilor arat ca. aceste strategii trebuie s cuprind: - creterea comunicrii dintre pacient i membrii echipei medicale; - luarea n consideraie a nivelului socio-cultural, economic i a stilului de via al pacientului; - dezvoltarea unor obinuine n ceea ce privete luarea sau primirea farmacoterapiei; - atunci cnd este cazul, punerea n aplicare a unor modaliti i sisteme care s asigure luarea la intervalele de timp indicate ca medicaie (i n dozele prescrise); - relaia cu farmacistul de unde un pacient se aprovizioneaz, de obicei, cu medicamente. Compliana nu exist fr propria participare a pacientului. Unul dintre rolurile medicului este de a-1 face contient de aceasta. Cele mai multe testri clinice au artat c pentru un medicament (substane active farmacodinamic) i pentru placebo (prezentat n forme farmaceutice similare) compliana este aceeai. Efectele secundare i adverse pot reduce compliana. Se consider c cele mai frecvente cauze de non-complian sunt urmtoarele: 1) Frecvena de administrare i poziionarea inadecvat a dozelor n timpul zilei (exemplu: bolnavul trebuie s se trezeasc din somn pentru a lua medicamentul). Doze nepotrivit dimensionate fa de formele medicamentoase disponibile n farmacii (exemplu doze de 3/4 dintr-un comprimat sau 1/2 dintr-o liguri etc. 2) Recomandarea unor medicamente (produse tipizate) greu de gsit neintroduse n uz n ara respectiv sau inaccesibile financiar. Variate statistici arat c ntre 20-30% din medicamentele recomandate cu prescripie medical nu sunt niciodat cumprate i utilizate de ctre pacient. 3) Necunoaterea i nenelegerea efectelor secundare sau neputina de a disocia efectul medicamentului de evoluia bolii. 4) Unii factori familiari i socio-culturali (ex. tendina de a nu utiliza integral cantitatea de medicament prescris, bolnavul cednd o parte din medicament unor persoane cu suferine asemntoare). 5) Imposibilitatea unor pacieni cu afeciuni motorii sau ale aparatului osteoarticular de a-i administra corect medicamentul etc. n cazul chimioterapiei antibacteriene, antifungice i antivirale, compliana pacientului n raport cu terapia administrat este extrem de importanta, modificarea dozelor sau a intervalului dintre ele fiind o cale sigur de eec terapeutic. Pentru mbuntirea adere tratament, de Vries i colab. 2000, reflectnd punctul de vedere al organ sntii, recomand medicului trei ci de urmat: - prescrierea unui tratament bine ales; - construirea unei bune relaii medic - pacient; - informarea adecvat a pacientului asupra tratamentului prescris, asupra avantajelor dar i asupra reaciilor adverse ce pot aprea. Un procent ridicat dintre pacieni nu urmeaz n mod corect recomandrile medicale. Este de dorit ca medicul s se asigure c pacientul a neles cum trebuie urm scris i dac se impune s-i dea i n scris indicaiile necesare. Creterea complianei fa de tratamentul recomandat este deosebit de prezent n ntreaga practic a cea stomatologic i adesea diferena dintre un medic cu reuite terapeutice i terapeutice o face tocmai aceast compliana. Modaliti de evaluare: 1. determinarea concentraiei serice a medicamentului sau a unui metabolit poate da informaii despre maniera n care pacientul i-a administrat doza prescris; 2. exist cutii (flacoane) cu dispozitiv tip chip care nregistreaz momentul utilizrii.

Farmacovigilena
Se mai numete i monitorizarea medicamentului sau etapa a IV-a a testrilor clinice. Este o aciune iniiat de Organizaia Mondial a Sntii i la care Romnia este parte Are drept scop obinerea de indicaii sistematice despre relaia de cauzalitate ntre administrarea medicamentului i reaciile adverse determinate de aceasta. Obiective specifice decelarea precoce a reaciilor adverse grave i neobinuite la utilizarea de noi medicamente; stabilirea frecvenei i gravitii reaciilor adverse, respetiv a riscului therapeutic; decelarea mecanismelor reaciilor adverse; informarea cu privire la reaciile adverse (n acest sens se editeaz periodic brouri, reviste de farmacovigilen); emiterea de avizri tehnice, elaborarea de normelor metodologice de aciune n astfel se situaii, msuri i reglementri privitoare la utilizarea medicamentelor. Obligativitatea de a completa fie de farmacovigilen n Romnia, de farmacovigilen se ocup Agenia Naional a Medicamentului. Farmacovigileena are 2 componente: 1. neorganizat const n comunicarea spontan de ctre medic a reaciilor adverse (observiile sunt reduse, imprecise); 2. organizat const n urmrirea ntr-un cadru tiinific, organizat, a reaciilor adverse ; de obicei se iau n considerare reaciile adverse aprute la doze obinuite. a. nestructurat: nregistrarea tuturor reaciilor adverse notificate voluntar de cptre medic, pe msura apariiei lor, n condiiile utilizrii curente; b. intensiv: presupune utilizarea mijloacelor epidemiologiei analitice, urmrind n mod sistematic, a reaciilor advese de un anumit tip, la o anumit categorie de medicamente, la o anumit populaie (n general sunt studii prospective, mai rar retrospective, n condiii de spitalizare). Fia de farmacovigilen (cea n care se nscriu datele) cuprinde: 1. informaii despre pacient (nume, prenume, diagnostic, vrst sex, antecedente patologice( 2. informaii despre medicament (doze, cale de administrare, durat de administrare, lotul din care face parte, mai ales n cazul vaccinurilor este posibil ca, de exemplu, e reacie alergic s apar la un excipient, sau s existe impuriti caracteristice unui anumit lot al productorului, eventuale asocieri considerate favorizante ale efectului advers); 3. informaii referitoare la reacia advers (tip, gravitate, condiii de apariie, cum s-a intervenit pentru remiterea acestuia, daca a determinat sechele efecte permanente, dac s-a remis spontan, dac a necesitat stoparea administrrii, dac eventual a revenit la reintroducerea medicamentului n terapiei); 4. date de contact ale persoanei care face raportarea. Cazuri celebre: Vioxx - rofecoxib, inhibitor specific al ciclooxigenazei 2, utilizat mai ales n reumatologie, medicament foarte eficient, care prezenta avantajele lipsei unora dintre efectele adverse ale inhibitorilor neselectivi de ciclooxigenaz, a fost scos de pe pia la relativ puin vreme dup introducere (ct era nc sub patent) datorit observrii, prin aciunea de farmacovigilen, a faptului c determin risc major de trmboze cerebrale i infarct de miocard. Talidomida antihistaminic utilizat ca sedativ i antiemetic la gravide (utilizat n anii 1950-1960) d efecte teratogene importante focomielie.

Agenia Naional a Medicamentului putea salva viei. Tel.: 3171101

Fax: 3163497

Aceast fi nu este o simpl hrtie. Aceasta ar

V rugm completai spaiul din chenar cu informaii ct mai complete

FI PENTRU RAPORTAREA SPONTAN A REACIILOR ADVERSE LA MEDICAMENTE Confidenial

Iniiale pacient/ Bifai caracteristica adecvat Nr. F.O./Reg. cons.: Sex: Vrst: Data naterii: Data apariiei reaciei: Durata: dac este cazul: Reacia advers a determinat: Descrierea reaciei adverse suspectate: Decesul pacientului Punerea n pericol a vieii pacientului Spitalizarea/Prelungirea spitalizrii Handicap/incapacitate importante sau durabile Anomalie/malformaie congenital Medicamentul(ele) suspectat(e) (inclusiv vaccinuri) (denumire comercial, productor): Doza zilnic: Calea de administrare: Lot (pt. vaccin): Seria (pt. medicament): Data nceperii administrrii:

Data opririi administrrii:

Pentru ce a/au fost indicat/indicate medicamentul/medicamentulele suspectat/suspectate: Alte medicamente(i automedicaie): indicat: Doza zilnic: Cale de adm.: De la /Pn la : Pentru ce a fost

Tratamentul reaciei adverse:

Recuperare dup reacia advers? Complet : Da Nu Da Nu Comentai: Sechele:

Da Nu

Comentai:

S-a ntrerupt administrarea medicamentului suspectat? Cum a evoluat reacia advers suspectat ? Da Nu S-a redus Comentai:

doza? Reluarea administrrii medicamentului suspectat: Da Nu Comentai:

Intoxicaia acut cu pesticide organofosforate

Etiologie. Sunt derivai (esteri) ai acidului fosforic utilizai ca insecto-fungicide n agricultur. Clasificare extrem de toxice: paraoxon; paration; diazinon, malathion, bromofos.

Patogenie ptrundere pe cale: o cutanat (i prin mucoase intacte) - cea mai frecvent n intoxicaiile profesionale; o respiratorie - pentru aerosolii de pesticide; o oral - n ingestii accidentale sau suicid; Mod de aciune inhibarea acetilcolinesterazei (AchCE)) din fanta sinaptic i a pseudocolinesterazei serice (enzim care scindeaz nu doar acetilcolina, ci i ali esteri ai colinei, de exemplu succinilcolina, butirilcolina) acetilcolina (Ach) nu se mai transform n colin i acid acetic acumularea endogen de acetilcolin din SNC, muchi i hematii i a esterilor colinei n plasm intoxicaie endogen cu Ach cu stimulare permanent a muchilor i glandelor pn cnd viaa nu mai este posibil exist o tripl aciune: 1. pe ramura postganglionar a nervilor colinergici; 2. pe ramura preganglionar a nervilor simpatici motori; 3. n neuronii din SNC; toxice directe pe miocard tulburri de ritm i conducere; asfixiante i cu rol direct n oprirea respiraiei exit prin insuficien respiratorie i colaps vascular; revenirea activitii enzimatice se face lent, n 4 5 sptmni.

Tabloul clinic gravitatea intoxicaiei nu depinde doar de gradul de inhibiie al acetilcolinesterazei, ci i de utilizarea cu care aceast enzim este inhibat simptomele apar: o dup 1/2 or de la expunerea respiratorie; o la o 1 or dup intoxicaia pe cale oral; o la 2-3 ore dup expunerea cutanat. Sindromul muscarinic: o dispnee; o mioz; vedere dubl; o vrsturi; o lcrimare; o rinoree; o crampe abdominale; o hipersalivaie o diaree; o incontinen urinar i de materii fecale; o transpiraii reci, profuze; o hipotensiune arterial; bradicardie; o bronhoree; o bronhospasm. Sindromul nicotinic: o slbiciune muscular; o crampe, fasciculaii i fibrilaii musculare; o convulsii tonico-clonice; o contractur generalizat; o paralizii ale muchilor respiratorii (paralizia diafragmului exit). Sindromul sistemului nervos central: o anxietate; cefalee; vertij; o tremor; dizartrie; o respiraie Cheyne-Stokes; com cu abolirea reflexelor;

Uneori pot aprea semne paradoxale )mioz, hipertonie muscular, tahicardie. Intoxicaia cronic (profesional) se manifest prin tulburri neuropsihice )oboseal, anxietate, iritabilitate, parestezii, tremor, cefalee), digestive, opresiune toracic, transpiraii. De reinut pentru diagnostic: mioza; fasciculaiile musculare; salivaia abundent i hipersecreie bronic; transpiraii profuze; lcrimare; exhalarea unui miros asemntor usturoiului. Tratament ntreruperea ptrunderii de toxic n organism: decontaminarea tegumentelor, prului, foselor nazale, conjunctivelor, conductului auditiv extern cu ap, spun sau soluie bicarbonat de sodiu 5%; dac a fost ingestie voluntar i bolnavul este cooperant: provocare de vrsturi i splturi gastrice (bicarbonat de Na 4%). Nu se dau lapte, sulfat de magneziu; Tratament antidotic: atropin (pentru a combate efectele muscarinice): pn apar semnele de atropinizare: midriaz; uscciunea tegumentelor i mucoaselor bucal i nazal; tahicardie (> 120/minut). Reactivatori ai colinesterazei sunt substane care, dac sunt administrate n primele 48, maxim 72 de ore de la producerea intoxicaiei acute au capacitatea de a reactiva acetilcolinesteraza: pralidoxin; obidoxin (toxogonin): 1 fiol (250 mg) -2 fiole i.v. sau i.m. pentru a combate efectele nicotinice, apoi funcie de gravitate 1 fiol la 4-6 ore i.v. ; ! Se administreaz la 5 min dup prima injecie de atropin. Tratament simptomatic Complicaii tardive:encefalopatie.

Efecte adverse ale medicamentelor la nivelul cavitii orale

I. MODIFICRI LA NIVELUL GLANDELOR SALIVARE 1. Xerostomia Xerostomia poate avea cauze diverse i variate. Obiceiurile vicioase, precum fumatul, consumul de alcool (inclusiv ape de gur) de buturi pe baz de cofein pot cauza uscciunea mucoasei orale. Atunci cnd esuturile orale sunt constant uscate, devin inflamate, dureroase i mult mai suceptibile la infecii. Pot aprea i leziuni carioase fr efectul tampon i de curare al salivei. Medicamentele cel mai frecvent implicate includ: antagoniti de alfa-receptori (tratamentul reteniei urinare); amfetamine; anticolinergice; antidepresive (serotonin-antagoniti, blocani de noradrenalin i/sau serotonin); antihistaminice; antimigrenoase; antipsihotice, precum fenotiazinele; anorexigene (amfetamine); atropin; benzodiazepine; hipnotice; opioide; droguri; bronhodilatatoare; citokine; citotoxice; decongestive; diuretice; antagoniti H2 de histamin i inhibitorii de pompe de protoni; antagonitii receptorilor muscarinici pentru tratamentul vezicii hiperactive; opiacee; inhibitori de proteaze; iod radioactiv; retinoide; relaxante musculare (Scully, 2003). 2. Tumefierea glandelor salivare Creterea n volum a glandelor salivare (asemntoare sialozei), de obicei bilateral i fr durere, poate fi un efect secundar al fenilbutazonei, oxifenbutazona sau clorhexidinei. Sialadenita bilateral observat la un adult consecutiv terapiei cu naxopren s-a crezut a fi de origine alergic, de moment ce pacientul a avut i un rash cutanat. Un mecanism asemntor a fost sugerat n cazul tumefierii glandelor salivare cauzate de substane radiologice de contraat. Clozapina, un agent antipsihotic, poate cauza tumefierea temporar a glandelor precum i sialoree. Fenylbutazone Isoprenaline Nifedipine Ritodrine Bethanidine Clozapine Bretylium Deoxycycline Guanethidine Methyldopa Nitrofurantoin Trimepramine Cimetidine Famotidine Insulin Naproxen Oxyphenbutazone Clonidine Fenytoin Interferon Nicardipine Ranitidine 3. Durerea glandelor salivare Antihipertensivele, agenii antitiroidieni, clorhexidina, citotoxicele, agenii de blocare ganglionar, iodidele, fenotiazinele i sulfamidele pot cauza durere a glandelor salivare, precum i xerostomia. Durerea glandelor salivare este rar asociat cu guanetidina i guanaclina i poate fi efect secundar al altor medicamente. Alprazolam Diazoxid Imipenem/cilastatin L-dopa Pentoxifilina Tobramicin Amiodarona Etionamida Iodide Mefenamic acid Remoxiprida Triptorelin Buprenorfina Gentamicin Kanamicin Mercuriale Risperidona Venlafaxin Buspirona Guanetidina Ketamina Nicardipina Rivastigmina Zaleplon Clonazepam Haloperidol Lamotrigina Niridazol Tacrina 4. Hipersalivaia indus medicamentos Anticolinesterazele sunt principala cauz a hipersalivaiei. Clozapina, un medicament antipsihotic atipic, care are o eficacitate superioar i cauzeaz mai puine efecte adverse motorii dect antipsihoticele tipice la pacienii schizofrenici rezisteni la tratrament, poate produce xerostomie. Aceasta poate fi ameliorat cu picturi pentru ochi cu atropin. 5. Discoloraia salivar Coloraia salivei (roie sau portocalie) sau a alte fluide poate fi vzut la pacienii tratai cu clofazimin, levodopa, rifampicin i rifabutin. II. MODIFICRI ALE GUSTULUI Medicamentele pot cauza pierderea acuitii de percepie a gustului (hipogeusia), modificarea gustului (disgeusia) sau pierderea capacitii de percepere a gustului (ageusia), care se ntlnete rar. medicamentele acioneaz fie interfernd cu compoziia chimic sau fluxul salivei, sau afectnd funcia receptorilor gustativi sau transducia semnalului. Inhibitorii ACE, agenii antitiroidieni, antibioticele beta-lactamice, biguanidele, clorhexidina, opiaceele i proteazele inhibitorii sunt implicate n mod special. Mai mult de 4% dintre pacienii tratai cu inhibitori ACE pot avea disgeusia, dei acest fenomen secundar este autolimitant i reversibil n cteva sptmni, chiar dac se continu terapia. Noile terapii - precum cele cu inhibitori de proteaze anti-HIV, cu claritromicin, lanzoprazole, pentru infecia cu H. pylori, terbinafina, pentamidin intravenoas i isotretinoin pot fi la baza modificrilor de gust.

Acarbosa Bretilium Diazoxida Hexetidina Metimazol Propiltiouracil AcetazolamidaCalcitonin Diciclomina Hidrochlorotiazida Metotrexat Quinapril Alcool Diltiazem Hidrocortizon Captopril 5Metil metacrilat Ramipril Alopurinol fluorouracil Dipiridamol Hiosciamina Metiltiouracil Rifabutin Amilorida Carbamazepina EDTA Imipenem Metronidazol Rivastigmina Enalapril Indometacin Amitriptilina Carbimazola Nifedipin Selegilina Amfetamina Carboplatin Etambutol enindiona Niridazol Sodium lauril sulfat Amfotericin Ceftirizina Etionamida Interferon gamma Nitroglicerina Spironolactona Sulfasalazina Amrinona Cefamandola Etidronata Iodina Ofloxacin Aspirina Clormezanona Fenitoin Isotretinoin Omeprazol Terbinafina Tetraciclina Atorvastatin Colestiramina Fenilbutazona L-dopa Penicillamina Auranofin Colin magnesiu Flunisolida Levamisola Pentamidina Tiamazol Aurotiomalat Cilazapril Fluoxetina Tocainida Levodopa Pergolida Flurazepam Lincomicin Topiramat Azathioprina Cisplatin Perindopril Azelastina Claritromicin Fluvoxamina Lisinopril Procaine penicilina Trandolapril Aztreonam Clidinium Triazolam Fenformin Litiu Propafenona Baclofen Clofibrat trisalicilat Lomefloxacin Propantelina Venlafaxin Biguanida Glicopirolat Losartan Zopiclona Clomipramina Propranolol Griseofulvin Lovastatin Bleomicina Clorhexidin Cocaina III. Afeciuni mucozale induse medicamentos 1. Ulceraiile mucozale A. Arsurile Descuamarea oral sau ulceraiile pot fi consecin a arsurilor consecutive ingestiei accidentale de substane caustice precum soda, dar i aplicaiilor locale de aspirin sau preparate contra durerilor de cap, tabletelor de potasiu, suplimentelor pancreatice i ali ageni precum acid tricloracetic sau peroxid de hidrogen sau alte produse utilizate n igienizarea cavitii orale. Sulfatul de lauril de sodiu, prezent n unele produse de igienizare dentar, mai ales n pastele de dini abrazive, pot cauza iritaii mucozale sau ulceraii. Aplicaiile cu cocain pot produce leziuni similare. b. Ulceraiile de tip aftos Sulfatul de lauril de sodiu poate predispune la ulceraii similare aftelor. Exist rapoarte de caz de ulceraii de tip aftos rezultate n urma utilizrii de beta-blocante ca labetalol, alendronat, captopril, cteva antiinflamatoare nesteroidiene, micofenolat sau sirolimus, inhibitori de proteaze, tacrolimus i sulfonamide, dar mecanismele patogenice exacte sunt neclare n toate aceste cazuri. c. Erupiile fixe Erupiile de acest tip (stomatita de contact) cuprind ulceraiile repetitive cu aceeai localizare ca rspuns la o anumit substan care poate fi: anestezic, antibiotic, antiseptic, barbiturice, gum de mestecat, cosmeticale, materiale dentare, paste de dini, ape de gur, fenacetin, sulfonamide sau tetracicline. Leziunile pot fi localizate la nivelul gurii sau pot fi asociate cu leziuni n alte zone cutaneo-mucoase i se manifest ca ulceraii, bule, placarde eritematoase sau eroziuni superficiale. Iniial leziunile sunt solitare, dar prin repetarea expunerii, pot deveni multiple. O gam larg de medicamente poate induce apariia acestor tipuri de leziuni, n special acetaminofen, derivaii de pirazolon, sulfonamidele i tetraciclinele dar i ageni ca scorioara. d. Mucozitele Medicaia citotoxic este adesea asociat cu mucozitele i ulceraiile care apar frecvent n urma curelor chimioterapice, n special cele cu metotrexat, 5-fluororacil, doxorubicine, melfelan, mercaptopurin sau bleomicin. Aceste reacii pot fi att de severe nct s impun, ocazional, limite tratamentului. Ulceraiile extinse apar la cteva zile de la nceperea tratamentului, durerea asociat necesit adesea terapie cu opioide i/sau modificarea sau ncetarea chemoterapiei. Ulceraiile pot fi poart de intrare pentru infecii sau poteniaz riscul de septicemie. Medicamente precum fenilbutazona poate induce agranulocitoz care, de asemenea, induce ulceraii orale. Alendronat Carbamazepina Fenindiona Isoprenalina Nicorandil Potasium Alopurinol Claritromicin Fenitoina Ketorolac NSAIDs chlorid Diclofenac Losartan Proguanil Aur Flunisolida Olanzapina Aurotiomalat Dideoxicitidina Molgramostim Pancreatina Sertralin Indometacin Aztreonam Emepromium Interferon Naproxen Penicillamina Sulindac Captopril Fenilbutazona Interleukin-2 Vancomicin Agenii imunosupresori pot, de asemenea, duce la apariia ulceraiilor. Ulceraiile la persoanele iatrogenic imunocompromise pot avea ca etiologie infecii herpetice sau de alt natur. O infecie oportunist secundar chemioterapiei citotoxice poate cauza ulceraii orale. n particular, virusul herpes simplex 1, varicella zoster i citomegalovirusul, de asemenea, conduc la ulceraii orale, n timp ce, n situaii mai puin frecvente, ulceraiile se pot datora bacteriilor Gram-negative (Pseudomonas, Klebsiella, Escherichia coli, Enterobacter sau Proteus) sau unor bacterii exogene, cum e tuberculoza sau fungi cum ar fi mucormicoza sau chiar candidoza. e. Neoplasmele i leziunile cu potenial malign Exist o prevalena crescnd spre leziunile displastice i maligne ale buzei la pacienii imunosupresai cu transplante renale i hepatice. Leucoplazia oral a progresat rapid spre carcinom cu celule scuamoase la unii pacieni

imuno-supresai, dar s-au nregistrat i cazuri cu carcinoame cu celule scuamoase la pacieni care nu au avut leziuni precursoare. Boala limfo-proliferativ post-transplantar, limfomul non-Hodgkinian sau limfomul MALT) care de obicei se manifest prin ulceraii ale gingiei sau palatului sau, rar, sarcomul Kaposi pot fi complicaii ale terapiei imunosupresive pe termen lung i au fost raportate cazuri de dispariie a leziunilor maligne prin reducerea imunosupresoarelor. f. Leziuni de tip pemphigoid i alte leziuni de tip bulos Cel puin 30 de medicamente pot duce la apariia leziunilor de acest tip. Aceste medicamente aparin unei varieti farmacologice de tip tiol i non tiol i unor grupe terapeutice int, care include inhibitori ACE, furosemid, NSAIDs, penicilamine, psoralenuri, sulfonamide, ageni cardioactivi i antibiotice pe baz de penicilin. Mucoasa oral este frecvent afectat n pemfigoidul indus medicamentos, n special n afeciuni induse prin penicilamine, i poate fi singura suprafa mucoas afectat, cu toate c pacienii prezint deseori i leziuni cutanate. Amoxicilina Acid salicilic Penicilamina Acid mefenamic Furosemid Ibuprofen Azapropazona Sulfasalazina Fenacetina Nadolol Penicillina V Isoniazid Clonidina Sulfonamida Practolol n afar de frecvena crescut a leziunilor mucoase orale, singura alt trstur clinic ce se remarc a pemfiguidului indus de medicamente o reprezint vrsta sczut a pacienilor afectai, n comparaie cu cea a pacienilor cu pemfigoidul idiopatic (autoimun), i dispariia leziunilor ca urmare a ncetrii aciunii agentului cauzal. Pemfogoidul indus medicamentos poate fi cauzat de distrucia epitelial local indus de tiol, medicamente ce acioneaz ca haptene, sau de disfunciile imunologice induse de medicamente. Pacienii afectai pot avea anticorpi circulani la antigenii comuni pemfigoidului idiopatic, astfel facnd stabilirea diagnosticului dependent de determinarea existenei administrrii de medicamente n antecedente. Boala liniei IgA (LAD) poate fi indus medicamentos i pacienii au anticorpi IgA la antigenii 1 (BPAG sau BP1) asociai pemfigoidului bulos sau ali antigeni. LAD este de obicei indus de vancomicin, dar i alte medicamente, precum inhibitori de enzime de conversie a angiotensinei. g. Pemfigus indus medicamentos Pemfigusul indus medicamentos nu este neobinuit. De obicei, medicamentele care sunt capabile de a induce pemfigus se mpart n 2 grupe principale. Dup structura lor chimic - medicamente coninnd radical sulfidril (medicamente tiol sau SH) i medicamente non-tiol sau de alte tipuri, care prezint o grupare amid activ n molecul. Pemfigus-ul vulgar poate ocazional fi asociat cu medicamente care au grupri tiol active n molecul. Substanele implicate includ penicilamine, fenoli, rifampicin, diclofenac, i rar captopril, ali inhibitori ACE. Ampicilina Benzilpenicilina Cephalexin Fenobarbital Oxifenbutazona Probenecid Arsenic Captopril Diclofenac Interferon-beta Penicilamina Procaina Aur Cefadroxil Fenilbutazona Interleukina-2 Piroxicam penicilina Rifampicina Caracteristicele clinice ale pemfigusului indus medicamentos le imit pe cele ale pemfigusului vulgar sau foliaceu, persoanele afectate pot prezenta diferite niveluri de anticorpi circulani pentru componentele epiteliale sau antigenii ateptai (desmoglein 1 i 3). n afar leziunilor epiteliale induse de aciunea acestor anticorpi, unele dintre medicamentele implicate sunt tiolii care pot induce o reducere a valorilor locale de inhibitor al activitii plasminogenului, conducnd la o cretere a activitii plasminogenului i leziuni epiteliale. Tiolii, precum penicilaminele, pot interfera cu legturile de cistein din membrana celular, conducnd la generarea de anticorpi i distrugere epitelial. Rolul dietei n etiologia pemfigusului este important, usturoiul putnd cauza apariia acestor leziuni. h. Eritemul multiform indus medicamentos O gam larg de medicamente - n special barbituricele, cefalosporinele, NSAIDs, estrogenii, fenotiazinele, progesteronii, inhibitorii de proteaze, sulfonamidele, derivaii de sulfoniluree i tetraciclinele - pot induce apariia eritemului multiform i este imposibil de a diferenia o leziune indus medicamentos de una datorat altor cauze. Leziunile tipice din eritemul multiform afecteaz mucoasa oral, buzele, conjunctiva ocular. Bulele iniiale se rup evideniind pseudomembrane hemoragice i ulceraii orale superficiale extinse. Alte suprafee muco-cutanate care pot fi afectate, dar n proporie mai mic, sunt cele naso-faringeale, respiratorii i genitale. Acid acetilsalicilic Chinina Diclofenac Furosemid Oxifenbutazona Thefilina Acid meclofenamic Clindamicina Diflunisal Griseofulvin Piroxicam Tocainida Cloral hidrat Digitalice Hidantoina Alcool etilic Progesteron Tolbutamida Alopurinol Cloramfenicol Diltiazem Hidroclorotiazida Retinol Trimetadiona Amlodipina Clorpropamida Etambutol Indapamida Rifampicina Vaccin rujeola/ Arsenic Codeina Fenilbutazona Mercur Streptomicina rubeola/varicel Mesterolona Atropina Cotrimoxazol Fenitoin Sulfasalazin Vancomicina Derivate de Fenolftaleina Minoxidil Sulindac Verapamil Aur penicilin Fluconazol Nifedipin Tenoxicam Zidovudin Busulfan Derivai de Fluorouracil Omeprazol Tetraciclina Carbamazepina pirazolona G. Necroza epidermal toxic Necroza epidermal toxic este clinic caracterizat prin epidermoliz cutaneo-mucoas extins, precedat de exantem i enantem macular sau maculopalupar. Intra-oral, suprafaa mucozal prezint vezicule i ulceraii durroase

rspndite pe toat suprafaa. Epidermoliza toxic poate fi asociat cu ageni antimicrobieni (sulfonamidele, tiacetazona), analgezicele (fenazone), anti-epilepticele, alopurinol, clormezanona, rifampicin, fluconazol i vancomicin. j. Leziuni de tip lupoid Lupusul eritematos diseminat poate fi indus de diferite medicamente. Peste 70 de ageni medicamentoi au fost implicai n astfel de cazuri. Cele mai frecvent implicate medicamente sunt procainamidele i hidralazina i cele mai puin asociate cu LED sunt clorpromazina, isoniazidul, metildopa, penicilamina i chinina, prcum i o grup ntreag de medicamente precum anticonvulsivantele, beta-blocantele, sulfamidele i altele. Aur Fenotiazine Isoniazid Penicillina Sulpfnamide Etosuximida Griseofulvin Metildopa Procainamida Tetracicline Fenitoina Hidralazina Para-aminosalicilat Streptomicina 2. Leziunile albe a. Arsurile Prin caracteristicele lor, aceste leziuni se pot ncadra i la aceast categorie, etiologia lor fiind aceeai ca cea descris anterior. b. Erupiile lichenoide De la descoperirea malariei, lista i spectrul medicamentelor care pot induce leziuni asemnoare celor din lichenul plan cutaneo-mucos este din ce n ce mai mare. Totui, multe dintre raporturile dce relteaz asocieri sunt, de fapt, cazuri unice i multe dintre medicamentele implicate n reaciile cutanate delichen plan nu au fost asociate i cu leziuni orale. Posibile asocieri cu medicamente s-au notat cndquinacrina i mepacrina, folosite ca antimalarice n timpul celui de-al II-lea Rzboi Mondial, au provocat leziuni lichenoide. n afar de aceste medicamente, aurul este probabil cel mai comun agent cunoscut ca iniiator al reaciilor lichenoide. Srurile de aur pot cauza o serie de leziuni cutaneo-mucoase n care leziunile lichenoide orale s primele. Medicamentele implicate n prezent n apariia acestor leziuni sunt cele anti-inflamatoare nesteroideine i inhibitorii enzimelor de conversie a. De asemenea, pot fi urmarea utilizrii inhibitorilor de proteaze HIV, agenilor hipertensivi, antimalaricelor, fenotiazinei, sulfonamidelor, tetraciclinelor, tiazidelor diuretice i altele. Dar alista acestor medicamente se mrete aproape n fiecare sptmn i, surprinztor, include civa ageni care au fost utilizai, de asemenea, n terapia lichenului plan, n special dapsona, levamisol, tetraciclina i interferonul. Clorochina Flunarizina Litiu Penicilamina Streptomicina Alopurinol Lorazepam Clorpropamida Gaunoclor Penicilline Sulfonamide Amifenazola Griseofulvin Mepacrina Antimalarice Colchicina Piroxicam Tetraciclina Aur Contraceptives Hidroxiclorochina Mercur Practolol Tocainida Inhibitori ACE (amalgam) Tolbutamida Barbiturice orale Prazosin Dapsona Inhibitors de Metformin Procainamida Triprolidina Captopril Carbamazepina Dipiridamol proteaze Metildopa Propiltiouracil Vaccin BCG Carbimazol Eth\ionamida Metronidazol Propranolol Vaccin Interferon-alfa Chinina Fenibutazona Ketoconazole Niridazol Protionamida Hepatita B Chloral hidrat Fenindiona Labetalol NSAID Quinidina Vaccin holera Cinarizina Fenitoina Levamisol Oxprenolol Rifampicin Fenotiazine Lincomicin ParaClofibrate aminosalicilate Mecanismul patogenic exact prin care medicamentele pot provoca apariia acestui tip de leziuni este necunoscut. Unii dintre agenii implicai (penicilamine, capropril etc.) sunt tiol-like i astfel sunt implicate n apariia bolilor de tip pemfigoid. Este posibil ca sindromul Grinspan s reprezinte o tulburare indus medicamentos Identificarea clinic a leziunii s-a bazat pe criterii subiective: se pare c exist o tendin a acestor leziuni de a se localiza unilateral i de a fi erozive , dar aceste caracteristici pot varia. Examenul histologic poate ajuta: leziunile lichenoide pot avea un infiltrat limfocitar mai difuz, conin eozinofile i celule plasmatice i prezint mai multe corpuri coloide dect LP calsic; dar nu sunt caracteristici specifice . Metoda cea mai sigur de diagnosticare este ca aceste reacii remit odat cu ncetarea administrrii medicamentului presupus cauzal i s reapar n cazul readministrrii lui, dar aceast metod este greu de pus n practic, avnd n vedere disconfortul pacientului. Materialele restaurative dentare pot fi, de asemenea, asociate cu leziunile lichenoide. La cei mai muli pacieni cu lichen plan oral nu exist sigurana determinismului dintre apariia leziunii i materialele dentare. Totui, contactul sau proximitatea unor restauraii de amalgam sau alte materiale duc la apariia reaciilor de acest tip, adic leziuni care se aseamn foarte bine cu lichenul plan din punct de vedere clinic i histologic, dar au o etiologie identificabil. Aceste reacii sunt datorate reaciilor alergice sau toxice al elementele componente sau generate, fenomenul Koebner, sau, posibil, datorate acumulrii de plac pe suprafeele restauraiilor. Unele dintre aceste reacii se pot ameliora dup ndeprtarea amalgamului i nlocuirea cu alte materiale, ceea ce nu se ntmplin cazul leziunilor gingivale. S-au nregistrat i reacii la sruri de mercur, la testarea cutanat, la pacieni cu lichen plan oral dar ali autori n-au gsit aceste reacii. S-a pus n evidena sensibilitatea la mercur la 62% din 29 de pacieni cu OLP i doar la 3,2% pacieni din grupul de control i la civa pacieni leziunile orale au disprut dup ndeprtarea restauraiilor cu amalgam. Au fost raportate i reacii la clorura de mercur. Aceste rezultate sunt susinute i de cercetrile lui Skoglung i col. care a gsit o sensibilitate la mercur la 39,6% din 48 de pacieni. Din cei care au ieit pozitivi, 94,7% au nregistrat regresii ale leziunilor dup ndeprtarea amalgamului, dar i chiar 82,6% din cei care nu au prezentat sensibilitate la mercur au avut regresii ale leziunilor. Astfel se poate constata cestul epicutanat cu are funcie de predicie. Exist posibilitatea ca

leziunile orale mucozale cu caracter lichenoid s nu fie asociate cu alergia la mercur, ci cu agresiunile mecanice i galvanice. Interpretarea lor necesit testri intra-orale. Exist ocazional i reacii la restaurri din aur dei nu au fost materializate. S-au raportat i cazuri de OLP legate de restauraii din cobalt. Restauraiile compozite au fost, de asemenea, implicate n reacii lichenoide, de aceea nlocuirea amalgamului cu alte materiale nu este ntotdeauna o garanie. c. Reaciile lupoide Frecvent, relatrile de caz sunt efectuate de nespecialiti, care atribuie anumite leziuni, cu caractere asemtoare lupusului, chiar lupusului eritematos. Astfel, n condiiile existenei acelorai date raportate, considerm aceast simptomatologie ca fiind deja descris. d. Candidoza Candidoza pseudomembranoas apare ca consecin a terapiei cu antibiotice cu spectru larg, corticosteroizi (cu administrare sistemic sau inhalatorie), tratamente imunosupresive (ciclosporin), terapii ctitotoxice. e. Papilomul Infecia cu papilomavirulul uman, manifestat prin erupii verucoase poate aprea la pacieni cu terapie imunosupresoare de lung durat . f. Leucoplazia proas Leucoplazia proas oral de obicei afecteaz feele dorsal i laterale ale limbii, planeul gurii i poate fi o consecin a infeciei cu virusul Epstein-Barr, asociaterapia cu corticosteroizi (topic i sistemic), ciclosporin sau alte tratamente supresoare de lung durat . g. Leucoplazia Tutunul i alcoolul sunt factori de risc fundamentali n apariia leucoplaziei i a displaziei epiteliale orale . O cretere a frecvenei leziunilor cu displazie epitelial la nivelul buzelor (dar nu i a mucoasei orale) a fost observat la unii pacieni, dar nu la toi, imunosupresai medicamentos. IV. Pigmentarea mucozal medicamentoas 1. Modificri de culoare tranzitorii i superficiale Modificrile de culoare superficial i tranzitorie a feei dorsale a limbii i a altor esuturi moi i ale dinilor pot mbrca mai multe aspecte, cel mai frecvent modificarea fiind spre galben sau maro i pate fi cauzat consumul unor alimente i buturi (precum cafeaua i ceaiul), obiceiuri vicioase (fumat, consum cocain etc.) i a unor medicamente (sruri de fier, bismut, clorhexidin, antibiotice), mai ales a celor care induc xerostomie (ca agenii psihotropi). Cnd coloraie e accentuat i intereseaz faa dorsal a limbii i papilele filioforme sunt alungite i colorate n maro inchis sau negre, se folosete denumirea de limb proas dar e mai puin frecvent dect cororaia superficial. Stomatitele au fost raportate ca aprnd dup utilizarea inhibitorilor de pompe-proton (PPIs), precum lansoprazole cu amoxicilin, iar modificri de culoare ale limbii sau glosite s-au nregistrat dup utilizarea de lansoprazol cu antibiotice ca clarithromicin cu sau fr amoxicilin sau lansoprazole singur. 2. Pigmentarea intrisec Suprafeele pigmentate localizate la nivelul mucoasei pot fi datorate amalgamului, n timp ce pigmentarea gingival poate fi consecin a restaurrilor din aliaje metalice sau aur. Fenolftaleina Metildopa ACTH Bismut Ciclofosfamida Fenotiazina Minociclina Amodiachina Bromina Clofazimina Fier Plumb Anticonvulsive Busulfan Clorochina Heroina Tabla Argint Chinacrina Contraceptive orale Cupru Mangan Taliu Arsenic Chinidina Doxorubicina Mepacrina Vanadiu Aur Chlorhexidina Zidovudin S-a considerat iniial c srurile de metale grele pot cauza pigmentare, n special a marginii gingivale. Pigmentarea albastr, albastr-gri sau maro poate fi efectul antimalaricelor, fenotiazinei i fenitoinei (McAllan i Adkins, 1986). Amiodarona poate cauza o pigmentare oro-facial i a mucoasei orale n gri. Albastru Maro Negru Gri Verde Amiodarona Aminofenazona Amiodiachina Amiodiachina Cupru Antimalarice Bismut Bismut Clorochina Bismut Busulfan Metildopa Fluoxetin Mepacrina Clofazimina Minociclina Hidroxiclorochinina Minociclina Contraceptive Plumb Argint Fenazopiridina Ciclofosfamida Chinidina Dietilstilbestrol Doxiciclina Zinc Argint Doxorubicin Sulfasalazina Fluorouracil Heroina Ketoconazol Mentol Metaqualone Minociclina Fenolftaleina

Propranolol Fumat Terapii de susinere hormonal Zidovudin Minociclina s-a raportat frecvent ca inducnd prigmentarea extins n albastru, gri-ablstruie sau maro a gingiei i mucoasei. Dei unele pigmentri pot fi datorate suportului osos sau rdcinilor dentare care pot transpare prin mucoas, pigmentarea mucoasei orale e o certitudine. Contraceptivele orale pot, dei rar, cauza pigmentaii melanice precum ciclofosfamida, busulfanul i ACTH. n infecia cu HIV pigmentarea melanotic poate aprea n urma terapiei cu clorfazimin, zidovudin i/sau ketaconazol, coloraia fiind difuz i tip macular (. Sarcomul Kaposi al gurii e o complicaie rarosupresoarelor, manifestndu-se prin macule roii, purpurii sau albastre, papule, noduli sau zone de ulceraie, tipic pe palat sau gingie, dar posibil i pe alte zone ale mucoasei. Tumefieri induse medicamentos 1. Tumefieri gingivale Etiologia medicamentoas a tumefierii gingivale e bine documentat. Medicaia implicat n mod obinuit n hipercreterile gingivale sunt: fenitoina, ciclosporina, nifedipinul, ali blocani ai canalelor de calciu: diltiazem, verapamil, amlodipina. Pacienii care primesc terapie cu ciclosporine i blocani de canale de calciu (medicai post-transplant cardiac sau renal) sunt expui n mod particular, dei nu ntotdeuna, la hipercreteri gingivale. n general, hipertrofia gingival apare la cteva luni dup nceperea tratamentului, este, de obicei generalizat i numai parial asociat cu igiena oral nesatisfctoare i placa bacterian i rspunde variabil la ndeprtarea plcii bacteriene i ncetarea sau scderea medicaiei. Rar, sarcomul Kaposi sau carcinomul cu celule scuamoase pot evolua cu hipertrofie gingival indus prin ciclosporine. Medicamente frecvent implicate Medicamente ocazional implicate Nitrendipin Amlodipina Co-trimoxazol Noretisteron Ciclosporina Erythromicin Difenoxilat Fenobarbiton Diltiazem Felodipina Etosuximida Primidona Lacidipina Interferon-alfa Sertralin Topiramat Nifedipin Ketoconazol Valproat Contraceptive orale Lamotrigin Fenitoina Litiu Vigabatrin Verapamil Mefenitoin Alte medicamente care au fost raportate ca inducnd ocazional hipertrofia gingival includ eritromicina, valproat de sodiu, fenobarbitona i vigabatrin, dar acestea sunt cazuri izolate. Tumefieri ale limbii i mucoasei Tumefierea mucozal afecteaz buzele i limba, rar i uvula (sindrom Quinke) i se datoreaz de obicei reaciilor de hipersensibilitate de tip I. O serie de medicamente, peniciline, anestezice locale, derivate cefalosporine, inhibitori de enzime de conversie a angiotensinei, aspirin, barbiturice pot produce angio-edem. Asparaginaza Chinine Derivati de Droperidol Nitrofurantoin Ketoconazol Aspirina Clindamicin penicilina Derivati Enalapril de Epoetin alfa Penicilamina Captopril Clonidin pirazolona Mianserin Ibuprofen Streptomicin Carbamazepina Co-trimoxazol Disulfit de sodiu Miconazole Indometacin Sulfonamides Cefalosporine Naproxen Inhibitori ACE Tiouracil Hipersensibilitatea la latex e o problem din ce n ce mai grav i poate cauza angio-edem spontan la pacienii susceptibili. Tumefieri nealergice pot aprea ca rspuns la terapia cu inhibitori de enzime angio-tnsino-convertoare (ACE). Acest efect advers apare n 0,1-0,7% dintre pacieni, de obicei, n primele sptmni de terapie, dar poate aprea i la cteva ore de la nceperea tratamentului sau dup o perioad foarte lung. Tumefierea de obicei afecteaz buzele, dei se poate localiza uneori i la nivelul limbii, fiind uneori fatal. Tumefierea asociat cu ACE poate fi datorat creterii nivelului de bradikinin i/sau nivelului sau funciei inhibitorului C1 esteraz. Plasmocitoza datorat pastelor de dini antitartru favorizeaz tumefierea gingival, a limbii ai alte zone mucozale orale. Afeciunea e caracterizat histo-patologicrin infiltrat plasmocitar policlonal a laminei propria superioar i poate rar afecta i alte suprafee mucozale, precum laringele i zonele anogenitale. Cheilitele induse medicamentos Cheilita e adesea produs prin reacii de contact cu cosmetice, alimente, dar pot fi implicate i medicamentele i, n special, agenii citotoxici, fenotiazinele, inhibitorii de proteaze, psoralenul i retinoidele. Actinomicin Busulfan Indinavir Penicilamina Alcool etilic Ciancobalamin Isoniazid Selegilin Atorvastatin Clofazimina Isotretinoin Streptomicina Sruri de aur Clomipramina Litiu Sulfasalazin Busulfan Etretinat Mentol Tetraciclina Metildopa Vitamina A

1. neuropatii trigeminale Parestezia trigeminalipoestezia sau anestezia pot aprea n urma terapiei cu interferon alfa, acetazolamid, labetalol, sulthiam, vinctristin , mefloquina i, ocazional, cu ali ageni, mai recent prin vaccinare contra hepatitei B i inhibitori de proteaze . Anestezicele locale precum articaina i prilocaina pot avea un grad redus de neurotoxicitate. Meflochina Acetazolamida Ergotamina Propofol Sultiam Acid nalidixic Fenitoin Metisergid Propranolol Tolbutamid Acid nicotinic Hidralazina Monoamine oxidaze Protionamida Triciclice Amitriptilina Interferon alpha Nitrofurantoin Stilbamidina Trilostan Articaina Isoniazid Pentamidine Streptomicin Vincristina Labetalol Clorpropamid Prilocaina Streptomicina Colistin Sulfonilurea 2. Micri faciale involuntare Butirofenonele, fenotiazinele, antidepresivele triciclice i alte medicamente pot ocazional afecta motilitatea la nivelul gurii i feei, precum diskinezia tardiv secundar antipsihoticelor i distonie prin metoclopramid. Carbamazepina L-dopa Litiu Metildopa Metoclopramid Metirozina Fenitoina Tetrabenazina Trifluoroperazina Dei aceste tulburri afecteaz n principal faa, poate exista motilitate anormalai la nivelul limbii - distonie secundar terapiei cu carbamazepin. 3. Durerea oro-facial i dizestezia oral Unele medicamente, n special vinca-alcaloizii, precum vincristina, pot cauza dureri faciale. Enalaprilul i ali inhibitori de enzime angiotensin-convertoare, precum captopril i lisinapril pot rareori cauza senzaii orale dureroase. Durerea oro-facial poate fi, de asemenea, o consecin rar a diskineziei tardive indus medicamentos. Benztropina Biperidin Griseofulvin Litiu Peniciline Fenotiazine Stilbamidina Ticarcillin Vitamina A 4. Halitoza oral Halitoza oral poate fi relaionat cu medicamentele ce induc xerostomie, care poate indirect cauza problema sau agrava, dar alte medicamente precum dinitrat de isisirbid dinitrat, dimetil sulfoxidul sau disulfiram pot fi direct responsabile de halitoz. V. Modificri de culoare ale dinilor induse medicamentos Clorhexidina, fluoridele, fierul i obiceiurile vicioase precum fumatul i mestecatul tutunului pot cauza colorarea superficial a dinilor. De asemenea, antibioticele i uleiurile eseniale pot fi cauz n apariia acestei patologii. Coloraia intrinsec e predominant indus de tetraciclina administrat copiilor sub 12 ani, dar i de alte medicamente, precum inhibitorii ACE. Enalapril Perindopril Trandolopril Pentamidin Terbinafin Lisinopril Ramipril Fosinopril Chinapril Etidronat Propafenona Zopiclona Tetraciclina, administrat n perioada primei copilrii determin apariia unor pete galbe-brun sau negru-gri, nsoite de un grad de fluorescen. Fluoroza endemic este tradus prin defecte ale smalului, datorate concentraiei excesive de fluoruri n timpul calcificrii smalului. Formele uoare de fluoroz constau n pete rzlee sau cteva marmoraii alve, n timp ce formele grave sunt caracterizate de zone opace de pete galbene sau brune, cu aspect cretos sau defecte de suprafa ca smalul punctat. Srurile de cupru determin pigmentare verde; Srurile de fier determin pigmentare maro; Srurile de argint determin pigmentare neagr; Srurile de mercur determin pigmentare negru-verzui.