UNIVERSITATEA DE TIINE AGRICOLE I MEDICIN VETERINAR ION IONESCU DE LA BRAD DIN IAI

LA ADMITERE, SESIUNEA IULIE 2013

FORMA DE NVMNT FACULTATEA DOMENIUL SPECIALIZAREA I.1. STUDII UNIVERSITARE DE LICEN MEDICIN VETERINAR MEDICIN VETERINAR MEDICIN VETERINAR

FIA DE NSCRIERE

DATE PERSONALE ALE CANDIDATULUI CU CETENIE ROMN / STRIN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Numele de familie la natere
(din certificatul de natere)

Numele de familie actual (dup cstorie, nfiere, modificare la cerere, conf. actului doveditor) Prenumele Iniialele tatlui / mamei CNP Anul naterii (AAAA/LL/ZZ) Locul naterii Sexul Starea civil Starea social special Cetenia / ara de origine: F M Necstorit() Divorat()/Vduv() / Judeul (ara): Localitatea:

__________________ __________________ __________________ Cstorit()

Orfan (de un printe sau de ambii prini) / provenit din case de copii / provenit din familie monoparental Romn, cu domiciliul n Romnia strintate Alte cetenii . Cetenie anterioar, dac este cazul ..

12 13

Etnia: Domiciliul stabil:

.. ara: , Judeul / (ara): . Oraul / Comuna / Satul: . Adresa (strad, numr, bloc, scar, etaj, apartament, sector): Str. ..., Nr. .., Bl. , Sc. , Et. , Ap. .

14

Actul de identitate / Documentul de cltorie Alte date personale ale candidatului

Seria _____ Numrul _____________ Eliberat _________________________ Data eliberrii _____________ Perioada de valabilitate ____________ Telefon: _________________________ E-mail: __________________________

15 16

Candidat care se ncadreaz n categoria persoanelor cu dizabiliti (se bifeaz numai de persoanele aflate
n aceast situaie, pe baz de documente)

I.3.a. DATE PRIVIND PREGTIREA ANTERIOAR A CANDIDATULUI (ABSOLVENT DE LICEU) 1 Studiile preuniversitare absolvite, nivel liceu Instituia unde a absolvit

ara Localitatea Judeul Profilul / domeniul

Fi de nscriere Licen, Medicin Veterinar, Medicin Veterinar 1/3

Durata studiilor Anul absolvirii Forma de nvmnt (zi / seral / FR / ID) 2 Datele de identificare ale diplomei Tipul (diploma de bacalaureat sau echivalent pentru candidatul care a absolvit studii anterioare n strintate) Seria Numrul Emis de: Anul emiterii Numrul foii matricole care nsoete actul de studii 3 Alte observaii (pentru cazurile n
care candidatul a absolvit studii anterioare n strintate)

Recunoaterea diplomei prezentate

(DGRIE acorduri bilaterale / DGIS i CNRED din MECTS)

Nr./Seria actului de recunoatere /echivalare (eliberat de DGRIE / DGIS i

CNRED)

I.3.b. DATE PRIVIND PREGTIREA ANTERIOAR A CANDIDATULUI (ABSOLVENT DE CICLU DE NVMNT UNIVERSITAR) 1 Studiile universitare absolvite ara Localitatea Judeul Denumirea instituiei de nvmnt superior Facultatea Domeniul / Profilul Programul de studii / Specializarea Titlul obinut Forma de nvmnt (ZI/FR/ID/seral) Forma de finanare a studiilor (buget/tax) Durata studiilor (numr de ani sau numr de semestre, dup caz) Anul absolvirii 2 Datele de identificare ale actului de studii Tipul denumirea (diplom / diplom de
licen / echivalent / diplom de master)

Seria Numrul Emitentul Anul emiterii Supliment diplom / Foaie matricol care nsoete actul de studii 3 Alte observaii (pentru cazurile n
care candidatul a absolvit studii anterioare n strintate)

Vizarea / Recunoaterea diplomei prezentate (DGRIE acorduri bilaterale /

DGIS i CNRED

Nr./Seria actului de recunoatere /echivalare (eliberat de DGRIE / DGIS i

CNRED)

Fi de nscriere Licen, Medicin Veterinar, Medicin Veterinar

2/3

I.4.

ALTE DATE NECESARE , , , ,

1 Nota de la proba scris (de la examenul de bacalaureat) limba i literatura romn .. 2 Nota de la proba scris (de la examenul de bacalaureat) ... 3 Media general a anilor de studii de liceu 4 Media examenului de bacalaureat . 5 Limba strin, ca obiect de studiu n facultate: (E = englez, F = francez, G = german, R = rus, S = spaniol . 6 Prenumele prinilor: 7 Ocupaia prinilor: Tata: .. Tata: ..

Mama . Mama .

8 Solicitai cazare pe timpul studiilor (D = Da; N = Nu) . 9 Taxa de nscriere, chitana nr. 10 Participai la o alt admitere n nv. superior? (D = Da; N = Nu) . 11 Ai aflat despre admitere din / de la pres . radio .. TV .. site-ul universitii liceu brouri echipa de promovare .. alte surse .. 12 Religia 13 Mediul de reziden: urban rural

Declar pe propria rspundere c nu sufr de boli psihice i alte boli cronice.

_________________ __________________________

Fi de nscriere Licen, Medicin Veterinar, Medicin Veterinar

3/3