Protocol clinic a locului de lucru pentru reumatologi, medicii interniti, chirurgi IMSP SCR

Artrita reumatoid la adult

1. Conduita pacientului cu AR Paii obligatorii Stabilirea diagnosticului precoce i cert de AR Investigarea obligatorie clinic i paraclinic pentru determinarea activitii bolii, evoluiei sindromului articular, statusului funcional i evidenierea manifestrilor sistemice ale AR Alctuirea unei scheme individuale de tratament i management de conduit a pacientului Monitorizarea evoluiei clinice, eficacitii tratamentului, siguran ei tratamentului i aprecierea criteriilor de remisiune 2 Anamneza Recomandri n colectarea datelor anamnestice Debutul bolii (acut, subacut, insidios) Vrsta de debut Factorii declan atori (IRVA, stres fizic intens, stres psihic acut sau cronic, traumatism articular, menopauz, nateri, avorturi) Anamneza eredo-colateral Manifestri generale (febr , astenie, pierdere ponderal) Afectarea articular (sindrom articular de tip inflamator, cu tumefierea ariilor articulare, afectare simetrica i evoluie articular progresiv spre eroziuni, deformri, anchiloze) Redoarea matinal (valoare diagnostic o are redoarea cu durata cel puin 60 de minute) 3.Examenul fizic 1. Aprecierea semnelor de afectare articular activ NAD indicile articular 28 NAT - indicile articular 28 Indicile Ritchie Aprecierea cantitativ a durerii dup SVA Redoarea matinal (durata) DAS28 2. Aprecierea statusului mecanic articular Mobilitatea articular Stabilitatea articular Deformarea articular 3. Aprecierea statusului funcional Indicile funcional Lee Teste funcionale (for a de prehensiune) 4. Prezena manifestrilor extraarticlare 5. Prezena comorbiditilor (n vederea prescrierii unui tratament de fond) 6. Evaluarea eficacitii tratamentului Criterii de eficaciate ACR 20%, 50%, 70%

de remisiune EULAR, ACR 7. Aprecierea calitii vieii Indicile HAQ Topografia afectrii articulare Articulaiile afectate Caracteristicile afectrii articulare Articulaiile palmare: Cel mai frecvent sunt afectate: MCF, IFP (91%), RCC (78%) Tumefacia IFP duc la apariia degetelor fuziforme". Se dezvolt devierea ulnar a minii Tenosinovita flexorilor degetelor determin modificri n gt de lebd" i n butonier" Deseori se asociaz sindromul de canal carpian Distruciile cartilaginoase i osoase severe conduc la deformri grave i rezorbii osoase Coloana cervical: este singura regiune interesat al coloanei vertebrale Articulaia temporo este frecvent afectat (apar dureri la masticaie, dificultate la mandibular: nchiderea gurii, crepitaii) Articulaiile plantare: sunt afectate la peste 1/3 din pacien ii cel mai fecvent implicate sunt articulaiile meta-tarsofalangiene (MTF) se dezvolt devia ia lateral a degetelor i fixarea n flexie a articulaiilor IFP, repartiia patologic a sarcinilor pe suprafaa tlpii duce la formarea durioamelor Genunchi: sunt frecvent afectai n stadiile iniiale se dezvolt tumefacia i ocul rotulian (din cauza sinovitei) ulterior se pot dezvolta limitarea extensiei i fixarea n flexie Articulaia coxo n stadiul manifest poate aprea coxita reumatoid, se poate femural: asocia protruzia capului femural se poate dezvolta necroza aseptic de cap femural n special n formele seronegative Afectrile extra-articulare Nodulii reumatoizi: apar la 20-35% dintre pacienii cu AR cel mai des se localizeaz pe suprafeele de presiune, burse, tendoane sunt situai subcutan, mobili sau aderen i consisten a i dimensiunile sunt variabile aproape ntotdeauna asociaz FR n ser Vasculit: histologic se prezint drept o panarterit Arterit distal cu erozii, ulceraii punctiforme sau chiar gangrene; Ulceraii cutanate

Criterii

Protocol clinic a locului de lucru pentru reumatologi, medicii interniti, chirurgi IMSP SCR
Purpur palpabil Neuropatie periferic

Afectare pulmonar

Pleurezie exudativ moderat FR prezent n lichidul pleural Fibroza interstiial difuz apare n stadiile avansate de boal Noduli pulmonari unici sau multipli Arterit vaselor pulmonare cu dezvoltarea hipertensiunii

pulmonare; Sindromul Caplan reprezint asocierea dintre AR i pneumoconioz Pacien ii cu AR frecvent asociaz infecii al cilor respiratorii superioare i inferioare Pericardita mai frecvent exudativ 50% Afectare cardiac Miocardita poate fi granulomatoas sau interstiial. Nodulii reumatoizi la nivel miocardic pot genera tulburri de ritm sau conducere; Endocardita - consecina localizrii nodulilor reumatoizi la nivelul valvelor Procesul de ateroscleroz are o evoluie sever i accelerat Vasculita coronarian poate genera clinica de angor pectoral sau chiar infarct miocardic. Afectare renal poate fi determinat de vasculita renal nodulii reumatoizi pot fi decelai la nivelul parenchimului renal nefropatie secundar tratamentului (AINS, sruri de Au, Dpenicillamina, ciclosporin). amiloidoz secundar o complicaie redutabil Afectare vasculita de vasa neruorum - polinevrite senzitive, motorii neurologic exprimate prin parestezii, paralizii, areflexie, amiotrofie procese compresive - sindromul de canal carpian Afectare ocular episclerit sclerit scleromalacia perforans (ca urmare a localizrii nodului reumatoid sub scler) kerato-conjunctivita sicca irit sau iridociclit (mai rar) Afectare digestiv cel mai frecvent rezultatul medicaiei cu AINS, glucocorticosteroizi i citostatice afectare hepatic cu transaminaze crescute, prin tratament cu MTX, leflunomidul, ciclosporin vasculita mezenteric (rar) Sindrom Felty AR asociere obligatorie: splenomegalie neutropenie (+/- anemie, trombopenie, hepatomegalie, adenopatie)

4. Investigaii paraclinice Teste pentru determinarea activitii, tipului bolii i supravegherea evoluiei: Hemoleucograma, VSH, proteina C-reactiv, fibrinogenul, FR, Ac anti-CCP Teste i proceduri pentru determinarea implicrii n proces a organelor interne i efectuarea diagnosticului diferenial: Tipizarea la HLA-B27, ALT, AST, bilirubina total i fraciile ei, fosfataza alcalin , ureea, creatinina, proteinjgrama, colesterol total, LDL-Co, HDL-Co, TG, calciu i ferul seric Punctia articulara cu examinarea bacteriologica i clinic a lichidului sinovial, FR; Biopsia sinovial; Analiza general a urinei; Examinarea radiologic a articulaiilor minilor i plantelor i articulaiilor afectate cu aprecierea stadiului radiologic; Ultrasonografia articular sau tomografia computerizat (la necesitate), rezonan a magnetic nuclear articular (la necesitate) sau scintigrafia scheletic (la necesitate); Electrocardiografia, Ecocardiografia, Ultrasonografia organelor interne (la necesitate); radiografia pulmonar, spirografia, CT pulmonar, Densitometria osoas. 5. Diagnosticul se bazeaz pe criteriile generale al spondiloartritelor seronegative cu excluderea semnelor spondiloartritei anchilozante i artritei psoriazice Criteriile de diagnostic elaborate de American Rheumatism Association (ARA) 1987 (varianta revizuit) 1. Redoare matinal - articular sau periarticular cu durata de minim 1 or 2. Artrit a 3 sau mai multe arii articulare, cu tumefiere pe seama esuturilor moi, detectat prin observaie de medic 3. Artrita articulaiilor minii: - Artrita ce ar include articulaiile IFP, MCF sau RC 4. Artrita simetric: 5. Includerea simultan a ariilor articulare similare bilateral 6. Nodulii reumatoizi: 7. Noduli subcutanai localizai n regiunea proeminenelor osoase pe suprafaa extensorie sau n aproprierea articulaiilor 8. Factorul reumatoid n serul sanguin 9. Modificri radiologice: 10. Osteoporoz juxtaarticular i /sau eroziuni la nivelul articulaiilor afectate
Nota:Diagnosticul de AR este considerat veritabil la prezena a cel puin 4 dintre cele 7 criterii susnumite. Criteriile 1-4 trebuie s persiste cel puin 6 sptmni.

6. Diagnosticul diferenial Lupus eritematos de sistem Febra reumatismal acut Spondilartropatiile seronegative Artroza Guta

reumatoid (din cadrul altor patologii sistemice, infecioase, metabolice, oncologice .a complexe pentru elucidarea diagnosticului

Artrita psoriazic Sindrom articular

Protocol clinic a locului de lucru pentru reumatologi, medicii interniti, chirurgi IMSP SCR

7. Criteriile de spitalizare Debut acut, cu sindrom articular sever i alterarea strii generale, cu scopul precizrii diagnosticului i aprecierea schemei de tratament Gradul de activitate nalt a procesului inflamator reumatoid, cu sindrom articular sever care nu rspunde la proceduri terapeutice administrate ambulatoriu Formele refractare de AR, cu compromiterea statusului funcional n vederea reconsiderrii schemei terapeutice Prezen a complicaiilor sistemice redutabile (pericardit exudativ masiv, amiloidoz, sindromul Felty) n vederea diagnosticului i tratamentului adecvat; n caz de necesitatea unor metode specifice de tratament: puls-terapie; n caz de necesitatea aplicrii unor metode de evaluare sau diagnostice specifice (ex. biopsie sinovial, artroscopie) 8. Tratamentul AR Obiectivele tratamentului Controlul activitii bolii Reducerea durerii i simptomelor inflamaiei sinoviale Men inerea capacitii funcionale Ameliorarea calitii vieii ncetinirea progresiei leziunilor articulare Metodele de tratament recomandate Medicaia aplicat Obiectivile Permite recuperarea pacien ilor cu handicap 1.Msuri generale motor instalat ncurajarea unui mod sntos de Ajut la prevenirea deformrilor articulare via Limiteaz instalarea deformrilor Abandonarea fumatului Men ine mobilitatea articular Abandonarea consumului sporit de Asigur echilibrul psihologic al pacientului alcool Amelioreaz adaptarea funcional la handicapul Reeducarea funcional funcional Men inerea unui tonus muscular Kinetoterapia Ergoterapia Masaj Balneoterapia (n afara perioadei de acutizare) Purtarea ortezelor (statice i dinamice) Folosirea metodelor sigure de contracepie (n perioada administrrii tratamentului de fond) Evitarea suprainfeciilor (posed susceptibilitate sporit din cauza

tratamentului imunosupresor) 2. SMARD: 2.1. AINS Diclofenac Ibuprofen Piroxicam Nimesulid Meloxicam Aceclofenac Celecoxib 2.2. Corticoterapia Prednison Metilprednisolon Dexametazon Betametazona

reduc durerea i inflamaia, nu modific progresia eroziunilor articulare nu influen eaz apariia manifestrilor extra-

articulare au efectul pur simptomatic i se manifest numai pe durata tratamentului

Local

- este foarte eficient n ameliorarea simptomelor, dar utilizarea ei trebuie fcut judicios Sistemic - are un efect simptomatic cu instalare rapid poate fi administrat pe termen scurt, n doze mari, n caz de toxicitate medicamentoas n caz de vasculit sau n alte tipuri de manifestri sistemice, se prefer administrarea n puls-terapie; este indicat n pusee evolutive severe ale bolii sau n formele cu manifestri clinice severe, febr, astenie fizic important; se poate indica ca monoterapie, dac este cazul, n timpul sarcinii; administrarea n doze mici i pe termen scurt, la iniierea terapiei remisive, pn la instalarea efectului acesteia (bridge-therapy");
Au potenial de a influiena pe termen lung evoluia bolii Pot ncetini progresia leziunilor osteoarticulare Administrate n termeni adecvai pot preveni apariia leziunilor articulare mpiedic pierderea funciilor articulare Efectul se instaleaz lent, timp de 2-4 luni Sunt potenial toxice de aceea necesit monitorizare riguroas Posed aciune intit asupra unui anumit component al sistemului imun Au potenial remisiv sporit, demonstrat pe studii clinice Prezint alternativa de linia a doua n cazul lipsei

3.Medicaie DMARD non-biologic Metotrexatul Leflunomiodul Sulfasalazina Antimalaricele de sintez Srurile de aur Azatioprina D-penicillamina Ciclosporina-A Ciclofosfamida 4. Medicaie DMARD biologic infliximab ** etanercept ** adalimumab rituximab

Protocol clinic a locului de lucru pentru reumatologi, medicii interniti, chirurgi IMSP SCR
tocilizumab ** abatacept ** anakinra

efectului la tratamentul cu DMARD Cel mai redutabil efect advers complicaii infecioase primare sau exarcerbarea celor latente
Este rezervat situaiilor refractare la tratamentul medicamentos, stadiilor tardive de boal sau unor complicaii mecanice ale aparatului osteo-muscular

5.Tratament chirurgical Sinovectomie Artroplastie Subluxaia atlanto-axial Rupturi tendinoase Sindrom de canal carpian Ruptura chistului Baker 7. Aprecierea prognosticului AR

Leflunomid doza de ncrcare 100mg/zi 3 zile, apoi 10-20 mg/zi, per os Sulfasalazina 2 3 g/zi, per os

hepatic, insuficien medular, sarcina, intoleran digestiv, infecii alptarea recurente, citopenie Imunodeficiene HLG, ALT, Intoleran severe, insuficien digestiv, hepatit AST hepatic, renal sau toxic, medular avansate, HTA, sarcina, alptarea alopecie Intoleran la sulfasalazin, deficit de G6PD Dereglri dispeptice, hepatite, sd. Lyell, citopenie sanguin Retinopatie, depozite corneene, deficit de acomodare, reacii dispeptice, prurit, vertije Erupii cutanate, prurit, aphte, nefropatie HLG, AST, ALT

apoi 1la 3 luni

La debut 1 la 15-30 zile timp de 6 luni apoi 1 la 1-2 luni 1/lun

Variante evolutive Evoluie intermitent (lent-progresiv) Evoluie rapid-progresiv (malign) Evoluie persistent Evoluie autolimitant (excepional) 8. Supravegherea pacienilor cu AR 1. Aprecierea semnelor de afectare articular activ NAD NAT Indicile articular 28 Indicile Ritchie Aprecierea global a durerii dup SVA Redoarea matinal (durata) Indicii de faz acut (VSH, PCR, fibrinogen) DAS28 FR Ac-CCP 2. Evaluarea progresiei bolii Radiologie articlar Ecografie articular Aprecierea statusului funcional articular indicile Lee Testele funcionale (for a de prehensiune) 3. Aprecierea statusului mecanic articular Mobilitatea articular Stabilitatea articular Deformarea articular 4. Prezena manifestrilor extraarticulare 5. Evaluarea eficacitii tratamentului Indicii ACR 20%. 50%, 70% Criterii de remisiune EULAR Criterii de remisiune ACR 6. Evaluarea siguranei tratamentului 7. Evaluarea calitii vieii (chestionar HAQ)

Hidroxyclorochina retinopatie 200-400 mg/zi, per os

1/an Examen oftalmologic complet

Sruru de aur 50 mg/spt -i.m. 3-6 mg/zi per os

D-penicillamin 250-750 mg/zi

LES, nefropatie, insuficien cardiac, insuficien hepatocelular, sarcina, alptarea LES, miastenie, nefropatie, hemopatie, alergie, sarcina, alptarea

HLG, creatinina, fosfataza alcalin, proteinuria HLG, creatinina, proteinuria Creatinina, ALT, AST

La debut 1/lun, apoi 1la 2 luni

Ciclosporina 2,5-5 mg/kg/zi

Supravegherea tratamentului cu medicaia DMARD non-biologic Medicamente Contraindicaii Reacii adverse Monitorizarea siguranei Teste Periodicitate ALT/AST Afectare hepatic, Pneumopatie 1/lun la Methotrexat creatinina, insuficien renal interstiial, 7,5 20 mg n debutul HLG hepatit, ciroz sptmn, per os avansat, tratamentului

Azathioprina 50-150 mg/zi

Erupii cutanate, prurit, stomatite, maladii autoimune induse, nefropatie sarcina, alptarea, HTA, nefropatie, alergie hiperuricemie, hepatite, hipertrihoz, parestezii, crampe musculare sarcina neutropenie

1/lun

1/lun

HLG

1/lun

Protocol clinic a locului de lucru pentru reumatologi, medicii interniti, chirurgi IMSP SCR

Diagnostic cert de AR n baza criteriilor

Anexa 1. Indice articular 28.

Stnga Dreapta tumefiate dureroase tumefiate dureroase Umr Cot Pumn MCF 1 2 3 4 5 IFP 1 2 3 4 5 Genunchi Subtotal Total tumefiate

Evaluarea pacientului Determinarea activitii bolii Determinarea gradului afect rii articulare Determinarea manifestrilor extraarticulare Evaluarea statusului funcional

TRATAMENT Instituirea msurilor generale colarizarea pacientului AINS DMARD non-biologice i/sau biologice glucosteroizi oral sau sistemic (decizia se ia n baza datelor evalu rii clinico-paraclinice) recuperare Evaluarea repetat a pacientului

Remisiune Monitorizare periodic (eficien/siguran)

dureroase

Proces activ AINS se mrete doza (pn la cea terapeutic admis) sau se alege un alt preparat DMARD se crete doza preparatului, SAU se trece la terapie combinat, SAU se alege un DMARD Glucocorticoizii se pot asocia local sau sistemic Terapia biologic, se asociaz la DMARD non-biologic n caz de ineficiena preparatelor de fond colarizare Recuperare

Indicele articular 28: pentru calcul separat articulaiilor dureroase i pentru cele tumefiate. Pentru calcularea indicelui dat se apreciaz cu 1 punct articulaiile dureroase i/sau articulaiile tumefiate (dintre cele marcate pe schem), scorul maximal este de 28

Protocol clinic a locului de lucru pentru reumatologi, medicii interniti, chirurgi IMSP SCR

Anexa 2. Indice Ritchie

Indicele Ritchie Articulaiile examinate sunt redate n schem. Toate articulaiile se apreciaz separat pe o scar de 4 puncte (de la 0 la 3), cu excepia articulaiilor interfalangiene proximale ale minilor, metacarpofalangiene ale minilor, metatarsofalangiene, acromio claviculare i sternoclaviculare care se apreciaz ca o singur articulaie (dup intensitatea maximal); 0 puncte lipsa durerii la palpare, 1 punct durere slab, 2 puncte durere moderat la palpare i 3 puncte durere sever la palpare

ANEXA 4. Scala Vizual Analog Aprecierea durerii are loc pe o scal de la 0 la 100, unde:

ANEXA 5: Criterii de ameliorare Criterii ACR Numrul articulaiilor dureroase ameliorare 20%, 50% sau 70% Numrul articulaiilor tumefiate ameliorare 20%, 50% sau 70% VSH- ameliorare 20%, 50% sau 70% Aprecierea global al activitii bolii de ctre pacient (SVA) ameliorare 20%, 50% sau 70% Aprecierea global al activitii bolii de ctre pacient (SVA) ameliorare 20%, 50% sau 70% Durata redorii matinale - ameliorare 20%, 50% sau 70% Aprecierea durerii (SVA) - ameliorare 20%, 50% sau 70% Gradul insuficien ii funcionale - ameliorare 20%, 50% sau 70% ANEXA 6: Criterii de remisiune Criterii de remisiune ACR Redoare matinal < 15 minute Fr astenie Fr dureri articulare Fr sensibilitate sau durere la mobilizare Fr tumefacie de pri moi sau la nivelul tecilor tendinoase VSH: norma 5 sau > dintre urmtoarele criterii trebuiesc ndeplinite cel puin 2 luni consecutiv

Criterii EULAR DAS/DAS28 Bun - ameliorare > 1,2 fa de nivelul bazal Moderat ameliorare > 0.6 1,2 fa de nivelul bazal Nesatisfctor ameliorare 0.6 fa de nivelul bazal

Indicile Indicile

Criterii EULAR DAS < 1,6 DAS28 < 2,6

ANEXA 3. Indicele DAS/DAS-28 DAS este un indice combinat pentru evaluarea activitii bolii i pentru calcularea cruia sunt necesare mai multe componente: numrul articulaiilor tumefiate i dureroase, calculate conform indicelul articular Ritchie/ indecelui articular 28, VSH(mm/h), activitatea global a bolii determinat dup scara vizual analog (100mm). Folosind aceste date, indicele DAS-28 s-a determinat dup urmtoarea formul: DAS28 = 0.56 * sqrt(tender28) + 0.28 * sqrt(swollen28) + 0.70 * ln(ESR) + 0.014 * GH Valoarea DAS/DAS28 2.4/ 3.2 > 2.4 - 3.7/ > 3.2 - 5.1 > 3.7/>5.1 Gradul de activitate Activitate mic Activitate moderat Activitate mare

Nota: Indicile DAS28 poate fi calculat on-line accesnd site-ul www.das-score.nl

Protocol clinic a locului de lucru pentru reumatologi, medicii interniti, chirurgi IMSP SCR

ANEXA 7. Indexul funcional Lee Da, fr Da, cu dificultate (0) dificultate (1) Nu (2)

Putei s nclinai capul dintr-o parte n alta? Putei s v pieptnai prul? Putei s v ncheiai la nasturi? Putei s deschidei ua? Putei s ridicai un vas plin cu ap? Putei s ridicai cana cu o mn, pentru a bea din ea? Putei ntoarce cheia n broasca uii? Putei tia carnea cu cuitul? Putei programa ceasul? Putei merge? Putei merge fr: a) ajutor b) costile c) baston Putei urca scrile? Putei cobor scrile? Putei s v ridicai de pe scaun? Putei sta n degete? Putei s v aplecai, pentru a ridica un obiect? Scorul total Nota: scorul total se determin prin adunarea punctelor de la fiecare rspuns.

ANEXA 6. Health Assessment Questionary (HAQ) Fr Cu unele Cu mari Nu pot Scorul dificulti dificulti dificulti efectua total (0) (1) (2) (3) ngrijirea corpului: Putei dvs? 1.s v mbrcai singur, inclusiv ireturi i nasturi 2.s v splai capul Ridicarea: Putei dvs? 1. s v ridicai cu spatele drept 2. s v ridicai i s v culcai n pat Mncarea: Putei dvs? 1. s tiai singur carnea 2. s aducei cana sau paharul plin la gur 3. s desfacei o cutie de lapte Mersul: Putei dvs? 1. S v plimbai pe teren drept 2. S ridicai 5 trepte Igien personal: Putei dvs? 1. s v splai i s tergei corpul 2. s facei baie 3. sa folosii WC Extensia: putei dvs? 1. s v ridicai i s luai un obiect de 2 kg, ce se afl deasupra capului 2. s v aplecai, ca s luai ceva de la podea Abilitatea minii: putei dvs? 1. s deschidei ua automobilului 2. s scoatei capacul sticlelor deschise anterior 3. s efectusi micri rotative cu mina Activitatea motorie: Putei dvs? 1. s facei cumprturi 2. s intrai i s ieii din main, autobuz Scor total Nota: La fiecare categorie de ntrebri se alege punctajul maximal care se adun i se calculeaz
ulterior media, astfel 0 calitatea vieii este satisfctoare, iar 3 este grav alterat.