1

Tulburrile de personalitate 1. Conceptul de tulburare de personalitate 2. Tulburarea de personalitate paranoid 3. Tulburarea de personalitate schizoid 4. Tulburarea de personalitate antisocial (dissocial) 5. Tulburarea de personalitate borderline 6. Tulburarea de personalitate histrionic 7. Tulburarea de personalitate evitant 8. Tulburarea de personalitate dependent 9. Tulburarea de personalitate obsesivo-compulsiv 10.Terapia tulburrilor de personalitate 1. Conceptul de tulburare de personalitate Termenul tulburare de personalitate are ca sinonimi termenii personalitate anormal, personalitate structurat dizarmonic sau psihopatie. Este un termen greu de definit, deoarece nu exist o delimitare clar i precis ntre personalitatea normal i cea anormal. Tulburrile de personalitate pot fi definite ca modele de comportament neadaptat adnc nrdcinate i durabile, care se manifest ca rspunsuri inflexibile la o gam larg de situaii personale i sociale (ICD 10, p. 240; Gelder, Gath, Mayou, p. 100). Ele reprezint deviaii extreme de la modul n care gndete, simte i stabilete relaii interpersonale un individ mediu dintr-o cultur dat. Aceste persoane se deosebesc de oamenii obinuii prin modul n care interpreteaz o mare parte din situaiile de via, modul n care reacioneaz afectiv, stabilesc relaii interpersonale, i controleaz impulsurile. Aceste tulburri apar n copilrie sau adolescen i se continu n viaa adult, dei uneori devin mai puin evidente la vrsta medie sau naintat. Acest diagnostic nu se prea poate pune nainte de vrsta de 16 / 17 ani, deoarece personalitatea n copilrie nu este nc stabil, ci este n formare. Pentru a pune acest diagnostic, este foarte important s se tie cnd a nceput o persoan s se comporte ntr-un mod deosebit (anormal). Dac o persoan s-a comportat normal i a reuit s se adapteze corespunztor la mediu un timp ndelungat, iar la un moment dat a nceput s se comporte neobinuit, atunci ea probabil sufer de o tulburare (boal) mintal. Dac comportamentul su a fost ntotdeauna la fel de anormal cum este i n prezent, se spune c are o tulburare de personalitate. Tulburrile de personalitate sunt asociate frecvent (dar nu ntotdeauna) cu grade variate de suferin subiectiv i probleme n funcionarea i performana

Seminar psihopatologie P II

social. Astfel o personalitate anormal de sensibil i trist sufer ea nsi; o persoan rece emoional i agresiv i face pe cei din jur s sufere. 2. Tulburarea de personalitate paranoid Elementul esenial al acestei tulburri de personalitate este reprezentat de nencrederea i suspiciunea manifestat fa de alii. Inteniile celor din jur sunt deseori i nemotivat interpretate ca fiind ruvoitoare. Cei cu acest tip de personalitate sunt convini de faptul c ceilali doresc s i exploateze, s profite de ei, comploteaz mpotriva lor, vor s i nele. Nu au ncredere n loialitatea i corectitudinea prietenilor, colegilor de serviciu, subordonailor i sunt tot timpul n cutarea unor dovezi privind inteniile lor ostile. Uit greu ofensele, insultele care le-au fost aduse, sau pe care cred c leau primit. Sentimentele de ostilitate persist mult timp. Dac au impresia c au fost ofensai, contraatac. Aceti indivizi au mari dificulti n relaiile interpersonale. Fa de alii sunt rigizi, critici, nu au capacitatea de a colabora, au mari greuti n a accepta critica. Ei par a fi reci, obiectivi, raionali, insensibili. Cu toate acestea pot avea reacii neateptate cu caracter agresiv, atunci cnd se simt ofensai. O caracteristic important a lor este orgoliul excesiv, supraestimarea de sine, atitudinea dispreuitoare fa de cei din jur. Sunt foarte interesai de putere i titluri. Cel cu aceast personalitate se consider un lupttor mpotriva nedreptilor i este convins de faptul c are ntotdeauna dreptate. O expresie caracteristic acestui tip de personalitate este: nu suport s fiu contrazis cnd tiu c am dreptate (DSM IV). 3. Tulburarea de personalitate schizoid Indivizii cu aceast tulburare de personalitate par a fi dezinteresai de relaiile sociale. Ei nu manifest dorina de a stabili relaii strnse cu alte persoane, dau impresia c pentru ei nu are prea mare importan dac aparin sau nu unei familii sau unui grup de prieteni de munc etc. Nu au prieteni sau confideni apropiai, cu excepia posibil a unei rude apropiate. Manifest un interes redus fa de relaiile sexuale. Cei cu tulburare de personalitate schizoid par indifereni la aprobarea, lauda sau critica venit din partea celor din jur i nu sunt interesai de ce gndesc cei din jur despre ei. Ei au probleme n relaiile interpersonale din cauza abilitii reduse de ai exprima emoiile i de a nelege semnalele nonverbale ale strilor afective exprimate de alii. Aceste persoane par a fi distante, reci i rspund foarte rar n cursul interaciunilor sociale prin expresii faciale sau gesturi cum ar fi zmbetul sau nclinarea capului. Din aceast cauz ei dau impresia c sunt lipsii de emoii.
Seminar psihopatologie P II

Ei sunt singuratici, adic prefer s-i petreac timpul singuri. Sunt puine activiti care le fac plcere, iar acestea sunt aproape ntotdeauna activiti solitare, care nu necesit stabilirea unor relaii cu cei din jur (jocuri pe calculator, pescuit etc.). Activitatea lor profesional este afectat de aceast tulburare dac implic stabilirea i meninerea unor relaii interpersonale, dar pot avea rezultate bune, dac lucreaz n condiii de izolare social (DSM IV, p.694). 4. Tulburarea de personalitate antisocial (dissocial) Elementul esenial al acestei tulburri este reprezentat de desconsiderarea i nclcarea frecvent a drepturilor altora. Aceti indivizi nu in seama de dorinele, drepturile, sentimentele celor din jur. Ei mint cu uurin, simuleaz, i neal i i manipuleaz pe cei din jur pentru a obine un profit personal (bani, putere, etc.). Nu respect legile i comit n mod repetat acte pentru care ar putea fi / sunt arestai (distrugerea proprietii, furt, practicarea unor profesii ilegale, agresivitate fizic etc.). Aceste persoane tind a fi iritabile, agresive, impulsive. Datorit iritabilitii i impulsivitii ajung cu uurin n conflicte cu cei din jur, conflicte care se pot termina cu btaie. Fiind impulsive, a ceste persoane nu au capacitatea de a-i face planuri dinainte. Au tendina de a lua decizii pe moment i nu iau n considerare consecinele posibile. Din aceast cauz pot absenta fr motive serioase de la serviciu, i pot abandona serviciul sau familia etc. Indivizii cu aceast tulburare manifest o capacitate redus de a avea un comportament responsabil. Iresponsabilitatea lor se poate manifesta prin acte ca neachitarea datoriilor sau neluarea msurilor necesare pentru a-i ntreine pe cei care depind de ei (copii, prini n vrst i bolnavi sau fr venit). Aceste persoane pot avea o stim de sine exagerat i pot fi arogante. Ele manifest dezinteres fa de sigurana lor i a celor din jur . Aceasta duce la utilizarea unor substane sau la stabilirea unor relaii sexuale cu risc crescut de consecine duntoare. Tot din acest motiv au tendina de a conduce maina depind viteza legal sau sub influena buturilor alcoolice, fr a fi interesate de consecinele posibile. Aceste persoane pot neglija propriul copil sau pot s l pun n pericol. n relaiile interpersonale unii din aceti indivizi reuesc s creeze cu uurin o impresie favorabil deoarece sunt volubili, se exprim cu uurin, tiu s se fac plcui. Datorit acestui farmec aparent, dar superficial, reuesc s ctige ncrederea oamenilor naivi care se las cu uurin escrocai de aceti oameni. Dup ce au fcut acte condamnabile ei nu manifest remucare. Sunt indifereni fa de victimele lor i susin c acestea i-au meritat soarta sau au devenit victime din propria lor vin (de ce s-a plimbat tocmai pe strada pe care a fost atacat?) (DSM IV, p.701).
Seminar psihopatologie P II

5. Tulburarea de personalitate borderline Problemele eseniale ale celor cu tulburare de personalitate borderline sunt instabilitatea relaiilor interpersonale, a imaginii de sine, a strilor afective i impulsivitatea. Relaiile interpersonale ale acestor indivizi sunt instabile, dar n acelai timp i foarte intense. De exemplu, un om cu o astfel de personalitate i formeaz o imagine nerealist i idealizat despre o persoan pe care o ntlnete pentru prima sau a doua oar; se ataeaz de ea, i povestete (fr ca cealalt persoan s cear aa ceva) diferite probleme intime, i cere s petreac mult timp mpreun. Dar dac are impresia c cellalt nu i acord suficient atenie, el trece de la aceast admiraie i dependen excesiv i nejustificat la devalorizarea celuilalt. i reproeaz faptul c nu se ocup suficient de el, i exprim furia i respingerea fa de el. Astfel, aceste persoane realizeaz schimbri dramatice n prerile lor despre ceilali. Cei cu aceast tulburare suport greu singurtatea i manifest o puternic dorin de a fi mpreun cu alii. n acelai timp ei au o imagine de sine nefavorabil, se consider ri sau imorali. Din aceste motive la ei apare destul de frecvent teama c ceilali ar putea s i abandoneze. Orice desprire (chiar motivat sau inevitabil) poate fi interpretat ca o ncercare de abandon. n aceste situaii ei pot reaciona prin disperare, furie, pot face acte de automutilare sau tentative de suicid (de exemplu, ei pot deveni disperai atunci cnd psihoterapeutul anun c s-a terminat edina de psihoterapie, deoarece se simt abandonai, chiar dac li s-a comunicat de la nceput care este durata edinei; se pot nfuria dac prietenul / soul ntrzie cteva minute). Imaginea de sine a acestor persoane este de asemenea instabil. n imaginea de sine se produc schimbri brute, exteriorizate prin schimbri ale obiectivelor, valorilor, aspiraiilor profesionale. Astfel ele pot abandona nemotivat coala cu puin nainte de absolvire sau pot ntrerupe o relaie interpersonal chiar cnd devine clar c relaia ar putea dura. O alt caracteristic a acestei tulburri este instabilitatea afectiv. Aceste persoane rar au stri de mulumire, satisfacie. Starea afectiv de baz este cea depresiv care se poate transforma n disperare, panic sau mnie, n funcie de circumstanele externe, n special comportamentul persoanelor din jur fa de ele. Se plictisesc frecvent i au deseori un sentiment neplcut de vid interior. Datorit impulsivitii personalitile borderline se implic n activiti care pot avea consecine negative (jocuri de noroc, abuz de o substan, mncat compulsiv, relaii sexuale periculoase, conducerea unui automobil n mod imprudent) (DSM IV, p. ; Ionescu, 1997, p. 211).

Seminar psihopatologie P II

6. Tulburarea de personalitate histrionic Elementele eseniale ale acestei tulburri sunt dorina exagerat de a fi n centrul ateniei i exprimarea exagerat a emoiilor. Cei care fac cunotin cu o astfel de persoan la nceput sunt ncntai de comportamentul ei. Ea este adaptabil, comunicativ, deschis, entuziast, tie s se fac plcut. ntr-un grup devine repede sufletul reuniunii. Dar curnd ceilali observ c ea face tot posibilul pentru a fi mereu n centrul ateniei. Indivizii cu aceast tulburare se folosesc de aspectul lor fizic pentru a atrage atenia asupra lor. Ei cheltuiesc muli bani pe mbrcminte, produse cosmetice etc. Adesea aspectul lor este provocator. Dac nu este n centrul ateniei, cel cu o personalitate histrionic face ceva de efect (inventeaz ntmplri deosebite, face scene). Dac nu reuete s capteze atenia, devine iritabil sau depresiv. n cazuri extreme poate recurge la ameninri cu suicidul sau tentative de suicid, pentru a atrage atenia. Aceti indivizi au tendina de a se exprima vag. Opiniile sunt exprimate pe un ton dramatic, dar explicaiile sunt vagi, difuze, fr detalii care s le susin. De exemplu, o astfel de persoan poate afirma pe un ton impresionant c este foarte bolnav psihic, dar nu poate preciza nici o problem concret pe care ar avea-o. O caracteristic fundamental a celor cu personalitate histrionic este teatralismul i exprimarea exagerat a strilor afective. De exemplu, plng necontrolat n situaii n care ceilali nu reacioneaz astfel, i exprim buc uria sau tristeea prin gesturi dramatice, au crize de furie din motive minore. Dar aceste emoii sunt superficiale i schimbtoare, ele apar i dispar repede, ceea ce arat c ele nu sunt resimite profund. Aceste persoane sunt influenabile. Opiniile i sentimentele lor pot fi influenate uor de cei din jur. Sunt mereu dornice de noutate, stimulare, senzaii tari. Tolereaz greu frustrrile. Nu pot atepta satisfacerea dorinelor lor, au nevoie de recompense imediate. Au o perseveren redus; deseori n cep cu entuziasm o activitate, dar interesul lor diminueaz repede. Din cauza comportamentului, aceste persoane au probleme n relaiile interpersonale. De multe ori ele cred sau doresc s creeze impresia c relaiile lor sunt mai intime dect cum le percepe cealalt persoan. De exemplu, despre cunotine superficiale afirm c sunt prietenii profunde. Despre persoane importante (directori, medici, oameni politici), dar nu foarte bine cunoscute, vorbesc folosind numele lor de botez sau subliniind c sunt la pertu. Cei cu personalitate histrionic pot avea greuti n relaiile cu partenerii lor deoarece au un comportament contradictoriu: pe de o parte sunt provocatori i manipulatori, pe de alt parte sunt dependeni de partener. Au greuti i cu prietenii de acelai sex deoarece, avnd un comportament provocator, sunt percepui ca un potenial rival.

Seminar psihopatologie P II

7. Tulburarea de personalitate evitant Elementele eseniale ale acestei tulburri sunt inhibiia social, sentimentele de inadecvare n situaiile sociale i hipersensibilitatea la evaluarea negativ. Caracteristica principal a celor cu aceast tulburare de personalitate este inhibiia social, teama de relaiile interpersonale i evitarea situaiilor sociale. Aceti oameni, dei i doresc s stabileasc relaii, evit contactele interpersonale deoarece nu au ncredere n abilitile lor de a stabili relaii cu cei din jur i au o stim de sine sczut. Ei au impresia c sunt inferiori altora, cred c nu sunt capabili s gseasc subiecte interesante de discuie, au impresia c ceea ce spun nu intereseaz pe nimeni. Dac nu pot evita situaia de a fi n societate, sunt timizi, rmn tcui, prefer s nu fie observai de ceilali, s nu atrag atenia prin nimic (devin aproape invizibili). Nu au curajul s i spun prerea de team s nu fie contrazii sau dezaprobai. Au greuti n a vorbi despre ei nii i nu i exteriorizeaz sentimentele, pentru a nu fi ridiculizai. Accept s participe la activiti de grup doar dac ceilali i asigur n mod repetat c le vor oferi suport i protecie. Aceste persoane sunt foarte sensibile i pot fi uor afectate de orice remarc cu caracter negativ. Le este team s nu se fac de rs n prezena altora, se gndesc c cei din jur ar putea s fie prea critici fa de ele. Uneori, din cauza acestor frici, evit s vorbeasc n public, nu se prezint la un interviu sau un examen, evit diferite situaii sociale, ceea ce duce la pierderi pe plan profesional sau social.

Seminar psihopatologie P II

8. Tulburarea de personalitate dependent Elementele eseniale ale acestei tulburri de personalitate sunt necesitatea excesiv de a fi tutelat de cineva, comportamentul supus, aderent i frica de separare. Aceste persoane nu au ncredere n sine i au impresia c nu sunt capabile de a aciona adecvat, fr ajutorul altora. Din aceast cauz sunt dependente de alii, simt nevoia de a fi tutelate de cei din jur. Aceti indivizi sunt nesiguri i cred c alii pot face totul mai bine dect ei. Din aceast cauz nu au curajul de a iniia diferite activiti. Au curajul de a face ceva doar n msura n care tiu c o persoan important pentru ei i supravegheaz, i ndrum, i aprob. n general sunt pasivi i permit altor persoane (de regul prinii, soul / soia, fratele / sora) s ia iniiativa i s-i asume responsabilitatea pentru problemele eseniale ale vieii lor (adulii cu aceast tulburare cer celor din jur s ia decizii privind unde s locuiasc, ce serviciu s accepte, cu cine s se mprieteneasc etc.). Ei au nevoie de sfaturile altor persoane chiar i atunci cnd trebuie s ia decizii de mai mic importan (ce s cumpere, cum s i petreac timpul liber). Cei cu aceast tulburare se tem s nu piard suportul persoanei de care depind (s nu fie abandonai de aceast persoan), i pentru a evita aceast posibilitate i se subordoneaz, fac tot ce le cere aceasta (chiar i aciuni cu care nu sunt de acord sau pe care le consider umilitoare; pot permite s fie maltratate verbal, fizic sau sexual); nu au curajul s i se opun, s o contrazic. La unii exist chiar frica de a deveni competeni, pentru c n aceast situaie cred c ar fi abandonai (dac nva s se descurce singur, persoana de care este dependent i d seama c nu mai are nevoie de ea i l las s acioneze independent). Dac o relaie strns se termin (de ex. printr-un deces), cel cu aceast tulburare de personalitate caut imediat o alt relaie, pentru a obine n continuare tutela de care are nevoie. Persoanele cu aceast tulburare de personalitate au tendina de a fi pesimiste i de a se autosubaprecia. Consider c orice critic sau dezaprobare venit din partea altora este un semn al lipsei lor de valoare. Ele se simt neplcut atunci cnd sunt singure, pentru c le este team c nu vor reui s se descurce singure. Au obiceiul de a se ine dup alte persoane numai pentru a evita s rmn singure, chiar dac nu sunt interesate de ceea ce face aceast persoan. Tendina de subordonare i teama de a-i contrazice pe alii nu se manifest numai n relaia cu persoana / persoanele de care sunt dependente, ci n cele mai multe relaii interpersonale. Aceast tulburare de personalitate poate afecta grav viaa social i activitatea profesional. Relaiile sociale sunt reduse la acele cteva persoane de care individul este dependent. Activitatea profesional este afectat dac aceasta necesit un anumit grad de independen. Aceste persoane au greuti atunci cnd trebuie s ia singure decizii i nu reuesc s fac fa solicitrilor unor posturi de rspundere.
Seminar psihopatologie P II

9. Tulburarea de personalitate obsesivo-compulsiv Elementele eseniale ale acestei tulburri de personalitate sunt preocuparea pentru ordine, perfecionismul i rigiditatea. Aceste persoane sunt perfecioniste n activitate i i impun standarde nalte de eficien. Ele doresc ca fiecare detaliu s fie realizat perfect, i din aceast cauz termenele nu sunt respectate sau activitatea nu este terminat niciodat. n acelai timp celelalte aspecte ale vieii individului sunt neglijate. Mai ales la femei, poate exista o preocupare excesiv pentru activitile domestice, n special pentru ordinea i curenia din cas. Aceste persoane doresc s aib sentimentul de a controla evenimentele cotidiene, i n acest scop acord o atenie excesiv planurilor, regulilor, detaliilor banale, astfel nct aceste elemente devin mai importante dect obiectivul major al activitii. Ele au tendina de a efectua verificri repetate, pentru a depista orice eroare posibil. Din aceste cauze nu reuesc s termine la timp activitile i au probleme cu colaboratorii (care sunt enervai de acest comportament). Indivizii cu aceast tulburare au greuti n a colabora cu alii. Ei cer ca i ceilali s fac aciunile n maniera lor, s le respecte regulile. Dau altora indicaii extrem de detaliate privind cum trebuie s fie fcute aciunile i sunt deranjai dac ceilali au alte propuneri. Pot refuza ajutorul altora, deoarece cred c numai ei sunt capabili s fac ceva corect. Aceste persoane sunt excesiv de devotate muncii, astfel nct din viaa lor sunt excluse activitile recreative (fr a exista o justificare de natur economic). Ele simt c nu i pot permite s i ia o zi liber pentru a se relaxa. Cnd i fac timp pentru activiti recreative, iau cu ei ceva de lucru s nu piard timpul. Hobbiurile sunt abordate ca activiti serioase, n care totul trebuie bine organizat. (nainte de a pleca n excursie, i fac planuri extrem de detaliate i fac tot posibilul s respecte acest plan; atunci cnd se joac cu un copil, i impun respectarea multor reguli inutile). Indivizii cu aceast tulburare de personalitate sunt inflexibili din punct de vedere moral. Au principii morale foarte stricte, rigide, pe care le respect ei nii, i le pretind i de la ceilali. Nu accept nici un compromis, nici un motiv pentru nclcarea regulilor. O caracteristic a acestor persoane este tendina lor de a pstra obiectele uzate, lipsite de valoare, chiar dac acestea nu au valoare sentimental. Ei consider aruncarea obiectelor ca pe un semn de risip i afirm c nu tii niciodat cnd ai nevoie de acest obiect. Au tendina de a fi excesiv de economi, triesc sub nivelul pe care i l-ar putea permite, deoarece se tem de posibile catastrofe crora nu le-ar putea face fa dac nu au destul de muli bani pui deoparte. Aceste persoane pot avea dificulti n relaiile interpersonale deoarece au tendina de a fi foarte serioi, au greuti n a-i exprima strile afective, nu agreeaz persoanele care sunt expresive emoional.
Seminar psihopatologie P II

10. Terapia tulburrilor de personalitate La vrsta adult personalitatea, att ce a normal ct i cea anormal, se poate schimba foarte greu. Din aceast cauz terapia persoanelor cu tulburri de personalitate nu se orienteaz n general spre ncercarea de a modifica personalitatea, ci spre ajutarea persoanei s-i gseasc un mod de via care este n concordan cu nsuirile sale. Atunci cnd ne ocupm de astfel de persoane trebuie s descoperim prile bune i slbiciunile persoanei, pentru a ntri trsturile favorabile i a le modifica pe cele nefavorabile. Condiiile de via trebuie s fie studiate cu grij, pentru a descoperi situaiile care au tendina de a provoca comportamentele nedorite i condiiile n care aceste comportamente nu se manifest. Individul agresiv nu este agresiv n toate circumstanele, cel timid i fr ncredere n sine nu se simte neplcut n toate contactele sale sociale. n funcie de cele constatate se pot da unele sfaturi fie n sensul modificrii condiiilor de via, fie n sensul ameliorrii deprinderilor comportamentale. De exemplu, problemele unei personaliti obsesiv compulsionale se pot ameliora dac evit slujbele care implic prea mult responsabilitate. n cartea Cum s ne purtm cu personalitile dificile scris de Lelord i Andre se gsesc numeroase sugestii care i pot ajuta pe cei care lucreaz cu persoane care au personaliti dificile.

Seminar psihopatologie P II

10

Schizofrenia i tulburarea delirant a. Schizofrenia b. Tulburarea delirant a. Schizofrenia Schizofrenia este una dintre cele mai grave boli psihice. Schizofrenia este destul de frecvent: n jur de 0,5 1,5 % dintre oameni sufer de aceast boal (DSM- IV, p. 308). Boala poate s debuteze brusc (n decurs de cteva zile comportamentul pacientului se schimb puternic), sau insidios, cu o dezvoltare gradat a ideilor i conduitei ciudate. Debutul are loc de regul ntre 18 35 de ani. Dar sunt i cazuri n care debutul se produce dup vrsta de 45 ani. Simptomele caracteristice schizofreniei afecteaz gndirea, percepiile i afectivitatea. Datorit acestor simptome comportamentul, limbajul, relaiile sociale, activitatea profesional etc. sunt grav perturbate. Bolnavul triete experiene ciudate: el are impresia c gndurile, sentimentele, aciunile sale sunt cunoscute de alii, chiar dac el nu le spune, sau persoanele respective nici nu se afl n apropierea sa. Uneori i acuz pe cei din jur c i fur gndurile, sentimentele sau dimpotriv, l oblig s aib anumite gnduri sau stri afective. Ideile delirante sunt caracteristice. Bolnavul poate fi convins de faptul c evenimente care nu sunt n legtur cu el au de fapt o semnificaie deosebit pentru el; poate s cread c este persecutat de cei din jur, c este n legtur cu extrateretrii etc. Halucinaiile, n special cele auditive, sunt frecvente. Pacientul aude voci care discut ntre ele (discut despre pacient la persoana a treia sau i comenteaz aciunile) sau i se adreseaz, eventual i dau comenzi. Poate s aud propriile gnduri rostite tare fie n momentul n care le gndete (sonorizarea gndirii), fie imediat dup aceea (ecoul gndirii). Tulburrile afective pot lua trei forme: - bolnavul poate avea stri afective de anxietate, depresie, iritabilitate sau euforie; - n cazurile cronice afectivitatea devine tocit; bolnavul pare a fi indiferent afectiv (aplatizare afectiv); - starea afectiv nu este adecvat situaiei (de exemplu, rde atunci cnd i se vorbete despre decesul unui prieten). Limbajul i comportamentul bolnavului sunt mai mult sau mai puin afectate. Unii bolnavi se exprim imprecis, vorbesc incoerent, incomprehensibil. Comportamentul poate fi agitat, sau caracterizat prin lipsa iniiativei, pierderea interesului pentru munc, activiti sociale, nfiare i igien personal, lentoare, retragere social, preocupri bizare.

Seminar psihopatologie P II

11

Contiina bolii n cele mai multe cazuri este absent. Din acest motiv, dei cei din jurul bolnavului i dau seama de gravitatea situaiei, el se consider sntos, refuz internarea n spital, nu urmeaz tratamentul recomandat. Sunt descrise mai multe forme ale schizofreniei dintre care vom prezenta pe scurt forma paranoid i hebefren. Schizofrenia paranoid este cea mai frecvent form de schizofrenie pe plan mondial. Simptomele caracteristice sunt ideile delirante (de persecuie, gelozie, grandoare etc.), halucinaiile auditive care l amenin sau i dau comenzi, halucinaiile olfactive, gustative, viscerale. Exceptnd ideile delirante gndirea este normal, dispoziia afectiv adecvat, iar pacientul poate prea normal pn ce convingerile sale anormale ies la iveal. Schizofrenia hebefren (tip dezorganizat) este cea mai grav form de schizofrenie. Debuteaz ntre vrstele de 15 25 ani. Comportamentul pacientului este pueril, imprevizibil, lipsit de scop, iresponsabil, incomprehensibil (prefer singurtatea, zmbete fr sens, face gesturi exagerate, grimase); labilitatea afectiv este accentuat. Halucinaiile i ideile delirante sunt frecvente, dar neelaborate. Cauzele schizofreniei, ca de altfel a majoritii bolilor psihice, nu sunt elucidate. Cercetrile pun n eviden cauze genetice (dac unul din prini sufer de schizofrenie, copiii au anse de 12% de a se mbolnvi); stresurile reprezint factori precipitani importani. Evoluia bolii este variabil. Unii reuesc s se reintegreze social; alii rmn toat viaa sever afectai. Prognosticul este cu att mai bun cu ct debutul bolii este mai brusc, vrsta la debut este mai naintat, episodul acut este mai scurt, pacientul este cstorit, are bune rezultate n munca sa, relaiile sale sociale sunt bune. Studiile de urmrire prelungit arat c aproximativ 10% din schizofreni mor prin suicid. Tratamentul medicamentos trebuie s fie completat de tratamentul social i de consilierea familiei. Substimularea pacientului n spital sau n familie are efecte negative accentund reducerea iniiativei, activitii, srcirea limbajului, izolarea social, tocirea afectiv. Nici stimularea excesiv nu are efecte pozitive, aceasta grbind reapariia halucinaiilor i a ideilor delirante. Din acest motiv terapiile ocupaionale au efecte pozitive, dar psihoterapia de grup (care reprezint o suprastimulare) poate nruti situaia. Familia va fi sftuit s evite pe ct posibil exprimarea exagerat a emoiilor lor (comentariile critice, ostilitatea, exagerata implicare emoional) ct i situaiile stresante pentru pacient (DSM IV, Gelder, Gath, Mayou, p. 213 255; ICD-10, p.105 115).

Seminar psihopatologie P II

12

b. Tulburarea delirant (paranoia) Tulburarea delirant (paranoia) are ca simptom principal dezvoltarea unor idei delirante care de obicei sunt foarte persistente, meninndu-se uneori toat viaa. Dei pacientul prezint idei delirante durabile i de nezdruncinat, celelalte funcii psihice nu sunt afectate. n cele mai multe cazuri el continu s munceasc, iar viaa sa social se menine relativ bine. Contiina bolii este absent. Debutul bolii de obicei este la vrsta mijlocie sau naintat. Tulburarea delirant are mai multe forme, n funcie de tema delirant predominant, dintre care vom meniona tipul de persecuie, de gelozie, erotoman i de grandoare. Tipul de persecuie este cel mai frecvent subtip. Persoana este convins de faptul c exist o conspiraie la adresa sa, c este spionat, urmrit, otrvit, drogat, mpiedicat s i ating obiectivele etc. Bolnavii pot fi convini c li s a fcut o mare nedreptate; ei au diferite revendicri, fac nenumrate reclamaii mpotriva celor care i-au nedreptit. Unii dintre ei sunt i procesomani; ei iniiaz numeroase procese (paranoia cverulent). Uneori prin aceste procese ei pierd mult mai mult dect ce ctig. Aceti bolnavi pot recurge la violen contra celor despre care cred c i-au nedreptit. Tipul de gelozie apare mai ales la brbai. Principalul simptom este convingerea anormal c partenera este infidel, convingere care poate fi nsoit de ideea c se comploteaz mpotriva lui, partenera ncearc s -l otrveasc, s-l contamineze cu boli venerice etc. Ideea de gelozie este susinut de dovezi, argumente, raionamente lipsite de logic. Aceast convingere nu poate fi influenat de argumente raionale. Comportamentul bolnavului are o serie de particulariti caracteristice: - el caut permanent dovezi ale infidelitii; - urmrete partenera sau angajeaz chiar un detectiv particular care s o urmreasc; - pune fr ncetare ntrebri partenerei i o amenin; n acest fel ei pot ajunge la certuri violente sau chiar la agresiune fizic. Pentru a preveni infidelitatea bolnavii pot lua msuri de precauie bizare.
Un tmplar instalase n cas un complicat sistem de oglinzi, astfel nct s-i poat privi soia din alt camer. Un pacient evita s atepte la semafor alturi de alt automobil, pentru ca soia sa, care sttea pe locul din dreapta, s nu poat stabili pe ascuns o ntlnire cu alt ofer. Un so a interzis soiei s ias din cas; timp de 10 ani soia nu a prsit locuina; ea nu avea voie nici s priveasc pe geam.

Tipul erotoman este ntlnit de obicei la femei. Bolnava este convins de faptul c un anumit brbat este ndrgostit de ea (dei n realitate de multe ori brbatul nici nu o cunoate). Acest brbat de obicei este inaccesibil pentru ea
Seminar psihopatologie P II

13

fiind cstorit sau avnd un statut social mult mai nalt. Femeia crede c el o iubete, dar din motive variate (timiditate, team de soie sau de alte persoane) nu poate s-i dezvluie dragostea. Uneori bolnava i exprim sentimentele fa de el n public, i cere explicaii pentru lipsa lui de curaj de a se apropia de ea i creeaz astfel situaii deosebit de penibile. Tipul de grandoare. Bolnavul este convins de faptul c are un talent deosebit, sau c a fcut o mare descoperire care nu este recunoscut de cei din jur. Uneori ideile delirante au un coninut religios (de exemplu, persoana crede c are un mesaj special de la divinitate). Tratamentul psihologic n aceste cazuri este dificil deoarece pacientul este suspicios, nu are ncredere n psiholog sau medic. Psihoterapeutul trebuie s arate un interes plin de nelegere pentru convingerile pacientului, dar fr a le condamna sau aproba. El trebuie s arate compasiune, dar s nu fac promisiuni care nu pot fi ndeplinite. Unul din obiectivele psihoterapiei poate fi cel de reducere a tensiunilor prin aceea c se ofer posibilitatea ca pacientul s -i exprime sentimentele. Dac pacientul face ameninri la adresa persecutorilor, persoanei care l (o) neal etc. sau ameninri cu suicidul, acestea trebuie luate n serios i n cazurile cele mai periculoase se recurge la internarea obligatorie (DSM-IV, p. 324; ICD-10, p. 117 118; Gelder, Gath, Mayou, p. 260 271).

Seminar psihopatologie P II

14

Tulburrile afective Mania i depresia sunt polii opui ai spectrului afectiv. n sindromul maniacal starea afectiv de regul este euforic, iar n depresie este trist, pesimist. Ambele sindroame afecteaz activitatea subiectului. Uneori acelai pacient prezint succesiv episoade maniacale i depresive ntre care sunt perioade de normalitate. n aceste situaii vorbim despre tulburare afectiv bipolar. Depresia se caracterizeaz prin dispoziie afectiv trist i pesimism. Dispoziia afectiv nu se mbuntete n situaii n care sentimentele obinuite de tristee s-ar alina (companie plcut, aflarea unor veti bune). Depresia uneori se asociaz cu anxietatea, nelinitea, iritabilitatea. Gndirea. Bolnavul are idei depresive care se refer la prezent, trecut sau viitor: - el vede partea neplcut a fiecrui eveniment prezent, crede c are permanent eecuri, ceilali l privesc ca pe un ratat; nu are ncredere n sine, n capacitatea sa de a avea succes; - cnd se gndete la trecut, i amintete numai ntmplrile triste, eecurile, neplcerile; se simte vinovat i se autoacuz pentru motive minore; - atunci cnd se gndete la viitor se ateapt numai la lucruri rele, eecuri, pierderi materiale, nenorociri pentru el i familia sa; consider c viaa nu mai are nici o valoare i moartea ar fi o eliberare. Aceste idei sumbre pot progresa spre idei i planuri de suicid. Gndirea este lent. Lentoarea gndirii se reflect i n vorbire; el rspunde cu ntrziere la ntrebri. Tulburrile depresive de intensitate medie sau sever pot fi nsoite de unele simptome biologice: - lipsa apetitului i scderea n greutate (dei unii bolnavi dimpotriv, mnnc mai mult ca de obicei i ctig n greutate); - perturbarea somnului, care cel mai des se manifest prin trezirea cu dou sau trei ore mai nainte de ora obinuit; bolnavul rmne n pat, se simte obosit, nelinitit, agitat, are gnduri neplcute (unii bolnavi dorm mai mult ca de obicei, dar i ei se trezesc obosii). - pierderea libidoului; - lentoarea psihomotorie este frecvent; cantitatea de energie este redus, bolnavul obosete uor chiar dup un efort mic. Aspectul exterior i comportamentul. mbrcmintea este nengrijit, umerii sunt aplecai, capul nclinat nainte, gesturile reduse. Pacientul merge i realizeaz aciunile cu ncetineal; de multe ori nu reuete s termine activitatea nceput, nu i ndeplinete obligaiile, chiar dac anterior bolii era o persoan contiincioas.
Seminar psihopatologie P II

15

Bolnavul evit contactele sociale. El nu mai arat interes fa de activiti care anterior l-ar fi bucurat i nu mai simte nici un chef de a tri. Mania, dup cum am menionat, este un sindrom caracterizat prin stare afectiv euforic, dar care, datorit labilitaii afective a pacientului, poate s se transforme n iritabilitate, mnie. Atunci cnd se afl ntr-o stare euforic pacientul pare bine dispus, vesel (veselie contagioas), optimist. Gndirea este accelerat. Aceste persoane vorbesc repede i sunt greu de urmrit. Iau decizii pripite (de exemplu, i dau demisia fr motive serioase). Unii bolnavi au idei delirante de grandoare. Ei se consider persoane foarte importante. Simptome biologice. Apetitul este accentuat. Somnul este redus; bolnavul se scoal devreme i se simte plin de energie. Dorinele sexuale sunt intense i comportamentul poate fi dezinhibat. Aspectul exterior i comportamentul. mbrcmintea reflect adesea dispoziia afectiv vesel prin culorile sale vii i tendina de a se decora extravagant. Pacienii sunt deosebit de activi, dar nu finalizeaz activitile ncepute. Ei au tendina de a cheltui mult. n cele mai multe cazuri contiina bolii este absent. Hipomania este un grad mai uor de manie, n care dispoziia este uor euforic, subiectul are mult energie i este foarte activ, se simte deosebit de bine, este mai sociabil i mai comunicativ ca de obicei, dar eficiena activitii nu este grav afectat. Tulburarea afectiv bipolar (psihoz maniaco-depresiv) se caracterizeaz prin episoade repetate de manie i depresie. ntre episoade vindecarea de obicei este complet. Episoadele maniacale ncep de obicei brusc i dureaz n medie 4 luni. Depresia tinde s dureze mai mult, n medie 6 luni (Gelder, Gath, Mayou, p. 173 178; ICD-10, p. 134 157).

Seminar psihopatologie P II

16

Tulburrile anxioase 1. Anxietatea generalizat i atacul de panic 2. Tulburri anxios-fobice 3. Tulburri obsesiv-compulsive 4. Reacie la stres sever i tulburri de adaptare 1. Anxietatea generalizat i atacul de panic Anxietatea generalizat se manifest prin simptome psihice i somatice. - simptomele psihice caracteristice sunt anxietatea (teama fr obiect), ngrijorarea permanent, presimirea unui pericol iminent, nelinitea, iritabilitatea, dificultile de concentrare a ateniei (care determin impresia unei slbiri a memoriei), Hiperestezia senzorial (sensibilitatea exagerat fa de zgomote). - simptomele somatice rezult fie din hiperactivitatea sistemului nervos simpatic, fie din tonusul crescut al musculaturii. Dintre simptome menionm: - simptome digestive: uscciunea gurii, dificultile de deglutiie; - simptome respiratorii: senzaia de constricie toracic, hiperventilaia (micri respiratorii rapide i superficiale ce duc la scderea concentraiei sanguine de bioxid de carbon) cu diferite consecine neplcute (ameeli, cefalee, senzaia de slbiciune, tendina la lipotimie, senzaiile de amoreal i furnicturi); - simptome cardiovasculare: palpitaii, senzaie de disconfort precordial; - tonusul crescut al musculaturii poate fi resimit ca cefalee, senzaii dureroase la nivelul spatelui sau umerilor, tremorul minilor. Aspectul extern al subiectului este caracteristic: faa sa este ncordat, fruntea brzdat, nu st linitit, deseori tremur. Pielea este palid, transpiraiile sunt frecvente. Izbucnete cu uurin n plns. Somnul este perturbat: pacientul nu poate s adoarm din cauza grijilor; se trezete frecvent; are vise neplcute; dimineaa se simte neodihnit. Atacul de panic se manifest prin episoade brute de anxietate sever, cu simptome somatice accentuate, nsoite de teama de o urmare grav, cum ar fi un infarct sau un accident vascular cerebral. Aceste crize de anxietate apar neateptat, i nu ca rspuns la un eveniment stresant, sau la o situaie de care persoana se teme n mod firesc (fiind ntr-adevr o situaie periculoas) sau iraional (ca n cazul fobiilor).

Seminar psihopatologie P II

17

2. Tulburrile anxios-fobice Tulburrile anxios-fobice se caracterizeaz prin apariia anxietii n anumite situaii sau n prezena unor obiecte care nu sunt n mod obinuit periculoase. Bolnavul evit aceste situaii sau obiecte; dac ele nu pot fi evitate, are stri accentuate de anxietate. Atunci cnd se ateapt la ntlnirea acestor situaii sau obiecte resimte o anxietate anticipatorie. Anxietatea nu dispare dac subiectului i se explic faptul c pentru alii situaia respectiv nu este amenintoare, periculoas. Agorafobia reprezint frica de spaii deschise sau anxietatea resimit n aglomeraii, n locuri din care pacientul nu poate iei cu uurin (autobuz, tren, supermarket, locul de la mijlocul unui rnd dintr-o sal de spectacole etc.). n aceste situaii este cuprins de o team intens nsoit de simptome somatice (palpitaii, ameeli) i se gndete cu groaz la posibilitatea de a leina. Pe msur ce agorafobia progreseaz, pacienii evit tot mai multe situaii, iar n cazurile severe ajung s se izoleze n cas. Simptomele scad n intensitate dac pacientul este nsoit; uneori chiar prezena copilului sau a unui cine poate s le fie de ajutor s-i nfrng teama. Ei devin tot mai dependeni de rude. Fobiile sociale. Bolnavul care sufer de aceast fobie devine foarte anxios n situaiile n care este observat i ar putea fi criticat (la petreceri, restaurante, seminarii, edine i alte situaii n care poate fi nevoit s vorbeasc n public sau s fac unele aciuni, chiar minore). El ncearc s evite aceste situaii, iar dac nu reuete se retrage ntr-un loc n care atrage mai puin atenia, particip ct mai puin posibil la conversaii. Fobia social debuteaz de obicei la sfritul adolescenei, atunci cnd tinerii i extind contactele sociale i sunt n mod deosebit interesai de impresia pe care o fac altora. Fobii specifice (izolate) sunt fobiile care se manifest n situaii specifice cum ar fi: nlimile (de a se afla la etajul unui bloc), furtunile, spaiile nchise, anumite animale care nu sunt periculoase (pianjeni), cabinetul stomatologic, vederea sngelui sau a leziunilor. Aceste fobii debuteaz de regul n copilrie i dac nu sunt tratate se pot menine toat viaa Majoritatea tulburrilor fobice sunt mai frecvente la femei. Tratamentul psihologic este de natur comportamental i cognitiv.

Seminar psihopatologie P II

18

3. Tulburri obsesiv-compulsive Tulburrile obsesiv-compulsive se caracterizeaz prin prezena gndurilor obsesive i / sau a actelor compulsive. Gndurile obsesive sunt idei, amintiri, imagini sau impulsuri care reapar mereu n mintea subiectului ntr-o form stereotip. Ele sunt suprtoare pentru bolnav. Subiectul ncearc s le ndeprteze din minte, dar n general nu reuete. Dei aceste idei, imagini, impulsuri apar involuntar, subiectul recunoate c sunt gndurile sale proprii (spre deosebire de unii schizofreni care consider c unele dintre ideile lor sunt impuse din exterior, de alii). Gndurile obsesive pot lua forma unor cuvinte izolate, fraze sau rime care sunt considerate inutile; uneori cuvintele pot fi neplcute deoarece sunt obscene sau blasfemiatoare. Uneori gndurile obsesive iau forma unor dezbateri interioare (ruminaii) n care argumentele pentru i contra unor activiti cotidiene chiar foarte simple sunt reluate la nesfrit, bolnavul este preocupat de probleme pe care nu are cum s le rezolve sau care nu au sens (de ex., cnd i cum se va produce sfritul lumii). Uneori bolnavul are ndoieli obsesive: el are mereu ndoieli privind corectitudinea cu care a realizat unele aciuni (a nchis sau nu robinetul, a ncuiat sau nu ua etc., dei tie c a fcut corect aciunea respectiv). Impulsiunile obsesive reprezint tendina de a realiza aciuni despre care bolnavul i d seama c nu trebuie realizate, care au un caracter violent sau penibil (de ex., s sar n faa unei maini, s strige blasfemii n biseric, s loveasc propriul copil cu cuitul). Imaginile obsesive sunt scene vii, imaginate de pacient, care de multe ori au un caracter violent sau dezgusttor. Actele compulsive (ritualurile) sunt comportamente stereotipe care sunt repetate de nenumrate ori. Ele nu sunt repetate deoarece au un rezultat util sau pentru c produc plcere. Uneori pacientul are impresia c prin realizarea acelor aciuni pot fi prevenite unele nenorociri, dar n cele mai multe cazuri tie c totui aciunea este inutil sau lipsit de sens. El ncearc s se opun executrii aciunii, dar aceast rezisten produce anxietate. Realizarea aciunii produce o uurare temporar. Majoritatea actelor compulsive se refer la curenie (splatul minilor de zeci de ori n aceeai zi, pentru a evita mbolnvirea), asigurarea ordinii i cureniei n locuin, verificarea repetat a aciunilor efectuate pentru a evita orice eroare care ar putea avea consecine neplcute. Actele rituale compulsive pot dura zilnic mai multe ore i uneori sunt asociate cu nesiguran i lentoare. Din aceste cauze activitatea pacientului devine ineficient (nu termin sarcinile de la serviciu pentru c reia de nenumrate ori verificrile de team s nu fac vreo greeal).

Seminar psihopatologie P II

19

4. Reacie la stres sever i tulburri de adaptare Aceast categorie cuprinde tulburri care au o cauz precis: - un eveniment stresant de intensitate deosebit care produce o reacie acut la stres; - o schimbare semnificativ de via ce determin traume persistente, care au ca rezultat o tulburare de adaptare; - uneori situaiile stresante sau schimbrile semnificative de via determin tulburri care dureaz mai mult; n aceste cazuri vorbim despre tulburare de stres post-traumatic. O caracteristic important a acestor tulburri este aceea c ele nu ar fi aprut fr cauzele menionate; aceste cauze, prin natura i / sau inten sitatea lor determin o suferin profund la aproape oricine. (n cazul celorlalte tulburri descrise n acest capitol tulburarea anxioas, obsesiv-compulsiv etc. stresurile care preced debutul declaneaz tulburarea numai n funcie de vulnerabilitatea individului, vulnerabilitate care depinde mai ales de factorii genetici i particularitile personalitii). Reacia acut la stres este o tulburare tranzitorie de severitate semnificativ, ce se dezvolt la un individ fr nici o alt tulburare mental aparent, ca rspuns la un stres excepional (cutremure, inundaii, incendii, atacuri teroriste, viol, conflicte neateptate i deosebit de grave cu alte persoane etc.). Imediat dup confruntarea cu evenimentul stresant exist o scurt perioad de perplexitate (uluire) cu ngustarea cmpului contiinei i ateniei (contiina i atenia se fixeaz pe stimulul stresant i din aceast cauz persoana devine oarecum dezorientat i nu nelege prea bine celelalte evenimente externe). Aceast stare poate fi urmat de o retragere psihic din situaia respectiv (subiectul rmne nemicat, nu reacioneaz la stimuli, nu rspunde la ntrebri, dei nu este incontient), sau de agitaie i hiperactivitate (face o serie de aciuni relativ inutile). n aceast perioad pot fi prezente anxietatea cu simptomele sale somatice, depresia, disperarea, mnia. Tulburrile se remit ntr-un interval de cteva ore sau zile. Reacia poate fi urmat de amnezie parial sau complet. Tulburrile de adaptare sunt tulburri uoare care dureaz mai mult dect reaciile acute la stres, apar la subieci sntoi mintal, sunt legate n timp i prin coninut de experiene stresante reprezentate de schimbri semnificative de via (situaia de doliu, emigrarea, desprirea, invaliditate produs de un accident vascular cerebral sau accident rutier etc.). Simptomele sunt variate i includ ngrijorarea, anxietatea, depresia, sentimentul incapacitii de a face fa situaiei, de a face planuri de viitor, dificultatea de concentrare a ateniei,

Seminar psihopatologie P II

20

iritabilitatea, comportamentul agresiv. Tulburrile dureaz cteva luni, timp n care se produce adaptarea la noua situaie. Tulburarea de stres posttraumatic este o reacie intens i prelungit la stresori inteni, indiferent de durata acestora (cutremure, inundaii, incendii, rzboi, accident de o gravitate mai mare, internare n lagre de concentrare, martor la moartea violent a altora, victim a violului, torturii, terorismului etc.). Cei care trec prin astfel de experiene pot prezenta, dup o perioad de laten de cteva sptmni, amintiri tulburtoare care apar neintenionat i nu pot fi nlturate din minte prea uor, vise legate de aceste evenimente, comaruri la care uneori se adaug un sentiment de tocire emoional, detaare de ali oameni, reactivitate sczut la evenimentele prezente, scderea capacitii de a se bucura, evitarea activitilor i situaiilor care amintesc trauma. Randamentul activitii i relaiile interpersonale pot fi afectate i datorit iritabilitii, anxietii, depresiei, dificultii de concentrare a ateniei, ideilor suicidare, consumului excesiv de droguri sau alcool (ICD 10, 1998, p. 174).

Seminar psihopatologie P II