CARDIOPATIILE

Modificrile morfologice i funcionale cardio-circulatorii sunt descrise n capitolul adaptrii organismului matern n sarcina normal (creterea volumului sanguin, diminuarea rezistenei vasculare periferice, staza venoas, creterea debitului cardiac). Frecvena asocierii sarcin - cardiopatie este circa 1,5%.

Influena sarcinii asupra cardiopatiilor

Accidentele de decompensare se produc datorit leziunilor (cel mai frecvent mitrale, reumatismale) ct i modificrilor adaptative impuse de sarcin. ntre leziunile, n general bine tolerate n sarcin, se numr: insuficiena aortic, comunicrile interauriculare, stenoza arte rei pulmonare, blocul de ramur congenital. Prognosticul este mai puin favorabil n: asocierile de leziuni aortice i mitrale, comunicrile interventriculare, cardiopatiile cu shunt dreapta-stnga (tetrada Fallot). Colegiul American al Obstetricienilor i Ginecologilor (1992) a clasificat cardiopatele n 3 grupe, n funcie de risc ncadrnd urmtoarele afeciuni: 1. defect septal atrial defect septal ventricular canal arterial stenoz mitral (gr. I i II) (mortalitate 0-1%)

2.

stenoz mitral (gr. III i IV) stenoz aortic coarctaie aortic (fr afectare valvular) tetralogie Fallot valv artificial (mortalitate 5-15%)

3. hipertensiune pulmonar coarctaie aortic (cu afectare valvular) sindrom Marfan sindrom Eisenmenger (mortalitate 25-50%) n ultima perioad, a fost observat o scdere a cardiopatiilor reumatismale i o cretere a asocierilor cu cardiopatiile congenitale. Hipertensiunea din mica circulaie cauzat de stenoza mitral este sursa principal a accidentelor gravido-cardiace. Aceste tulburri survin mai frecvent n a 2-a parte a sarcinii (dup alte opinii, n lunile III-IV) dar cele mai redutabile perioade sunt naterea i lehuzia. Accidentele gravido-cardiace pot fi minore (dispnee de efort, palpitaii) sau grave, decompensri, tulburri de ritm, tulburri periferice. Cele mai comune sunt decompensrile cardiace (edem pulmonar). Formele acute, paroxistice (dispnee intens, expectoraie spumoas, raluri crepitante) sunt mai rare, adesea manifestrile fiind submanife ste: dispnee de decubit, tuse persistent, expectoraie (uneori
sanguinolent), ancombrare bazal, puls accelerat. Insuficiena cardiac global se produce rar, se poate instala n orice moment al sarcinii, mai ales postpartum (dispnee intens, cianoz, tuse i expectoraie sanguinolent, tahicardie, aritmie,

hipotensiune cu pensare diferenial, turgescena jugularelor, hepatomegalie, colaps, adesea exitus). Pot fi observate diferite forme ale tulburrilor de ritm, extra sistole, tahicardie paroxistic sau permanent, aritmii, de multe ori premergtoare accidentelor vasculare periferice sau cerebrale, bloc de ramur. Emboliile arteriale cerebrale sau de la nivelul membrelor con stituie accidente grave. Endocardita bacterian se poate observa oricnd, mai frecvent n cazul ntreruperilor, naterii i lehuziei.

Influena cardiopatiilor asupra sarcinii .

Afeciunile cardiace congenitale influeneaz negativ creterea, dezvoltarea i viabilitatea fetal prin reducerea aportului de O 2 (n formele cianogene) sau prin reducerea fluxului uterin. Hipotrofia fetal sau prematuritatea sunt relativ frecvente. Avortul spontan poate surveni mai frecvent la gravidele cu cardiopatii cianogene. Tratamentul chirurgical, practicat naintea sarcinii, amelioreaz evident capacitatea fertil a acestor cazuri. Riscul fetal, fa de afeciunile materne congenitale, trebuie considerat i din urmtoarele puncte de vedere: transmiterea defectului cardiac riscul utilizrii drogurilor n timpul sarcinii (este cunoscut enibriopatia produs de warfarin). Ecocardiografia fetal este un test diagnostic important (poate depista hipoplazii ventriculare, atrezii valvulare, defecte septale, anomalii ale vaselor mari). 4. proba terapeutic este cel mai important element de stabilire a prognosticului.

Prognostic . Excesul travaliului cardiac, tolerat de un cord sntos, poate fi la originea decompensrilor pe un cord patologic. Influena modificrilor circulatorii este cu att mai redutabil cu ct cardiopatia este mai grav sau mai puin bine controlat terapeutic Prognosticul matern este apreciat, n funcie de gravitatea cardiopatiei, conform clasificrii n 4 stadii propus de NEW YORK HEART ASSOCIATION (primele 2 cu prognostic bun):

stadiul I - fr limitri ale activitii fizice stadiul II - activitate fizic uor diminuat; apar manifestri funcionale n cazul eforturilor mari stadiul III - activitate fizic limitat, manifestri funcionale la

eforturi uoare stadiul IV - semne funcionale manifeste n repaus. Prognosticul matern depinde de 4 categorii de factori: antecedente: vrsta la care a fost diagnosticat afeciunea, etiologia, evoluia nainte de sarcin, istoricul sarcinii actuale, antece dente obstetricale semnificative natura leziunilor: leziunile mitrale sunt cele mai grave leziuni valvulare dobndite; cu ct sunt mai complexe cu att leziunile sunt mai grave; asocierea leziunilor miocardice agraveaz prognosticul aprecierea strii de compensare cardio-circulatorie: decompensarea se manifest prin semne generale, tulburrile de ritm fiind cele mai importante (tensiunea arterial i diureza nu se modi fic semnificativ) sau funcionale (dispnee de efort sau de decubit, hemoptizii); examenul clinic trebuie completat cu explorri radiologice, ECG, ecografii.
Tratament n colaborare cu cardiologul, vor fi stabilite prognosticul i modalitile de supraveghere i tratament. Indicaia de avort terapeutic este n scdere. Exist afeciuni care contraindic sarcina: hipertensiunea pulmonar primar, sindromul Eisenmenger, tetralogia Fallot, coarctaia de aort complicat, defectul de sept atrial complicat. n afara acestor situaii, n general, avortul terapeutic se indic la cazurile incluse n stadiile III i IV. Cazurile ncadrate n clasele I i II vor fi supravegheate cu atenie din punct de vedere obstetrical i cardiac. Tratamentul medical este rezervat cazurilor din clasele III i IV. Tratament medical repausul, relativ sau absolut, este foarte important pentru eficiena tratamentului i se impune din trimestrul I n formele compensate se administreaz sedative (barbiturice)

apariia semnelor funcionale (dispnee, tuse, tahicardie) impune: regim desodat, diuretice, tonicardiace, digitalice edemul pulmonar acut survenit n sarcin se trateaz exclusiv medical cu tonicardiace majore administrate lent, n doze mici, sedative, morfin n tuburrile de ritm se prescriu: digitala, lidocaina, chinidina, heparina (nu traverseaz placenta) n cazurile cu sarcin gemelar sau la cele care nu respect indicaiile igienicodietetice se poate recomanda spitalizarea la 32 sptmni (n restul cazurilor la 36 sptmni). Tratament chirurgical comisurotomia se poate practica pn n lunile V-VI i este indicat n stenozele strnse, rebele la tratament medical tratarea canalului arterial i stenozelor aortice se practica numai n formele nsoite de insuficien cardiac. Contracepia hormonal este contraindicat (excepie fac microprogestativele). Sterilizarea poate fi fcut n cursul cezarienei (contraindicat per laparoscop datorit distensiei abdominale). Tratament obstetrical n iminenele de natere prematur tocoliza va fi realizat cu indocid (administrat pn n sptmna a 36-a pentru a evita riscul persistenei canalului arterial); parasimpatomimeticele trebuie utilizate cu mare pruden (n tulburrile de ritm sunt contraindicate) naterea pe ci naturale este posibil n majoritatea cazurilor; n perioada I vor fi controlate TA, pulsul, PVC; parturienta va fi pla sat n decubit lateral; se vor administra sedative, 0 2 , perfuzii glucozate lente, cantiti moderate

pentru a evita suprancrcrile n perioada a II-a se execut epiziotomia, aplicarea de forceps sau vacuum extractor (protejare fa de eforturile expulzive) pierderile de snge trebuie compensate cu mult atenie n special n cazurile cu hipertensiune pulmonar sau afeciuni cianogene pentru c hipotensiunea accentueaz shunt-ul dreapta-stnga operaia cezarian va fi practicat numai pentru indicaii obstetricale (favorizeaz creteri brutale ale DC) antibioterapia (penicilin, ampicilin, gentamicin) va fi siste matic, pentru prevenirea endocarditelor aprute n lehuzie prevenirea riscului tromboembolic se va face prin mobilizare activ, dextran, anticoagulante (calciparin) din ziua a 4-a sau a 5-a ale lehuziei

cele mai mici semne de decompensare contraindic alptarea; ablactarea va fi realizat prin administrare de Parlodel). Asistena cazurilor cu asocieri cardiopatie - sarcin este rea lizat n condiii optime de o echip compus din obstetrician, cardiolog, ultrasonografist, anestezist, neonatolog.