INFECIILE NESPECIFICE ALE APARATULUI URO-GENITAL Generaliti -infecia urinar = tablou clinic+ germeni nespecifici n urin -frecvena la toate

vrstele , sexul feminin, perioada sarcinii , brbaii n vrst -tendina de extindere i cronicizare. Factorii naturali ai organismului care menin urina steril sunt: -presiunea pozitiv endouretral care mpiedic ascensiunea germenilor; -proprietile inhibitorii ale epiteliului urinar intact; -efectul mecanic de splare al jetului urinar descendent; -efectul de diluie al urinii; -funcionarea normal a mecanismului care asigur continena urinar i mecanismele antireflux; -hiperosmolaritatea urinar nu favorizeaz dezvoltarea germenilor. -proprietile antibacteriene ale secreiilor prostatice Etiopatogenia : staza urinar + Infecia+ litiaza staza urinar : litiaza urinar, hidronefroza, ptoza renal, tumori prostatice, stricturi uretrale, tumori anexiale, infiltraiile neoplazice genito-urinare . la femei : uretra scurt, modificrile ciclice hormonale, actul sexual , naterea, uterul gravid., static genital dup nateri, infecii genitale.

Agenii patogeni : - germeni gram-negativi: E. coli , Klebsiella, Enterobacter, Proteus, Pioceanic. -germeni gram-pozitivi: Enterococ i mai rar Stafilococul aureu. -asociaii de germeni patogeni. Cile de ptrundere a germenilor: -calea ascendent (urogen) factorii favorizani -calea hematogen - imunitate redus i/sau cu leziuni organice ale aparatului urinar+ germeni foarte viruleni -calea limfatic -calea direct, iatrogen - n cazul sondajelor, explorrilor etc. - stri patologice favorizante: colita, constipaia, afeciunile biliare, diabetul, bolile de sistem, neoplaziile Diagnostic: Anamneza, examenul obiectiv, laboratorul, explorrile paraclinice Obiective : Confirmarea infeciei: examenul complet al urinii + urocultur + antibiograma - urocultura cantitativ < 10.000 germeni/ml = negativ; - urocultur de la 10.000 la 100.000 germeni/ml = infecia probabil; - peste 100.000 germeni/ml = infecia este sigur. Cunoaterea sursei de infecie

Depistarea cauzelor favorizante -copii: - malformaii congenitale i refluxul vezico-ureteral; -tineri: - litiaza, malformaii cu manifestri tardive, stricturi (traumatice) -vrstnici: - HBP, ADK-P, TV; -maladii extraurinare: diabet zaharat, colita, constipaia, afeciunile biliare, boli de sistem , neoplazii . Repercursiunile infeciei asupra aparatului urinar - leziuni renale de diferite grade. Tratament -msuri complexe terapeutice: tratamentul antimicrobian, al cauzelor favorizante, simptomatic, regim igieno-dietetic. -infeciile fr elemente obstructive medicale- tratamentul antimicrobian -infeciile urologice- nlturarea factorului obstructiv + tratamentul antimicrobian Tratamentul antimicrobian : Scop- eradicarea infeciei acute, prevenirea recidivelor i a leziunilor renale, AB funcie de creatinina seric Condiiile unui tratament antimicrobian corect: 1.Sensibilitatea germenilor la antibioticul utilizat. - tratamentul antimicrobian intit conform antibiogramei - n infeciile acute - AB de urgen, fr antibiogram (AB cu spectru larg +/- asociaii AB) 2.Concentraie util n snge i cile urinare. - AB cu eliminare prin rinichi sub form activ - concentraii mari urinare 3.Activitatea n funcie de pH-ul urinar. -acidifierea urinii - regim alimentar , Diurocard 6-8 g/zi, acid fosforic 1% 3x40 picturi/zi, Metionin sau Vitamina C; -alcalinizarea - bicarbonat de Na 4-8 g/zi, regim lacto-fructo-vegetarian, citrice, ape minerale alcaline -active la pH foarte acid (5-6): Negram, Nitrofurantoin, Penicilin G . -active la pH acid (6-7): Ampicilin, Carbenicilin, Colistin, Biseptol. -active la pH neutru: Cefalosporine, Rifampicin, Neoxazol, Cloramfenicol, sulfamide retard. -active la pH alcalin (aprox.8): Tetraciclina, Eritromicina, Streptomicina, Kanamicina, Gentamicina. 4. Nefrotoxicitate i toxicitate general ct mai redus. 5. Asocierea de antibiotice - n cazurile grave OBSERVAII -AB curativ (empiric, tintit), profilactic -calea de administrare i.v., i.m., per os -doze precise -intervalul de timp 4h, 6h, 8h, 12h -durata tratamentului -reacii alergice locale sau generale -efecte perturbante asupra florei digestive - greuri, vrsturi, diaree -candidoza bucal, digestiv, genital, ameeli, cefalee.

-asocieri de AB- incompatibiliti medicamentoase ex. Nitrofurantoinul nu se asociaz cu Negramul -AB la gravide - efecte nocive asupra sarcinii malformaii: Tetraciclina, Biseptolul, -AB la copii -nefrotoxicitatea - AB la uremici I. Sulfamide Neoxazol - bacteriostatic - atac 6-8 g n prima zi , apoi 2-4 g/zi 10-14 zile Sulfametin - 2 g. 3 zile apoi 1g/zi 14 zile Biseptol - bactericid i bacteriostatic : 2 ori 2 tb/zi 7 zile apoi 2 tb/ zi 7 zile II. Chimioterapice A . Chinolone - 3 generaii - 1 Negramul - 2 Acid oxalinic - abandonate - 3 fluorchinolone Negram (acid nalidixic) -bacteriostatic - atac 4 g/zi timp de 7 zile - rezistena apare dup 7-8 zile acioneaz antagonic cu Nitrofurantoinul i Cloramfenicolul - contraindicat n insuficiena hepatic, la gravide n primul trimestru de sarcin. Fluorochinolone Norfloxacin - 2 tb. / zi 10 14 zile - Ofloxacin - 200 400 mg./zi 5-10 zile - Ciprofloxacin - 2 ori 500 mg./zi 7 -10 zile - Pefloxacin - 2 ori 400 mg./zi 5-10 zile B. Nitrofurantoin bacteriostatic - poate fi si bactericid. -doza de atac este de 400 mg/zi (4x1 tb/zi) timp de 14 zile - contraindicat n insuficiena renal. C. Metenamina. - bacteriostatic - la pH acid elibereaz formaldehid cu efect antibacterian - doza este de 2-3 g/zi. III. Antibioticele 1. Ampicilina bactericid cu spectru larg - poate fi folosit n insuficiena renal i la gravide - doza 24 g/zi timp de 10-14 zile. 2. Carbenicilina - bacilului pioceanic - doza 4-25 g/zi 7-10 zile. - n insuficiena renal se reduce doza. 3. Cefalosporinele Cefoxitin 2-13 g/zi, Cefasolin 4 g/zi, Cefatrexil 4 g/zi, Claforan 4 g/zi, Rocephine 1 g/zi. 4. Aminoglicozide - nefrotoxice , tulburri vestibulared -doza 1 g/zi Kanamicin timp de 5-7 zile, 3x80 mg/zi Gentamicin i Tobramicin timp de 7-10 zile. 5. Tetracicline -bacteriostatice - nu se administreaz n sarcin i la copii pn la 6 ani - dozele : Vibramicina (Doxiciclina) 2x100 mg prima zi, apoi 100 mg/zi timp de 10 zile. 6. Colistin -bactericid - nefrotoxic - eficient numai parenteral n infeciile urinare - doza : 3x1.000.000 U.I./zi.

7. Cloramfenicol. - mai puin utilizat - determin depresie medular - doza : 2 g/zi timp de 10-14 zile INFECTII NESPECIFICE ALE AP URO-GENITAL SUPERIOR 1. Pielonefrita acut 2. Pielonefrita cronic 3. Pielonefrita gravidica 4.Pionefritele 5. Pionefroza 6. Flegmonul perinefretic

1. Pielonefrita acut
-vrst, sexul, sarcina -stare patologic a cilor excretorii +/- obstacol +/- leziune renal Anatomie patologic : Macroscopic rinichiul este mrit, capsula edemaiat, suprafaa neted sau cu mici abcese. -corticala ngroat , zone glbui de supuraie -medular cu striuri glbui -mucoasa bazinetal este hiperemic, edemaiat. Microscopic - arii normale alternnd cu zone lezate. - zone cu infiltraie leucocitar difuz, edem - zone hemoragice Tablou clinic : - debutul brutal -frison , febr, dureri lombare uni- sau bilaterale, -piurie, hematurie terminal , -polakiurie, dureri la miciune, oligurie, -starea general este alterat, cefalee, astenie, greuri , vrsturi. Diagnostic: 1 . Anamneza 2. Examenul clinic 3. Examinri de laborator -examenul de urin = piurie, bacteriurie, hematurie, urocultura pozitiv - examenul hematologic : hiperleucocitoz , VSH crescut. 4. Examenul radiologic i ecografic. RRVS umbra renal mare +/- imagini radioopace. UIV - funcia renal deficitar, sistemul pielo-caliceal gracil, hipotonie pieloureteral. ECO rinichiul mare, parenchimul hipodens, micizone transonice. -obstrucie staza = dilataii pilocaliciale i ureterale -calculul = imagine hiperecogen cu con de umbr posterior 5. Scintigrafia - zone unice sau multiple de retenie deficitar a izotopului - nefrograma izotopic - vrful curbei prelungit i eliminarea trasorului ntrziat.

Diagnostic diferenial: - pneumonia bazal; - apendicita acut, colecistita acut, pancreatita acut. Evoluie: 1. Forma acut benign 2. Forma acut grav Complicaii: - flegmonul perinefritic; - pionefroza acut; - necroza papilar; - septicemia i insuficiena renal acut Tratament: Regim igieno-dietetic Antibioterapia energic - ! insuficien renal antibioticul intit - dozele (creatininei serice ) ; - durata Tratamentul stazei - nefrostomia ndeprtatea obstacolului Prognostic - favorabil = ndeprtatea obstacolului + eradicarea infeciei vindecare -rezervat = recidive cronicizare

2. Pielonefrita cronic
= nefrita interstiial microbian cronic evoluie lent insuficien renal cronic. acutizari repetate Anatomie patologic Macroscopic rinichiul mai mic, suprafaa neregulat, cicatrici Microscopic - infiltraie purulent cu limfocite i plasmocite glomerulii fibrozai sau hialinizai, tubii cu grade de distrucie. Pielonefrita xantogranulomatoas = form particular a pielonefritei cronice - rinichiul mrit, boselat, aspect pseudotumoral , microabcese - infiltraia parenchimului cu lipide, histiocite, plasmocite i limfocite. Tablou clinic - dureri lombare cu caracter de nefralgie, exacerbate de eforturi; - urini tulburi, polakiurie; - subfebriliti; oboseal, astenie; HTA. Diagnostic

Examenul urinei - hipo- sau izostenuric , leucociturie, cilindrii leucocitari,celule Sternheimer-Malbin . Probele funcionale renale - alterarea funciei renale Urografia - diminuarea volumului renal, deformarea conturului renal, index parenchimatos redus i calice aplatizate, bule caliceale (calice n farfurie, calice n mciuc sau n ciuperc). Ecografic - conturul renal este neregulat, reducerea indicelui parenchimatos, parenchimul hiperdens +/zone transonice. Renoscintigrafia - reducerea parenchimului renal, eliminare ntrziat Evoluie - lent , de durat, HTA, pusee repetate de pielonefrit acut Tratament Profilactic - tratamentul corect al pielonefritei acute, al afeciunilor urinare obstructive. Curativ - dup antibiogram, intit, de durat, sub controlul uroculturilor. Tratament nespecific - regim igieno-dietetic, cur de diurez, modificarea pH-ului urinar

3. Pielonefrita gravidic colibacilar

n primele sptmni forma mai grav i pericliteaz sarcina n a doua parte a sarcinii - nu are evoluie grav Cauzele favorizante : -hipotonia sistemului excretor; - congestia hormonal a uroteliului; - compresiunea mecanic a uterului asupra ureterelor. Tablou clinic dureri lombare, febr, frisoane, urina tulbure, polakiurie, usturimi la miciune, greuri i vrsturi, alterarea strii generale. lojile renale sensibile, rinichii mrii, Giordano prezent . Diagnostic - anamneza + examenul clinic - laborator - piuria + bacteriuria +/-hematurie - retenie azotat. -ecografia ; ! Nu examen radiologic Tratament -Tratamentul profilactic - controale periodice - piuria, bacteriuria, proteinuria -Tratamentul curativ particularitati : conform antibiogramei se pot administra Ampicilina i Penicilina au efect teratogen : Tetraciclin, Negram, Biseptol, Nitrofurantoin, Cloramfenicol -litiaza + infecie grava -- nefrostomia percutanat +/- ntreruperea sarcinii -rezolvarea calculului - post-partum .

4.Pionefritele
= supuratia parenchimului renal(Abcesul Renal) Forme: 1.pionefrita complicaie a unei infecii urinare ascendente 2.pionefrita metastaz a unei infecii stafilococice.

1.Pionefrita complicaie a unei infecii urinare

-obstruciei cilor urinare (adenom, stricturi, malformaii cu reflux) infectie cu E.Coli, b.Proteus, Enterobacter, Klebsiella.pielonefrita acut reflux pielo-canalicular, pielo-interstiial, pielo-venos , pielo-limfatic => pionefrita Anatomie patologic - n zona medular - focare supurative - abcese diseminate. Tablou clinic antecedente urinare dureri lombare, frison, febr persistent n platou sau ondulant, stare general alterat, greuri, vrsturi, oligurie, urin tulbure, loja renal este sensibil, Giordano prezent, rinichi mare. - forme septicemice . Diagnostic Investigaii de laborator: - examenul de urin : piurie i bacteriurie; - urocultura i hemocultura : pozitive; -hematologic : hiperleucocitoz, VSH crescut, trombocitopenia Explorri paraclinice: - RRVS + UIV - rinichi mare; - staz sau rinichi mut urografic; - ecografia : abcesul , calculi, staza. Diagnosticul diferenial: - infecii urinare grave; pionefrita metastaz stafilococic - pionefroza; -apendicita acut, colecistita acut. Tratament Tratamentul se adreseaz infeciei, stazei, simptomelor i complicaiilor.

2.Pionefrita metastaz stafilococic

rinichi =-focar cutanat (furuncul, abces, panariiu); osteomielita - stafilococul aureu - pe cale hematogen> pionefrita Anatomie patologic - abcese mici i diseminate; - abcese mari; - carbunculul renal . Tablou clinic - antecedentele bolnavului ; - focarul septic cutanat -durere lombar, febr ascendent, intermitent, neregulat, stare general alterat, -rinichi mare, Giordano prezent -urina limpede

Diagnostic Laboratorul - examenul urinii - absena piuriei, urocultura negativa ; rar pozitiva. - hiperleucocitoz. RRVS + UIV - umbra renal mare, modificri de contur, umbra psoasului greu vizibil. - calice amputate, deformate, deviate, alungite. Ecografia - imagini transonice Diagnostic diferenial : - pielonefrita acut ; tumori renale febrile, colecistita acut. Tratament -formele cu microabcese - antibiotice cu spectru larg sau asocieri -puncia percutanat ecoghidat cu administrare local de antibiotice. -carbuncul renal - chirurgical: incizie + drenaj abcese ; nefrectomia .

5.Pionefroza
= supuraia cavitilor pielocaliceale i a parenchimului renal, cu distrugerea acestuia. Etiologie - germenii gram-negativi Anatomie patologic -rinichiul este mrit, suprafaa neregulat, sistemul cavitar dilatat i deformat, parenchimul renal distrus cu coninut purulent. Tablou clinic - febr constant, piurie masiv; - rinichiul mare, dureros i fixat; - stare general alterat. Diagnostic Urocultura este pozitiv n pionefroza deschis. RRVS+ UIV - rinichi mare, mut urografic, calculi renali sau ureterali. Ecografic - parenchimul nlocuit cu caviti lichidiene transonice. Cistoscopic - eliminare de puroi prin orificiul ureteral de partea bolnav. Ureteropielografia retrograd (UPR) evideniaz obstacolul. Diagnostic diferenial : - hidronefroza; - pionefroza bacilar; - tumori renale Tratament Tratamentul este exclusiv chirurgical - nefrectomie. Tratamentul medical starea toxico-septicza : antibiotice, reechilibrare hidroelectrolitic, tonice generale.

6.Flegmonul perinefretic
extinderea perirenal a unei supuraii renale. forme: - secundar unei pionefroze - secundar unei pionefrite metastaz stafilococic.

Anatomie patologic Forma - stadiul de infiltraie i edem al grsimii perirenale - stadiul de supuraie colectat Formele cronice - flegmonul lemnos. supuraia posterioar fosa lombar caudal perirenale de-a lungul muchiului psoas cranial diafragm anterior peritoneu Tablou clinic Semne generale: febr de tip septic, stare general alterat, frison, adinamie, somnolen, obnubilare . Semnele locale . Localizarea retrorenal - durere lombar cu loja renal mpstat, contractur muscular, tegumente n tensiune, congestionate, edemaiate. Localizarea superioar semne pleurale, durere, submatitate, hemidiafragm ridicat, hipo- sau imobil. Localizarea polar inferioar - mpstarea flancului i atitudinea vicioas a coapsei (psoit). Localizarea prerenal -semne peritoneale. Diagnostic Examenul de urin i urocultura : - n pionefroz pot fi pozitive, n pionefrite sunt negative. Radiografia pulmonar - revrsat pleural i/sau ridicarea hemidiafragmului. RRVS - umbra renal mare, cu limite imprecise, tergerea marginii externe a psoasului , uneori scolioz lombar cu concavitatea orientat spre partea afectat. Urografia - semnele caracteristice. Ecografia Puncia lombar -puroi (excepie localizarea anterioar). Diagnostic diferenial n perioada de debut, n lipsa semnelor locale, diagnosticul este cel al unui sindrom febril prelungit. n prezena semnelor locale, se face diagnostic diferenial cu: - afeciuni urinare: hidronefroza suprainfectat, pielonefrita; - afeciuni extraurinare: pleurezie, abces retrocecal de origine apendicular, abces psoic, subfrenic sau un piocolecist. Evoluie i complicaii -generale - oc toxico-septic; -locale - extindere spre teritoriile sau organele nvecinate.

- bloc fibro-lemnos care nglobeaz rinichiul. Tratament Tratamentul chirurgical -nefrostomie -lombotomie de drenaj -nefrectomia Antibioterapia + tratament simptomatic.