Diploma Cazuri PR

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.
Studiu de caz privind ingrijirea bolnavilor cu poliartrita reumatoida
POLIARTRITA REUMATOIDA
Poliartrita reumatoida,intalnita in literatura si sub numele de poliartrita cronica evolutiva,este o suferinta caracterizata de o inflamatie cronica infiltrativ-proliferativa a sinovialei articulare.Ea se exprima clinic prin artrita prezenta la mai multe articulatii,de unde si numele de poliartrita. Prevalenta bolii este apreciata a fi intre 0,3 si 2%,iar incidenta ei variaza intre 0,9 si 1,5/an.Varful incidentei se intalneste in decadele a patra si a cincea ale vietii.Femeile fac aceasta boala de 2-3 ori mai des ca barbatii.
Pagina 1 din 82
ETIOLOGIE Cauza poliartritei reumatoide este necunoscuta.Ca si in cazul altor boli cronice,reumatice sau nereumatice,etiologia este probabil multifactoriala, situatie in care factorii de mediu interactioneaza cu un genotip susceptibil. Susceptibilitatea genetica este argumentata de studii familiale si de corelari cu antigenele de histocompatibilitate. Agregarea familiala a suferintei cu boli inrudite sau cu anomalii imune,cu sau fara expresie clinica,este semnificativ mai mare decat cea constatata la membrii unei familii martor.
Pagina 2 din 82
In ceea ce priveste HLA,tipurile DR4 si DR1 se intalnesc mai frecvent la bolnavi.Reamintim ca HLA DR4 si HLA DR1 sunt antigene din clasa II ale complexului major de histocompatibilitate.Ca toate aceste antigene,ele sunt compuse din doua lanturi polipeptidice denumite ( si (.Lantul ( se intalneste intr-un numar foarte mic de tipuri,pe cand lantul ( este prezent in multiple variante, ceea ce da diferentele dintre indivizi(polimorfism alelic).Doua dintre subtipurile rezultate(Dw4 si Dw14-subtipuri DR4) prezinta un risc relativ de boala sembificativ pentru poliartrita reumatoida.Suportul biochimic al acestei susceptibilitati este reprezentat de secventele aminoacizilor intre pozitiile 70- 74 ale celei dea treia portiuni hipervariabile a lantului polipeptidic ( si care sunt Glu-Leu-Arg-Ala-Ala si respectiv Glu-Arg-Arg-Ala-Ala. Incidenta la bolnavi a antigenelor de histocompatibilitate mentionate este variata in functie de zona geografica si de rasa. Terenul genetic a fost cautat si prin cercetarea altor markeri,cum sunt antigenele de grup sanguin in sistemele AB0,MNs,K,Rh dar rezultatele nu au fost sugestive pentru vreo legatura. Frecventa mai mare a bolii la femei ridica si problema rolului factorilor endocrini in geneza suferintei.Femeile care au purtat o sarcina au o susceptibilitate mai mica de a face boala.De asemenea in timpul sarcinii, semnele clinice ale bolii sunt mult reduse. Factorii agresori sunt socotiti a fi exogeni si endogeni.Intre factoeii de mediu,cei mai importanti si mai discutati sunt cei infectiosi.Microorganismele implicate in etiologia poliartritei reumatoide sunt multiple,dar pentru nici unul dintre ele nu s-au adus argumente convingatoare,desi cu unii dintre ei s-a reusit inducerea experimentala a bolii. In decursul timpului au fost luate in discutie multiple bacterii, mico-plasma,virusuri. In prezent,atentia este concentrata asupra producerii si intretinerii procesului inflamator sinovial de catre virusul Epstein-Barr,datorita urmatoarelor observatii: -la 80% dintre bolnavi s-au identificat in ser anticorpi antivirali specifici;unii precipita cu antigene prezente in celulele umane linfoblastoide B infectate cu virusul EpsteinBarr(RANA-Rheumatoid Arthritis Nuclear Antigen). -bolnavii au un numar crescut de limfocite B circulante infectate viral; -limfocitele B au pe membrana lor receptori pentru virus; -Virusul are proprietati de activator policlonal pentru limfocitele B,inducand o supraproductie de imunoglobuline,inclusiv factor reumatoid;
Pagina 3 din 82
-asemanarea structurala intre polipeptide ale proteinei virale gp 110 si secventa de aminoacizi de pe lantul a moleculelor HLA Dw4,HLA Dw14 si HLA DR1 este identificata ca suport biochimic al susceptibilitatii la boala. In ultimul timp se discuta despre rolul pe care il pot juca in mecanismul de producere al bolii proteinele de soc termic(Heat Shock Proteins=HSP) si superantigenele. HSP sunt proteinele care se gasesc in mod normal in toate celulele vii.Ele sunt de greutate moleculara medie,60-80kD.Au rol protector pentru celule,in sensul ca in cazul de agresiune(termica,eschemica,bacteriana,radicali oxigen, etc.) ele intervin in procesul de supravietuire celulara prin plicaturarea si conservarea proteinelor existente.La om sunt de doua tipuri:HSP 70 kD si HSP 60 kD denumite si chaperones sau chapironines.Mai exista o alta categorie cu greutate moleculara mai mica,ubiquitina,denumita si proteina de degradare,care intervine in indepartarea proteinelor deteriorate. Unii bolnavi cu poliartrita reumatoida au in sinoviala HSP 60 kD.Ele pot juca rol patogenic prin mecanism imun mediat de anticorpi,prin mimetism molecular avand in vedere ca 65% dintre aminoacizi constituenti ai HSP umane se regasesc in structura HSP din Mycobacterium-tuberculosis.Alta ipoteza este ca acestea din urma pot functiona ca superantigene.La unii bolnavi cu poliartrita reumatoida se identifica in lichidul sinovial anticorpi fata de HSPdin bacilul Koch.In plus,limfocitele T izolate din lichidul sinovial(TCR de tip (( nu ((,ca in mod majoritar) raspund prompt proliferativ la fractii antigenice de micobacterie tuberculoasa,dar nu raspund la alte tipuri de antigene. In ceea ce priveste rolul superantigenelor in etiopatogenia suferintei,s-a cercetat la limfocitele T din sinoviala,frecventa unui aceluiasi tip de lant V( au TCR.Tipul 14 si in alte studii tipurile 6,8,14,16 si 18 au fost gasite cu o frecventa mare,sugerand ca exista un tip de superantigen care selecteaza limfocitele respective.Baza teoretica a acestor studii este afinitate specifica intre anumite tipuri de lanturi V( ale TCR si anumite super antigene.De exemplu la bolnavii cu soc toxicoseptic aparut in cazul infectiei cu stafilococ,s-a observat ca aceste aparate, mai ales la indivizii al caror TCR are in structura lor lantul V( de tip 2.In acest caz indivizii V(2+ au o mare susceptibilitate la astfel de stari clinice,iar toxinele stafilococice joaca rol de superantigene. Implicarea HPS si a superantigenelor in patogenia bolii are inca nevoie de studii suplimentare. Lista agentilor cauzali extrinseci ramane deschisa,fiecarui element aducandu-i-se argumente si contraargumente.
Pagina 4 din 82
Intre cauzele endogene sunt de retinut colagenul si moleculele de IgG al caror rol major pare a fi cel de intretinere a bolii si mult mai putin de initiere a ei.Posibilitatea de declansare a suferintei de catre elementele endogene este mai repede legata de un posibil defect in functionalitatea aparatului imun. In serul bolnavilor cu poliartrita reumatoida se gasesc anticorpi anticolagen de tip II(nativ sau denaturat) la titruri ridicate.Este probabil ca distrugerea cartilajului de catre sinovita proliferativa sa determine aparitia acestor anticorpi. In ceea ce priveste molecula de IgG,s-a deminstrat ca la bolnavii de poliartrita reumatoida glicozilarea proteinei este mult redusa fata de normal,ca urmare a lipsei enzimei specifice(galactozil-transferaza) din echipamnetul enzimatic al limfocitelor B ale bolnavilor cu poliartrita reumatoida.Aceasta anomalie ar putea fi la originea aparitiei anticorpilor IgM(factor reumatoid) impotriva acestei molecule anormale sau a unor fragmente ale sale.Ei reactioneaza cu domeniile CH2 si CH3 ale moleculei de IgG(izotipurile IgG1,2,4). PATOGENIA Mecanismul de producere al bolii nu este pe deplin cunoscut.Se considera ca antigenul cauzal este un element declansator numai la un individ cu o mare susceptibilitate genetica.Procesul incepe cu o sinovita inflamator-exsudativa ce progreseaza spre o forma proliferativa si infiltrativa.Rareori leziunile inflamatoare regreseaza,cel mai deseori boala avand un mers progresiv. La dezvoltarea si progresia bolii concura o serie de celule si de sisteme biologice humorale.Celulele(localizate mai ales in sinoviala) contribuie in mod principal la evenimentele inflamatoare articulare acute si cronice.Intre ele se numara: Celule sinoviale de tip A(cu proprietati macrofagice) si de tip B(ce au caractere fibroblastice); Celulele care prezinta antigenul limfocitelor T(macrofage si celule dendritice sinoviale); Limfocite T(Helper si Suppressor),limfocite B si plasmocite responsabile de secretia de limfokine sau de imunoglobuline; Leucocite polimorfonucleare purtatoare de enzime proteolitice ce pot ajunge in cavitatea articulara; Celule endoteliale vasculare care in timpul inflamatiei se inmultesc si migreaza formand o retea de neovascularizatie.
Pagina 5 din 82
Sistemele biologice humorale angajate in diverse momente ale evolutiei bolii isi au originea in celulele prezente in articulatie in stare de activitate sau provin din sange prin exsudare.Cele mai importante dintre ele sunt urmatoarele: Sistemul complementului care poate fi activat intraarticular pe cale clasica sau de proteina Crelativa care se gaseste la titruri ridicate in lichidul sinovial; Produsii acidului arahidonic(leucotriene si prostaglandine); Elementele sistemului coagularii si fibrinolizei; Produse ale caii kininelor; Substante intracelulare eliberate in mediu de diverse celule (macrofage , limfocite,sinoviocite,celule endoteliale etc.)ca monokine, limfokine, proteinaze,imunoglobuline,deversi factori de stimulare a proliferarii si cresterii celulare. In patogenia poliartritei reumatoide este greu de definit o succesiune riguroasa a evenimentelor,deoarece celulele si sistemele biologice humorale actioneaza complex,simultan si au un mare grad de interdependenta.Ele se desfasoara in doua planuri,in structura sinovialei si in cavitatea articulara,intre cele doua compartimente existand multiple influente reciproce.Se poate aprecia ca celulele ofera suportul evolutiei cronice progresive,pe cand elementele humorale sunt responsabile de inflamatia acuta exsudativa. Schematic,in suferinta articulara din pliartrita reumatoida se deosebesc trei momente evolutive:sinovita inflamatorie,distructia cartilajului si fibroza. In primele momente de sinovita inflamatorie se produce o lezare minimala a celulelor endoteliale,cu edem consecutiv si cu infiltrare modesta ce celule mononucleare.Apoi are loc o infiltrare limfocitara marcata,cu o distributie celulara fie in aglomerari foliculare,fie difuza, dar cu concentrari celulare perivascularemai ales in jurul venulelor postcapilare.Initial se identifica limfocite Th si limfocite cu memorie(CD45RO).Limfocitele B sunt ultimele care apar ininfiltratul mononuclear sinovial ceea ce explica probabil faptul ca la inceput majoritatea cazurilor de poliartrita reumatoida sunt seronegative,adica nu prezinta factor reumatoid. Un alt eveniment important al sinovitei care este declansat simultan sau uneori chiar precede infiltratul inflamator este procesul de angiogeneza,proces care este esential nu numai pentru declansarea bolii dar si pentru intretinerea ei.Factorii care induc neovascularizatia sunt determinati in mare parte de procesul de ischemie locala(microtrombozare,compresiune vasculara prin exsudare articulara,raport care ofera pentru oxigen,deficitar prin cresterea cererii datorate infiltrarii celulare etc.).Calea hipoxica angajeaza factori ca VEGF(Vascular Endothelial Growth Factor) cu proprietati mitogene pentru celula endoteliala si de stimulare a
Pagina 6 din 82
sintezei de colageneza ce degradeaza matricea extracelulara.Alti mediatori implicati in neovascularizatie sunt IL-8, FGF( Fibroblast Growth factor),TNF-(.Celulele endoteliale,mai ales cele ale venulelor postcapilare sunt activate de citokine (in special IL-1 si TNF-() si exprima multe molecule de adeziune.Aceasta crestere a exprimarii moleculelor de adeziune este responsabila de atractia celulara si de infiltrarea mononucleara sinoviala. In afara de inducerea formarii de noi vase sanguine si de producerea infiltratului mononuclear,monokinele stimuleaza multiplicare neocontrolata a sinoviocitelor,fapt ce da procesului un caracter proliferativ.In mod normal aceste celule sunt dispuse in 1-2 straturi.In poliartrita reumatoida ele apar in cel putin 3-5 straturi care,prin proliferari ulterioare,dau nastere la micro- si macrovilozitati.Fenomenul se petrece atat la suprafata cat si in grosimea sinovialei.Aceasta inmultire necontrolata poate fi favorizata si de faptul ca sinoviala este lipsita de membrana bazala,structura histologica dotata cu proprietatea de a controla proliferarile celulelor supraiacente.In plus,lipsa membranei bazale usurerazadifuziunea produselor biologic active dar si a medicamentelor in spatiul articular. Toate aceste procese,infiltrare limfocitara, neoangiogeneza, proliferare sinoviocitara sunt initiate si intretinute de secretiile tuturor acestor celule dar mai ales a celulelor apartinand liniei monocit/macrofag si fibroblastului(IL-1, TNF-(,IL-6,TGF,PDGF,FGF etc.).Toate aceste citokine actioneaza autocrin,paracrin si chiar endocrin,fiind responsabile de aparitia semnelor generale ale bolii(febra,alterarea starii generale etc.). Alte urmari importante ale secretiei de monokine de catre macrofagele activate sunt proliferarea si stimularea functiilor fibroblastilor,de crestere a resorbtiei osului. Efectul local cel mai important al sinovitei este progresia procesului infiltrativproliferativ realizat prin multiplicari ale celulelor sinoviale si limfoplasmocitare cat si prin recrutari de noi limfocite din torentul circulator.Tesutul sinovial hipertrofiat ,amplu vascularizat,poarta numele de panus articular,putand cantari de 100 ori greutatea masei originare.El invadeaza articulatia de la periferie,primele leziuni aparand la jonctiunea osului cu cartilajul.Panusul articular,prin cresterea lui,afecteaza cartilajul si osul subcondral,capsula si ligamentele si mai rar tecile tendinoase si bursele.De aceste discutii sunt responsabile in mare parte metalproteinazele (enzime care participa la degradarea si remodelarea matricei extracelulare),enzime sintetizate de celulele sinoviale sub influenta multitudinii citokinelor din mediu,mai ales PDGF,IL-1 si TNF-(.Printre cele mai importante proteinaze se numara colagenaza.La distructiile cartilaginoase mai contribuie si enzimele degradative eliberate de condrocite sub influenta unor citokine eliberate in cavitatea articulara,in principal IL-1.In
Pagina 7 din 82
plus enzimele tezaurizate in granulele PMN si deversate in articulatie odata cu moartea celulelor au de asemenea un efect catabolic asupra cartilajului. In cazul unor de articulatii lichid cu capsula puternica,inextensibila(sold cresterii de presiune de inexemplu),acumularea intraarticular,datorita
tracavitara,afecteaza irigarea sanguina a tesuturilor,uneori chiar a panusului. Pot sa apara nicroe tisulare si corpi straini intraarticulari.Deteriorarea articulatiilor prin afectarea cartilajului si a osului subcondral perturba profund mecanica si stabilitatea lor. In evolutia tarzie a suferintei,fenomenele scute si sting si se formeaza un tesut fibros,urmare a activitatii excesive a fibroblastilor sub stimulare macrofagica.Miscarile articuare sunt limitate din ce in ce mai mult,ducand la semianchiloza sau la anchiloza totala,mai ales atunci cand s-au format adeziuni fibroase ce au suferit calcificari. Intre multiplele celuleimplicate in patogenia bolii,macrofagul apare ca o placa turnanta in procesul inflamator articular.El este celula care raspunde intre primele la contactul cu antigenul si apoi intretine un proces cronic inflamator datorita cenexiunilor functionale reciproce cu celelalte celule,mai ales cu limfocitele dar si cu fibroblastii. Al doilea loc de activitate biologica este cavitatea articulara.Aici elementul central este factorul reumatoid care a fost secretat de plasmocitele din sinoviala si eliberat atat in articulatie cat si in sange,fiind cel mai frecvent de tipIgM mai rar de tip IgG sau IgA.El are proprietati de anticorp fata de moleculele de IgG care sunt fie anormale structural(deficit in galactoza prin absenta de glicozilare),fie sunt agregate,fie sunt cuplate cu un antigen.Factorul reumatoid este policlonal.In urma reactiei factor-reumatoid-molecula de IgG (alterata structural,agregata sau cuplata cu antigen) se formeaza complexe imune.Prin fizarea complementului,acestea devin mult mai vulnerabile la fagocitoza de catre leucocitele polimorfonucleare,macrofage si sinoviocitele de tip A.Se explica astfel atat nivelul scazut al complementului cat si prezenta ragocitelor in lichidul sinovial reumatoid.Ragocitele sunt celule polimorfonucleare care au fagocitat complexe imune ce se vizualizeaza ca granulatii intracelulare Prezenta leucocitelor polimorfonucleare in cavitatea articulara este urmarea chemotactismului dezvoltat de fractii active ale complementului (C3a,C5a) si de leucotriene(LTB4).Fractiile de complement existente in lichidul articular sunt de productie locala sau provin din ser.Ele devin active in urma declansarii sistemului complementului de catre complexele intraarticulare. Fagocitoza complexelor imune de catre polimorfonucleare ca si conexiunile sistemului complement cu cel al kininelor si cu cel de coagulare-fibrinoliza explica in mare
Pagina 8 din 82
parte inflamatia acuta.Aceasta este cauzata de fractiile biologic active ale sistemelor amintite si de enzimele lizozomale caredeversate in mediul extracelular manifesta proprietati iritante, proin-flamatoare si litice. Conplexul de inhibitori naturali (format in principal dintr-o (2 macroglobulina si un inhibitor de (1 proteinaza) se opune acestor efecte dar,cand numarul leucocitelor este mai mare de 50.000/mm3,capacitatea este depasita.La geneza inflamatiei acute mai concura leucotrienele si prosta-glandinele care se nasc in urma dezintegrarilor celulare. Evenimentele ce se petrec in cavitatea articulara sunt in mare parte rezultatul functional al procesului patologic ce are loc in sinoviala dar in acelasi timp reprezinta stimuli pentru activarea infiltratului celular sinovial.Se formeaza astfel un cerc vicios imun care da bolii un caracter cronic,autointretinut,dar declansat de un stimul care este inca ignorat.Evolutia cronica este marcata de perioade de acutizare care de asemenea nu-si dezvaluie cauza. Efectele extraarticulare sunt dominate de prezenta nodulilor reumatoizi. Cele mai frecvente localizari in ordine descrescatoare sunt cele periarticulate(mai ales la cot),seroase(pleura,pericard),parenchim pulmonar, sclera,miocard.Nodulii reumatoizi sunt consecinta unui proces de vasculita ce apare mai ales atunci cand complexele imune circulante sunt prezente la un titru ridicat.In venulese descrie o inflamatie intensa cu depunere de fibrina in peretele vascular si perivascular.Fibroblastii si histiocitele rezidente sufera o proliferare intensa.Central,apare necroza determinata de microinfarctizari posttrombotice si de o enorma cantitate de proteaze si colagenaze produse de celulele mono- si polinucleare din jur care degradeaza matricea tesutului conjunctiv. In timpul evolutiei poliartritei reumatoide pot sa apara si alte fenomenevasculitice,mai ales la extremitati.Patogenia lor recunoaste tot un mecanism prin complexe imune circulante,in special cele bogate in IgG.Bolnavii cu vasculita au titrul de factor reumatoid frecvent ridicat,valori scazute ale complementului seric,detectari tisulare de IgG,IgM,C3. Deseori se intalneste adenopatie in statiile ganglionare aferente articulatiilor cel mai afectate,mai ales de o inflamatie acuta,confirmand caracterul imun al patogeniei bolii. ANATOMIE PATOLOGICA Principala leziune in poliartrita reumatoida este o inflamatie a sinovialei articulatiilor diartroidale.Sinovitei I se descriu 3 caractere anatomo-patoloice care concorda cu etape evolutive ale bolii.
Pagina 9 din 82
I. La inceput sinovita este de tip edematos cu interesare in special a zonelor de la marginea cartilajului articular si cu exsudare intracavitara. II. Se descrie apoi o perioada infiltrativa in care calitatea si cantitatea celulelor se modifica in timp.Polinuclearele,care la inceput sunt mai numeroase,sunt inlocuite de limfocite care sunt in special de tip T helper. Limfocitele B apar mai tarziu si numarul lor creste progresiv.In forma lor secretorie,plasmocitara se pot identifica intracitoplasmatic molecule de IgG sau IgM.Celulele care infiltreaza sinoviala se gasesc distribuite in special perivascular.In fazele avansate ale bolii limfocitele pot fi aglomerate,creand uneori aspect de folicul limfatic. Simultan cu fenomenele descrise se marcheaza o suferinta a vaselor mici.Se observa distensii venoase,obstructii capilare,arii de tromboze si chiar hemoragii perivasculare.In final se pot identifica depozite extracelulare de hemosiderina. In acelasi timp sinoviala se ingroasa prin multiplicarea straturilor celulare si se extinde in suprafata.Pot aparea ulceratii si detasari de mici fragmente in cavitatea articulara.Fundul ulceratiilor este acoperit de fibrina. Dezvoltarea tesutului de granulatie semnifica ingrosarea sinovialei, proliferarea vasculara si aparitia si inmultirea fibroblastilor. Suferinta cartilajului este consecutiva inflamatiei sinoviale si apare odata cu dezvoltarea panisului.Condrocitele superficiale sunt necrozate si se marcheaza condroliza cu subtierea si fisurarea cartilajului. In os se descriu zone de osteoliza chistica subcondrala si osteoporoza difuza. Leziunile extraarticulare se intalnesc mai rar. 1.Nodulii reumatoizi apar la o cincime dintre bolnavi.Ei prezinta o arie centrala de necroza cu resturi celulare,fibre de reticulina si colagen.In jur sunt celule gigante multinucleate si fibroblasti,distribuite in palisada iar periferic o coroana de limfocite.Nodulii reumatoizi cresc prin acumulare de celule putand ajunge la dimesiuni mari(cm) si pot fi multicentrici. 2.Afectarea vasculara de tip inflamator,vasculitic,este comuna dar modificarile ischemice sunt minime.Suferinta proliferativa a mediei endarteriolelor patului unghial este ilustrativa.Rareori apar vasculite ale arterelor de calibru mare.In acest caz ele nu se deosebesc cu nimic de alte tipuri de vasculite imune.Mai des sunt interesate venele si capilarele dermice.Consecintele vasculitelor pot fi si de ordin necrotic,mai ales cand se produc si procese trombotice.Cele mai frecvente tulburari trofice apar pe tegumente(ulceratii),dar se descriu chiar si perforatii intestinale.
Pagina 10 din 82
3.Modificarile musculare se caracterizeaza prin atrofii care sunt urmarea afectarii primare a miofibrilelor(in cazuri severe) sau pot sa apara ca o consecinta a imobilizarii. Leziunile viscerale au expresie clinica intr-un numar redus de cazuri,mai frecvent existand numai modificari microscopice. Pericardita relatata a fi intalnita histologic in 40%din cazuri,se face simtita clinic foarte rar.Este cea mai frecventa leziune cardiaca. In miocard se pot intalni noduli reumatoizi,infarcte(date de arterita coronara) si mai rar miocardita interstitiala.Simptomatologia clinica poate fi prezenta sau nu. Localizarea valvulara a nodulilorreumatoizi este rara dar,cand apare,se face mai des pe valvulele aortice pe care le deformeaza. Noduli reumatoizi pot sa apara in parenchimul pulmonar si in pleura.Cand afectarea pulmonara se asociaza cu pneumoconioza (cu fibroza aferenta),combinatia poarta numele de sindrom Caplan. In splina si in ganglionii limfatici periarticulari se inscrie o hiperplazie reactiva nespecifica,rareori intalnindu-se noduli reumatoizi. MANIFESTARI CLINICE La o amneza amanuntita,la multi bolnavi se poate gasi un eveniment care sa fie interpretat ca elementul declansator al suferintei.Cel mai des se intalnesc stresul emotional,expuneri la frig,traumatisme,tratamente variate,in special cu produse biologice. De obicei suferinta incepe la articulatie,dar la scurt interval se extinde si la altele.Ea este expresia inflamatiei sinovialei.Printre simptomele de debut,cel mai frecvent intalnite sunt urmatoarele: Redoare articulara matinala prelungita; Poliartralgii episodice; Tumefieri articulare; Mialgii,slabiciune musculara in special la umeri; Oboseala; Pierdere ponderala; Stare de disconfort. Acestea apar in succesiuni, combinatii, durate si intensitati variate. Instalarea, cel mai deseori, este gradata, ea facandu-se in luni, mai rar in ani.Debutul acut ,fulminant,nu este frecvent;cand se produce,el apare mai ales la copil.Evolutia suferintei locale este uneori
Pagina 11 din 82
destul de rapida,iar cand se adauga febra si/sau pierderea ponderala , orientarea diagnostica este mai usoara.Dintre elementele clinice caracteristice debutului,o mare valoare diagnostica o are simetria suferintei articulare si respectarea articulatiilor interfalangiene distale. Artritele au anumite particularitati topografice. Articulatiile mainii, cea radiocarpiana, genunchii si articulatiile piciorului sunt cel mai des interesate,dar poliartrita reumatoida poate afecta orice alta articulatie diartrodiala.Faptul ca sinovita este considerata elementul heie al suferintei,face ca articulatiile cu sinoviala mare si/sau cu solicitare mecanica importanta sa fie cel mai sever afectate.Distructia cartilajului,afectarea osului,inflamatia capsulei si a tendoanelor,impreuna cu presiunile mecanice si tractiunile tendinoase nefiziologice determinate de eroziunile excentrice ale suportului solid,duc la deformari osteoarticulare. La mana,semnul caracteristic este sinovita articulatiei interfalangiene proximale,fapt care da articulatiei un aspect fusiform.Aceasta deformare articularapoate sa apara la inceputul bolii.Ea este insa aproape constanta dupa un an de evolutie.Deseori sunt prinse simultan si simetric articulatiile metacarpofalangiene.In timp,distructia osteocartilaginoasa , laxitatea articu-lara , modificarile pozitionale consecutive ale tendoanelor dau aspect caracteristic articulatiilor(forma in M,in butoniera,deviatie ulnara).Forma in butoniera este urmarea sinovitei cu ruperea tendonului extensorului comun al degetelor la locul de insertie al acestuiape cea de-a doua falanga.Ruperea tendoanelor este de fapt un proces ce poate succede unei tendinte.Simultan se pierde capacitatea de prehensiune digito-palmara.Articulatiile interfalangienedistale sunt de cele mai multe ori neinteresate. Sinovita cotului este intalnita frecvent.Prin exsudantul articular miscarea de extensie este mult limitata.Tarziu si rar se produc eroziuni majore cartilaginoase. Artrita umarului poate fi prezenta subiectiv dar semnele paraclinice se inscriu foarte tarziu. Articulatiile piciorului sunt deseori atinse la inceputul bolii simultan cu cele ale mainii.Sunt afectate mai ales articulatiile metatarsofalangiene. Eroziunile cartilajelor si deformarile articulare consecutive determina greuta-te la mers.In acelasi timp presiunea exercitata de greutatea corporala este redistribuita nefiziologic pe suprafata talpii,ceea ce duce la aparitia de durioane plantare,amplificand astfel mersul dificil.Dintre articulatiile tarsului cea astragalo-calcaneana si cea astragalo-scafoidiana sunt interesate mai des.Alaturi de afectarea gleznelor data de eroziunile cartilaginoase, tenosino-vitele retromaleolare externe si interne participa la inducerea unui mers instabil.Destul de des se produce bursita retrocalcaneana.
Pagina 12 din 82
Genunchii suntfoarte frecvent afectati,sinovita fiind la inceput exsuda-tiva si apoi proliferativa.Eroziunile cartilaginoase si ale osului sunt insa mai tardive si de intensitate mai mica. Artrita soldului (coxita) nu este frecventa.Ea se manifesta clinic mai ales prin dificultate la mers. Afectarea articulatiilor coloanei vertebrale este rara.Cand se produce, segmentul cervical sufera cel mai des.Inflamatia micii burse care se regaseste intre axis si ligamentul transvers poate determina subluxatii in articulatia atlanto-axoidiana. Durerile cervicale inalte si mai ales cele cervico-occipitale pot sugera aceasta bursita.Artrita articulatiilor interapofizare se produce mai ales intre vertebrele C3,C4,C5 si poate fi cauza de spondilolistezis. Artrita temporo-mandibulara este frecventa,dar rareori este grava impiedicand alimentarea.Intre reduse. Desi este o boala predominant articulara,in timpul evolutiei ei se pot intalni si manifestari extraarticulare determinate de infiltrate limfoplasmo-citare (uneori organizate in noduli) si/sau de procese vasculitice.Aceste modificari histopatologice pot avea localozari variate si produc o simptomatologie clinica specifica organului afectat.Nu intotdeauna insa prezenta de leziuni histologice are o expresie clinica corespunzatoare. De obicei manifestarile extraarticulare apar in cazurile mai severe de boala si aproape constant bolnavii prezinta titruri mai de factor reumatoid, crioglobulinemie,hipocomplementemie,complexe imune circulante si/sau factori antinucleari. Tegumentele pot prezenta noduli reumatoizi,elemente purpurice, tulbu-rari trofice. Nodulii reumatoizi subcutani apar la aproximativ 20-25% dintre bolnavi.Ei se intalnesc cel mai des pe suprafetele de extensie sau de presiune(cot,occiput,sacru),burse serioase sau tendoane.Se dezvolta insidios,persista timp indelungat si pot regresa spontan.Sunt fermi si uneori aderenti la periost,tendon,sau tecile tendinoase.Rareori se pot infecta si fistuliza.Biopsia lor este uneori necesara pentru a-i deosebi de tofii gutosi,xantoame sau chiste sebacee. Elementele purpurie care pot sa apara pe tegumente sunt urmarea unor procese vasculitice ce intereseaza venulele. articulatiile interesate cel mai rar se numara cele cricoartenoidiene,sternoclaviculare,acromioclaviculare,datorita existen-tei unei sinoviale
Pagina 13 din 82
Vasculita reumatoida a arterelor mici si mijlocii poate fi insotita de fenomene sgcemice ce pot merge pana la necroze tisulare.In aceste cazuri se asociaza frecvent febra si leucocitoza. Manifestarile cardiovasculare sunt foarte rar exprimate clinic.Se apreciaza ca la 40% dintre bolnavi se gasesc modificari anatomopatologice infiltrative pericardice, rareori detectandu-se ecografic prezenta de lichid.In cazurile foarte rare de pericardita acuta, lichidul are caracter exudativ, prezinta valori mici de glucoza,(sub 15 mg %)reduceri importante ale fractiilor complementului, cresteri de Ig si prezenta de factor reumatoid. Celelalte structuri cardiace sunt foarte rar afectate.In miocard se pot intalni aglomerari limfoplasmocitare (uneori adevarati noduli reumatoizi) ce pot determina tulburari de conducere,iar valvulele (mai ales aortice)pot deveni incompetente(insuficiente valvulare) datorite prezentei nodulilor. Foarte rar se produce vasculita coronara ce se poate manifesta clinic prin diverse grade de insuficienta coronariana,mergand pana la infart miocardic acut. Arterele periferice pot fi sediul unor procese de vasculita obliteranta.Cand este localizata la vasele digitale,modificarile histologice vizibile sub unghial sunt identice celor prezente in scleroza sistemica sau In alte boli ale tesutului conjunctiv.Afectarea arterelor sistemului mezenteric poate conduce la perforatii intestinale. Afectarea respiratorie este de obicei de tip infiltrativ. Ca si in cazul afectarii pericardice,pleura este interesa foarte frecvent dar clinic foarte rar.In cazul prezentei exudatului(cu instalare indolora) , caracterele lichidului sunt identice celor din pericardita.Producerea rara a pneumotoraxului este urmarea ruperii in cavitatea pleurala a unui nodul reumatoid plasat sub pleural. Localizarea pulmonara a nodulilor determina aparitia de infiltrate circumscrise(cu diametrul 0.5-3 cm)care atunci cand apar pe un pulmon cu pneumoconioza constituie sindromul Caplan. In poliartrita reumatoida, fibroza pulmonara difuza interstitiala si boala obstructiva a cailor respiratorii (mai ales suferinta bronsiolitica) sunt considerate a avea o incidenta mai mare in populatia generala. Laringele poate suferi prin artrite cricoaritinoidiene. Manifestarile neurologice de tip polinevrita sunt urmare a vasa nervorum.Expresia clinica este comuna,cu parestezii, paralizii, areflexie, ameotrofie, etc.Alte ori neuropatia periferica este urmarea compresiunii prin inflamatie sau edem(de exemplu:complexia nervului median in tunelul carpian datorita tenosinovitelor de vecinatate).
Pagina 14 din 82
Mielopatia cervicala,cand se produce,este urmarea distructiei prin inflamatie a ligamentului transvers al atlasului su subluxatiei posterioare a axisului cu compresia maduvei spinarii. Cointeresarea sistemului nervos central se produce extrem de rar, meningele fiind structura afectata de procese vasculitice si/sau infiltrative. Manifestarile oculare apar mai frecvent la femei si constau in irita,iridociclita,sclerita sau mai rar scleromalacia perforans.Aceasta din urma este urmarea dezvoltarii de infiltrare nodulara in regiunea sclerala superioara,inconjurate de o zona hiperiemica a venelor profunde ale sclerei.Progresia suferintei face ca zona sa capete o culoare albastru inchis datorita vizualizarii prin transparenta a coroidei.Aceasta este posibil datorita subtierii sclerei prin distructia texturii sale si usoara hierniere a zonei afectate in afara globului ocular. Sindromul Felty apare de obicei in boli cu evolutie prelungita.El se caracterizeaza prin asocierea obligatorie la poliartrita reumatoida a splenomegaleei si neutropeniei.Se mai pot intalni adenopatii,anemie si trombocitopenie.Foarte des se asociaza febra,oboseala,anorexia,pierderea ponderala.Citopenia sanguina este interpretata a fi urmarea unui hipersplenism sau a unor fenomene autoimune.Splenectomia are deseori rezultate benefice asupra evolutiei bolii si asupra infectiilor bacteriene care scad in incidenta,acestea fiind datorate neutropeniei. Prezenta adenopatiei este consemnata la 30 % dintre bolnavi.Sunt interesate in special statiile ganglionare vecine articulatiilor inflamate, ganglionii epitrohlieni si cei axilari fiind cel mai des mariti. Amiloidoza este o complicatie considerata clasica.La biopsiile renale este intalnita la 15 % ,iar la cele rectale la 5 % dintre bolnavi.Cel mai des expresia sa clinica este de ordin renal. MODIFICARI PARACLINICE Desi apar mai tarziu in evolutia bolii,ele pot ajuta la rezolvarea unui diagnostic diferential. Dintre anomaliile hematologice,viteza de sedimentare a hematiilor este cel mai des ridicata,semnificand inflamatia.Fara a avea un caracter de specificitate,se poate considera ca sunt putine cazuri in care un bolnav cu artrita acuta sa aiba o viteza normala.In mare,VSH poate fi corelata cu gradul de activitate al bolii si este un indicator al eficientei tratamentului.
Pagina 15 din 82
Anemia de grad clinic mediu este prezenta la peste 25% dintre bolnavi.Ea poate fi intalnita in perioadele de activitate a bolii,mai ales la bolnavii febrili sau la cei cu atingeri poliarticulare.Anemia (de tip normocitar,normocrom sau hipocrom) se considera a fi urmarea unei insuficiente a Fe din celulele sistemului reticoloendotelial,mecanism recunoscut si in alte boli cronice.Alte mecanisme posibile de producere a anemiei sunt:pierderea de sange printr-o suferinta digestiva agravata iatrogen,proces hemolitic autoimun,reactie toxica medicamentoasa sau alta boala fara legatura cu poliartrita reumatoida. Anomaliile biochimice traduc o stare de inflamatie si sunt de asemenea lipsite de specificitate.Modificarile serice inscriu in grade diferite cresterea de (2 si de (-globuline,de proteina C reactiva,si mai rar de haptoglobina.Aceste modificari sunt in general paralele cu starea de activitate clinica. O explorare serica cu un grad ridicat de specificitate este detectarea si aprecierea cantitativa a factorului reumatoid.Prezenta lui la un titru de peste 1/80 este considerata pozitiva.Valori foarte ridicate ale sale dau o pondere diagnosticului de poliartrita .Ele se inscriu de obicei la bolnavii care prezinta si manifestari extraarticulare.Factorul reumatoid este detectabil in ser la 75-80%dintre bolnavi.El apare insa si in cazul altor boli autoimune si chiar la populatia sanatoasa(5%).In acest caz frecventa detectarii sale creste odata cu varsta. Anticorpii antinucleari sunt prezenti la 10-15 % dintre bolnavi,neavand un grad de specificitate.Prezenta lor la inceputul bolii preteaza insa la confuzii diagnostice. Valorile complementului seric sunt normale,uneori usor crescute.Foarte rarele situatii de hipocomplementemie se inscriu mai ales la bolnavii cu manifestari extraarticulare(cel mai des vasculitice) sau la cei cu un titru foarte ridicat de factor reumatoid. Cercetarea lichidului sinovial arata un lichid de obicei opac care are un numar variabil de leucocite(50000-60000/mm3)care in majoritate (75 %) sunt polimorfonucleare.Intre acestea se gasesc asanumitele ragocite ce sunt polimorfonucleare care in interiorul lor au granulatii ce devin vizibile la o coloratie vitala cu albastru cresyl .Existenta ragicitelor nu reprezinta un criteriu de specificitate,ele gasindu-se si in alte suferinte articulare inflamatoare.Granulele sunt constituite din complexe imune formate din moleculele de IgG,factor reumatoid si fractii de complement ceea ce explica valorile scazute ale acesteia in lichidul sinovial. Testul cheagului de mucina fiind negativ indica distructia de proteine hialuronidate.Acest test este pozitiv de obicei in alte tipuri de suferinte. Ca si in unele artrite infectioase,valorile glucozei in lichidul articular sunt uneori foarte scazute.
Pagina 16 din 82
Biopsia sinoviala este rareori indicata.Se oractica mai ales in cazul unor afectari monoarticulare,situatie in care ar exclude alte suferinte ca sarcoidoza, tuberculoza articulara,sinovita vilonodulara pigmentata, examenul histologic fiind sugestiv. Artroscopia are o valoare diagnostica limitata.Se recomanda mai mult pentru a se aprecia extensia leziunilor in vederea evaluarii si aprecierea felului operatiei. Radiografia osioarticulara are pondere diagnostica mare,mai ales intr-un context clinic sugestiv.In examinarea unei radiografii se urmareste: -tumefierea partilor moi periarticulare ale articulatiilor periferica care este precoce si precede modificarile cartilaginoase si osoase;se produce prin acumulare de lichid,proliferare sinoviala si/sau prin edem al partilor moi in care niciodata nu se constituie calcificari; -ingustarea spatiului articular este urmarea deshidratarii si distrugerii cartilajului care se produce in principal sub influenta enzimelor din lichidul sinovial si mai putin ca urmare a eroziunii directe prin panus,se inscrie la scurt timp dupa tumefierea partilor moi; -ostioporoza initial subcondrala se extinde in timpul evolutiei bolii si spre zonele corticale;se produce daorita bolii,imobilizarii sau este urmarea corticoterapiei; -eroziunile marginale reprezinta cel mai caracteristic semn al bolii;se produc la locul de insertie al sinovialei pe cartilaj si sunt urmarea resorbtiei osoase produse sub influenta de vecinatate a panusului.Imaginea radiografica a eroziunilor este de geoden sau pseudochisten.Dupa o evolutie indelungata a bolii,conturul osului poate fi profund deteriorat.Este de remarcat absenta totala a reactiei periostale si ostiofitice; -deformarea articulara cu dezaxarea ulterioara a oaselor componente se intalneste tardiv si este urmarea dizlocarilor si subluxatiilor permise de slabirea si/sau distructia capsulei,tendoanelor,ligamentelor si resorbtiei extremitatii osului.Se intalnesc in special devieri laterale,deformari in flexie; -anchiloza apare la un numar restrans de bolnavi si afecteaza mai ales oasele carpului si tarsului. Aceste modificari pot fi intalnite la orice articulatie,dar cu precadere sunt interesate articulatiile mici ale mainii si piciorului si cea a genunchiului.Leziunile sunt in general simetrice,desi debutul bolii poate sa fie monoarticular. La mana cele mai precoce modificari se inscriu la apofiza stiloida ulnara (osteoporoza,geode),la articulatiile metacarpofalangiene ale degetelor 1,2,3,la articulatiile interfalangiene proximale ale degetelor 2,3.Uneori este nevoie de radiografii marite ale zonelor interesate precoce a leziunilor.
Pagina 17 din 82
La articulatiile piciorului,modificarile sunt de asemenea foarte timpurii,dar frecvent ele nu au un echivalent subiectiv,algic.Articulatiile metatarsofalangiene ale degetelor 4,5 sunt de obicei interesate primele. Genunchii desi sunt afectati de la inceputul bolii,inscriu modificarile radiologice mai tardiv.Ostiofitoza este minima sau absenta.Cate odata este nevoie de practicarea unei artografii pentru a diferentia o tromboflebita profunda de un chist Baker care diseca muschii gambei. Coloana cervicala,atunci cand este afectata,prezinta cel mai des subluxatii in articulatia atlanto-axiala,datorate laxitatii sau rupturii ligamentului transvers al atlasului sau eroziunilor suferite de apofiza odontoida a axisului. In celelalte articulatii se pot inscrie leziuni de intensitati diferite,in functie de timpul de evolutie si de gradul de agresivitate a bolii. In poliartritele seronegative suferinta are mai frecvent un debut asimetric cu interesarea predominanta a carpului.Eroziunile subcondralesunt mai reduse, iar reactia reparatorie osteosclerotica subcondrala este mai intensa. Trebuie subliniat faptul ca desi modificarile structurale ale cartilajului se produc timpuriu,uneori sub un an de la debutul bolii,semnele radiologice devin vizibil mult mai tarziu uneori dupa 1-2 ani.Primele alterari cartilaginoase pot fi insa sesizabile prin rezinana magnetica nucleara. DIAGNOSTIC POZITIV Diagnosticul de poliartrita reumatoida necesita confirmare,solicita diferentierea de alte suferinte cu care ar avea puncte comune si impune aprecierea stadiului de evolutie si de activitate al bolii. Diagnosticul pozitiv este usor de facut in stadiile avansate ale bolii,aspectul clinic si cel radiologic fiind suficient de sugestiv. Un diagnostic precoce este insa foarte util,deoarece masurile terapeutice pot sa fie instituite rapid,impiedicandu-se astfel aparitia leziunilor specifice de boala care de obicei sunt ireversibile.Foarte des debutul real al bolii este ignorat de bolnav,el fiind cu dificultate reconstituit dupa o perioada de evolutie mai ales ca datele de laborator sunt foarte rar modificate la inceputul bolii si in plus au un mare grad de nespecificitate. Cele mai frecvente modificari clinice de debut sunt:
Pagina 18 din 82
-poliartrita intermitenta sau persistenta la un numar limitat de articulatii ce pastreaza caracterul specific al simetriei;articulaatiile cele mai des interesate la debut sunt cele ale maini sau cele ale piciorului; -artrita cronica progresiva deformanta ,care inca de la inceput are o evolutie rapida si grava; -poliartrita acuta,exploziva si migratorie,foarte asemanatoare reumatis-mului articular acut Bouillaud; -reumatismul polindromic; -in timpul juvenil ,debutul poate fi pauciarticular si asimetric; -in cazul debutului la varsnic,(dupa varsta de 60 ani) atingerea asimetrica a unui numar mic de articulatii este mai frecventa.Se semnaleaza afectarea intr-o incidenta superioara a articulatiei umarului; -debutul oligoarticular ,dar mai ales cel visceral se intalnesc mai rar. Pentru studii populationale s-au facut in scop de cercetare,Asociatia Americana de Reumatologie (ARA-American Rheumatism Association) a stabilit o serie de criterii clinice,biologice,histologice si/sau radiologice pentru stabilirea diagnosticului.Ele au fost de mai multe ori revizuite.Ultima reconsiderare a fost in 1988.Criteriile acestea sunt urmatoarele: 1.redoarea articulara matinala de cel putin o ora; 2.artrita simultana la minim trei arii articulare observata de medic(cu tumefiere de parti moi sau sinuvita); 3.artrita articulatiilor mainii cu afectarea articulatiilor metacarpofalan-giene sau interfalangiene proximale; 4.artrita simetrica cu afectare simultana,bilaterala aceleasi articulatii; 5.prezenta nodulilor reumatoizi observata de medic; 6.prezenta serica de factor reumatoid in conditiile unei reactii pozitive intalnita la mai putin de 5% dintre normali. 7.modificari radiografice tipice bolii cu eroziuni si decalcifieri juxtarticulare la oasele mainii; Criteriile 1-4 trebuie sa dureze cel putin sase saptamani. Bolnavul este considerat a avea poliartrita reumatoida in cazul in care indeplineste patru dintre aceste criterii. DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
Pagina 19 din 82
Diagnosticul diferential se impune mai ales in etapele initiale ale suferintei cand boala poate fi confundata cu o multitudine de alte afectiuni reumatice sau nereumatice care prezinta manifestari artralgice.Poliartrita reumatoida in stadii avansate de evolutie nu ridica probleme de diagnostic diferential. Cele mai frecvente confuzii se creaza cu spondilita anchilopoetica, reumatism articular acut,osteoartrita,guta,lupus eritimatos sistemic,alte boli de colagen: Afectarea initiala a unor articulatii mici ale membrelor inferioare poate sugera uneori debutul unei spondilite anchilopoetice,mai ales daca suferinta apare la un barbat tanar.Diferentierea o face apartenenta bolnavului cu spondilita la grupul HLA B-27.In plus la radiografia articulatiilor sacroiliace, a coloanei vertebrale dorsolombare,pot aparea interesari caracteristice ale acestor segmente,interesari sugestive pentru diagnosticul de spondelita anchelopoetica. Reumatismul articular acut poate fi confundat cu debutul exploziv la mai multe articulatii al poliartritei reumatoide.Titrul ASLO (element putin discriminatoriu)si cointeresarea cardiaca(clinica sau electrocardiografica),cat si evolutia ulterioara a simptomelor,indreapta diagnosticul spre boala Bouillaut. Artritele degenerative pot fi confundate cu poliartrita reumatoida,mai ales cand durerile articulare se insotesc cu tumefiere.Elementele care deosebesc cele doua suferinte sunt legate in special de caracterul durerii care dispare dupa repaus(in artroza),numarul mic de articulatii interesate,lipsa de simetrie a articulatiilor,respectarea articulatiilor metacarpofalangiene(exceptie cele ale degetelor 1 si 2).Examenul radiografic arata prezenta osteofitelor marginale iar explorarile sanguine nu au nimic specific in cazul ostreoartritelor. Guta ca si pseudoguta pot fi asemanatoare poliartritei reumatoide mai ales in forma lor cronica.Examenul lichidului sinovial cu evidentierea diferitelor cristale ca si evaluarea acidului uric un sange si in urina de 20 de ore permit transarea diagnosticului. Reumatismul psoreazic este de obicei pauciarticular si asimetric si intereseaza de obicei articulatiile interfalangiene distale,localizare neobisnuita pentru poliartrita.Manifestarile sistemice sunt de obicei absente ca si dezvoltarea nodulilor subcutani.Factorul reumatoid este negativ,iar radiografia poate arata ascutirea sau resorbtia totala a ultimei falange. Dar unu dintre cele mai dificile diagnostice diferentiale este cu lupusul eritematos sistemic,mai ales cand acesta are un tablou clinic incomplet,dar in care domina sindromul poliartralgic.Identificarea unor cointeresari viscerale(mergandu-se pana la punctia renala) ca
Pagina 20 din 82
si identificarea in sange de abticorpi nucleare la titruri ridicate orienteaza diagnosticul spre boala lupica. In cazul in care sindromul reumatoid apare in cadrul altor boli ca sarcoidoza,amiloidoza,boli inflamatoare digestive,boli infectioase(hepatita
epidemica,rubeola,mononucleoza infectioasa),tumori solide,contextul clinic si probele de laborator specifice usureaza foarte mult diagnosticul. In formularea diagnostica a poliartritei reumatoide se impune si stabilirea momentului evolutiv.In prezent este acceptata stadializarea sugerata de ARA care se poate face in functie de starea clinico-functionala sau de starea anatomica. Clasificarea clinico-functionala: Clasa I capacitate nealterata de efectuare a tuturor activitatilor zilnice. Clasa II activitatile zilnice pot fi efectuate dar cu durere si cu reducerea mobilitatii articulare. Clasa III capacitatea de a se ingriji singur. Clasa IV imobilizare la pat sau in scaun cu rotile si incapacitate de autoingrijire.
Clasificare in functie de starea anatomica:
Stadiul I precoce. Lipsa radiografica a leziunilor erozive dar cu posibila prezenta a osteoporozei. Stadiul II moderat. Osteoporoza vizibila radiologic,cu sau fara distructii osoase,dar cu posibila deteriorare usoara a cartilajului. Absenta deformarilor articulare desi miscarile sunt limitate. Atrofia muschilor adiacenti articulatiei. Prezenta facultativa de leziuni ale partilor moi extraarticulare cu noduli si tenosinovite. Stadiul III sever. Osteoporoza si distructiile osului si cartilajului sunt vizibile radiografic. Deformare articulara cu subluxatii,deviere ulnara sau hiperextensie,dar fara fibroza sau anchiloza osoasa. Atrofie musculara marcata si extinsa.
Pagina 21 din 82
Prezenta de noduli si tenosinovite. Stadiul IV terminal. Criteriile stadiului III si Fibroza articulara si anchiloza.
TRATAMENT MEDICAMENTOS Tratamentul poliartritei reumatoide are ca scopuri reducerea inflamatiei si a durerilor articulare,oprirea evolutiei leziunilor distructive ale osului si cartilajului,corectarea mecanicii si exceptie. In tratamentul general ,cel mai frecvent se utilizeaza medicamente din clasele:antialgice,antiinflamatoare(nesteroidiene ,antipaludice de sinteza). Substantele antiinflamatoare nesteroidiene,prin blocarea ciclooxigenazei,deprima sinteza de prostaglandine,prostacicline si tromboxani,fiind astfel analgetice,antipiretice si antiinflamatoare.Cele mai folosite sunt aspirina si indometacinul. Actiunea antiinflamatoare a aspirinei se exprima la doze mai mari de 3 g/24h.Aceasta posologie produce intoleranta gastricala peste 25% dintre bolnavi.De aceea ea este folosita in asociere cu preparate de protectie gastrica.Recent au fost introduse forme medicamentoase solubile micronizate,forme tamponate sau cu eliberare intestinala.Cu toate precautiile luate,se apreciaza ca la 75 % dintre bolnavi aspirina produce micohemoragii digestive care nu modifica totusi echilibrul hematologic.Uneori se produc insa hemoragii digestive abundente. Indometacinul este folosit la doze intre 50-150 mg/24h sub forma de preparate orale sau supozitoare.In afara de intoleranta gastrica,ca efecte secundare se inscriu ameteli,cefalee,somnolenta.Fragmentarea dozei zilnice si administrarea ei in ambele forme de prezentare a medicamentului reduce mult riscul intolerantei digestive. In afara celor doua medicamente mentionate si folosite in mod frecvent,in tratamentul poliartritei reumatoide sunt utilizate oricare dintre drogurile antiinflamatoare nesteroidiene.Eficienta lor este variata de la un bolnav la altul dar niciunul dintre ele nu s-a dovedit pana in prezent a fi superior aspirinei.Asocierile lor facute in scopul cresterii
Pagina 22 din 82
functiei
articulare.El
cuprinde si alte
modalitati peoceduri de
medicamentoase,fizioterapice,radioterapice,chirurgical-ortopedice
si
cortizonice), de aur,
imunosupred-penicila-mina
sive(azatioprina,ciclofosfamida,metotrexat),remitive(saruri
eficacitatii si diminuarii efectelor secundare,mai ales digestive,nu s-au dovedit a fi reale,chiar daca unii bolnavi apreciaza combinatiile a mai multe droguri.Trebuie mentionat faptul ca aspirina scade nivelul seric al indometacinului si naproxenului atunci cand este administrata simultan cu acestea. Efectele digestive ulcerigene ale antiinflamatoarelor nesteroidiene este anulat prin administrarea simultana a unei medicatii de protectie.Intre substan-tele recomandate in prezent se numara famotidina sau misoprostolul ca avand indicatie prioritara. Corticoterapia pe cale generala,desi este foarte eficace in ameliorarea simptomatologiei clinice si biologice,trebuie evitata pentru ca nu influenteaza evolutia bolii(distructiile cartilajului si osului),iar fenomenele secundare la cure prelungite sunt redutabile,mai ales cel de accelerare a osteoporozei. Indicatiile corticoterapiei in poliartrita reumatoida ar putea fi urmatoarele: -prezenta vasculitei,indiferent de expresia clinica, tegumentara, neurolo-gica, pulmonara,coronariana sau stare clinica grava cu febra,dureri violente; -ca o terapie de legatura cand AINS au efect insuficient si medicamentele de linia a doua nu si-au instalat inca eficacitatea;in acest caz dozele recomandate de prednison sub 7 mg/zi; -in tratarea efectelor secundare ale altor medicamente ca rash-ul cutanat aparut in timpul terapiei cu D-penicilamina; -in cure scurte de prednison cu doze peste 60 mg/zi pentru atacurile acute de boala sau complicatii sistemice. Orice preparat cortizonic care este eficace clinic in 24-36 ore va incepe sa-si exprime efectele secundare la un interval mai mic de o luna de la prima administrare.Prin contrast rareori apar modificari secundare la bolnavii carora le administreaza un supliment de 5 mg prednisun la AINS cand acesta din urma singur nu corecteaza situatia,in absenta administrarii medicamentelor de linia a doua. Preparatele frecvent folosite sunt prednisonul si prednisolonul. Schema de administrare a prednisonului prin care se incepe cu 20-30 mg prednison,doza ce se mentine pana la obtinerea unei ameliorari clinice si apoi se scade lent(1 mg la 10-14 zile) nu mai este in prezent recomandata din cauza reacutizarii frecvente a inflamatiei la scaderea cantitatii de medicament. Ca si medicatia antiinflamatoare nesteroidiana,prednisonul trebuie administrat cu medicamente de protectie gastrica,data fiind incidenta ridicata a ulcerului gastric si duodenal
Pagina 23 din 82
la bolnavii sub corticoterapie(5-10%).Trebuie avut in vedere si faptul ca bolnavii care prezinta una dintre complicatiile majore ale ulcerului,perforatia,pot fi total asimptomatice. Pentru prevenirea osteoporozei ce se produce in timpul tratamentului, se recomanda administrarea suplimentara de anabolizante,saruri de calciu cu vitamina D,bifosfonati sau preparate cu florura de sodiu.Instalarea fiziologica a menopauzei in timpul corticoterapiei impune tratament suplimentar cu hormoni extrogeni.Osteoporoza care prezinta tasari vertebrale contraindica corticoterapia.O alternativa la prednison in tratamentul poliartritei reumatoide poate fi deflazacortul,un derivat oxazolinic al prednisonului.Acesta suprima influenta negativa a prednisonului asupra absorbtiei intestinale a calciului si induce hipercalciuria la cote mult inferioare prednisonului. Pentru protejarea functionarii axului hipofizo-suprarenalian. S-a imagi-nat administrarea alternanta a prednisonului(dublul dozei zilnice administrat la 48 ore).In cazul poliartritei reumatoide,aceasta modalitate are o aplicabili-tate redusa pentru ca in ziua fara prednison se produc deseori tumefieri articulare cu dureri.In acelasi scop se recomanda in timpul corticoterapiei prelungite administrarea intermitenta a ACTH sau tetracosactid,medicamente care se indica si in perioada de oprire a tratamentului.Aceasta atitudine nu este insa unanim acceptata. O alta solutie de administrare a cortizonicelor este in cura lunga cu doza de 5-7,5 mg/zi,doza care se considera a avea efecte adverse minime sau nule chiar si asupra functiei hipofizare.Eventualele recrudescente de boala se corecteaza cu AINS sau minipulsterapie. Recent,pentru cazurile foarte severe se preconizeaza o noua metoda de administrare a unor preparate cortizonice denumita pulsterapia.In acest caz se foloseste metilprednisolon in administrare i.v.(1 g in perfuzie lenta),una sau mai multe prize(2 maxim,4 administrari) zilnic sau la doua zile.Se asigura astfel o ameliorare ce dureaza 1-3 luni.Acelasi efect clinic se obtine si cu minipulsterapia(100mg metilprednisolon zilnic,3 zile) in cazul unor acutizari ale bolii la pacientii care sunt sub un tratament cu AINS si cu un medicament de linia a doua . Medicamentele folosite la bolnavii care nu raspund adecvat la AINS sau la doze mici de prednison se numesc medicamente de linia a doua. Sarurile de aur au efect terapeutic mai ales atunci cand sunt administrate la inceputul bolii.Ameliorarea clinica incepe sa se observe dupa aproximativ doua luni de tratament.Remisiunile sunt complete la cca 25% dintre bolnavi,30-40% beneficiaza de recuperari incomplete,iar ineficacitatea crizoterapiei se inscrie la ceilalti.Remisiunile pot dura cativa ani dupa oprirea tratamentului.La toate preparatele,principiul este ca inceputul tratamentului sa se faca cu doze progresive pentru a testa toleranta bolnavului la drog.In
Pagina 24 din 82
prezent se recomanda cure lungi cu administrari rare(lunare) a unor doze de intretinere,ceea ce prelungeste foarte mult perioada de remisiune.Fenomenele secundare pot sa apara oricand in timpul tratamentului.Marea lor majoritate dispar insa la oprirea drogului sau la scurt timp dupa aceasta.Un preparat larg utilizat la noi este Tauredon-ul care se administreaza in prize saptamanale de 10,20,30,50mg si apoi se repeta saptamanal aceasta doza pana la sumarea cantitatii totale de 1g.Un bilant favorabil recomanda continuarea tratamentului cu doze de 50mg la doua saptamani(timp de 3,4 luni) si apoi lunar ,pentru o perioada lunga de timp. In ultimii ani au fost realizate preparate de aur de administrare orala (auranufine) ,cu eficacitate similara,dar cu efecte secundare mai reduse. D-penicilamina este prescrisa frecvent in czul esecului sarurilor de aur,cu care nu trebuie insa asociata datorita sumarii efectelor secundare.Si-n acest caz posologia este progresiva,incepandu-se cu 300mg pe zi timp de o luna,si apoi crescandu-se lunar cu 150mg pana la doza totala zilnica de 750-900mg/zi.La o toleranta buna a medicamentului si daca starea clinica o cere,se poate majora cantitatea pana la 1200mg/zi.Experienta ultimilor ani ficseaza cantitatea optima pe zi la 750mg.La 60% dintre bolnavi efectul favorabil se observa la 3-6 luni si se poate intinde pentru inca 1-2 ani.Din pacate,la peste 25% dintre bolnavi,cura trebuie intrerupta din cauza efectelor secundare digestive,cutanate,renale(ca si in cazul sarurilor de aur suferinta renala apare mai frecvent la indivizii HLA DR3), citopenii,pierderea temporala a gustului. Antipalucidele de sinteza sunt indicate in suferinta de intensitate submedie. Efectele se observa la un interval de 1-3 luni si sunt destul de inconstante.Cel mai folosit preparat este hidroxiclrochina.Si in acest caz se recomanda o posologie progresiva,incepandu-se cu 200 mg/zi si apoi se creste cu inca 200mg la 7-10 zile,pana la doza de 600mg/zi.In timpul curei de 1-2 ani de tratament se recomanda controale frecvente oftalmologice(la 2-3 luni) prntru a preveni aparitia unei retinopatii cu pierderea ireversibila a vederii;depozitele corneene sunt insa reversibile odata cu oprirea tratamentului.Teama de retinopatie a redus foarte mult folosirea antipalucidicelor iar cand se recomanda se prescriu 200-300mg/zi. Terapia imunosubpresiva isi gaseste o indicatie majora in cazurile in care este o vie activitate imunologica manifestata printr-un titru ridicat de factor reumatoid,prin existenta unei adenopatii,sau a unui panus abundent. Medica-mentele care se folosesc in prezent in acest scop sunt azatioprina, clorambucilul,ciclofosfamida,methotrexatul,ciclosporina. Azatioprina in doze de 2,5 mg/kg/zi in cure de cateva luni da rezultate bune,mai ales in combinatie cu corticoterapia careia ii permite scaderea dozelor.
Pagina 25 din 82
Ciclofosfamida se foloseste in doze de 50-100mg/zi pana la sumarea dozei de 2,53g,riscul efectelor secundare crescand foarte mult cand aceasta posologie este depasita. In ultimul timp a fost introdus in terapeutica poliartritei reumatoide metotrexatul care se administreaza in doze de 5-15mg in una sau doua prize pe zi,o data pe saptamana.Efectele clinice favorabile sunt vizibile la 4-6 saptamani,dar efectul maximal se evidentiaza dupa 6 luni.Durata tratamentului poate fi indelungata(2-5 ani) cu un control obligatoriu periodic al numarului celulelor sanguine.In literatura se citeaza cazul unui bolnav care a luat metotrexat saptamanal timp de 11 ani,el prezentandu-se apoi la medic pentru anemie megaloblastica.Toleranta foarte mare a acestui medicament in posologia mentionata ca si eficienta lui deosebita au largit mult sfera indicatiilor sale,mai ales ca utilizarea lui indelungata nu produce meoplazii. Recent se sugereaza asocierea metotrexatului cu un alt imunodeprimant (azatioprina,clorambucil,ciclosporina),ajungandu-se uneori la o administrare chiar de trei droguri. Indiferent pentru care dintre preparatele imunosupresive se opteaza, trebuie urmarite indeaproape constantele care ilustreaza eventualele reactii adverse comune ca si cele specifice fiecarui medicament. Intre medicamentele care se mai folosesc trebuie mentionata salazopirina, mai ales pentru cazurile care au si o cointeresare digestiva de tip suferinta colonica,sau pentru bolile care apar dupa realizarea unui by-pass intestinal facut in scop terapeutic pentru obezitate. Tratamentul local al articulatiilor suferinde se aplica mai ales in cazul unor boli pauarticulare sau monoarticulare. Administrarea locala (intraarticular in burse sau in tecile sinoviale ale endoanelor) de preparate cortizonice se practica dupa evacuarea exudatului si intr-o cantitate proportionala cu marimea articulatiei.In cazul administrarii unor cantitati mari de medicament,este posibil ca acesta sa manifeste si efecte generale,dar a caror intensitate si durata sunt greu de prevazut. In cazul in care exista un panus articular abundent,se poate practica sinovioorteza,procedeu prin care se urmareste sclerozarea acestuia.In acest scop se injecteaza intraarticular substante iritante(moruat) sau izotopi radioactivi ai sarurilor de aur,de litiu etc. Avand ca adresa tot panusul articular,se poate practica radioterapia locala. Procedurile fizioterapice calde(impachetari cu parafina,bai locale etc.) amelioreaza durerea,reduc inflamatia,produc relaxarea musculara si diminueaza redoarea matinala in cazul aplicarii lor imediat dupa sculare.
Pagina 26 din 82
Gimnastica medicala blanda care sa intereseze toate articulatiile suferinde trebuie aplicata zilnic.Exercitiile fizice de intensitate mare sunt interzise.Miscarile sui tractiunile subacvatice ajuta la relaxarea musculaturii si la indepartarea contracturilor mai ales cand sunt practicate dupa administrare de antialgice si miorelaxante. Procedurile ortopedo-chirurgicale se adreseaza in secial situatiilor cu deteriorari mari articulare ,cu anchiloze sau semianchiloze,mai ales in pozitii vicioase.In aceste cazuri,pentru castigarea unei mobilitati articulare se fac alungiri de tendoane sau se monteaza proteze articulare.In cazul sinovitelor proliferative,o mare cantitate de panus articular se practica sinovectomia,mai ales in cazul suferintelor pauciarticulare. Limfoplasmofereza este un procedeu terapeutic eroic in situatiile refractare la terapiile comune si care au un titru mare seric de factor reumatoid. Conduita terapeutica generala practicata la inceputul bolii consta in special in administrarea de medicamente antiinflamatoare nesteroidiene si de preparate remitive intre care experienta personala apreciaza sarurile de aur iar in ultimii ani metotrexatul chiar de la debutul bolii in cazul unui diagnostic cert.Terapia imunosupresiva(exceptand metotrexatul) este recomandat in etape evolutive avansate mai ales cand sunt semne evidente morfologice si functionale ale unei hiperactivitati imune.Tratamentele locale pot fi practicate oricand in evolutia bolii,iar cele ortopedico-chirurgicale in stadiile avansate de suferinta. Corectarea starilor patologice adiacente (anemie, osteoporoza, infectii, afectari de organ etc.) se face conform medicatiilor specifice. In ultimul timp se vorbeste din ce in ce mai mult de folosirea de agenti imunoterapeutici ce tintesc anume verigi ale procesului imun.Anticorpii monoclonali antiTNF-( sunt cei mai folositi dar,ca toate aceste solutii de tratament,ele insile pot induce un raspuns imun.In aceeasi linie de influentare a aparatului imun se foloseste ca solutie terapeutica administrarea de imunoglobuline i.v. dar rezultatele nu sunt optimiste.
TRATAMENT BALNEOFIZIOLOGIC PE STADII
Pagina 27 din 82
FAZA DEBUT(insidios) cu manifestari necaracteristice iar din punct de vedere articular prin algii, dureri fara modificari umorale importante VSH=130 mm/h Se aplica EI ionizari cu Ca, salicitat sau novocaina -iradieri cu UV in doza eritem solux bai partiale de lumina pe articulatiile dureroase cu o durata de 10-15 min Pe masura ce starea clinica se imbunatateste se introduce HI cu: -bai medicinale 36-37C ,15-20 min -bai aer supraincalzit -bai kinetoterapice -impachetari cu parafina sau namol -masaj Cura balneara in statiuni cu apa termala usor radioactive: Victoria ,1 Mai
Pagina 28 din 82
-ape carbogazoase: Geoagiu -ape clorasodice, ionizate slab, mineralizate: Gonova, Basna 36-37C, 10 min la interval de 1-2 zile in functie de starea bolnavului Climatoterapia: - se vor indica bolnavului localitati lipsite de umezeala,curenti, la o amplitudine 800-900m, climat uscat si cald FAZA DE STARE artrite multiple ale membrelor -modificari importante generale -modificari umorale si leziuni anatomice patologice Conduita terapeutica va fi dictata de faza evolutiva In faze incipiente ale persoanelor de stare leziunileanatomico-patologice sunt predominant inflamator exudative si intereseaza in special partile mai articulare. In aceasta perioada inflamatia acuta articulara este mentinuta imobilizata Se poate aplica ET -diatermice cu raze scurte (inducto-termice) aplicate pe regiunea lombara care activeaza glucocorticoizi suprarenali -UV in doze eritem -DD cu actiune benefica asupra inflamatiilor locale Masaj usor muscular Dupa calmarea durerilor se introduc miscari passive si active articulare pentru prevenirea ambilozelor In aceasta faza HT, balneoterapia si climatoterapia sunt contraindicate In fazele mai inaintate leziunile tind sa devina proliferative cu predominanta fibroasa si fara a renunta la tratament medicamentos, de baza se aplica: -ET -bai de lumina partiala 10-15 min -ultrasunet I=0,8-1W/cm, 5-8min la interval de 1-2 zile, 10-15sec -ultrascurte cu dozeobligatoriu (mici) 5-10min UV locale si generale -bai galvanice bi sau 4celulare 8-10min HT aplicatie larga in ceea ce priveste procedurile cu aplicare locala cum sunt comprese calde, impachetari cu parafina, impachetari cu namol la T=40-42C Se folosesc mai ales bai generale cu caracter kinetaterapie: -miscari active si passive in apa la T=37C -dus suacval
Pagina 29 din 82
-masaj simplu BT(balneoterapia)- indicata cu preponderenta daca VSH nu depaseste 30mm/h si daca in general bolnavul se afla intr-o faza clinica de acalmie -se recomanda ape termale simple Victoria, 1Mai -ape clorosodice: Amara Basna, Ganova -ape sarate concentrate: Ocna Sibiului, Sovata, Techighiol -ape sulfuroase: Herculane, Pucioase -namoluri de pe malul Marii Negre cu mare prudenta Helioterapia-pot fi incluse bai de aer alternand cu cele solare cu o durata crescanda si intr-un climat uscat si cald Cea mai usoara tendinta spre modificarile starii clinice sau umorale in sensul inrautatirii trebuie sa fie considerate un semnal de intrrupere indicata a tratamentului balneofiziologic In fazele tardive leziunile anatomo-patologice evolueaza spre anchiloza fibbroasa si apoi osoasa Aceasta faza estecontraindicata pentru tratamentul balneofizical
KINETOTERAPIE
Pagina 30 din 82
Kinetoterapiea este dictata de rezultatul clinic al procesului inflamator acut. Daca o articulatie este tumefiata, calda, dureroasa, cu mobilitatea limitata etc., importanta nu este denumirea bolii-poliartrita reumatoidala, guta, spondilita, artrita postoperatorie sau traumatica, sinovita viloasa, etc- ,ci gradul in care sunt prezente semnele clinice de mai sus. Intre doi genunchi unul cu poliartrita reumatioda in stadiul I si altul cu aceeasi afectiune in gradul III exista o deosebire mai mare decat intre un genunchi rheumatoid in stadiul I si unul cu artrita recenta de alta etiologie. Indiferent de cauza, procesul inflamator articular este cantonat in membrana sinoviala, capsula articulara, tecule si bursa tendonului; lichidul sinovidal este in exces. Ingrosarea membranei sinoviale si excesul de lichid sinovial determina o presiune crescuta intraarticular, ceea ce tensioneaza structurile articulare, care devin foarte sensibile la orice incercare de intindere (miscarea articulara), determinand durerea. In acelasi timp, spasmul muscular reflex determina redoare pe grupele flexoare ad-ductoare, in scop protective (atelare musculara) Cronicizarea procesului inflamator articular genereaza treptat deformarea articulara, distruge cartilaginoasa, erodare capsulara si ligamentara Procesul inflamator articular poate evolua in 3 stadii acut- subacut cronic- ,aticheta stadiala punindu-se pe simptomalogia clinica (durere sensibilitate la presiune, tumefiere, caldura locala, limitarea miscarii) si durata procesului inflamator.Diferenta histologica, desigur nu intra in discutie. Se descrie de asemenea faza cronic- activa, in care procesul inflamator evolueaza intr-un grad scazut, dar pe o perioada lunga, ca in poliartrita reumatoida. Obiectivele asistentei kinetologice in procesele inflamatorii articulare, in functie de fazele lor sunt urmatoarele: a) In faza acuta se urmaresc: -Reducerea durerii si inflamatiei: imobilizare articulara (atela, bandaj gipsat, repaus simplu in postura antalgica); tractiune usoara in ac; periaj sau masaj cu gheata. -Mentinerea mobilitatii articulare :mobilizari pasive, sau autopasive, ori pasivo-active, fara a intinde tesuturile; posturi in pozitii extreme (eventual cu atele) alternante sau posturi simple in pozitii functionale; exercitii de mobilizare activa ampla contralaterala si axioperiferica. -Mentinerea conttroversata inca) b) In faza subacuta se au in vedere fortei si rezistentei musculare : exercitii izometrice(indicatie
Pagina 31 din 82
-Reducerea durerii si inflamatiei: idem ca la faza acuta (in special repausul articular), dar atentie!-trebuie sa se tina seama de faptul ca bolnavul, simtindu-se relativ mai bine, are tendinta de a nu mai respecta articular. -Mentinerea mobilitatii articulare: idem ca la faza acuta, dar la limita miscarii se poate tenta o fortare, pentru castigarea amplitudinii maxime: hidrokinetoterapia, mobilizare din suspendare si scripetoterapie; posturari chiar fortate, pana la limita de toleranta a durerii. -Mentinerea fortei musculare si rezistentei: exercitii izometrice cu intensitate; miscari active sau rezistenta (manuala a kinetoterapeutului sau scripetoterapie); activitati ocupationale fara ocupare intensa. c) Faza cronic-activa are urmatoarela obiective: - Combaterea inflamatiei si tendintei distructive, cu consecintele ei :posturari in pozitii fiziologice, funcionale; utilizarea unor echipamente protective si ajutatoare (de exemplu orteze, obiecte tehnice adaptate); cu raport favorabil intre activitate sirepausul articular. - Mentinerea mobilitatii articulare:exercitii pasive, pasivo-active, active pe amplitudini maxime; terapie ocupationala diferentiata si adecvata. - Mentinerea fortei musculare prin : exercitii izometrice, dinamice cu rezistenta progresiva (fara a depasi limitele de incarcare articulara). In esenta, in artrite exista duoa probleme ale kinetologiei de baza, care suscita discutii si o constanta indecizie din partea kinetoterapeutului : exercitiile pentru cresterea mobilitatii si exercitiile pentru cresterea fortei si rezistentei musculare.
EXERCITII PENTRU CRESTEREA MOBILITATII
Pagina 32 din 82
Am vazut mai sus ca mentinerea sau cresterea mobilitatii unei articulatii inflamate se realizeaza prin execitii pasive, active-asistate si active. Articulatia inflamata ridica insa unele probleme teoretice si practice specifice, care au un important rasunet asupra tehnicilor si metodologiei aplicate. Insa mai intai sunt problemele teoretice : -Sinovita slabeste capsula si ligamentele de sustinere, produce lichid articular in exces care mareste spatiul intaarticular, creand tensiuni de intindere a structurilor toate acstea determina mai curand laxitate articulara , cu instabilitate, decat redoare. - Edemul periarticular sau extraarticular genereaza compresiune articulara, avand deci tendinta de a limita mobilitatea articulara, pentru ca apoi, prin organizare fibroblastica
Pagina 33 din 82
conjunctiva, sa blocheze spatiile de alunecare intre planurile tisulare, sporind astfel mai mult limitarea mobilitatii articulare. - Durerea produce spasm in musculatura periarticulara flexo-ad-ductoare, limitand extensia articulara. Pozitia de flexie articulara determina cea mai redusa presiune intraaticulara, motiv pentru care pacientul, din instinct, isi tine in aceasta pozitie articulatia inflamata, pentru a-si calma durerea, De aici, pericolul de flexum in articulatia tumefiata. - Inactivitatea articulara generata de durere creste riscul aderentelor, al scurtarii musculotendinoase si slabirii muschiului. B. Problemele practice sunt destul de dificile, neexistand reguli care sa ghideze rezolvarea lor. - Care trebuie sa fie intensitatea exercitiului? Nu se poate da un raspuns, in baza unor reguli, la acesta intrebare. Durerea sau disconfortul articular provocat de exercitiu sunt acelea care reprezinta legea de baza in orientarea intensitatii mobilizarii articulare. Indiferent de tehnica de mobilizare articulara am utiliza ,durerea sau diconfortul articular declansat de acest exercitiu nu trebuie sa dureze mai mult de o ora dupa oprire lui. Cu cat depaseste mai mult acet interval ,cu atat programul executat de bolnav este mai neadecvat si trebuie reconsiderat ca tehnica de lucru sau ca intensitate. Atentie! Intinderea tesuturilor articulare si periarticulare la limita amplitudinii de miscare articulara pentru a castiga mobilitati maxime este complet interzisa in faza acuta a artritei, se executa cu prudenta in faza sabacuta si se recomanda cu insistenta in faza cronicacuta. -Cat dureaza sedinta de exercitii si cat de frecvent se poate repeta ? Nici aici nu se poate da un raspuns categoric, neexistand reguli fixe. Sunt situatii cand este suficienta o sedinta de exercitii de mobilizare maxima pe zi la un bolnav cu artrita cronica stabilizata, in timp ce pentru o artrita acuta sau subacuta se executa 2-5 asfel de sedinte intr-o zi. Durata si frecventa raman la aprecierea medicului si kinetoterapeutului, in functie de starea bolnavului, receptivitatea lui, diponibilitatile de kinetoterapie etc. - Cand anume in cursul zilei trebuie executat execitiul de mobilizare? Raspunsul este: in momentul cel mai favorabil. In general, se alege momentul cand pacientul este odihnit, nemancat de cca 3 ore, intr-o stare psiha buna. Acest moment trebuie insa pregatit printr-o serie de masuri : dus cald baie calda locala sau masaj cu gheata, medicatie antalgica etc. -Care este raportul dintre mobilizarea articulara si repausul articular ? Aceasta intrebare nu se refera strict la execitiile kinetoterapeutice, ci la intreaga activitate de mobilizare curenta din timpul zilei.
Pagina 34 din 82
Raportul dintre articular si repausul articular este- in special in reumatismele inflamatorii cronice- o problema esentiala. Ea nu poate fi rezolvata decat de bolnav, pe baza unei autoobservatii foarte atente. EXERCITII PENTRU CRESTEREA FORTEI SI REZISTENTEI MUSCULARE In vederea practicatii unor astfel de exercitii, facem urmatoarele precizari: -Ca si in exercitiile de mobilizare, dar de o si mai mare importanta, starea inflamatorie articulara (acuta- subacuta -cronic-activa- cronic-inactiva) joaca un rol determinant. Aceasta stare se schimba de la o zi la alta si deci exercitiile vor fi permanent adaptate ei. Uneori, un exercitiu de tonifiere musculara a unei articulatii poate agrava procesul inflamator al unei articulatii vecine (de exemplu, exercitiile pentru tonifierea rotatorilor externi ai umarului pot agrava starea unui cot afectat). In timpul exercitiilor de tonifiere musculara articulatia trebuie pozitionata in postura cea mai putin dureroasa. Pentru o articulatie dureroasa si inflamata obtinerea unei forte 4 sau 5 este iluzorie. Programul de lucru pentru cresterea fortei musculare trebuie alcatuit cu mai multa grija, iar apoi, cu aceeasi grija, trebuie conturat programul de mentinere a fortei castigate. Exercitiile de tonifiere trebuie practicate pana la declansarea unei stari de oboseala, fiind categoric oprite la aparitia oboselii. Durerea ivita in timpul programului si care nu dispare intr-un interval de o ora denota exagerarea programului de tonifiere; durerea inhiba forta musculara. Exercitiul izometric este preferat celui dinamic cu rezistenta progresiva, pentru ca, nepunand in miscare articulatia, nu provoaca durerea.Daca se practica in fazele cronice inactive, exercitiul izometric rezistiv va fi realizat prin rezistenta opusa de apa bazinului, sau de mana kinetoterapeutului, sau prin suspendare cu scipetoterapie. Nu trebuie sa se urmareasca si hipertrofia musculara, pentru ca se poate obtine o crestere necesara a fortei chiar si in cazul unei musculaturi cu aspect atrofic. Exercitiile pentru cresterea fortei musculare urmaresc: Contracararea slabirii musculare prin neutilizare, stiut fiind ca, zilnic, un muschi neutilizat pierde 3-5% din forta sa. Cu o singura contractie care realizeaza 30% din forta maxima actuala a muschiului vom mentine forta musculara deci, zilnic, cate o contractie izometrica pentru fiecare grupa musculara!
Pagina 35 din 82
Ameliorarea fortei si rezistentei musculare. Sunt necesare cel putin 6 contractii izometrice pe zi pentru a creste forta. Reamintim: pentru cresterea fortei musculare sunt necesare exercitii cu incarcare mare, repetate de putine ori, pe cand pentru cresterea rezistentei sunt indicate exercitii cu incarcare mica, dar repetate de multe ori. Mentinerea castiguluide forta obtinut prin kinetoterapie este posibila numai printr-un program variabil in functie de regimul de activitate al pacientului si de gradul de forta castigat. Pentru pacientii sedentari, inactivi datorita bolii, este necesar sa se continue zilnic contractiile izometrice. In cazul pacientilor mai activi, care desfasoara o munca sau macar o activitate casnica, este suficient ca acest program de exercitii sa fie executat de doau ori pe saptamana. De fapt ,s-a demonstrat ca in cazul unui individ sanatos forta maxima poate fi mentinuta cu un program executat chiar o data la doua saptamani. Tehnica exercitiilor izometrice pentru cazurile inflamatoirii: se executa cu muschiul la un nivel usor scurtat fata de pozitia de repaus- articulatia trebuie stabilizata in aceasta poziti; daca nu este posibil, exercitiile izometrice se fac la cea mai accentuata scurtime a muschiului.Durerea (cea mica) va determina si ea alegerea unghiului. Tehnica pentru exercitiile progresive cu rezistenta este cea cunoscuta, dar incarcarea va fi lent-progresiva, urmarindu-se suportabilitea articulara. Miscarea trebuie executata pe toata amplitudinea posibila.In general ,se fac intre 2 si 6 execitii pe zi pentru fiecare grup muscular.
Tratamentul prin masaj
Pagina 36 din 82
Masajul : Reprezinta totalitatea manipulatiilor manuale aplicate sistematic la suprafata organismului in scop terapeutic si curativ . Efecte fizioloqice ale masaiului Actiuni locale: , - actiuni de sedare (calmare) indepartarea durerilor de tip nevralgic din muschi, oase si articulatii; - inlaturarea lichidelor interstitiale de staza cu accelerarea procesului de resorbtie care duce spre eliminarea lor din regiunea masata;
Pagina 37 din 82
- actiunea hiperemianta locala, de imbunatatire a circulatiei locale care se manifesta prin incalzirea si inrosirea tegumentului asupra carora se executa masajul; Actiuni generale: - activarea circulatiei generale a sangelui; - imbunatatirea activitatii aparatului respirator; - cresterea metabolismului bazal; - actiune favorabila asupra starii generale a bolnavului cu imbunatatirea somnului si indepartarea oboselii musculare; - actiune reflexogena asupra organelor interne; - actiune mecanica prin framantare si tapotament care ajuta la tonifierea musculaturii prin marirea contractibilitatii musculare. Toate aceste actiuni se explica prin actiunea exerciata de masaj asupra pielii indeosebi, organ bogat vascularizat si mai ales inervat, in piele existand numeroase terminatii nervoase (exteroreceptori), punct de plecare a unor serii de reflexe. La acestea trebuie adaugate si efectele excitante, pe care Ie exercita masajul asupra terminatiilor nervoase din muschi, ligamente si tendoane (proproireceptori). Cel mai important mecanim de actiune a masajului este reprezentat deci de mecanismul reflex. Acesta pleaca de la exteroreceptorii din tegument si proprioreceptorii din muschi,tendoane, la nivelul carora iau nastere stimuli de intensitati care pornesc spre sistemul nervos central. Aceste reflexe explica efectele generale ale masajului, precum si 0 parte din actiunile lui locale. Trebuie adaugat,de asemenea, ca organele interne in suferinta - se manifesta prin senzatii dureroase ale peretelui toracic sau abdominal, deci superficiale, fiecarui organ corespunzandu-i 0 anumita zona cutanata. Topografia acestor zone metamerice cutanate a fost stabilita de Head si de aceea ele poarta numele de "zonele Head". Un alt mecanism de actiune a masajului este reprezentat de aparitia, in urma compresiunilor, ciupirilor, framantarilor sau baterii a unor reactii intinse in piele cu formarea in cadrul matabolismului pielii a unor produse metabolice care trec in circulatia generala. Unii autori au descris "substanta H", asemanatoare histaminei, cu actiune vasodilatatoare capilara; altii sustin ca iau nastere substante asemanatoare colinei, care stimuleaza peristaltismul. Alti autori pun aceste efecte vasodilatatoare pe seama unor substante acide care iau nastere in tesuturi in timpul masajului. Un alt mod de actiune a masajului este efectul lui mecanic asupra lichidelor interstitiale. Cand acest lichid este in exces masajul poate sa intervina favorabil ajutand la
Pagina 38 din 82
resorbtia lui in sange pentru ca sa fie eliminat. Rezulta 0 imbunatatire a conditiilor circulatorii si 0 reducere a muncii inimii care are de mobilizat 0 masa de lichid mai mica. Toate aceste actiuni ale masajului explica indicatiile largi intr-o serie de afectiuni, precum si utilizarea lui in scop igienic, ca si in viata sportiva.
Tehnica masajului
Masajul regiunii dorsale se executa asezand bolnavul pe bancheta de masaj in pozitie ventrala cu fata in jos; Maseurul sta intr-o parte a bolnavului langa bancheta (in picioare) Bolnavul este acoperit cu un cearceaf lasand descoperita numai regiunea de masat. Maseurul trebuie sa aiba mainile calde, date cu pudra sau diferiti unguenti. Se incepe cu netezirea sau eflueraiul, cu ambele palme intinse pornind de la partea inferioara a toracelui pe muschii paravertebrali si muschii dorsali, partea superioara a trapezilor, inconjurand umerii. A doua forma de netezire - tot cu palmele intinse pe partile laterale ale toracelui, tot de jos in sus, facand terminatia la C7.
Pagina 39 din 82
o alta forma de netezire este netezirea pe coloana cu doua degete departate de la T12 la C7 cu spina vertebrala intre degetele departate de la mana stanga sau dreapta atat pe partea opusa cat si pe partea maseurului. Ultima netezire este pieptene - se face pe muschii bine dezvoltati, marii dorsali, deruland pumnul de la radacina catre varful degetelor de cinci sase ori. Urmeaza framantarea sau petrisaiul cu toate formele sale, framantarea cu 0 mana incepand cu partea opusa noua in doua - trei straturi de muschi, prin compresiuni si relaxari dintre police si celelalte patru degete, ridicand muschiul de pe planul osos. Pe aceleasi directii se executa si framantarea cu doua maini si contratimp. Dupa fiecare framantare se face netezirea de intrerupere. Geluirea care este tot 0 forma de framantare ce se executa pe coloana cu doua degete departate cu spina intre degete(T12-C7) o alta directie a geluirii cu degetele apropiate se face pe muschii paravertebrali dorsali. o alta forma este cea intercostala. Toate formele framantarii se fac de doua - trei ori pe fiecare directie. Dupa netezirea de intrerupere urmeaza frictiunea, care se face pe coloana dorsala:cu doua degete departate, cu miscari de sus iQ. jos, stanga circular, dreapta circular stanga dreapta si invers. O alta directie de frictiune este intercostala, cu degetele departate cu miscari circulare si 0 alta cu degetele apropiate pe muschii paravertebrali dorsali. Urmeaza vibratia, care se face cu palma intreaga pe toata suprafata musculara prin tremuri vibratorii destul de profunde si rapide pentru a ajunge vibratia si la organele interne. Dupa toate netezirile de intrerupere, masajul se termina tot cu 0 netezire dupa care facem kinetoterapie deoarece avem articulatiile costovertebrale care trebuiesc mobilizate. Aceasta se executa cu miscari de inspiratii - expiratii, maseurul tinand palmele perpendicular pe coloana dorsala si spunandu-i bolnavului sa traga aer in piept, dupa care bolnavul expira aerul si maseurul apasa prin vibratii coloana dorsala (de doua - trei ori) Terapia ocupationala Terapia ocupationala este o forma de tratament care foloseste mijloace si metode specifice pentru a dezvolta,ameliora sau reface capacitatea de a desfasura activitatile necesare vietii individului, de a compensa disfunctii si de a diminua deficiente fizice.
Pagina 40 din 82
Terapia ocupationala indruma indivizi sa se ajute singuri si sa faca ceea ce trebuie, adica ceea ce ii este necesar cu ceea ce au. Evaluarea reprezinta cel mai important moment pentru. terapia ocupationala pentru ca de calitatea ei depinde alegerea mijloacelor si aplicarea tratamentului al carui scop il reprezinta ameliorarea starii de sanatate a lui. Evaluarea in terapia ocupationala difera de celelalte modalitati de evaluare medicala. La evaluarea initiala participa si familia pacientului, ingrijitorul, medicul, profesorul care I-a trimis precum si alte persoane care-I cunosc bine si pot da relatii privind comportamentul, aptitudini, activitati, infirmitati, hobby-uri. Terapia ocupationala dispune de tehnci, adica parti gestuare extrase din ocupatiile practice umane astfel: 1 )Tehnici de baza adica gestualitati extrase din diferite meserii(olarit , prelucrarea lemnului sau fierului, impletituri), pe care orice om fara 0 pregatire deosebita Ie poate invata usor si profesa; 2)Tehnici complementare care cuprind intreaga gestualitate sau numai parti din ea, din restul de activitati folosite in serviciile de terapie ocupationala; 3)Tehnici de readaptare sunt cele care serefera la activitatile de autoservire zilnica (spalat, pieptanat, imbracat etc); 4)Tehnici de aplicare in care sunt incluse activitati artistice (desen, pictura, muzica); 5)Tehnici recreative frecvent utilizate in pauzele de lucru sau in timpul liber al bolnavului; 6)Tehnici sportive care constau fie in practicarea integrala a unor ramuri sportive sau numai a unor elemente tehnice accesibile si necesare in acelasi timp recuperarii deficitului functional; Din aceste tehnici specialistul in terapia ocupationala isi alege mijloacele de recuperare in functie de rezultatui evaluarii initiale a bolnavului, mijloace ce vor fi cuprinse in planul general de recuperare in care se va tine seama de diagnostic, stadiul bolii particularitatile de varsta, sex, profesiune etc. Programul de tratament prin mijoacele terapiei ocupationale va trebui sa urmareasca in general realizarea urmatoarelor obiective: 1 )Imbunatatirea activitatilor vietii zilnice prin care bolnavul sa-si asigure 0 independenta in cadrul familiei; 2)Practicarea aceleiasi profesiuni fie si numai cu program redus pentru asi pastra statutul in societate si 0 oarecare independenta materiala;
Pagina 41 din 82
3)Continuarea activitatilor recreative si a hobby-urilor in vederea prevenirii sau combaterii fenomenelor psihice negative(astenii, nevroze) In cadrul sponilozei dorso-Iombare, recuperarea functionala prin terapia ocupationala se face fie internare intr-un serviciu specializat fie la domiciliul bolnavului situatie in care acesta va fi instruit cu mijloacele necesare imbunatatirii stari lui de sanatate. TERAPIA OCUPATIONALA In primul razboi mondial, americanul F.C.Reid introduce termenul de ergoterapie ,pentru a denumi o metoda de de kinetoterapie pentru diverse tu;burari fizice sau entalemetoda care utilizeaza exercitii si procedee fizice sau diverse activitati umane obisnuite(de munca,de viata,de divertisment,etc.) Termenul de ergoterapie a fost preluat de sc franceza,desi in SUA el fusese deja inlocuit, de catre G.E.Barton, cu acela de terapie ocupationala, considerandu-se ergoterapia ca fiind un termenprea limitative (exercitii doar in sfera muncii).Mentinerea in parallel a termenului de ergoterapie in unele tari este justificata prin faptul ca in limba greaca cuvintul ergonnu inseamna neaparat munca, ci activitate fizica.In Germania metoda este denumita Beschaftigungstherapie.Termenii de terapie artizanala sau praxiterapie nu sau generalizat. Desi considerate o metoda speciala ,terapia ocupationala reprezinta de fapt uncomplex de metode de o mare variabilitate, dar care isi mentin totusi individualitatea prin scopul urmarit si prin particularitatea procedeelor utilizate. Principalul scop urmarit este refacerea mobilitatii, sub toate aspectele si componenetele ei: amplitudine articulata, forta si rezistenta musculara, coordonare si abilitate. O indicatie de mare valoare a ergoterapiei ramane patologia psihica- de altfel cea mai veche utilizare a acestei metode in ideea recuperarii. In multe tari terapia ocupationala a devenit o adevarata specialitate, careia ii sunt destinate cadre pregatite anume, numai in aceasta directie. Astazi multi recuperationisti considera ca, intr-un serviciu de recuperare pentru mari deficienti motori si handicapati, sectorul de terapie ocupationala trebuie sa ocupe cea mai mare parte, datorita eficientei deosebite a acestei metode. De altfel , in prezent acest sector a inglobat principalele activitati ale recuperarii medicale si socio-profesionale, cum ar fi evaluarea functionala complexa si kinetologia.Exista doua aspecte distincte ale ergoterapiei:
Pagina 42 din 82
Energoterapieia zisa specifica urmareste selectarea acelor activitati care au un maximum de adresabilitate si solicitare asupra deficitului functional al pacientului. Desigur, aceste activitati sunt alese pe tot parcursul procesului de recuperare in asa fel , incat sa corespunda mereu capacitatii funtionale restante, sa se adapteze gradului si formei deficitului. Energoterapia zisa globala ,ocupationala sau nespecifica nu se adreseaza propri-zis deficitului functional cauzat de boala sau accident, ci restului organismului sau unor tulburari complementare.Spre exemplu, un pacient cu o paralizie de plex brachial al membrului superior drept va urma un intens program de terapie ocupationala pentru formarea abilitatii mainii stangi, ca si pentru formarea unei noi coordonari a intregului corp, in abesnta practice a unui membru.Desigur ,in acelasi timp terapia ocupationala specifica se va ocupa intens de recuperarea functionala a membrului brachial drept. Prescrierea ergoterapiei nu este deloc simpla, ea necesitand: O analiza precisa a deficitului sau handicapului pacientului pe baza unui examen clinic si a unui bilant complet: antomic, kinetologic, psihologic, social si professional. Examinarea clinica si paraclinica a intregului organism, pentru un diagnostic complet (inclusive coafectarile) ,apartine desigur medicului. Bilantul complet ar deveni cadrul specializat, energoterapeutul sau, in lipsa acestuia Kinetoterapeutului O analiza a celor mai indicate activitati ergoterapeutice pentru respectivul pacient, sub raporturile kinetologice (miscari gesturi) fiziologic(consum energetic) ,ca si sub raport psihologic (motivatie si recreatie).Studiindu-se 1300 de meserii s-a constatat ca exista doar 43 de gesturide baza (din care 24 apartin mainii), gesturi care se combina in cele mai variate moduri (Delaet si Lobet) Optiunea pentru alegerea unei sau a unor ocupatii, adecvate pacientului, va mai tine seama de urmatoarele reguli: -ocupatia sa fie obisnuita, cunoscuta bine de majoritatea populatiei, in general dintre meseriile de baza, clasice (impletit de nuiele, olarit, tamplarie, tesut) sau daca este posibil, chiar profesia pacientului; ocupatia sa fie simpla, usor de inteles, de invatat si executat; ocupatia sa fie utila, pentru a pentru a se putea crea chiar bunuri folositoare, ce se pot utiliza; ocupatia sa fie variata pentru a evita monotomia ; ocupatia sa solicite un effort progresiv; ocupatia sa fie liber acceptata de pacient si de preferat sa fie chiar agreata ;
Pagina 43 din 82
ocupatia, pe cat posibil va fi executata in comun de alti pacienti, pentru a crea emulatia de grup ; ocupatia va fi permanent executata sub supravegherea ergoterapeutului Multitudinea activitatilor practice utilizate in terapia ocupationala este catalogata in urmatoarele clase: Tehnica de baza, in care sunt incluse : olaritul, prelucrarea lemnului(tamplaria), tesutul, impletitul nuielelor, papurei, rafiei si prelucrarea fierului(feroneria). Aceste tehnici sunt esentiale, trebuind sa fie prrezente in orice serviciu de ergoterapie. Dupa cum se observa, este vorba de sctivitati practicate de la inceputurile societatii umane, cand mainile omului prelucrau material prima de baza : lut, lemn, fibre naturale, fier. S-a constatat ca si la omul modern exista o aptitudine, o inclinatie aproape naturala, innascuta, spre aceste activitati, oricat ar fi de neobisnuit cu munca fizica sau oricat ar fi de neindemanatic. Fiecare din activitatile de mai sus cuperinde de fapt o suita de subactivitati, care necesita gestici diferite. Spre exemplu, olaritul inseamna: prepararea lutului (farimitare lui, cernerea, amestecarea,framintare, intinderea cu ruloul, baterea etc.), apoi montajul pe discul rotator, decorarea- in practica existand inca si mai multe operatiuni. Aceeasi complexitate gestica, si la celelalte tehnici de baza ale energoterapiei. In functie de necesitatile recuperatorii functionale, se prescriu pacientului cateva din aceste subactivitati sau, eventual, intreaga activitate pana la produsul finit. Tehnici complementare, care reprezinta de fapt totalitatea restului de activitati lucrative umane, mai mult sau mai putin moderne.Dintre acestea amintim: cartonajul, marochinaria, tipografia, strungaria, dactilografia, etc. Toate aceste activitati pot deveni chiar scopuri in sine reprofesionalizarea handicapatilor. Tehnici de readaptilitate, formate din multitudinea si diversitatea activitatilor zilnice casnice, familiare, recreative, unele profesionale si sociale, modalitati de deplasare etc. Aceste tehnici au o mare importanta, caci adapteaza mediul ambient al handicapatilor la propriile lor capacitati functionale. Incepand cu adaptarea cozii lingurii de supa sau modificarea robinetului de la chiuveta si terminand cu adaptarea conducerii automobilului sau adaptarea scarilor autobuzelor sau tramvaielor, pentru a permite urcarea scarilor rulante ale paraplegilor, exista o infinitate de tehnici si metode pentru ajutor cotidian, care promoveaza in acelasi timp miscarea.In acest context sunt cuprinse si ortezele sau aparatajele mai mult sau mai putin complicate create pentru ajutorarea handicapatilor. In unele tari aceste ustensile poarta denumirea de ajutoare tehnice.
Pagina 44 din 82
Tehinici de exprimare, categorie in care sunt cuprinse ocupatii specifice cu caracter artistic: desen, pictura, manuit marionette, scris, sculptura etc. Tehnici sportive, in care sunt incluse diverse jocuri sportive sau parti componente ale acestora: aruncat cu mingea la cos, tennis de masa, badminton, golf, tras cu arcul, patinaj, hochei etc. Tehnici recreative, reprezentate prin diverse jocuri distractive adaptate handicapatilor, cum ar fi: sah cu piese grele, fotbal de masa cu minge de ping-pong mobilizata cu pompite de mana, popice, tintar, cu piese care se infig in gauri performante, jocuri cu figurine de plumb etc. Atatea tehnici sportive, cat si cele recreative au capatat o mare dezvoltare in ultimul timp, fiind acceptate cu placere de pacienti in cursul programului lor de recuperare.Ele nu inlocuiesc tehnici de baza sau pe cele complementare- care se adreseaza in primul rand profesionalizarii sau reprofesionalizarii pacientului- si nici tehnicile de ajutor cotidian, care au in primul rand scopul de a permite handicapatului de o viata mai usoara. Din enumerarea acestor tehnici se desprinde faptul ca energoterapia (metoda speciala) are cea mai larga adresabilitate, preocupandu-se de integrarea familiala, sociala si profesionala a handicapatului, ceea ce o face absolut de neinlocuit in procesul complet de recuperare a unui pacient. S-a discutat mult despre deosebirile si asemanarile dintre kinetoterapie si terapia ocupationala.Credem ca acest subiect este nefondat. Energoterapia trebuie considerate ca o ramura sau o metoda speciala a kinetologiei. Ce se poate discuta este raportul dintre aceasta metoda si obisnuitele metode kinetoterapeutice. In general, acestea din urma sunt mai analitice, putandu-se adresa prin execitii simple si muschilor izolati sau unor grupuri musculare cu functii determinate; energoterapia ,fiind o metoda sintetica, globala, cere o participare comandata si intretinuta psihic, motiv pentru care este indicata si in reeducarea bolnavilor psihic. Terapia ocupationala este metoda care face indisolubila legatura dintre recuperarea medicala si recuperarea socio-profesionala In recuperarea medicala vor predomina functiilor motorii compromise, iar in cea socio-profesionala vor predomina acelea care determina reantrenarea la munca, respective realizarea profesionalizarii si reprofesionalizarii.
TRATAMENTUL BALNEAR POLIARTRITA REUMATOIDA

Pagina 45 din 82
Aceste boli nu se trateaza balnear in faza lor acuta sau in perioadele de avolutivitate manifestate clinic sau biologic. Inflamatiile acute ale unor articulatii, ca si reactiile de laborator care arata evolutivitatea bolii, contraindica cura balneara care ar putea inrautati mersul afectiunii. Este bine ca in asemenea cazuri specialistul cu experienta sa decida asupra indicatiei si nici intr-un caz bolnavul In reumatismele inflamatorii, terapia medicamentoasa, lupta impotriva infectiilor, asanarea focarelor de infectie ca si medicatia antiinfectioasa preced cura balneara. Nu pot fi trimisi la bai decat bolnavii care nu mai sunt febrile de cel putin 3 luni si la care analizele biologice pentru constatarea inflamatiei activa( VSH, fibrinemia, electroforeza etc.) arata in mod constant o tendinta de normalizare si sunt cel mai aproape de valorile normale. Mai prcis ,reumatismul articular acut este contraindicat pentru cura in statiuni.Abia dupa stingerea completa a bolii se va putea aprecia indicatia. Celelalte boli reumatismale ,inflamatorii, in conditiile aratate, pot fi tratamente in statiunile cu climat de crutare si ape termale sau cu o concentratie slaba de clorura de sodium. Formele cornice biologic stabilizate pot fi trimise si in statiuni de campie sau marine cu ape sarate sau sulfuroase. Spondilita anchilozanta poate beneficia in formele de helioterapie si climat marin.Se vorbeste adesea de un tratament balnear profilactic in reumatismele inflamatoare. De cele mai multe ori termenul de profilaxie nu este folosit intr-o acceptiune suficient de clara. Adesea scopul este
Pagina 46 din 82
ameliorarea sau disparitia unor dureri episodice, de pilda cele meteorotrope, care raman dupa remisiunea reumatismelor inflamatorii. Asemenea statiuni balneare cu actiune profilactica ar fi : Amara ,Caciulata, Bazna Baile Herculane, Calimanesti, Eforie Nord, Baile Felix, Geoagiu-bai, Mangalia, Neptun, Ocna Sibiului, Sovata, Techirghiol. Dupa stingerea fenomenelor inflamatorii si numai in cazurile cand nu exista complicatii viscerale, poliartrita reumatoidala poate beneficia de tratament in statiunile Eforie Nord, Felix, Herculane, Mangalia si Techirghiol. In formele avansate de boala, dar tot intr-o faza stabilizata, ca si in cazurile care au suferit interventii chirurgicale, in poliartrita reumatoidala sau spondilita anchiilozanta se pune problema recuperarii.Aceasta actiune necesita instalatii speciale si un personal capabil sa o aplice in mod individualizat. Asemenea alegerea statiuni depinde si de afectiunile associate celor reumatismale. In aceasta directie se fac urmatoarele recomandari: -asocierea cu afectiuni digestive: Amara, Baile Felix, Baile Herculane, Mangalia; -asocierea cu afectiuni dermatologice: Amara, Eforie Nord, Mangalia, Techirghiol; - asocierea cu afectiuni ginecologice: Eforie Nord, Baile Herculane, Mangalia, Ocna Sibiului, Sovata,Techirghiol; -asocierea cu afectiuni repiratorii: Baile Herculane, Ocna Sibiului, Sovata; -asociera cu afectiuni cardiovasculare: Baile Felix.
CAZ I NUME SI PRENUME: G.A. DATA NASTERII: 10.11.1955 DOMICILIUL : BRAILA MEDIU : URBAN CETATENIE : ROMANA LOCUL DE MUNCA : PENSIONAR SEX : FEMININ RELIGIE : ORTODOX
Pagina 47 din 82
Pacienta G. A. a fost internata in clinica de recuperare cu diagnosticul de poliartrita reumatoidala. Manifestarile de dependenta sunt : dureri si tumefactii la nivel MCF ,IFP insotite de redoare matinala aproximativ 1h. Antecedentele heredocolaterale sunt semnificative pentru actiunea curenta cele personale si familiale:menarha la 14 ani , menopauza la 46 ani , 2 nasteri. Conditiile de viata sunt urmatoarele : nefumatoare, consumatoare de cafea. Boala a evoluat in timp ajungand la stadiul II cu dureri, redoare matinala , tumefactii si deformatii articulare atrofie musculatura redusa cu capacitatea functionala inca normala. In urma examenului clinic s-au obtinut urmatoarele rezultate : VSH (1h)-28mm Eritrocite : 4,15*10 UL Hb : 12,4g UL Ht : 38,0 % Neutrofile : 2,0*10 UL Eozinofile : 0,0*10 UL Bazofile: 0,0*10 UL Limfocite : 1,8*10 UL Monocite : 0,2*10 UL Trombocite : 141*10 UL Glucoza : 79mg dl Got : 21 u l Creatinina : 0,7 mg dl FR <10 u ml Proteina C =reactiva In urma rezultatelor analizrlor pacienta a fost diagnosticata cu PR Tratamentul PR este complx de lunga durata cu scopul recuperarii functionale a bolii pentru ca pacienta sa fie incadrata in activitatile sale anterioare. Obiectivele recuperarii: -stabilitatea bolii -prevanirea devierii ,defomarii, anchiloze -combaterea retractiilor si redorilor -refacerea partiala sau totala a capacitatii functionale.
Pagina 48 din 82
Pentru atingerea acestor obiective sunt necesare cateva conditii de ordin general : tratamentul sa fie precoce si continuu in etape cu pauze complex BFT, KT, medicamentos, sa fie individualizat. In remedierea acestor obiective s-au utilizat urmatoarele metode de tratament : TRATAMENT PROFILACTIC evacuarea focarelor infectioase si evitarea complicariilor TRATAMENTUL CURATIV -igienic dietetic- repaus la pat, uneori aparate gipsate 7-8 zile in pozitie relaxanta, decontranturanta; - dietetic- regim alimentar bogat ibn proteine, saruri minerale, grasimi - igienic mediul ambiant cald si fara umezeala TRATAMENT MEDICAMENTOS arava 1cp/zi Ketoprofen 1cp/zi Omeprazol 1cp/zi TRATAMENT B F T ET se aplica la patul bonavului sub forma de CDD, ionizari si UV, MDF, HKT: bai medicamentoase cu sare, sau plantecu efect relaxant, antalgic, sedative KTcu miscari active, cativo-pasive cu rezistenta, miscari cu ajutorul aparatelor(scipeti, biciclete ergometrice, inele pentru maini) Masaj- usor ERGOTERAPIE-este anticamera reintegrarii bolnavului in munca. FISA TEHNICA ELECTROTERAPIA este acea parte a fizioterapiei care studiaza utilizarea diverselor forme ale energiei electrice asupra orgsnismului cu scop curativ sau profilsctic. IONIZAREA este procedura prin care introducem in organism cu ajutorul curentului electric diferite substante medicamentoase cu actiuni farmacologice. Tehnici de aplicare: Pentru a putea face o ionizare avem nevoie de : o canapea de lemn cu saltea de cauciuc imbracata cu cearsaf curat. Electrozii vor fi aplicati intotdeauna ,fie numai prin intermediul unui strat hidrofil imbibat cu apa ( tifon panza, flanela, burete gros de 2cm) .Nu se va aplica niciodata electrodul de metal sau carbune direct pe tegument sau
Pagina 49 din 82
mucoase.Intensitatea curentului trebuie sa ajunga la pragul de toleranta al bolnavului. Pentru a putea face o ionizare folosim substante medicamentoase ca :clomura de calciu, xilina. Nr de sedinte :10 Timp : 10-15 min. CURENT DIADINAMIC- este o forma derivata din curentul sinusoidal de 50Hz, care a suferit o serie de modificari.Tratamentul de curenti diadinomici in PR cuprinde : DF(difazat) tratament preliminar obligatoriu cu efect spasmelitic si analgezic temporar PS(perioada scurta) folosit intratamente articulare,vasculoscopii, nevralgii cu sau fara tulburari trofice asociat cu PL( perioada lunga) folosit in atrofii ale musculaturii netede * Efecte : -vasodilatator -decontracturant -antiinflamator * Aplicatii pe zona dureroasa. Pe regiunea de tratament se aplica tesut hidrofil bine imbibat, bine stors si fara asperitati, peste el se aplica electrodul ce trebuie sa fie neted, fara taieturi sau indoituri, bine mulat pe suprafeta de aplicat mai mic decat tesutul hidrofil. Acestea sunt fixate cu ajutorul unor saculeti de nisip ori banderole elastice. Electrozii:-plumb ,aluminiu -cauciucati Nr sedinte: 6-10 pe serie Durata unei sedinte : 6-8 min UV (ultraviolete) Utilizarea terapeutica a energiei radiante luminoase prezinta un interes deosebit in cadrul fizioterapiei.UV nu patrund decat cateva zecimi de milimetru oprindu-se in stratul superficial al epidermului. Efecte:-vasoactive -bactericid -imbunatateste troficitatea Se aplica in doza eritem produs de UV scurte 240-270 m emis de lampile cu Hg. Are un debut precoce in primele 6h cu max in celelalte ore. Nu ajunge la intensitati mari, se sterge in 2-4 zile fiind urmat de o slaba deshumare periferica si pigmentare precoce cu tenta cenusie si putin durabila 2-4 saptamani.
Pagina 50 din 82
MDF( magnetodiafluxul) Este indicat pentru efectul campului electromagnetic care contribuie la scaderea procesului inflamator articular si periarticular si la scaderea contracturii musculare. *Efecte: sedative *Tehnica de aplicare: -se introduce in priza cordonul alimentare -se cupleaza fisele celor 4 bobine la prizele corespunzatoare de pe panoul posterior -intrerupatoarele basculante de pe panoul fromtal se aseaza pe pozitia 0 In PR durata totala a sedintei este de 10-12 minute, sedintele se fac zilnic. Forma continua: 50Hz-4min, 100Hz-2min Forma intrerupta ritmic : 50Hz-3sec, urmata dupa o pauza de 3 sec. Forma intrerupta aritmic 50-100Hz- 6sec, mers 50Hz; 6sec-100Hz. Nr sedinte 10-12, Durata sedintei 10-12 min Rotringer terapia Este indicata pentru efectele sale analgezice si antiiinflamatorii, dar aplicata numai in cazul in care durerile nu cedeaza la tratamentul antiinflamator si analgezic, medicamentos si mijloacele fizioterapeutice. Nr. Sedinte :5 la frecventa de 50Hz. Baia kinetoterapeutica Sau baia cu miscari ,este o baie calda, la care se asociaza miscari in toate articulatiile bolnavului. Se efectueaza intr-o cada mai mare ca cele obisnuite care se umple 3/3 cu apa la temperatura de 36-37C. Bolnavul este invitat sa se urce in cada si timp de 5min. este lasat linistit. Dupa acasta tehnicianul executa (sub apa) la toate articulatiile toate miscarile posibile. Tehnicianul sta la dreapta bolnavului. Se incepe cu degetele membrului inferior de partea opusa, apoi se imprima pe rand miscari si celorlalte articulatii ;se trece la membrul inferior de aceeasi parte. Manevrele se cotinua apoi la membrele superioare, intai cel de partea opusa, apoi cel de aceeasi parte, pornindu-se tot de la degete. La urma se trece la mobilizarea trunchiului si la miscari in articulatiile capului si cele ale coloanei cervicale.
Pagina 51 din 82
Toate aceste miscari se executa in perioada scurta de timp de 5minute. Dupa aceea bolnavul sta in repaus, dupa care este invitat sa repete singur miscarile imprimate de tehnician. Durata baii este de 20-30 min, dupa care bolnavul este sters si lasat sa se odihneasca. Mod de actiune: factorii pe care se bazeaza efectele baii kinetoterapeutice sunt : factorul termic si factorul mecanic. Mobilizarea in apa este mai putin dureroasa din cauza relazarii musculare care se produce sub influenta apei calde si pierderii greutatii corpului conform fegii lui Arhimede Bai cu sare Preparare : 6-10kg sare pentru o baie generala sau 1-2 kg pentru o baie partiala Se dizolva in cativa litri de apa fierbinte, se stercoara prin o panza Materiale necesare: -cada cu o capacitate de 250l -termometre de baie -perna material plastic -dispozitiv pentru picioare -ceas -cearsaf Tehnica de aplicare: -se dizolva sarea in cativa litri de apa -cu ajutorul termometrului tinut sub apa se pregateste apa la temperatura de 34-35C -bolnavul se aseaza in baie -durata 10-15 minute pana la 35-60 minute Actiune baile sarate provoaca vasodilatatia tegumentelor _influenteaza procesele metabolice generala, raportul fosfocalcic si eliminarea acidului uric _actiune inflamatoare si resorbtiva Bai cu plante medicinale Bai cu flori de musetel sau menta Materiale necesare:- cada cu o capacitate de 250l - termometre de baie - material plastic - dispozitiv pentru picioare - ceas
Pagina 52 din 82
- cearsaf Preparare :- se iau 500-1000g flori musetel sau 200-500 g frunze de menta necesare pentru o baie completa -se face infuzie 3-5 l apa fierbinta - se strecoara prin o panza deasa -lichidul obtinut se toarna in baie Actiune: - subtantele aromatice din baie au efect sedativ asupra sistemului nervos Durata:- 10-20 minute Mobilizarea articulatiilor (kinetoterapia) Este indispensabila intratamentul artritelor. Miscarea se foloseste metodic, sub toate formele sale: miscari active, pasive, active-ajutatoare si cu rezistenta
EXERCITII PENTRU COMBATEREA PCE EXERCITIUL 1: STAND: durerea bratului stang prin lateral sus si a piciorului drept lateral, cu arcuiri, revenire la pozitia initiala. Acelasi exercitiu si cu bratul drept si piciorul stang. Se repeta de 6-8 ori. EXERCITIUL 2: STAND:durerea bratului stang prin inainte sus si a piciorului drept inpoi, cu arcuire, revenire la pozitia initiala. Acelasi exercitiu cu bratul drept si piciorul stang. Se repeta de 6-8 ori. EXERCITIUL 3: CULCAT DORSAL: mobilizari pasive, pasiv-activ si activeale articulatiei scapulo-bumerale si coxo-femurale, constand din flexii-extensii , departarea si apropierea bratelor si a picioarelor de copr, rotatii interne si externe circumductii. Se repeta de 8-10 ori. Indicatii dupa exercitii : avand in vedere ca anchilozarile si redorile au tendinta sa se produca in flexie, se va pune accentul pe exercitii de extensie. In cadrul completului de exercitii vor predomina pozitiile fundamentale joase. EXERCITUL 4:STAND DEPARTAT: rasucirea trunchiului la stanga cu ducerea mainilor la ceafa , cu arcuire, revenire la pozitia initiala. Acelasi exercitiu si in partea opusa. Se repeta de 4-6 ori.
Pagina 53 din 82
EXERCITIUL 5: SEZAND: mobilizari pasive, pasiv active ale articulatiilor coloanei cervicale, constand din flexii extensii, indoiri laterale, rasuciri si circumductii. Se repeta de 46 ori. EXERCITUIL 6 :CULCAT DORSAL:mobilizari pasive, pasiv-active si active ale articulatiilor mainilor si gleznelor constand din flexii extensii, indoiri laterale si ciucumductii. Se repeta de 8-10 ori. EXERCITIUL 7: CULCAT DORSAL: mobilizari pasiv-active ale articulatiilor coatelor si genunchilor constand din flexii si extensii. Se repeta de 8-10 ori. EXERCITIUL 8: CULCAT PE PARTEA STANGA: ducerea bratului drept prin inainte sus si inpoi pana la limita mobilitatii articulare, aclasi lucru din culcat pe partea dreapta. Se repeta de 4-6 ori. EXERCITIUL 9: STAND GHEMUIT CU PALMELE IN SPRIJIN PE SOL, intinderea picioarelor incercand sa pastram contactul mainilor cu solul si revenire. Se repeta de 8-10 ori. EXERCITIUL 10: STAND DEPARTAT: mobilizari ale articulatiilor coxofemurale si ale coloanei vertebrale constand in flexii si extensii ale trunchiului, indoiri laterale la stanga si dreapta si circumductii intr-un sens si celalalt. Se repeta de 4-6 ori fiecare
Tratamentul prin masaj Masajul : Reprezinta totalitatea manipulatiilor manuale aplicate sistematic la suprafata organismului in scop terapeutic si curativ . Efecte fizioloqice ale masaiului Actiuni locale: , - actiuni de sedare (calmare) indepartarea durerilor de tip nevralgic din muschi, oase si articulatii; - inlaturarea lichidelor interstitiale de staza cu accelerarea procesului de resorbtie care duce spre eliminarea lor din regiunea masata; - actiunea hiperemianta locala, de imbunatatire a circulatiei locale care se manifesta prin incalzirea si inrosirea tegumentului asupra carora se executa masajul; Actiuni generale: - activarea circulatiei generale a sangelui; - imbunatatirea activitatii aparatului respirator;
Pagina 54 din 82
- cresterea metabolismului bazal; - actiune favorabila asupra starii generale a bolnavului cu imbunatatirea somnului si indepartarea oboselii musculare; - actiune reflexogena asupra organelor interne; - actiune mecanica prin framantare si tapotament care ajuta la tonifierea musculaturii prin marirea contractibilitatii musculare. Toate aceste actiuni se explica prin actiunea exerciata de masaj asupra pielii indeosebi, organ bogat vascularizat si mai ales inervat, in piele existand numeroase terminatii nervoase (exteroreceptori), punct de plecare a unor serii de reflexe. La acestea trebuie adaugate si efectele excitante, pe care Ie exercita masajul asupra terminatiilor nervoase din muschi, ligamente si tendoane (proprioreceptori). Cel mai important mecanim de actiune a masajului este reprezentat deci de mecanismul reflex. Acesta pleaca de la exteroreceptorii din tegument si proprioreceptorii din muschi,tendoane, la nivelul carora iau nastere stimuli de intensitati care pornesc spre sistemul nervos central. Aceste reflexe explica efectele generale ale masajului, precum si 0 parte din actiunile lui locale. Trebuie adaugat,de asemenea, ca organele interne in suferinta - se manifesta prin senzatii dureroase ale peretelui toracic sau abdominal, deci superficiale, fiecarui organ corespunzandu-i 0 anumita zona cutanata. Topografia acestor zone metamerice cutanate a fost stabilita de Head si de aceea ele poarta numele de "zonele Head". Un alt mecanism de actiune a masajului este reprezentat de aparitia, in urma compresiunilor, ciupirilor, framantarilor sau baterii a unor reactii intinse in piele cu formarea in cadrul matabolismului pielii a unor produse metabolice care trec in circulatia generala. Unii autori au descris "substanta H", asemanatoare histaminei, cu actiune vasodilatatoare capilara; altii sustin ca iau nastere substante asemanatoare colinei, care stimuleaza peristaltismul. Alti autori pun aceste efecte vasodilatatoare pe seama unor substante acide care iau nastere in tesuturi in timpul masajului. Un alt mod de actiune a masajului este efectul lui mecanic asupra lichidelor interstitiale. Cand acest lichid este in exces masajul poate sa intervina favorabil ajutand la resorbtia lui in sange pentru ca sa fie eliminat. Rezulta 0 imbunatatire a conditiilor circulatorii si 0 reducere a muncii inimii care are de mobilizat 0 masa de lichid mai mica. Toate aceste actiuni ale masajului explica indicatiile largi intr-o serie de afectiuni, precum si utilizarea lui in scop igienic, ca si in viata sportiva. '
Pagina 55 din 82
Tehnica masajului Masajul regiunii dorsale se executa asezand bolnavul pe bancheta de masaj in pozitie ventrala cu fata in jos; Maseurul sta intr-o parte a bolnavului langa bancheta (in picioare) Bolnavul este acoperit cu un cearceaf lasand descoperita numai regiunea de masat. Maseurul trebuie sa aiba mainile calde, date cu pudra sau diferiti unguenti. Se incepe cu netezirea sau eflueraiul, cu ambele palme intinse pornind de la partea inferioara a toracelui pe muschii paravertebrali si muschii dorsali, partea superioara a trapezilor, inconjurand umerii. A doua forma de netezire - tot cu palmele intinse pe partile laterale ale toracelui, tot de jos in sus, facand terminatia la C7. o alta forma de netezire este netezirea pe coloana cu doua degete departate de la T12 la C7 cu spina vertebrala intre degetele departate de la mana stanga sau dreapta atat pe partea opusa cat si pe partea maseurului. Ultima netezire este pieptene - se face pe muschii bine dezvoltati, marii dorsali, deruland pumnul de la radacina catre varful degetelor de cinci sase ori. Urmeaza framantarea sau petrisaiul cu toate formele sale, framantarea cu 0 mana incepand cu partea opusa noua in doua - trei straturi de muschi, prin compresiuni si relaxari dintre police si celelalte patru degete, ridicand muschiul de pe planul osos. Pe aceleasi directii se executa si framantarea cu doua maini si contratimp. Dupa fiecare framantare se face netezirea de intrerupere. Geluirea care este tot 0 forma de framantare ce se executa pe coloana cu doua degete departate cu spina intre degete(T12-C7) o alta directie a geluirii cu degetele apropiate se face pe muschii paravertebrali dorsali. o alta forma este cea intercostala. Toate formele framantarii se fac de doua - trei ori pe fiecare directie. Dupa netezirea de intrerupere urmeaza frictiunea, care se face pe coloana dorsala:cu doua degete departate, cu miscari de sus iQ. jos, stanga circular, dreapta circular stanga dreapta si invers. O alta directie de frictiune este intercostala, cu degetele departate cu miscari circulare si 0 alta cu degetele apropiate pe muschii paravertebrali dorsali. Urmeaza vibratia, care se face cu palma intreaga pe toata suprafata musculara prin tremuri vibratorii destul de profunde si rapide pentru a ajunge vibratia si la organele interne.
Pagina 56 din 82
Dupa toate netezirile de intrerupere, masajul se termina tot cu o netezire dupa care facem kinetoterapie deoarece avem articulatiile costovertebrale care trebuiesc mobilizate. Aceasta se executa cu miscari de inspiratii - expiratii, ",. " maseurul tinand palmele perpendicular pe coloana dorsala si spunandu-i bolnavului sa traga aer in piept, dupa care bolnavul expira aerul si maseurul apasa prin vibratii coloana dorsala (de doua - trei ori) Terapia ocupationala Terapia ocupationala este o forma de tratament care foloseste mijloace si metode specifice pentru a dezvolta,ameliora sau reface capacitatea de a desfasura activitatile necesare vietii individului, de a compensa disfunctii si de a diminua deficiente fizice. Terapia ocupationala indruma indivizi sa se ajute singuri si sa faca ceea ce trebuie, adica ceea ce ii este necesar cu ceea ce au. Evaluarea reprezinta cel mai important moment pentru. terapia ocupationala pentru ca de calitatea ei depinde alegerea mijloacelor si aplicarea tratamentului al carui scop il reprezinta ameliorarea starii de sanatate a lui. Evaluarea in terapia ocupationala difera de celelalte modalitati de evaluare medicala. La evaluarea initiala participa si familia pacientului, ingrijitorul, medicul, profesorul care I-a trimis precum si alte persoane care-I cunosc bine si pot da relatii privind comportamentul, aptitudini, activitati, infirmitati, hobby-uri. Terapia ocupationala dispune de tehnci, adica parti gestuare extrase din ocupatiile practice umane astfel: 1 )Tehnici de baza adica gestualitati extrase din diferite meserii(olarit , prelucrarea lemnului sau fierului, impletituri), pe care orice om fara 0 pregatire deosebita Ie poate invata usor si profesa; 2)Tehnici complementare care cuprind intreaga gestualitate sau numai parti din ea, din restul de activitati folosite in serviciile de terapie ocupationala; 3)Tehnici de readaptare sunt cele care serefera la activitatile de autoservire zilnica (spalat, pieptanat, imbracat etc); 4)Tehnici de aplicare in care sunt incluse activitati artistice (desen, pictura, muzica); 5)Tehnici recreative frecvent utilizate in pauzele de lucru sau in timpul liber al bolnavului;
Pagina 57 din 82
6)Tehnici sportive care constau fie in practicarea integrala a unor ramuri sportive sau numai a unor elemente tehnice accesibile si necesare in acelasi timp recuperarii deficitului functional; Din aceste tehnici specialistul in terapia ocupationala isi alege mijloacele de recuperare in functie de rezultatui evaluarii initiale a bolnavului, mijloace ce vor fi cuprinse in planul general de recuperare in care se va tine seama de diagnostic, stadiul bolii particularitatile de varsta, sex, profesiune etc. Programul de tratament prin mijoacele terapiei ocupationale va trebui sa urmareasca in general realizarea urmatoarelor obiective: 1 )Imbunatatirea activitatilor vietii zilnice prin care bolnavul sa-si asigure 0 independenta in cadrul familiei; 2)Practicarea aceleiasi profesiuni fie si numai cu program redus pentru asi pastra statutul in societate si 0 oarecare independenta materiala; 3)Continuarea activitatilor recreative si a hobby-urilor in vederea prevenirii sau combaterii fenomenelor psihice negative(astenii, nevroze) In cadrul poliartritei recuperarea functionala prin terapia ocupationala se face fie internare intr-un serviciu specializat fie la domiciliul bolnavului situatie in care acesta va fi instruit cu mijloacele necesare imbunatatirii stari lui de sanatate.
Caz II NUME SI PRENUME: S.G. DATA NASTERII: 22.07.1928 DOMICILIUL :TULCEA MEDIU: RURAL CETATENIE: ROMANA LOCUL DE MUNCA: PENSIONAR SEX: MASCULIN RELIGIE:ORTODOX Pacientul SG a fost internat la clinica de recuperare cu diagnosticul de PR Manifestarile de dependenta sunt: dureri si tumeactii la nivelul RCC, MCF,MTF, genunchi
Pagina 58 din 82
bilateral simetric insotite de redoare matinala aprox 1h.Examenul obiectiv si datele paraclinice au condos la diagnosticul de mai sus. Boala a evoluat in timp ajungand la stadiul II cu dureri, tumefactii, deformatii articulare, atrofie musculara redusa cu capacitate functionala inca normala. In urma examenului clinic s-au obtinut urmatoarele rezultate: VSH =70 mm/lh Hb=13,8 g/dl Ht=43,4% Leucocite=7,1*10 /UL Neutrofile=64,2% Eozinofile=0,1% Trombocite=191*10 UL Glucoza=75mg/di TGO=17 U/L Creatinina=1,0 mg/dL FR<10u/ml Pacientul a fost diagnosticat cu PR pe fond artrozic. Tratamentul PR este complex de lunga durata cu scopul recuperarii functionale a bolii pentru ca aceasta sa fie incadrat in munca sa anterioara: Obiectivele recuperarii -stabilizarea bolii -prevevenire devieri, deformari si ankiloze -combatera retractiilor si redorilor -refacerea partiala sau totala a capacitatii functionale. Pentru atingerea acestor obiective sunt necesare cateva conditii de ordin general: -tratamentul sa fie precoce, continuu in etape cu pauze si complx(medicamentos, BFT,KT) -tratamentul sa fie individualizat. In realizarea acestor obiective s-au utilizat urmatoarele metode tratament: Tratamentul profilactic: -evacuarea focarelor infectioase si evitarea complicatiilor Tratamentul curativ -repaus la pat -uneori aparate gipsate 7-8 zile in pozitii relaxante, decontracturante
Pagina 59 din 82
Dietetic -regim alimentar bogat in proteine, saruri minerale -regim hiposodat, fara grasimi Igienic- mediu ambient cald si fara umezeala Tratament medicamentos -medrol 1tb/zi -movalis inj 1f/zi -ketoprofen 1cp/zi -omeran 1cp/zi Tratament BFT ET- se aplica la patul bolnavului sub forma de CDD, ionizari si UV, MDF HKT-bai medicamentoase cu sare sau plante cu efect relaxant, antalgic, sedativ KT- cu miscari active, active-pasive cu rezistenta -miscari cu ajutorul aparatelor: scipeti, biciclitw ergometrice, planseta cu rotile, inele pentru maini Masaj- usor cu efect antalgic si sedativ Ergoterapia-este anticamera reintegrarii bolnavului in munca FISA TEHNICA ELECTROTERAPIA este acea parte a fizioterapiei care studiaza utilizarea diverselor forme ale energiei electrice asupra orgsnismului cu scop curativ sau profilsctic. IONIZAREA este procedura prin care introducem in organism cu ajutorul curentului electric diferite substante medicamentoase cu actiuni farmacologice. Tehnici de aplicare: Pentru a putea face o ionizare avem nevoie de : o canapea de lemn cu saltea de cauciuc imbracata cu cearsaf curat. Electrozii vor fi aplicati intotdeauna ,fie numai prin intermediul unui strat hidrofil imbibat cu apa ( tifon panza, flanela, burete gros de 2cm) .Nu se va aplica niciodata electrodul de metal sau carbune direct pe tegument sau mucoase.Intensitatea curentului trebuie sa ajunga la pragul de toleranta al bolnavului. Pentru a putea face o ionizare folosim substante medicamentoase ca :clomura de calciu, xilina. Nr de sedinte :10 Timp : 10-15 min.
Pagina 60 din 82
CURENT DIADINAMIC- este o forma derivata din curentul sinusoidal de 50Hz, care a suferit o serie de modificari.Tratamentul de curenti diadinomici in PR cuprinde : DF(difazat) tratament preliminar obligatoriu cu efect spasmelitic si analgezic temporar PS(perioada scurta) folosit intratamente articulare,vasculoscopii, nevralgii cu sau fara tulburari trofice asociat cu PL( perioada lunga) folosit in atrofii ale musculaturii netede * Efecte : -vasodilatator -decontracturant -antiinflamator * Aplicatii pe zona dureroasa. Pe regiunea de tratament se aplica tesut hidrofil bine imbibat, bine stors si fara asperitati, peste el se aplica electrodul ce trebuie sa fie neted, fara taieturi sau indoituri, bine mulat pe suprafeta de aplicat mai mic decat tesutul hidrofil. Acestea sunt fixate cu ajutorul unor saculeti de nisip ori banderole elastice. Electrozii:-plumb ,aluminiu -cauciucati Nr sedinte: 6-10 pe serie Durata unei sedinte : 6-8 min UV (ultraviolete) Utilizarea terapeutica a energiei radiante luminoase prezinta un interes deosebit in cadrul fizioterapiei.UV nu patrund decat cateva zecimi de milimetru oprindu-se in stratul superficial al epidermului. Efecte:-vasoactive -bactericid -imbunatateste troficitatea Se aplica in doza eritem produs de UV scurte 240-270 m emis de lampile cu Hg. Are un debut precoce in primele 6h cu max in celelalte ore. Nu ajunge la intensitati mari, se sterge in 2-4 zile fiind urmat de o slaba deshumare periferica si pigmentare precoce cu tenta cenusie si putin durabila 2-4 saptamani. MDF( magnetodiafluxul) Este indicat pentru efectul campului electromagnetic care contribuie la scaderea procesului inflamator articular si periarticular si la scaderea contracturii musculare.
Pagina 61 din 82
*Efecte: sedative *Tehnica de aplicare: -se introduce in priza cordonul alimentare -se cupleaza fisele celor 4 bobine la prizele corespunzatoare de pe panoul posterior -intrerupatoarele basculante de pe panoul fromtal se aseaza pe pozitia 0 In PR durata totala a sedintei este de 10-12 minute, sedintele se fac zilnic. Forma continua: 50Hz-4min, 100Hz-2min Forma intrerupta ritmic : 50Hz-3sec, urmata dupa o pauza de 3 sec. Forma intrerupta aritmic 50-100Hz- 6sec, mers 50Hz; 6sec-100Hz. Nr sedinte 10-12, Durata sedintei 10-12 min Rotringer terapia Este indicata pentru efectele sale analgezice si antiiinflamatorii, dar aplicata numai in cazul in care durerile nu cedeaza la tratamentul antiinflamator si analgezic, medicamentos si mijloacele fizioterapeutice. Nr. Sedinte :5 la frecventa de 50Hz. Baia kinetoterapeutica Sau baia cu miscari ,este o baie calda, la care se asociaza miscari in toate articulatiile bolnavului. Se efectueaza intr-o cada mai mare ca cele obisnuite care se umple 3/3 cu apa la temperatura de 36-37C. Bolnavul este invitat sa se urce in cada si timp de 5min. este lasat linistit. Dupa acasta tehnicianul executa (sub apa) la toate articulatiile toate miscarile posibile. Tehnicianul sta la dreapta bolnavului. Se incepe cu degetele membrului inferior de partea opusa, apoi se imprima pe rand miscari si celorlalte articulatii ;se trece la membrul inferior de aceeasi parte. Manevrele se cotinua apoi la membrele superioare, intai cel de partea opusa, apoi cel de aceeasi parte, pornindu-se tot de la degete. La urma se trece la mobilizarea trunchiului si la miscari in articulatiile capului si cele ale coloanei cervicale. Toate aceste miscari se executa in perioada scurta de timp de 5minute. Dupa aceea bolnavul sta in repaus, dupa care este invitat sa repete singur miscarile imprimate de tehnician. Durata baii este de 20-30 min, dupa care bolnavul este sters si lasat sa se odihneasca.
Pagina 62 din 82
Mod de actiune: factorii pe care se bazeaza efectele baii kinetoterapeutice sunt : factorul termic si factorul mecanic. Mobilizarea in apa este mai putin dureroasa din cauza relazarii musculare care se produce sub influenta apei calde si pierderii greutatii corpului conform fegii lui Arhimede Bai cu sare Preparare : 6-10kg sare pentru o baie generala sau 1-2 kg pentru o baie partiala Se dizolva in cativa litri de apa fierbinte, se stercoara prin o panza Materiale necesare: -cada cu o capacitate de 250l -termometre de baie -perna material plastic -dispozitiv pentru picioare -ceas -cearsaf Tehnica de aplicare: -se dizolva sarea in cativa litri de apa -cu ajutorul termometrului tinut sub apa se pregateste apa la temperatura de 34-35C -bolnavul se aseaza in baie -durata 10-15 minute pana la 35-60 minute Actiune baile sarate provoaca vascodilatatia tegumentelor _influenteaza procesele metabolice generala, raportul fosfocalcic si eliminarea acidului uric _actiune inflamatoare si resorbtiva
Bai cu plante medicinale Bai cu flori de musetel sau menta Materiale necesare:- cada cu o capacitate de 250l - termometre de baie - material plastic - dispozitiv pentru picioare - ceas - cearsaf Preparare :- se iau 500-1000g flori musetel sau 200-500 g frunze de menta necesare pentru o baie completa
Pagina 63 din 82
-se face infuzie 3-5 l apa fierbinta - se strecoara prin o panza deasa -lichidul obtinut se toarna in baie Actiune: - subtantele aromatice din baie au efect sedativ asupra sistemului nervos Durata:- 10-20 minute Mobilizarea articulatiilor (kinetoterapia) Este indispensabila intratamentul artritelor. Miscarea se foloseste metodic, sub toate formele sale: miscari active, pasive, active-ajutatoare si cu rezistenta EXERCITII PENTRU COMBATEREA PCE EXERCITIUL 1: STAND: durerea bratului stang prin lateral sus si a piciorului drept lateral, cu arcuiri, revenire la pozitia initiala. Acelasi exercitiu si cu bratul drept si piciorul stang. Se repeta de 6-8 ori. EXERCITIUL 2: STAND:durerea bratului stang prin inainte sus si a piciorului drept inpoi, cu arcuire, revenire la pozitia initiala. Acelasi exercitiu cu bratul drept si piciorul stang. Se repeta de 6-8 ori. EXERCITIUL 3: CULCAT DORSAL: mobilizari pasive, pasiv-activ si activeale articulatiei scapulo-bumerale si coxo-femurale, constand din flexii-extensii , departarea si apropierea bratelor si a picioarelor de copr, rotatii interne si externe circumductii. Se repeta de 8-10 ori. Indicatii dupa exercitii : avand in vedere ca anchilozarile si redorile au tendinta sa se produca in flexie, se va pune accentul pe exercitii de extensie. In cadrul completului de exercitii vor predomina pozitiile fundamentale joase. EXERCITUL 4:STAND DEPARTAT: rasucirea trunchiului la stanga cu ducerea mainilor la ceafa , cu arcuire, revenire la pozitia initiala. Acelasi exercitiu si in partea opusa. Se repeta de 4-6 ori. EXERCITIUL 5: SEZAND: mobilizari pasive, pasiv active ale articulatiilor coloanei cervicale, constand din flexii extensii, indoiri laterale, rasuciri si circumductii. Se repeta de 46 ori. EXERCITUIL 6 :CULCAT DORSAL:mobilizari pasive, pasiv-active si active ale articulatiilor mainilor si gleznelor constand din flexii extensii, indoiri laterale si ciucumductii. Se repeta de 8-10 ori.
Pagina 64 din 82
EXERCITIUL 7: CULCAT DORSAL: mobilizari pasiv-active ale articulatiilor coatelor si genunchilor constand din flexii si extensii. Se repeta de 8-10 ori. EXERCITIUL 8: CULCAT PE PARTEA STANGA: ducerea bratului drept prin inainte sus si inpoi pana la limita mobilitatii articulare, aclasi lucru din culcat pe partea dreapta. Se repeta de 4-6 ori. EXERCITIUL 9: STAND GHEMUIT CU PALMELE IN SPRIJIN PE SOL, intinderea picioarelor incercand sa pastram contactul mainilor cu solul si revenire. Se repeta de 8-10 ori. EXERCITIUL 10: STAND DEPARTAT: mobilizari ale articulatiilor coxofemurale si ale coloanei vertebrale constand in flexii si extensii ale trunchiului, indoiri laterale la stanga si dreapta si circumductii intr-un sens si celalalt. Se repeta de 4-6 ori fiecare Tratamentul prin masaj Masajul : Reprezinta totalitatea manipulatiilor manuale aplicate sistematic la suprafata organismului in scop terapeutic si curativ . Efecte fizioloqice ale masaiului Actiuni locale: , - actiuni de sedare (calmare) indepartarea durerilor de tip nevralgic din muschi, oase si articulatii; - inlaturarea lichidelor interstitiale de staza cu accelerarea procesului de resorbtie care duce spre eliminarea lor din regiunea masata; - actiunea hiperemianta locala, de imbunatatire a circulatiei locale care se manifesta prin incalzirea si inrosirea tegumentului asupra carora se executa masajul; Actiuni generale: - activarea circulatiei generale a sangelui; - imbunatatirea activitatii aparatului respirator; - cresterea metabolismului bazal; - actiune favorabila asupra starii generale a bolnavului cu imbunatatirea somnului si indepartarea oboselii musculare; - actiune reflexogena asupra organelor interne; - actiune mecanica prin framantare si tapotament care ajuta la tonifierea musculaturii prin marirea contractibilitatii musculare.
Pagina 65 din 82
Toate aceste actiuni se explica prin actiunea exerciata de masaj asupra pielii indeosebi, organ bogat vascularizat si mai ales inervat, in piele existand numeroase terminatii nervoase (exteroreceptori), punct de plecare a unor serii de reflexe. La acestea trebuie adaugate si efectele excitante, pe care Ie exercita masajul asupra terminatiilor nervoase din muschi, ligamente si tendoane (proprioreceptori). Cel mai important mecanim de actiune a masajului este reprezentat deci de mecanismul reflex. Acesta pleaca de la exteroreceptorii din tegument si proprioreceptorii din muschi,tendoane, la nivelul carora iau nastere stimuli de intensitati care pornesc spre sistemul nervos central. Aceste reflexe explica efectele generale ale masajului, precum si 0 parte din actiunile lui locale. Trebuie adaugat,de asemenea, ca organele interne in suferinta - se manifesta prin senzatii dureroase ale peretelui toracic sau abdominal, deci superficiale, fiecarui organ corespunzandu-i 0 anumita zona cutanata. Topografia acestor zone metamerice cutanate a fost stabilita de Head si de aceea ele poarta numele de "zonele Head". Un alt mecanism de actiune a masajului este reprezentat de aparitia, in urma compresiunilor, ciupirilor, framantarilor sau baterii a unor reactii intinse in piele cu formarea in cadrul matabolismului pielii a unor produse metabolice care trec in circulatia generala. Unii autori au descris "substanta H", asemanatoare histaminei, cu actiune vasodilatatoare capilara; altii sustin ca iau nastere substante asemanatoare colinei, care stimuleaza peristaltismul. Alti autori pun aceste efecte vasodilatatoare pe seama unor substante acide care iau nastere in tesuturi in timpul masajului. Un alt mod de actiune a masajului este efectul lui mecanic asupra lichidelor interstitiale. Cand acest lichid este in exces masajul poate sa intervina favorabil ajutand la resorbtia lui in sange pentru ca sa fie eliminat. Rezulta 0 imbunatatire a conditiilor circulatorii si 0 reducere a muncii inimii care are de mobilizat 0 masa de lichid mai mica. Toate aceste actiuni ale masajului explica indicatiile largi intr-o serie de afectiuni, precum si utilizarea lui in scop igienic, ca si in viata sportiva.
Tehnica masajului Masajul regiunii dorsale se executa asezand bolnavul pe bancheta de masaj in pozitie ventrala cu fata in jos; Maseurul sta intr-o parte a bolnavului langa bancheta (in picioare) Bolnavul este acoperit cu un cearceaf lasand descoperita numai regiunea de masat.
Pagina 66 din 82
Maseurul trebuie sa aiba mainile calde, date cu pudra sau diferiti unguenti. Se incepe cu netezirea sau eflueraiul, cu ambele palme intinse pornind de la partea inferioara a toracelui pe muschii paravertebrali si muschii dorsali, partea superioara a trapezilor, inconjurand umerii. A doua forma de netezire - tot cu palmele intinse pe partile laterale ale toracelui, tot de jos in sus, facand terminatia la C7. o alta forma de netezire este netezirea pe coloana cu doua degete departate de la T12 la C7 cu spina vertebrala intre degetele departate de la mana stanga sau dreapta atat pe partea opusa cat si pe partea maseurului. Ultima netezire este pieptene - se face pe muschii bine dezvoltati, marii dorsali, deruland pumnul de la radacina catre varful degetelor de cinci sase ori. Urmeaza framantarea sau petrisaiul cu toate formele sale, framantarea cu 0 mana incepand cu partea opusa noua in doua - trei straturi de muschi, prin compresiuni si relaxari dintre police si celelalte patru degete, ridicand muschiul de pe planul osos. Pe aceleasi directii se executa si framantarea cu doua maini si contratimp. Dupa fiecare framantare se face netezirea de intrerupere. Geluirea care este tot 0 forma de framantare ce se executa pe coloana cu doua degete departate cu spina intre degete(T12-C7) o alta directie a geluirii cu degetele apropiate se face pe muschii paravertebrali dorsali. o alta forma este cea intercostala. Toate formele framantarii se fac de doua - trei ori pe fiecare directie. Dupa netezirea de intrerupere urmeaza frictiunea, care se face pe coloana dorsala:cu doua degete departate, cu miscari de sus iQ. jos, stanga circular, dreapta circular stanga dreapta si invers. o alta directie de frictiune este intercostala, cu degetele departate cu miscari circulare si 0 alta cu degetele apropiate pe muschii paravertebrali dorsali. Urmeaza vibratia, care se face cu palma intreaga pe toata suprafata musculara prin tremuri vibratorii destul de profunde si rapide pentru a ajunge vibratia si la organele interne. Dupa toate netezirile de intrerupere, masajul se termina tot cu o netezire dupa care facem kinetoterapie deoarece avem articulatiile costovertebrale care trebuiesc mobilizate. Aceasta se executa cu miscari de inspiratii - expiratii, ",. "
Pagina 67 din 82
maseurul tinand palmele perpendicular pe coloana dorsala si spunandu-i bolnavului sa traga aer in piept, dupa care bolnavul expira aerul si maseurul apasa prin vibratii coloana dorsala (de doua - trei ori) Terapia ocupationala Terapia ocupationala este o forma de tratament care foloseste mijloace si metode specifice pentru a dezvolta,ameliora sau reface capacitatea de a desfasura activitatile necesare vietii individului, de a compensa disfunctii si de a diminua deficiente fizice. Terapia ocupationala indruma indivizi sa se ajute singuri si sa faca ceea ce trebuie, adica ceea ce ii este necesar cu ceea ce au. Evaluarea reprezinta cel mai important moment pentru. terapia ocupationala pentru ca de calitatea ei depinde alegerea mijloacelor si aplicarea tratamentului al carui scop il reprezinta ameliorarea starii de sanatate a lui. Evaluarea in terapia ocupationala difera de celelalte modalitati de evaluare medicala. La evaluarea initiala participa si familia pacientului, ingrijitorul, medicul, profesorul care I-a trimis precum si alte persoane care-I cunosc bine si pot da relatii privind comportamentul, aptitudini, activitati, infirmitati, hobby-uri. Terapia ocupationala dispune de tehnci, adica parti gestuare extrase din ocupatiile practice umane astfel: 1 )Tehnici de baza adica gestualitati extrase din diferite meserii(olarit , prelucrarea lemnului sau fierului, impletituri), pe care orice om fara 0 pregatire deosebita Ie poate invata usor si profesa; 2)Tehnici complementare care cuprind intreaga gestualitate sau numai parti din ea, din restul de activitati folosite in serviciile de terapie ocupationala; 3)Tehnici de readaptare sunt cele care serefera la activitatile de autoservire zilnica (spalat, pieptanat, imbracat etc); 4)Tehnici de aplicare in care sunt incluse activitati artistice (desen, pictura, muzica); 5)Tehnici recreative frecvent utilizate in pauzele de lucru sau in timpul liber al bolnavului; 6)Tehnici sportive care constau fie in practicarea integrala a unor ramuri sportive sau numai a unor elemente tehnice accesibile si necesare in acelasi timp recuperarii deficitului functional; Din aceste tehnici specialistul in terapia ocupationala isi alege mijloacele de recuperare in functie de rezultatui evaluarii initiale a bolnavului, mijloace ce vor fi cuprinse
Pagina 68 din 82
in planul general de recuperare in care se va tine seama de diagnostic, stadiul bolii particularitatile de varsta, sex, profesiune etc. Programul de tratament prin mijoacele terapiei ocupationale va trebui sa urmareasca in general realizarea urmatoarelor obiective: 1 )Imbunatatirea activitatilor vietii zilnice prin care bolnavul sa-si asigure 0 independenta in cadrul familiei; 2)Practicarea aceleiasi profesiuni fie si numai cu program redus pentru asi pastra statutul in societate si 0 oarecare independenta materiala; 3)Continuarea activitatilor recreative si a hobby-urilor in vederea prevenirii sau combaterii fenomenelor psihice negative(astenii, nevroze) In cadrul poliartritei recuperarea functionala prin terapia ocupationala se face fie internare intr-un serviciu specializat fie la domiciliul bolnavului situatie in care acesta va fi instruit cu mijloacele necesare imbunatatirii stari lui de sanatate.
CAZ III NUME SI PRENUME: I.S. DATA NASTERII: 11.11.1951 DOMICILIUL: BRAILA MEDIU: URBAN CETATENIE: ROMANA LOCUL DE MUNCA: PENSIONAR SEX: FEMININ RELIGIE:ORTODOX Pacienta I.S. a fost internata la clinica de recuperare cu diagnosticul de pR stadiul IV. Manifestarile de dependenta sunt: dureri si tumefactii la nivel MCF,IFP, insotite de redoare matinala aprox.1h Antecedentele heredocolaterale sunt semnificative pentru actiunea curenta, cele personale si familiare sunt urmatoarele: menarha la 12 ani, menstruatia regulata la 28 zile. Conditiile de viata sunt urmatoarele: nefumatoare, consumatoare de cafea etc
Pagina 69 din 82
Boala a evoluat in timp ajungand la stadiul IV cu osteoporoza si distructiile osului si cartilajului vizibile radiographic; deformare articulara cu subluxatii, deviere ulnara sau hiperextensie cu fibroza si anchiloza osoasa. Pacienta este incapabila de autoingrijire. In urma examenului clinic s-au obtinut urmatoarele rezultate: Hb=13,4% Ht=35,4% Leucocite=11100 Trombocite=152000 VSH=8mm/h Creatinina=0,60 GOT=14,8 GPT=20,9 Colesterol=258,5 Trigliceride=43,4 Na=151 K=3,8 FR intens + EKG normal Pacienta a fost diagnosticata cu PR stadiul IV Obiectivele recuperarii -stabilizarea bolii -prevenire devieri, deformari, anhiloze -combaterea retractiilor si redorilor -refacerea partiala sau totala a capacitatii functionale In realizarea acestor obiective s-au utilizat urmatoarele metode de tratament: Tratament profilactic -evacuarea focarelor infectioase si evitarea complicatiilor Tratament curativ -repaus la pat -uneori aparate gipsate 7-8 zile in pozitie relaxanta, decontracturanta Dietetic-regim alimentar bogat in proteine, saruri minerale, hiposodat Igienic- mediu ambient cald, lipsit de umezeala Tratament medicamentos:
Pagina 70 din 82
Prednison- 2tb/zi Ranitidina- 2tb/zi Arava 1tb/zi Tratament BFT-ambulatorET -CDD bilateral DF2min, RS 5min, -CDD glezne DF 2min, RS 5min -Ionizari KI- sold, genunchi bilateral anteroposterior 15min -US palme, bilateral 3min, glezna dreapta, stanga 3+3 min, genunchi laterolateral 3+3 min -HKT- bai medicamentoase cu sare sau plante cu efect relaxant, antalgic, sedativ KT- cu miscari active, active-pasive cu rezistenta Masaj- usor cu efect sedativ si antalgic Ergoterapia- este anticamera reintegrarii bolnavului in munca FISA TEHNICA ELECTROTERAPIA este acea parte a fizioterapiei care studiaza utilizarea diverselor forme ale energiei electrice asupra orgsnismului cu scop curativ sau profilsctic. IONIZAREA este procedura prin care introducem in organism cu ajutorul curentului electric diferite substante medicamentoase cu actiuni farmacologice. Tehnici de aplicare: Pentru a putea face o ionizare avem nevoie de : o canapea de lemn cu saltea de cauciuc imbracata cu cearsaf curat. Electrozii vor fi aplicati intotdeauna ,fie numai prin intermediul unui strat hidrofil imbibat cu apa ( tifon panza, flanela, burete gros de 2cm) .Nu se va aplica niciodata electrodul de metal sau carbune direct pe tegument sau mucoase.Intensitatea curentului trebuie sa ajunga la pragul de toleranta al bolnavului. Pentru a putea face o ionizare folosim substante medicamentoase ca :clomura de calciu, xilina. Nr de sedinte :10 Timp : 10-15 min. CURENT DIADINAMIC- este o forma derivata din curentul sinusoidal de 50Hz, care a suferit o serie de modificari.Tratamentul de curenti diadinomici in PR cuprinde : DF(difazat) tratament preliminar obligatoriu cu efect spasmelitic si analgezic temporar PS(perioada scurta) folosit intratamente articulare,vasculoscopii, nevralgii cu sau fara tulburari trofice asociat cu PL( perioada lunga) folosit in atrofii ale musculaturii netede * Efecte : -vasodilatator
Pagina 71 din 82
-decontracturant -antiinflamator * Aplicatii pe zona dureroasa. Pe regiunea de tratament se aplica tesut hidrofil bine imbibat, bine stors si fara asperitati, peste el se aplica electrodul ce trebuie sa fie neted, fara taieturi sau indoituri, bine mulat pe suprafeta de aplicat mai mic decat tesutul hidrofil. Acestea sunt fixate cu ajutorul unor saculeti de nisip ori banderole elastice. Electrozii:-plumb ,aluminiu -cauciucati Nr sedinte: 6-10 pe serie Durata unei sedinte : 6-8 min UV (ultraviolete) Utilizarea terapeutica a energiei radiante luminoase prezinta un interes deosebit in cadrul fizioterapiei.UV nu patrund decat cateva zecimi de milimetru oprindu-se in stratul superficial al epidermului. Efecte:-vasoactive -bactericid -imbunatateste troficitatea Se aplica in doza eritem produs de UV scurte 240-270 m emis de lampile cu Hg. Are un debut precoce in primele 6h cu max in celelalte ore. Nu ajunge la intensitati mari, se sterge in 2-4 zile fiind urmat de o slaba deshumare periferica si pigmentare precoce cu tenta cenusie si putin durabila 2-4 saptamani. MDF( magnetodiafluxul) Este indicat pentru efectul campului electromagnetic care contribuie la scaderea procesului inflamator articular si periarticular si la scaderea contracturii musculare. *Efecte: sedative *Tehnica de aplicare: -se introduce in priza cordonul alimentare -se cupleaza fisele celor 4 bobine la prizele corespunzatoare de pe panoul posterior -intrerupatoarele basculante de pe panoul fromtal se aseaza pe pozitia 0 In PR durata totala a sedintei este de 10-12 minute, sedintele se fac zilnic. Forma continua: 50Hz-4min, 100Hz-2min
Pagina 72 din 82
Forma intrerupta ritmic : 50Hz-3sec, urmata dupa o pauza de 3 sec. Forma intrerupta aritmic 50-100Hz- 6sec, mers 50Hz; 6sec-100Hz. Nr sedinte 10-12, Durata sedintei 10-12 min Rotringer terapia Este indicata pentru efectele sale analgezice si antiiinflamatorii, dar aplicata numai in cazul in care durerile nu cedeaza la tratamentul antiinflamator si analgezic, medicamentos si mijloacele fizioterapeutice. Nr. Sedinte :5 la frecventa de 50Hz. Baia kinetoterapeutica Sau baia cu miscari ,este o baie calda, la care se asociaza miscari in toate articulatiile bolnavului. Se efectueaza intr-o cada mai mare ca cele obisnuite care se umple 3/3 cu apa la temperatura de 36-37C. Bolnavul este invitat sa se urce in cada si timp de 5min. este lasat linistit. Dupa acasta tehnicianul executa (sub apa) la toate articulatiile toate miscarile posibile. Tehnicianul sta la dreapta bolnavului. Se incepe cu degetele membrului inferior de partea opusa, apoi se imprima pe rand miscari si celorlalte articulatii ;se trece la membrul inferior de aceeasi parte. Manevrele se cotinua apoi la membrele superioare, intai cel de partea opusa, apoi cel de aceeasi parte, pornindu-se tot de la degete. La urma se trece la mobilizarea trunchiului si la miscari in articulatiile capului si cele ale coloanei cervicale. Toate aceste miscari se executa in perioada scurta de timp de 5minute. Dupa aceea bolnavul sta in repaus, dupa care este invitat sa repete singur miscarile imprimate de tehnician. Durata baii este de 20-30 min, dupa care bolnavul este sters si lasat sa se odihneasca. Mod de actiune: factorii pe care se bazeaza efectele baii kinetoterapeutice sunt : factorul termic si factorul mecanic. Mobilizarea in apa este mai putin dureroasa din cauza relazarii musculare care se produce sub influenta apei calde si pierderii greutatii corpului conform fegii lui Arhimede Bai cu sare Preparare : 6-10kg sare pentru o baie generala sau 1-2 kg pentru o baie partiala
Pagina 73 din 82
Se dizolva in cativa litri de apa fierbinte, se stercoara prin o panza Materiale necesare: -cada cu o capacitate de 250l -termometre de baie -perna material plastic -dispozitiv pentru picioare -ceas -cearsaf Tehnica de aplicare: -se dizolva sarea in cativa litri de apa -cu ajutorul termometrului tinut sub apa se pregateste apa la temperatura de 34-35C -bolnavul se aseaza in baie -durata 10-15 minute pana la 35-60 minute Actiune baile sarate provoaca vascodilatatia tegumentelor _influenteaza procesele metabolice generala, raportul fosfocalcic si eliminarea acidului uric _actiune inflamatoare si resorbtiva
Bai cu plante medicinale Bai cu flori de musetel sau menta Materiale necesare:- cada cu o capacitate de 250l - termometre de baie - material plastic - dispozitiv pentru picioare - ceas - cearsaf Preparare :- se iau 500-1000g flori musetel sau 200-500 g frunze de menta necesare pentru o baie completa -se face infuzie 3-5 l apa fierbinta - se strecoara prin o panza deasa -lichidul obtinut se toarna in baie Actiune: - subtantele aromatice din baie au efect sedativ asupra sistemului nervos Durata:- 10-20 minute Mobilizarea articulatiilor (kinetoterapia)
Pagina 74 din 82
Este indispensabila intratamentul artritelor. Miscarea se foloseste metodic, sub toate formele sale: miscari active, pasive, active-ajutatoare si cu rezistenta EXERCITII PENTRU COMBATEREA PCE EXERCITIUL 1: STAND: durerea bratului stang prin lateral sus si a piciorului drept lateral, cu arcuiri, revenire la pozitia initiala. Acelasi exercitiu si cu bratul drept si piciorul stang. Se repeta de 6-8 ori. EXERCITIUL 2: STAND:durerea bratului stang prin inainte sus si a piciorului drept inpoi, cu arcuire, revenire la pozitia initiala. Acelasi exercitiu cu bratul drept si piciorul stang. Se repeta de 6-8 ori. EXERCITIUL 3: CULCAT DORSAL: mobilizari pasive, pasiv-activ si activeale articulatiei scapulo-bumerale si coxo-femurale, constand din flexii-extensii , departarea si apropierea bratelor si a picioarelor de copr, rotatii interne si externe circumductii. Se repeta de 8-10 ori. Indicatii dupa exercitii : avand in vedere ca anchilozarile si redorile au tendinta sa se produca in flexie, se va pune accentul pe exercitii de extensie. In cadrul completului de exercitii vor predomina pozitiile fundamentale joase. EXERCITUL 4:STAND DEPARTAT: rasucirea trunchiului la stanga cu ducerea mainilor la ceafa , cu arcuire, revenire la pozitia initiala. Acelasi exercitiu si in partea opusa. Se repeta de 4-6 ori. EXERCITIUL 5: SEZAND: mobilizari pasive, pasiv active ale articulatiilor coloanei cervicale, constand din flexii extensii, indoiri laterale, rasuciri si circumductii. Se repeta de 46 ori. EXERCITUIL 6 :CULCAT DORSAL:mobilizari pasive, pasiv-active si active ale articulatiilor mainilor si gleznelor constand din flexii extensii, indoiri laterale si ciucumductii. Se repeta de 8-10 ori. EXERCITIUL 7: CULCAT DORSAL: mobilizari pasiv-active ale articulatiilor coatelor si genunchilor constand din flexii si extensii. Se repeta de 8-10 ori. EXERCITIUL 8: CULCAT PE PARTEA STANGA: ducerea bratului drept prin inainte sus si inpoi pana la limita mobilitatii articulare, aclasi lucru din culcat pe partea dreapta. Se repeta de 4-6 ori.
Pagina 75 din 82
EXERCITIUL 9: STAND GHEMUIT CU PALMELE IN SPRIJIN PE SOL, intinderea picioarelor incercand sa pastram contactul mainilor cu solul si revenire. Se repeta de 8-10 ori. EXERCITIUL 10: STAND DEPARTAT: mobilizari ale articulatiilor coxofemurale si ale coloanei vertebrale constand in flexii si extensii ale trunchiului, indoiri laterale la stanga si dreapta si circumductii intr-un sens si celalalt. Se repeta de 4-6 ori fiecare Tratamentul prin masaj Masajul : Reprezinta totalitatea manipulatiilor manuale aplicate sistematic la suprafata organismului in scop terapeutic si curativ . Efecte fizioloqice ale masaiului Actiuni locale: , - actiuni de sedare (calmare) indepartarea durerilor de tip nevralgic din muschi, oase si articulatii; - inlaturarea lichidelor interstitiale de staza cu accelerarea procesului de resorbtie care duce spre eliminarea lor din regiunea masata; - actiunea hiperemianta locala, de imbunatatire a circulatiei locale care se manifesta prin incalzirea si inrosirea tegumentului asupra carora se executa masajul; Actiuni generale: - activarea circulatiei generale a sangelui; - imbunatatirea activitatii aparatului respirator; - cresterea metabolismului bazal; - actiune favorabila asupra starii generale a bolnavului cu imbunatatirea somnului si indepartarea oboselii musculare; - actiune reflexogena asupra organelor interne; - actiune mecanica prin framantare si tapotament care ajuta la tonifierea musculaturii prin marirea contractibilitatii musculare. Toate aceste actiuni se explica prin actiunea exerciata de masaj asupra pielii indeosebi, organ bogat vascularizat si mai ales inervat, in piele existand numeroase terminatii nervoase (exteroreceptori), punct de plecare a unor serii de reflexe. La acestea trebuie adaugate si efectele excitante, pe care Ie exercita masajul asupra terminatiilor nervoase din muschi, ligamente si tendoane (proprioreceptori).
Pagina 76 din 82
Cel mai important mecanim de actiune a masajului este reprezentat deci de mecanismul reflex. Acesta pleaca de la exteroreceptorii din tegument si proprioreceptorii din muschi,tendoane, la nivelul carora iau nastere stimuli de intensitati care pornesc spre sistemul nervos central. Aceste reflexe explica efectele generale ale masajului, precum si 0 parte din actiunile lui locale. Trebuie adaugat,de asemenea, ca organele interne in suferinta - se manifesta prin senzatii dureroase ale peretelui toracic sau abdominal, deci superficiale, fiecarui organ corespunzandu-i 0 anumita zona cutanata. Topografia acestor zone metamerice cutanate a fost stabilita de Head si de aceea ele poarta numele de "zonele Head". Un alt mecanism de actiune a masajului este reprezentat de aparitia, in urma compresiunilor, ciupirilor, framantarilor sau baterii a unor reactii intinse in piele cu formarea in cadrul matabolismului pielii a unor produse metabolice care trec in circulatia generala. Unii autori au descris "substanta H", asemanatoare histaminei, cu actiune vasodilatatoare capilara; altii sustin ca iau nastere substante asemanatoare colinei, care stimuleaza peristaltismul. Alti autori pun aceste efecte vasodilatatoare pe seama unor substante acide care iau nastere in tesuturi in timpul masajului. Un alt mod de actiune a masajului este efectul lui mecanic asupra lichidelor interstitiale. Cand acest lichid este in exces masajul poate sa intervina favorabil ajutand la resorbtia lui in sange pentru ca sa fie eliminat. Rezulta 0 imbunatatire a conditiilor circulatorii si 0 reducere a muncii inimii care are de mobilizat 0 masa de lichid mai mica. Toate aceste actiuni ale masajului explica indicatiile largi intr-o serie de afectiuni, precum si utilizarea lui in scop igienic, ca si in viata sportiva.
Tehnica masajului Masajul regiunii dorsale se executa asezand bolnavul pe bancheta de masaj in pozitie ventrala cu fata in jos; Maseurul sta intr-o parte a bolnavului langa bancheta (in picioare) Bolnavul este acoperit cu un cearceaf lasand descoperita numai regiunea de masat. Maseurul trebuie sa aiba mainile calde, date cu pudra sau diferiti unguenti. Se incepe cu netezirea sau eflueraiul, cu ambele palme intinse pornind de la partea inferioara a toracelui pe muschii paravertebrali si muschii dorsali, partea superioara a trapezilor, inconjurand umerii. A doua forma de netezire - tot cu palmele intinse pe partile laterale ale toracelui, tot de jos in sus, facand terminatia la C7.
Pagina 77 din 82
o alta forma de netezire este netezirea pe coloana cu doua degete departate de la T12 la C7 cu spina vertebrala intre degetele departate de la mana stanga sau dreapta atat pe partea opusa cat si pe partea maseurului. Ultima netezire este pieptene - se face pe muschii bine dezvoltati, marii dorsali, deruland pumnul de la radacina catre varful degetelor de cinci sase ori. Urmeaza framantarea sau petrisaiul cu toate formele sale, framantarea cu 0 mana incepand cu partea opusa noua in doua - trei straturi de muschi, prin compresiuni si relaxari dintre police si celelalte patru degete, ridicand muschiul de pe planul osos. Pe aceleasi directii se executa si framantarea cu doua maini si contratimp. Dupa fiecare framantare se face netezirea de intrerupere. Geluirea care este tot 0 forma de framantare ce se executa pe coloana cu doua degete departate cu spina intre degete(T12-C7) o alta directie a geluirii cu degetele apropiate se face pe muschii paravertebrali dorsali. o alta forma este cea intercostala. Toate formele framantarii se fac de doua - trei ori pe fiecare directie. Dupa netezirea de intrerupere urmeaza frictiunea, care se face pe coloana dorsala:cu doua degete departate, cu miscari de sus iQ. jos, stanga circular, dreapta circular stanga dreapta si invers. o alta directie de frictiune este intercostala, cu degetele departate cu miscari circulare si 0 alta cu degetele apropiate pe muschii paravertebrali dorsali. Urmeaza vibratia, care se face cu palma intreaga pe toata suprafata musculara prin tremuri vibratorii destul de profunde si rapide pentru a ajunge vibratia si la organele interne. Dupa toate netezirile de intrerupere, masajul se termina tot cu o netezire dupa care facem kinetoterapie deoarece avem articulatiile costovertebrale care trebuiesc mobilizate. Aceasta se executa cu miscari de inspiratii - expiratii, ",. " maseurul tinand palmele perpendicular pe coloana dorsala si spunandu-i bolnavului sa traga aer in piept, dupa care bolnavul expira aerul si maseurul apasa prin vibratii coloana dorsala (de doua - trei ori) Terapia ocupationala
Pagina 78 din 82
Terapia ocupationala este o forma de tratament care foloseste mijloace si metode specifice pentru a dezvolta,ameliora sau reface capacitatea de a desfasura activitatile necesare vietii individului, de a compensa disfunctii si de a diminua deficiente fizice. Terapia ocupationala indruma indivizi sa se ajute singuri si sa faca ceea ce trebuie, adica ceea ce ii este necesar cu ceea ce au. Evaluarea reprezinta cel mai important moment pentru. terapia ocupationala pentru ca de calitatea ei depinde alegerea mijloacelor si aplicarea tratamentului al carui scop il reprezinta ameliorarea starii de sanatate a lui. Evaluarea in terapia ocupationala difera de celelalte modalitati de evaluare medicala. La evaluarea initiala participa si familia pacientului, ingrijitorul, medicul, profesorul care I-a trimis precum si alte persoane care-I cunosc bine si pot da relatii privind comportamentul, aptitudini, activitati, infirmitati, hobby-uri. Terapia ocupationala dispune de tehnci, adica parti gestuare extrase din ocupatiile practice umane astfel: 1 )Tehnici de baza adica gestualitati extrase din diferite meserii(olarit , prelucrarea lemnului sau fierului, impletituri), pe care orice om fara 0 pregatire deosebita Ie poate invata usor si profesa; 2)Tehnici complementare care cuprind intreaga gestualitate sau numai parti din ea, din restul de activitati folosite in serviciile de terapie ocupationala; 3)Tehnici de readaptare sunt cele care serefera la activitatile de autoservire zilnica (spalat, pieptanat, imbracat etc); 4)Tehnici de aplicare in care sunt incluse activitati artistice (desen, pictura, muzica); 5)Tehnici recreative frecvent utilizate in pauzele de lucru sau in timpul liber al bolnavului; 6)Tehnici sportive care constau fie in practicarea integrala a unor ramuri sportive sau numai a unor elemente tehnice accesibile si necesare in acelasi timp recuperarii deficitului functional; Din aceste tehnici specialistul in terapia ocupationala isi alege mijloacele de recuperare in functie de rezultatui evaluarii initiale a bolnavului, mijloace ce vor fi cuprinse in planul general de recuperare in care se va tine seama de diagnostic, stadiul bolii particularitatile de varsta, sex, profesiune etc. Programul de tratament prin mijoacele terapiei ocupationale va trebui sa urmareasca in general realizarea urmatoarelor obiective:
Pagina 79 din 82
1 )Imbunatatirea activitatilor vietii zilnice prin care bolnavul sa-si asigure 0 independenta in cadrul familiei; 2)Practicarea aceleiasi profesiuni fie si numai cu program redus pentru asi pastra statutul in societate si 0 oarecare independenta materiala; 3)Continuarea activitatilor recreative si a hobby-urilor in vederea prevenirii sau combaterii fenomenelor psihice negative(astenii, nevroze) In cadrul poliartritei recuperarea functionala prin terapia ocupationala se face fie internare intr-un serviciu specializat fie la domiciliul bolnavului situatie in care acesta va fi instruit cu mijloacele necesare imbunatatirii stari lui de sanatate. TRATAMENT BALNEOFIZIOLOGIC PE STADII FAZA DEBUT(insidios) cu manifestari necaracteristice iar din punct de vedere articular prin algii, dureri fara modificari umorale importante VSH=130 mm/h Se aplica EI ionizari cu Ca, salicitat sau novocaina -iradieri cu UV in doza eritem solux bai partiale de lumina pe articulatiile dureroase cu o durata de 10-15 min Pe masura ce starea clinica se imbunatateste se introduce HI cu: -bai medicinale 36-37C ,15-20 min -bai aer supraincalzit -bai kinetoterapice -impachetari cu parafina sau namol -masaj Cura balneara in statiuni cu apa termala usor radioactive: Victoria ,1 Mai -ape carbogazoase: Geoagiu -ape clorasodice, ionizate slab, mineralizate: Gonova, Basna 36-37C, 10 min la interval de 1-2 zile in functie de starea bolnavului Climatoterapia: - se vor indica bolnavului localitati lipsite de umezeala,curenti, la o amplitudine 800-900m, climat uscat si cald FAZA DE STARE artrite multiple ale membrelor -modificari importante generale
Pagina 80 din 82
-modificari umorale si leziuni anatomice patologice Conduita terapeutica va fi dictata de faza evolutiva In faze incipiente ale persoanelor de stare leziunileanatomico-patologice sunt predominant inflamator exudative si intereseaza in special partile mai articulare. In aceasta perioada inflamatia acuta articulara este mentinuta imobilizata Se poate aplica ET -diatermice cu raze scurte (inducto-termice) aplicate pe regiunea lombara care activeaza glucocorticoizi suprarenali -UV in doze eritem -DD cu actiune benefica asupra inflamatiilor locale Masaj usor muscular Dupa calmarea durerilor se introduc miscari passive si active articulare pentru prevenirea ambilozelor In aceasta faza HT, balneoterapia si climatoterapia sunt contraindicate In fazele mai inaintate leziunile tind sa devina proliferative cu predominanta fibroasa si fara a renunta la tratament medicamentos, de baza se aplica: -ET -bai de lumina partiala 10-15 min -ultrasunet I=0,8-1W/cm, 5-8min la interval de 1-2 zile, 10-15sec -ultrascurte cu dozeobligatoriu (mici) 5-10min UV locale si generale -bai galvanice bi sau 4celulare 8-10min HT aplicatie larga in ceea ce priveste procedurile cu aplicare locala cum sunt comprese calde, impachetari cu parafina, impachetari cu namol la T=40-42C Se folosesc mai ales bai generale cu caracter kinetaterapie: -miscari active si passive in apa la T=37C -dus suacval -masaj simplu BT(balneoterapia)- indicata cu preponderenta daca VSH nu depaseste 30mm/h si daca in general bolnavul se afla intr-o faza clinica de acalmie -se recomanda ape termale simple Victoria, 1Mai -ape clorosodice: Amara Basna, Ganova -ape sarate concentrate: Ocna Sibiului, Sovata, Techighiol -ape sulfuroase: Herculane, Pucioase
Pagina 81 din 82
-namoluri de pe malul Marii Negre cu mare prudenta Helioterapia-pot fi incluse bai de aer alternand cu cele solare cu o durata crescanda si intr-un climat uscat si cald Cea mai usoara tendinta spre modificarile starii clinice sau umorale in sensul inrautatirii trebuie sa fie considerate un semnal de intrrupere indicata a tratamentului balneofiziologic In fazele tardive leziunile anatomo-patologice evolueaza spre anchiloza fibbroasa si apoi osoasa Aceasta faza estecontraindicata pentru tratamentul balneofizical
Pagina 82 din 82

Diploma Cazuri PR

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Diploma Cazuri PR

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Studiu de caz privind ingrijirea bolnavilor cu poliartrita reumatoida

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Clasificare in functie de starea anatomica:

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

TRATAMENT BALNEOFIZIOLOGIC PE STADII

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

EXERCITII PENTRU CRESTEREA MOBILITATII

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Tratamentul prin masaj

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

TRATAMENTUL BALNEAR POLIARTRITA REUMATOIDA

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.