CAZUL II NUME I PRENUME : PSLARU DINA SEX : FEMININ DATA NATERII : 10.04.

1938 - 75 ANI DOMICILIU : BRILA - RADU NEGRU NR. 4 BL 41; AP. 4 NAIONALITATE : ROMN RELIGIE : CRETIN - ORTODOX DATA INTERNRII : 29.05.2013 STAREA MATERIAL : PENSIONAR DIAGNOSTIC LA INTRARE : POLIARTRIT REUMATOID STADIU III, DISCOPATIE LOMBAR, INFECIE URINAR JOAS MOTIVELE INTERNRII : Dureri la nivelul coloanei vertebrale cu iradiere sacro - coccigian, simetrice, distale cu deficit pentru prehensiune ( mobilitate ) redoare matinala > 60 min Tumefieri poliarticulare Insomine Impoten funcional Anxietate

ANAMNEZ : AHC: nesemnificative APF : menarha la 14 ani, menopauza la 46 ani, N= 2 la termen A > APP : poliartrit reumatoid de la 56 de ani

CONDIII DE VIA I DE MEDIU : Bune Nu fumeaz Nu consum buturi alcoolice Locuiete ntr-un apartament de 2 camere cu soul Nu este alergic la alimente i medicamente

ISTORICUL BOLII : Pacienta este n evidena serviciului de reumatologie cu PR , form cu debut tardiv se interneaz pentru un uor puseu inflamator poliarticular

EXAMEN CLINC GENERAL Stare general modificat T = 36,7oC Staera de contien : normal Facies, tegumente, mucoase, fanere : normal colorate esut conjunctiv - adipos : normal reprezentat Sistemul ganglionar superficial : nepalpabil Sistem muscular : contractur muscular la nivelul coloanei lombare Sistem osteo - articular : dureri la nivelul coloanei lombare cu iradiere sacro coccigian. Dureri i tumefieri poliarticulare, impoten funcional.

Aparatul respirator: Torace cu aspect i conformaie normal murmur vezicular nemodificat. R = 16 r/min

Aparatul cardio - vascular Soc apexian inspaiul V intercostal stng pe linia medio - clavicular. Zgomote cardiace ritmice, bine btute. T.A = 140/80 mmHg; A.V = 78 b/min.

Aparatul digestiv : Abdomen suplu nedureros la palpare Ficat, ci biliare normale Splin nepalbabil Tranzit intestinal ncetinit.

Aparatul uro - genital : Loje renale libere nedureroase Jen la miciuni.

Sistemul nervos : ROT prezente simetrice orientate temporo - spaial Astenie, anxietate

EXPLORRI DE LABORATOR TEST Eritrocite Hemoglobin Hematocrit Leucocite Neutrofile Eozinofile Bazofile Limfocite Trombocite Trombocitocrit VSH 1h Fibrinogen Glucoz ser Uree ser AST/TGO ALT/TGP Creatinin ser Factor reumatoid Proteina C reactiv PH ( urin ) Nitrii ( urin) Glucoz ( urin ) Densitate ( urin) Proteine ( urin) Bilirubin ( urin) Corpi cetonici ( urin) Celule epiteliale plate ( urin) Leucocite ( urin) EXAMENE CLINICE EKG : traseu normal T.A = 145/80 mmHg A.V = 78 b/min Rx cord - pulmonar : normal cu vrsta REZULTAT 4,58 12,9 39,8 10,2 68,5 0,2 0,0 25,6 482 0,26 80 575 113 44,0 12 17 0,81 160 48 5,5 Absent Absent 1025 Absent Absent Absent Rare Frecvente INTERVAL DIFEREN 3,7 - 5,1 12,0 - 15,0 36,0 - 46,0 4,0 - 10,0 45,0 - 72,0 0,0 - 4,0 0,0 - 1,0 25,0 - 40,0 150 - 450 0,01 - 1,0 0,0 - 20,0 150 - 400 65,0 - 110,0 10 - 50 10,0 - 31,0 10,0 - 28,0 0,6 - 1,1 < 10,0 < 6,0 5,0 - 8,0 Absebt Absent 1005 - 1030 Absent Absent Absent DE UNITATE MSUR 103/L g/dL % 103/L % % % % 103/L % Min mg/dL mg/dL mg/dL u/L u/L mg/dL iu/mL mg/L DE

DX 1 : DURERE I TUMEFIERE POLIARTICULARE SURSE DE DIFICULTATE : Poliartrita reumatoid MANIFESTRI DE DEPENDEN : Durere la nivelul coloanei lombare cu iradiere sacrococcigian Durere i tumefiere poliarticular

OBIECTIVE : Pacientul s prezinte o stare de bine prin diminuarea durerilor articulare Satisfacerea nevoilor fundamentale pe toat perioada spitalizrii

INTERVENII NURSING : Asigur repaus la pat, pn la dispariia durerilor articulare i n continuare 2 - 3 sptmni cu reluarea treptat a mersului Ajut pacientul la satisfacerea nevoilor fundamentale Aplic toate mijloacele de prevenire a escarelor asigund igiena corporal i a lenjeriei, schimb poziia pacientului la 2 ore La indicaia medicului administrez tratamentul prescris Supraveghez zilnic funciile vitale

EVALUARE : Ziua I : pacientul afirm c durerile articulare nu au cedat dup administrarea de analgezice i antiinflamatorii. T.A = 150/90 mmHg, AV = 82 b/min, R = 18 r/min, T = 36,8oC Ziua II : starea pacientului este staionar. Durerile articulare au cedat foarte pu in n intensitate Ziua III : se continu tratamentul cu antiinflamatorii n urma crora pacientul simte o ameliorare semnificativ Ziua IV: starea general a pacientului mbuntit. Rspunde favorabil la tratament Ziua V : stare general bun n urma tratamentului administrat. Durerea de la nivelul articulaiilor a cedat mult n intensitate

DX 2: INTOLERAN LA ACTIVITATEA FIZIC SURSE DE DIFICULTATE : Oboseal Slbiciune Intoleran la efort

MANIFESTRI DE DEPENDEN : Durere Impoten funcional

OBIECTIVE : Pacientul s-i exprime acceptul de a ndeplini anumite activiti ( s se ridice singur din pat )

INTERVENII NURSING : Pregtesc pacientul fizic i psihic pentru recoltarea de snge, examene radiologice Asigur repaus la pat Ajut pacientul imobilizat la pat pentru a-i satisface nevoia de a se alimenta, de igiena corporal Particip la efectuarea vizitei medicale i la indicaia medicului aplic tratamentul prescris Educ pacientul privind modul de via pentru a limita apariia dependenelor ( evitarea mersului i a ortostatismului prelungit, a poziiilor vicioase, ridicarea de greuti )

EVALUARE : Ziua I : pacientul refuz s fie micat n pat de frica durerilor. Nu colaboreaz cu echipa de ngrijiri. Ziua II : n urma tratamentului cu antiinflamatorii i analgezice durerile articulare au cedat n intensitate. Pacientul face eforturi mari pentru a se mica. Ziua III : stare generala staionar . n continuare pacientul face eforturi mari pentru a se mica. Ziua IV : stare general acceptabil. Pacientul se simte obosit, astenic, dar a reuit cu ajutor s se mobilizeze progresiv. Ziua V : pacientul exprim o stare de confort fizic acceptabil i este de acord ca echipa de ngrijire s-l ajute s efectueze unele activiti.

DX 4 : DIFICULTATE DE A-I MENINE O POZIIE ADECVAT SURSE DE DIFICULTATE : Situaie de criz. Impoten funcional.

MANIFESTRI DE DEPENDEN Durere articular i tumefierea articulaiilor. Anxietate.

OBIECTIVE : Pacientul s prezinte o postur adecvat, s beneficieze de repaus fizic i psihic.

INTERVENII NURSING Asigur confortul necesar pacientului explicndu-i necesitatea repausului la pat n perioada dureroas. Supraveghez pacientul, observnd dac respect repausul la pat. Verific regiunile cu proeminene osoase, odat cu schimbarea poziiei pentru a prentmpina apariia tulburrilor trofice.

EVALUARE : Ziua I : pacientul este n continuare nelinitit, cauza fiind prezena simptomatologiei Ziua II : stare general mbuntit dup administrarea de analgezice i antiinflamatorii. Pacientul respect repausul la pat. Ziua III : pacientul a neles necesitatea repausului la pat. Efectueaz eforturi fizice strict necesare. Ziua IV : stare general bun. Durerile articulare au diminuat mult motiv ce i -a permis pacientului s se plimbe cte puin ajutat. Ziua V : dup trecerea perioadei dureroase, pacientul s-a deplasat fr ajutor.

DX 5 : DIFICULTATE DE A DORMI I A SE ODIHNI SURSE DE DEPENDENA : Proces inflamator.

MANIFESTRI DE DEPENDEN : Insomnie. Stres, oboseal.

OBIECTIVE : Pacientul sa-i exprime diminuarea oboselii i a disconfortului fizic. Pacientul s beneficieze de somn corespunztor calitativ i cantitativ

INTERVENII : Educ pacientul s practice tehnici de relaxare nainte de culcare, s bea o can de lapte sau ceai de tei Observ i notez calitatea, orarul somnului, gradul de satisfacere a celorlalte nevoi Administrez tratamentul recomandat de medic

EVALUARE : Ziua I : pacientul afirm c nu a putut dormi din cauza durerilor articulare i a gndurilor negre n ceea ce privete evoluia bolii Ziua II : pacientul afirm c a dormit aproximativ 3 ore, s -a trezit datorit durerilor articulare. La indicaia medicului am administrat o fiol de Diazepam 10 mg la ora 2100. Ziua III : pacientul afirm c a dormit bine n prima parte a nopii, dup care s -a trezit i pn dimineaa nu a mai putut dormi, afirm c se simte epuizat din cauza lipsei somnului nocturn Ziua IV : dup ce a but o can de lapte cldu i i s -au administrat analgezice i Diazepam, afirm c a dormit bine n cursul nopii. Ziua V : pacientul se odihnete bine n cursul nopii i nu mai prezint oboseal la trezire.

DX 6 : CONSTIPAIE SURSE DE DIFICULTATE : Hidratare insuficient Lipsa exerciiilor fizice

MANIFESTRI DE DEPENDEN : Crampe abdominale Anxietate

OBIECTIVE : Promovarea ingestiei de lichide Promovarea exerciiilor fizice n funcie de starea pacientului Pacientul s aib tranzit intestinal n limite fiziologice

INTERVENII : ncurajez consumul de lichide Educ pacientul s fac micri, plimbri, l ajut dac nu poate singur Explic importana consumului de alimente care conin fibre Educ pacientul s se obinuiasc s aib defecri n condiii optime i s asigure o igien riguroas a zonei perianale Administrez la indicaia medicului medicamente necesare pentru defecare.

EVALUARE : Ziua I : pacientul afirm c nu a avut scaun, motiv pentru care prezint crampe abdominale si balonri. Ziua II : dup administrarea unui supozitor cu glicerin, pacientu l a prezentat un scaun normal. Ziua III : pacientul nu mai prezint balonri i crampe. Stare general ameliorat. Ziua IV : n urma tratamentului administrat pacientului a prezentat ameliorare semnificativ a simptomelor asociate constipaiei Ziua V : pacientul este contient de riscurile nerespectrii alimentaiei i a consumului de lichide, pacientul este echilibrat psihic.

DX 7 : ANXIETATE DATORIT MODIFICRII STRII DE SNTATE SURSE DE DIFICULTATE : Lipsa cunoaterii a bolii i a tratamentului aplicat Mediul spitalicesc

MANIFESTRI DE DEPENDEN : Necunoaterea evoluiei bolii

OBIECTIVE : Pacientul s manifeste ncredere n ngrijirile acordate de personalul medical Diminuarea anxietii

INTERVENII NURSING : Identific mpreun cu pacientul factorii care accentueaza anxietatea Port discuii cu pacientul lsndu-i timp suficient s-si exprime sentimentele i nelinitea legat de evoluia i prognosticul bolii Creez condiii optime n saloane, permind accesul personalului strict necesar acordrii ngrijirilor ncurajez familia s l viziteze.

EVALUARE Ziua I : pacientul este nelinitit dorind s fie lsat n pace, nu dorete s stea de vorb cu echipa de ngrijire. Ziua II : stare general staionar, pacientul este n continuare nelinitit. A dministrez tratamentul prescris Ziua III : nivelul anxietii a diminuat n intensitate, pacientul dorete s discute cu personalul medical, dar refuz s primeasc vizite Ziua IV : pacientul i exprim nelinitea i temerile n legtur cu evoluia i prognosticul bolii Ziua V : pacientul este mulumit i accept s primeasc ajutor de la echipa de ngrijire.

DX 8 : COMUNICARE INEFICACE SURSE DE DIFICULTATE : Necunoaterea etiologiei i prognosticul bolii

MANIFESTRI DE DEPENDEN : Confuzie Nelinite

OBIECTIVE : Pacientul s fie linitit, s comunice cu alte persoane i cu echipa de ngrijire pentru a-i exprima nevoile eseniale n urmtoarele 24 de ore.

INTERVENII NURSING : Linitesc pacientul explicndu-i cu blndee natura investigaiilor Realizez contacte cu pacienii ctre pacienii cu aceeai afeciune pentru a -i stimula ncrederea Familiarizez pacientul cu mediul su ambiant asigurndu -i un mediu de securitate linitit Determin ca pacientul s aib o atitudine de receptivitate i de ncredere Conving pacientul s menin legturi cu pacienii din saloane Dau posibiliatea pacientului s-i exprime nevoile

EVALUARE : Ziua I : pacientul este reinut i refuz s comunice afirmnd c este nelinitit i confuz. Ziua II : pacientul se simte mai linitit dup diminuarea simptomatologiei i a nceput s comunice cu persoanele din jur. Ziua III : relaiile pacientului cu familia, anturajul i personalul medical s -au mbuntit. Ziua IV : pacientul se bucur cnd este vizitat de familie. Are ncredere n personalul medical. Ziua V : pacientul comunic cu cei din jur exprimndu -si nelinitea i temerile n privina bolii.

TRATAMENT : MEDICAMENT Ketoprofen Dexamethazone Ca gluconic Ser glucozat Vitamina B1 50 mg Vitamina B6 250 mg Ibuprofen Novogast Diazepam 10 mg CLAS Antiinflamator Corticoid mineral Vitamin Vitamin Antiinflamator Inhibitor de pomp Anticontracturant sedativ DOZ 1 fl 1 fl 3 fl 250 ml 1 fl 1 fl 2 dg 1 cp 1 cp CALE DE ADMINISTRARE Perfuzie Perfuzie Perfuzie Perfuzie Perfuzie Perfuzie Per os Per os Per os

EPICRIZ : Bolnava n vrst de 75 de ani se interneaz pentru dureri i tumefiere poliarticulare, dureri la nivelul conloanei lombare cu iradiere sacrococcigian, impoten funcional, anxietate. n urma investigaiilor efectuate se stabilete diagnosticul de poliartrit reumatoid stadiul III pentru care a urmat tratament cu antiinflamatoare. La externare se recomand : Evitarea frigului, umezelii, eforturi fizice mari Continuarea tratamentului recomandat Control la medicul de familie i reumatologie la nevoie.