UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE GR.T.

POPA IAI SPECIALIZAREA MEDICIN FI DE NSCRIERE LA CONCURSUL DE ADMITERE SESIUNEA IULIE 2011
Nr. Seciunea I.1 crt. Date personale ale candidatului1 cu cetenie romn/strin
1 2 3 4 5 6 Numele de familie la natere (din certificatul de natere) Numele de familie actual (dup cstorie, nfiere, modificare la cerere, dac este cazul, conform actului doveditor) Prenumele Iniialele tatlui/mamei2 CNP3 Data naterii Anul Luna Ziua Locul naterii ara de origine Judeul (ara4) Localitatea Sexul (F/M) Starea civil5 Cstorit() Necstorit() Divorat() / Vduv() Starea social6 special (orfan (de un printe sau de ambii prini)/ provenit din case de copii/provenit din familie monoparental) Cetenia Romn, cu domiciliul n Romnia/strintate Alte cetenii Cetenie anterioar, dac este cazul Etnia7 Domiciliul stabil ara Judeul8/(ara9) Oraul/Comuna/Satul Mediul de reziden (R/U) Adres (strad, numr, bloc, scar, etaj, apartament, sector)10 Actul de identitate / Documentul de Seria cltorie11 Numrul (CI/ BI/ PASAPORT) Eliberat Data eliberrii Perioada de valabilitate Alte date personale ale candidatului Telefon e-mail Candidat care se ncadreaz n categoria persoanelor cu dizabiliti. Se bifeaz numai de persoanele aflate n aceast situaie, pe baz de documente

8 9

10 11

12 13

14

15 16

Seciunea I.3.a Date privind pregtirea anterioar a candidatului12 (absolvent de liceu)

1 Studiile preuniversitare absolvite, nivel liceu Instituia unde a absolvit ara Localitatea Judeul Profilul/Domeniul Durata studiilor Anul absolvirii Forma de nvmnt (Zi/Seral/FR/ID)

Datele de identificare Tipul (diploma de bacalaureat sau ale diplomei echivalent pentru candidatul care a absolvit studii anterioare n strintate) Seria Numrul Emis de Anul emiterii Numrul foii matricole care nsoete actul de studii Alte observaii (pentru cazurile n care candidatul care a absolvit studii anterioare n strintate). Vizarea/Recunoaterea diplomei prezentate (Direcia general relaii internaionale i europene - acorduri bilaterale/Direcia general nvmnt superior, echivalarea i recunoaterea studiilor i diplomelor din Ministerul Educaiei, Cercetrii, Tineretului i Sportului) Nr./Serie act de recunoatere/echivalare (eliberat de Direcia general relaii internaionale i europene/Direcia general nvmnt superior, echivalarea i recunoaterea studiilor i diplomelor)13

Seciunea I.3.b Date privind pregtirea anterioar a candidatului14 (absolvent de ciclu de nvmnt universitar)
1 Studii universitare Candidatul are studii universitare (Da/Nu) absolvite ara Localitatea Judeul Denumirea instituiei de nvmnt superior Facultatea Domeniul/Profilul Programul de studii/Specializarea Titlul obinut Forma de nvmnt (Zi/FR/ID/Seral) Forma de finanare a studiilor (buget/tax) Durata studiilor (numr de ani sau numr de semestre, dup caz) Anul absolvirii Datele de Tipul denumirea (diplom/diplom de identificare ale licen/echivalent/diplom de master) actului de studii Seria Numrul Emitentul Anul emiterii Supliment diplom/Foaia matricol care nsoete actul de studii Alte observaii Vizarea/Recunoaterea diplomei prezentate (Direcia general relaii internaionale i europene - acorduri bilaterale/Direcia general nvmnt superior, echivalarea i recunoaterea studiilor i diplomelor) Nr./Serie act de recunoatere/echivalare (eliberat de Direcia general relaii internaionale i europene/Direcia general nvmnt superior, echivalarea i recunoaterea studiilor i diplomelor)15

Seciunea II Date specifice nscrierii la UMF Gr.T.Popa - Iai

1 Ocuparea unui loc nebugetat (cu tax) Optiune Da16 Optiune Nu17

2 3 4 5

6 7 8 9

Numai pe locuri cu taxa18 Aleg disciplina de examen Biologie cl aXI-a(Anat. i Fiziologie) pentru admitere Chimie Organic Examenul de Bacalaureat Media la Bacalaureat Media anilor de liceu (4 sau 5 ani zi/seral) Media la Biologie cl a XI-a (Anatomia i Fiziologia Omului) sau media multianual la Chimie (se alege nota mai mare, pentru admitere sesiunea septembrie) Scutit de taxa de admitere (Da / Nu) Nivelul de educaie al prinilor: Tata primar/gimnazial/profesional/liceal/postliceal/universitar: Mama Numele i prenumele prinilor. Tata Mama Studii universitare in Candidatul este student (Da/Nu) Universitatea curs Facultatea Anul Forma de finanare a studiilor (buget/tax)

Declar pe proprie rspundere c datele completate n fia de nscriere sunt conforme cu realitatea i nu exist omisiuni. Data:______________ Semntura__________________

NOT: Numerotarea seciunilor I.1 i I.3 corespunde cu cea care va fi utilizat n Registrul matricol unic. Seciunea I.3.b se aplic pentru nscrierea la studiile universitare de masterat i/sau doctorat.
1 2

La nscriere sau la modificarea datelor personale (dup caz) Acolo unde este cazul (de exemplu: familie monoparental) 3 Sau alt cod de identificare personal pentru candidaii strini 4 Numai pentru candidaii strini 5 Poate s nu fie declarat 6 Se aplic doar candidailor cu o situaie social special 7 Numai pentru candidaii romni (poate s nu fie declarat) 8 Numai pentru candidaii romni 9 Numai pentru candidaii strini 10 Se solicit i pentru studenii strini 11 Documentul de cltorie numai pentru candidaii strini (act de identitate pentru cetenii UE / SEE sau paaport pentru studenii strini cu alt cetenie dect UE / SEE) 12 Pentru candidatul strin care vrea s studieze n Romnia se va considera numai documentul care atest recunoaterea/echivalarea studiilor anterioare (document eliberat de Direcia de specialitate din MECTS) care permit nscrierea n nvmntul superior 13 Aplicabil pentru candidaii romni care au finalizat studiile anterioare n strintate sau pentru candidaii strini 14 Se aplic i pentru candidaii strini 15 Idem 13

16

n cazul nereuitei pe locurile bugetate candidatul va concura pe locurile nebugetate (cu tax). concureaz doar pe locurile bugetate. 18Pentru candidaii care au urmat o specializare n regim cu studii finanate de la buget (fr tax, absolvent al nvmntului superior).
17 Candidatul