Cursul 5: Hemoragiile

Hemoragiile reprezint ieirea sngelui dintr-un vas sangvin lezat parial sau total Clasificare: 1) n funcie de tipul vasului lezat: - hemoragii arteriale - hemoragii venoase - hemoragii capilare - hemoragii mixte 2) n funcie de cantitatea de snge pierdut: - hemoragii mici (pn la 500 ml de snge) - hemoragii moderate (pn la 1000 ml de snge) - hemoragii mari (mai mult de 1000 ml de snge) 3) n funcie de localizare: - hemoragii externe: sngerarea are loc n afara organismului - hemoragii interne: sngele se acumuleaz n organism, vasul necomunicnd direct cu exteriorul n cazul hemoragiilor interne, pot fi prezente mai multe situaii: - Sngele se poate acumula n caviti preexistente. Exemple: hemotorax (snge n cutia toracic); hemartroz (snge ntr-o articulaie). - Hemoragia are loc ntr-un organ, de unde sngele este eliminat pe cale natural (poart denumirea de hemoragie exteriorizat). Exemple: epistaxis (snge eliminat pe nas); hematemez (snge eliminat pe gur, provenit din stomac; n acest caz sngele are aspect de za de cafea); hemoptizie (snge eliminat pe gur, provenit din plmni; n acest caz sngele are aspect aerat); melen (snge eliminat prin materiile fecale, acestea avnd culoare neagr-lucios); hematurie(snge eliminat prin urin). - Sngele se acumuleaz n esuturi (n acest caz este vorba despre o hemoragie interstiial). Exemplu: hematom. 4) n funcie de timpul scurs de la momentul traumatismului pn la producerea hemoragiei: - hemoragii primitive, cnd vasul sangvin sese rupe n momentul traumatismului - hemoragii secundare, cnd lezarea vasului sangvin se produce la un interval liber de momentul traumatismului (ore, zile, sptmni) 5) n funcie de efectul hemoragiei asupra organismului: - hemoragii compensate, cnd efectele generale sunt discrete sau moderate - hemoragii decompensate, cnd efectele asupra organismului sunt importante Simptomatologie: Pentru hemoragiile arteriale: sngele este de culoare rou-aprins sngele curge n jet continuu la captul distal al plgii i n jet intermitent, concordant cu btile cardiace, la captul distal al plgii Pentru hemoragiile venoase : sngele are culoare rou-nchis sngele curge n jet continuu la ambele capete ale plgii Pentru hemoragiile capilare: sngele este de culoare rou-nchis sngerarea este difuz,n suprafa, nu n jet

Pentru hemoragiile externe: aspectul sngelui este n funcie de tipul de vas sangvin lezat pot apare semne ale unei stri de oc: extremiti reci; puls egal sau mai mare de 100-120 b/min. i de amplitudine mic; tahicardie (alura ventricular mai mare dect valoarea normal); scderea tensiunii arteriale; respiraie superficial i accelerat (polipnee); stare de lipotimie Pentru hemoragiile interne: paloare stare de ameeal (vertij) vjituri n urechi (acufene) senzaie de sete accentuat, asociat cu senzaie de gur uscat se poate instala starea de oc Gravitatea unei hemoragii depinde de urmtorii parametri: - cantitatea de snge pierdut - viteza cu care s-a produs sngerarea - terenul accidentatului Exemple: Dac se pierde o cantitate mai mic de 500 ml de snge, la un om sntos, nu apar efecte generale asupra organismului. Pierderea unei cantiti de 1000 ml de snge, dac se produce brusc, va fi urmat de instalarea unei stri de oc; dac se produce lent, va fi urmat de instalarea unei anemii. Pierderea brusc a unei cantiti egale cu 50% din masa circulant poate provoca decesul. Prim ajutor: n cazul hemoragiilor externe: poziionarea accidentatului n decubit, cu plaga orientat n poziie optim (n sus i orizontal) efectuarea hemostazei provizorii adecvat n cazul hemoragiilor interne: posturarea accidentatului n poziie Trendelemburg (pe plan nclinat la 30 0-400, cu capul mai jos, sub nivelul picioarelor) accidentaii incontieni se poziioneaz n decubit lateral accidentatul este dezbrcat de hainele groase i se deschid nasturii, cravata, cureaua (n regiunea gtului, toracelui i abdomenului) se controleaz funciile vitale: dac este necesar, se execut resuscitare cardiorespiratorie crioterapie local (dac poate fi precizat locul hemoragiei) dac este posibil, se ncearc prinderea (puncionarea) unei vene pentru recoltarea unei cantiti de snge necesar determinrii grupei sangvine i a Rh-ului i ulterior pentru montarea unei perfuzii endovenoase (PEV) asigurarea proteciei termice (nvelirea accidentatului) Accidentatul se mobilizeaz ct mai puin (deoarece nu se cunoate exact locul i dimensiunea leziunii care a provocat hemoragia). Nu se administreaz cantiti mari de lichide pe cale oral (p.o.), deoarece exist riscul apariiei vrsturilor, care vor duce la instalarea unui dezechilibru hidroelectrolitic. n cazul hemoragiilor exteriorizate: dac accidentatul este incontient, se poziioneaz n decubit lateral crioterapie 2

 se interzice orice efort fizic

n cazul ocului hemoragic (cea mai grav complicaie): poziionarea accidentatului cu membrele inferioare n flexie de 90 0 pe bazin, obinndu-se astfel un volum de snge suplimentar de aproximativ 1000 ml msurarea i notarea funciilor vitale (alura ventricular, tensiunea arterial, frecvena respiratorie) se monteaz o perfuzie endovenoas mobilizare minim a accidentatului dac este posibil, administrare de oxigen pe sond nazal transport urgent la o unitate sanitar Hemostaza: Reprezint oprirea sngerrii. Hemostaza poate fi: - spontan: se instaleaz prin intervenia mecanismelor de autoaprare ale organismului (vasoconstricie; coagulare) care duc la formarea trombusului (cheagul sangvin). Aceasta poate fi stimulat prin administrarea medicamentelor hemostatice i aplicarea local a unor substane hemostatice (vitamina K; Adrenostazin; Gelaspor; ghea). - provizorie: reprezint oprirea temporar a hemoragiei. Este metoda specific de prim ajutor n cazul hemoragiilor. - definitiv: reprezint oprirea definitiv a hemoragiei. De obicei, se efectueaz la nivelul unui serviciu medical. Metode utilizate: ligatura vaselor; sutura vaselor; cauterizarea chimic (cu nitrat de argint) sau termic (cu electrocauterul); criochirurgia (azot lichid, care realizeaz o temperatur local de 1960C). Dac dup asigurarea hemostazei provizorii transportul la unitatea sanitar dureaz mai multe ore, la fiecare jumtate de or se reface hemostaza, indiferent de metoda folosit, pentru a permite irigarea sangvin a esuturilor situate distal, altfel existnd riscul apariiei unei necroze tisulare. Metode de hemostaz provizorie: compresiune digital; flexie forat; aplicarea garoului Pentru hemostaza arterial provizorie: 1) Compresiune digital: Reguli de executare: este prima intervenie, efectuat cu maxim rapiditate se comprim manual artera lezat, sau dac este posibil artera mare din care provine locul comprimrii este totdeauna proximal de plag: se palpeaz artera pn se simte pulsul, apoi se apas puternic pn se oprete sngerarea comprimarea trebuie fcut n loc accesibil, de preferat pe un plan osos 2) Flexie forat: Se execut cu ajutorul unui obiect dur interpus ntre segmentele de membru flectate, care exercit o presiune asupra vasului lezat, avnd o rezisten (osul respectiv). Exemple de obiect dur: rulou de fa; prosop; poriuni din hainele accidentatului; un corp dur nvelit n vat etc. Iniial se execut compresiunea manual a vasului mare lezat i apoi aceast metod de hemostaz provizorie. 3) Aplicarea garoului: 3

Garoul este un tub de cauciuc, de grosime i lungime variabile, care va fi nfurat de 2-3 ori (sau nnodat) n jurul membrului accidentat, deasupra leziunii (deci proximal de plag). Accidente care pot apare prin aplicarea garoului: o Cianozarea zonei distale: garoul este prea strns, provocnd staza venoas, putndu-se ajunge pn la gangrenarea membrului respective. o Apariia de dureri vii, insuportabile: s-a produs comprimarea nervilor, care poate fi generatoare de oc grav, sau paralizii definitive. o Dilatarea foarte mare a vaselor sangvine, caz n care la scoaterea garoului se poate instala o scdere brusc a tensiunii arteriale (cunoscut sub denumirea de ocul degarotailor) care poate fi letal. Pentru prevenirea acestor accidente, este recomandat respectarea urmtoarele reguli: o garoul va fi meninut maximum 20-30 min. Dac este necesar pstrarea lui pentru o perioad mai mare, la un interval de 10-15 min. se scoate pentru 2 3 min., timp n care se face compresiune manual, apoi se remonteaz garoul o scoaterea garoului trebuie executat foarte lent (uneori dureaz pn la 3-5 min.) pentru ca circulaia sangvin s se adapteze la noul pat vascular o accidentatul va fi supravegheat foarte atent dup scoaterea garoului Pentru hemostaza venoas provizorie: Se folosesc aceleai metode ca la hemostaza arterial provizorie, dar compresiunea i aplicarea garoului se execut distal de plag. Pentru hemostaza capilar provizorie: Se efectueaz un pansament compresiv, aplicat pe segmentul lezat, care este ridicat la vertical (deasupra nivelului inimii, pentru ncetinirea circulaiei sangvine de la inim spre periferie).

HEMORAGIA: definiie, reacia de compensare a organismului n hemoragie, clasificare, semiologie, diagnostic.

HEMORAGIE (haemorrhagia) este revrsarea sngelui din patul vascular ca rezultat al lezrii traumatice sau dereglarea permiabilitii peretelui vascular. Clasificarea hemoragiilor: 1. Dup principiul anatomic: Arterial revrsarea sngelui n jet pulsativ, de culoare purpurie roie. Volumul pierderii de snge este determinat de calibrul vasului i caracterul lezrii (complet sau lateral); Venoas revrsare continue a sngelui de culoare viinie. La lezarea venelor regiunii gtului este pericol de embolie gazoas; Capilar hemoragie mixt, determinat de lezarea capilarelor i a venelor i arterelor de calibru mic; 4

Parenchimatoas - hemoragie din organe parenchimatoase: ficat, splin, rinichi, plmn. Dup esen sunt hemoragii capilare, dar sunt mai periculoase, din cauza particularitilor anatomice.

2. Dup mecanismul de apariie: Haemorragia per rhexis hemoragie la lezare traumatic al vasului. Se ntlnete cel mai des; Haemorragia per diabrosis - hemoragie la erodarea peretelui vascular (distrucie, ulceraie, necroz), ca rezultat al unui proces patologic (inflamaie, proces canceros, peritonit fermentativ); Haemorragia per diapedesin hemoragie ca rezultat al dereglrii permiabilitii peretelui vascular la nivel microscopic (n avitaminoza C, vasculita hemoragic, uremie, scarlatin sepsis i alt.). 3. Dup referina la mediul extern: Extern revrsarea sngelui n mediul extern. Asemenea hemoragii este uor de diagnosticat; Intern este hemoragia cnd sngele se revars n caviti interne sau intratisular; Propriuzis interne hemoragiile n caviti ce nu comunic cu mediul extern (hemoperitoneum, hemotorace, hemopericardium, hemartroz); Cavitare; Intratisular; Pitehie hemoimbibiii tradermale; Purpura hemoibibiii submucoase; Hematom hemoragie n esuturi cu formarea unei caviti n interiorul crea se determin snge cu chiaguri; Hemoragii interne exteriorizate hemoragii n caviti interne ce comunic cu mediul extern (HGI, hemoragii pulmonare, haemobilie, haematurie, metroragie); 4. Dup timpul apariiei: Primare hemoragia ce apare la momentul traumei; Secundare hemoragia care apare peste un interval de timp de la momentul traumei i poate fi: Precoce de la cteva ore de la traum pn la 4-5 zile, cauza fiind sau alunicarea ligaturii de pe vas, sau deplombajul vasului din cauza ruperii trombului primar; Unitar hemoragia ce sa repetat ntr-un singur epizod; Recidivant hemoragia ce se repet mai mult de un epizod; Tardiv determinat de distrucia peretelui vascular ca rezultat al unui proces purulent n plag; 2. Dup evoluie: Acut hemoragia are loc ntr-un scurt interval de timp; Cronic hemoragie lent n cantiti mici (ocult); 3. Dup gradul VCS pierdut: o Gradul I (uoar) pierderea pn la 10-12% VCS (500-700 ml); o Gr. II (mediu) pierderea pn la 15-20% VCS (1000-1400 ml); o Gr. III (grav) pierderea pn la 20-30% (1500-2000 ml); o Gr. IV Hemoragie masiv pierdere mai mult de 30% (mai mult de 2000 ml). 5

RECIA ORGANISMULUI LA HEMORAGIE

n hemoragii cronice pierderea chiar a unei cantiti mari al VCS (50%) poate s nu provoace pericol pentru pacient, pe cnd ntr-o hemoragie acut pierderea unimomentan a unei cantiti al VCS de 40% este considerat incompatibil cu viaa.
HEMORAGIA Scderea VCS + Anemie 1. Hipotonie (oc hipovolemic) 2. Hipoxemie 3. Hipoxie tisular (SNC, Cord) REACIA COMPENSATORIE DE RSPUNS AL ORGANISMULUI LA HEMORAGIE I. Faza iniial: 1. spasmul primar vascular venos; 2. mobilizarea sngelui din depozite; 3. tahicardie; 4. spasmul vasului lezat + tromboza lui; II. Faza de com-pensare: 1. Hemodiluie; 2. Centralizarea hemodinamicii; (spasmul secundar) 3. mrirea contra-ciilor cordului; 4. hiperventilare; 5. mecanismul renal de compensarea pierderilor lichidelor; III. Faza terminal: 1. dereglri de microcirculaie; 2. acidoz; 3. toxemie; 4. paralezia centrului de respiraie i stopul cardiac; 5. decentralizarea hemodinamicii.

Reeaua venoas poart 70-75% de snge din VCS. Spasmul primar vascular venos ce se dezvolt n hemoragie restabilete 10-15% din VCS pierdut. Tahicardia instalat n hemoragie se datorete aciunii sistemei adrenalin-simpatce i contribuie la meninerea debitului sistolic (debitului cardiac/min). n urma hemoragiei cu hipovolemia declanat se dezvolt deminuarea ejetului sistolic i a spasmului arteriolelor, care duce la micorarea presiunii hidrostatice la nivelul capilarelor. Aceasta la rndul su contribuie la translocarea lichidului intercelular n patul sanguin hemodiluia. Aa mecanism de compensare n primele 5 min de la hemoragie poate ndestula fluxul de lichide n patul vascular pn la 1015% VCS. Indicii de baz al hemodiluiei sunt: densitatea sngelui, hematocritul, hemoglobina i numrul de eritrocite.

Autohemodiluia declanat n hemoragie contribuie la: - compensarea hipovolemiei; ameliorarea funciei reologice a sngelui; restabilirea abilitii de transport de oxigen al sngelui; contribuie la scoaterea din depouri al eritrocitelor.

La depourile fiziologice ale organismului se refer capilarele nefuncionale (90% din toate capilarele) ale musculaturii scheletare, ficatului (20% din VSC) i lienului (16% din VSC).