SEMINARUL 4 MODIFICRI PSIHOLOGICE N SITUAIA DE SUFERIN CARDIOVASCULAR

Boala psihosomatic se refer la acele boli i sindroame n care ponderea etiologic a factorului psihogen este important, uneori chiar decisiv, ea fiind apreciat i instituionalizat ca factor de risc pentru boala respectiv. Activitatea psihic a omului, chiar n condiii normale, exercit influene asupra organelor bogat vascularizate, iar emoiile violente i strile de tensiune emoional prelungit, cum ar fi cele din cadrul stresului psihic, duc la modificri psihogene ale activitii cardiovasculare. Stresul psihic grbete apariia unor boli cardiovasculare care sunt programate genetic pentru o apariie mai trzie. n declanarea bolilor cardiovasculare, stresul psihic cu aciune prelungit se asociaz cu un complex de factori de risc cu component voluntar (asumai contient de persoana respectiv): fumatul, consumul de grsimi i/sau supragreutatea, excesul de alcool, sedentarismul, somnul redus (care, la rndul lor, pot fi condiionai de stresul psihic). Bolile cardiovasculare au ca factori etiologi factorii biologici i factorii psihosociali. Dintre factorii psihosociali, pot fi enumerai: - trsturile psihologice nivel intelectual mediu, agresivitatea nativ, demoralizare facil; - influenele sociale statut sociocultural sczut sau foarte nalt, cu responsabiliti majore, profesii de nivel mediu, cu cerine crescute i, mai ales, cu o foarte redus posibilitate de control profesional, sarcini repetitive, presiunea timpului, posibiliti decizionale reduse. Aceste dou categorii de factori (biologici i psihosociali) genereaz o serie de consecine favorizante ale bolilor cardiovasculare, la care se adaug o serie de elemente, cum ar fi: instabilitatea social, conflicte (profesionale sau familiale), suprasolicitare profesional, sarcini familiale i profesionale. Toate aceste elemente conjugate constituie premisele i factorii componeni ai unui comportament favorizant pentru bolile cardiovasculare: tipul A, consum crescut de igri, alcool, alimente, sedentarism, somn redus, agresivitate secundar, care poate gsi o descrcare cognitiv sau comportamental (violent) verbal sau fizic. Stresul psihic poate juca un rol: - n declanarea direct a tulburrilor cardiovasculare, fie alternativ cu ali factori, fie sumativ (asociat) cu ali factori; - n evoluia bolii poate edifica bolile psihosomatice cardiovasculare, favoriznd scderea vrstei debutului; poate agrava evoluia bolilor psihosomatice cardiovasculare, ducnd la complicaii sau chiar la deces. Stresul psihic este un factor de risc minor pentru tulburri cardiovasculare la subiecii sntoi, dar devine din ce n ce mai serios odat ce boala este constituit. Aciunea nociv a stresului psihic n tulburrile cardiovasculare se datoreaz hiperactivitii neuro-vegetative simpatice i eliberrii de catecolamine i ali hormoni de stres (ACTH, cortizol, hormon somatotrop, prolactin, vasopresin etc.). Exprimarea cu precdere la nivelul aparatului cardiovascular a reaciilor generate de stresul psihic are o baz genetic, modelat de experiena individului. Patternurile psihofiziologice declanatoare de reacii cardiovasculare, care sunt prezente la majoritatea indivizilor (cu nuanele de rigoare) se pot constitui n posibili ageni etiologici ai unor afeciuni cardiovasculare, n condiiile unei viei marcate de stresuri psihice numeroase i importante. n cazul unei boli cardiace cu evoluie sever, chiar eustressul poate antrena, prin modificrile de tip simpaticoton, apariia unor complicaii grave. Tulburrile psihosomatice cardiovasculare duc la modificri neurologice i psihologice. Dintre acestea, se pot reine: cefalee, astenie, insomnie (sindrom neurasteniform), scderea ateniei, scderea memoriei i a fluxului ideaional, fatigabilitate intelectual pronunat. Acestea atrag dup ele modificri emoionale anxietate i depresie. Putem vorbi, n legtur cu tulburrile cardiovasculare, i de tulburri somato-psihice, pasibile s induc stresul psihic, prin acestea nelegnd tulburrile psihice aprute ca ecou la suferinele somatice cardiovasculare.

Ex. orice variaii de frecven cardiac/tensional, se sizat de ctre un subiect sntos, declaneaz anxietate; orice palpitaie la un bolnav de aritmie extrasistolic genereaz stres psihic real. Starea de bolnav cardiovascular are, n sine, un impact psihic negativ asupra individului. Cardiacii au un statut social aparte, marcat de menajarea lor de o serie de stresuri fizice. Printre sursele de stres psihic induse de condiia de bolnav, se pot aminti: - restriciile de efort fizic (uneori cu limitarea chiar a vieii sexuale); - tririle afective determinate de renunarea la fumat i restriciile n consumul de alcool i cafea; - perspectiva unei mori subite (mai ales la cei cu antecedente de infarct); - perspectiva unor complicaii redutabile (accidente vasculare cerebrale, generatoare de pareze i paralizii, edem pulmonar la hipertensivi); - condiia de bolnav operat, care are proteze valvulare sau pace-maker; - ameninarea recidivei de infarct sau a complicaiilor acestuia, acestea genernd o stare de team permanent, cu rol negativ n evoluia bolii coronariene. Rezult limitarea iniiativelor bolnavului, uneori necesitnd ajutor din partea psihologului pentru reinserie socio-profesional. Studiile de specialitate vorbesc despre trsturi de personalitate cu risc crescut de a contracta boli cardiovasculare, mai ales somatice: hipertensiune arterial, cardiopatie ischemic coronarian, tahicardii paroxistice, ateroscleroza, boala Raynaud. Se vorbete despre un adevrat sindrom comportamental (pentru boala coronarian), compus dintr-o serie de factori psihocomportamentali de risc pentru aceast boal: tipul psihocomportamenta A, prezent la subieci cu diverse tipuri de persoanalitate (psihastenic, isteric, paranoid etc.), unificai prin posedarea unor nsuiri comportamentale asemntoare (fa de realizarea sarcinilor profesionale i n ceea ce privete raportarea la cei din jur). Acest tip de comportament este recunoscut a fi implicat n hipertensiune arterial, infarct miocardic, ulcer gastric i duodenal. Subiecii cu tip comportamental A prezint de dou ori mai frecvent cardiopatie coronarian n raport cu cei cu tip comportamental B. Acest tip este corelat cu o tendin de cretere mai rapid i mai marcat a secreiei de catecolamine sau a nivelului acizilot grai i colesterolului la apariia unui stres profesional. Factori componeni ai tipului psihocomportamental A A = ambiie maxim; nevoia de timp; S = nelinite; = nerbdare; H = competitivitate; = ostilitate: - cognitiv (gnduri dumnoase, dispre, suprare) i - comportamental (agresivitate verbal sau fizic); Elemente de risc demonstrate pentru boala coronarian Risc mai sczut pentru boal (n raport cu factorii H i J); Apare la majoritatea bolnavilor coronarieni

Asociere cu interiorizarea suprrii, crescnd riscul coronarian; Acte agresive verbale sau motorii ample sau prelungite, care constituie un risc major de risc coronarian maxim sub 50 de ani. Asocierea cu fumatul, scderea funciei pulmonare, consum crescut de alcool i efort excesiv la locul de munc sporesc riscul coronarian Asociat cu depresia, reprezint un risc major

J = implicare profesional major (workaholic); = modul de ndeplinire a sarcinilor Nucleul toxic al tipului psihocomportamental A este construit n jurul triadei ostilitate, agresivitate, iritabilitate, la care se adaug presiunea timpului. Interesant este faptul c exteriorizarea unor stri afective negative, printre care i agresivitatea (nonviolent i de scurt durat) poate avea efect protector n raport cu boala. n cadrul tulburrilor cardiovasculare, ne intereseaz tulburrile funcionale cardiovasculare psihogene i bolile psihosomatice cardiovasculare.

Tulburrile psihosomatice cardiovasculare funcionale reprezint modificri fiziologice brutale, dar reversibile ale parametrilor eseniali cardiovasculari, aprute adesea ca simptome de rezonan afectiv la o serie de stimuli stresori i afectnd principalii parametri hemodinamici (volum sistolic, frecven cardiac, tensiune arterial, tonus vasomotor etc.). Gradul de reversibilitate i constana reversibilitii n timp sunt tot mai reduse la subiecii cu predispoziii genetice pentru boli cardiovasculare. 1. Tulburri de ritm a) tahicardiile i bradicardiile regulate induse psihogen se datoreaz corelrii frecvenei cardiace cu reflexele de aprare/de orientare ctre stimul. Ex. - la un stimul sonor puternic reflex de aprare fa de stimul tahicardie; LADER - la un stimul sonor redus reflex de orientare ctre stimul bradicardie. Tahicardie paroxistic apare la personaliti isteroide, marcate de imaturitate emoional, intoleran la frustrare, exigene afective exagerate, autocontrol slab, extraversie, tendin la dramatizare, intensificarea vieii imaginare pn la mitomanie sau la personaliti obsesionale, marcate de introversie, ambivalen, perfecionism, sentimente de culpabilitate, tendine autoagresive. b) extrasistole cea mai frecvent tulburare de ritm aprut n cursul stresului psihic. Numrul de extrasistole crete ntre 3-30% sub influena unei emoii. La bolnavii cardiaci, cu ct emotivitatea este mai mare, cu att apar mai multe extrasistole, induse de stres, dar i de efort. Bolnavii acord semnificaii, fiind mereu la pnd. Se genereaz astfel un cerc vicios, care duce la cronicizarea acestor manifestri. c) fibrilaie atrial n cadrul unui stres psihic. 2. Dureri precordiale, retrosternale sau cu un alt sediu toracic - la bolnavul cardiac, starea de tensiune psihic este exprimat n plan somatic, prin generarea unui spasm sau a unei creteri a consumului miocardic de oxigen, n condiiile unei irigaii coronariene deficitare. Bolnavii nevrotici sau, uneori, chiar unii subieci normali, acuz precordalgii (fr caracteristici de durere coronarian) n strile de anxietate, la care se adaug hiperventilaie incontient, generatoare de dispnee, dar i de spasm al musculaturii pectorale. Pentru psihologul clinician, este util cunoaterea caracteristicilor durerii precordiale de cauz coronarian, pentru a o exclude, n cazul unor dureri pur psihogene sau de cauz extracardiac (nevralgic, intercostal). Durerile coronariene apar n cazuri de angin sau infarct si se caracterizeaz prin: apsare retrosternal constrictiv, cu iradiere n umrul i antebraul stng i apariie la efort sau stres psihic (excitare emoional). 3. Dispnee cardiac n cursul stresului psihic Apare la subieci normali sau ntr-o serie de afeciuni cardiace, mai ales cu staz pulmonar, n care stresul psihic genereaz agravarea dispneei preexistente. Se poate ajunge la edem pulmonar acut. Anxietatea genereaz hiperventilaie. 4. Variaii ale tensiunii arteriale 5. Modificri vasomotorii n diverse teritorii, sub efectul stresului psihic Acestea pot fi urmrite direct: eritem pudic, paloare n strile de spaim, groaza sau crizele vasospastice de tip Raynaud, sau indirect, prin intermediul pletismografiei. Bolile i sindroamele cardiovasculare psihosomatice 1) Hipertensiunea arterial Acumularea a numeroase stresuri psihice creeaz condiii favorabile pentru apariia HTA. Exist mai multe tipuri de bolnavi la care se pot discuta efectele stresului psihic n apariia i evoluia HTA: a) bolnavi tineri hiperactivi vascular dezvolt HTA tranzitorie juvenil, cauzat de o configuraie existenial stresant. Aceast HTA este reversibil; b) bolnavi peste 40-50 ani, vrst la care apare n mod obinuit HTA, avnd printre factorii precipitani ai bolii stresul psihic; c) bolnavii hipertensivi vechi, aflai n cursul evoluiei bolii i la care stresul psihic poate produce paroxisme tensionale, cu posibile complicaii. Dintre tulburrile psihice ce survin: cefalee, ameeli, astenie fizic i psihic, intoleran la zgomote, emotivitate superficial cu accese de iritabilitate, labilitate afectiv, depresie, anxietate, insomnii, episoade confuzionale tranzitorii, mai ales nocturne, cu onirism. 2) Cardiopatia ischemic coronarian

a) n angina pectoral (AP), exist o legtur direct ntre stresul psihic i declanarea aproape simultan a accesului anginos. S-a constatat prezena unor stri de tensiune emoional intens i prelungit naintea primei crize de angor la 91% dintre bolnavii coronarieni studiai (studiu realizat de Russel). Bolnavii cu angin pectoral prezint simptome nevrotice de dou ori mai frecvent: depresie, iritabilitate, insomnie, anxietate). Pacienii devin foarte prudeni, refuznd reluarea activitilor normale. b) infarctul miocardic stresul este considerat ca participnd la producerea infarctului miocardic. Ex. n profesiunile cu responsabilitate crescut, dup stresuri brutale, toate asociate cu posibiliti reduse de control decizional. Printre caracteristicile importante ale contextului generator de stres psihic, se numr lipsa controlului i proiecia subiectului ntr-o situaie perceput ca foarte amenintoare. Stresul psihic are, de asemenea, un rol important n reinfarctizare. Exist o relaie constatat ntre apartenena subiectului la tipul psihocomportamental A i incidena infarctului miocardic (dubl) i, de asemenea, s-a constatat existena unei creteri exponeniale a incidenei infarctului miocardic n cazul asocierii tipului psihocomportamental A cu ali factori de risc (HTA, hipercolesterolemie, fumat etc.). Modificarea tipului comportamental duce la scderea riscului de reinfarctizare. Tulburrile psihice ce survin n faza acut anxietate intens, senzaie de moarte iminent, panic, excitaie, inhibiie psihomotorie, rareori convulsii, com; n 1/5 din cazuri, domin starea confuzional acut, cu stupor sau agitaie i delir oniric. Pacientul neag adesea simptomele precoce ale infarctului, ntrziind solicitarea tratamentului. La revenirea acas, n convalescen, pacienii prezint simptome depresive (oboseal, insomnie, scderea puterii de concentrare), grij excesiv, pruden fa de simptomele somatice. Croog descrie 3 faze n primele zile: anxietate intens, faza depresiv i faza de refacere. Majoritatea reuesc s depeasc aceast stare. Unii pacieni prezint suferin emoional persistent i handicap social disproporionat, cu simptome somatice atipice. Asemenea pacieni, care au dificulti n depirea momentului infarctului, au o serie de trsturi caracteristice: probleme psihice sau sociale de lung durat, familii hiperprotective, un infarct miocardic anterior cu evoluie complicat. Sechelele psihice dup IM: astenie fizic i psihic, stri depresive de diferite intensiti, diminuarea variabil a ateniei, memoriei i asociaiilor, pn la deteriorare grav. c) moartea subit n unele cazuri de stres psihic violent, n absena unor leziuni coronariene. Cel mai adesea, ns, moartea subit sub efectul stresului psihic apare la un bolnav coronarian. 3. Hipotensiunea arterial primar (esenial). Aceasta este o boal temporar, cu statut de nevroz. Este asociat adesea cu o serie de alte simptome cu substrat psihopatologic: fatigabilitate, astenie, cefalee, vertij, irascibilitate, transpiraii, labilitate afectiv, emotivitate exagerat, lipotimii i sincope, neurastenie i anxietate, uneori deliruri de origine circulatorie. Se vorbete, n acest context, de un veritabil sindrom al hipotensivului. Aceste manifestri pot aprea i n tensiunea arterial normal. Hipotensiunea arterial se poate vindeca uneori ca o veritabil nevroz, prin modificarea, remedierea contextului socio-familial psihotraumatizant. 4. Astenie neurocirculatorie (Da Costa) Cord iritabil sau sindrom de efort conine majoritar simptome subiective dominate de palpitaii i dureri precordiale, fr un substrat organic, la care se adaug dispnee, ameeli, cefalee. Simptomele subiective cardiovasculare i respiratorii sunt prezente concomitent. Poate reprezenta exprimarea unei emoii, prin intermediul aparatului cardiovascular, la o serie de persoane dependente i imature. Se poate remedia prin convingerea bolnavului c nu este vorba despre o afeciune cardiorespiratorie, insistndu-se asupra condiiilor etiologice psihogene, toxice, abuz de excitante, la care se adaug tulburri viscerale favorizante.

5. Sindromul X (Likoff)
n jurul vrstei de 45 ani, se constat coexistena unor tulburri nevrotice (dominate de anxietate) cu apariia unor dureri anginoase tipice, n absena oricrui tip de alterare morfologic coronarian. Factorul declanator predominant este unul psihogen, bolnavii prezentnd tulburri nevrotice (anxietate i astenie) consecutive unor stresuri generate de factori psihosociali i inductoare n plan somatic ale unei hiperventilaii cronice (legate mai ales de anxietate), care duce la spasme coronariene. Durerile anginoase dispar printr-o psihoterapie capabil s suprime hipertensiunea cronic de stres.

6. Tulburri psihosomatice i psihopatologice la bolnavii operai

n legtur cu posibilitatea unei operaii, stresul psihic preoperator este generat mai ales de teama de un posibil deces, de complicaii sau nereuite operatorii. El duce la diminuarea capacitii psihice de a face fa unor stresuri psihice minore. Printre simptomele psihosomatice preoperatorii, se numr: tahicardie, extrasistole, creterea valorilor TA, tensiune emoional. Postoperator, simptomele psihice se refer la cefalee, ameeli, anxietate, amnezie, dezorientare, depresie (reversibil). Se constat uneori chiar tulburri psihice mai grave, cum ar fi sindromul paranoid halucinator. Persoanele cu structur psihic rigid, cu un nivel crescut al anxietii i cu probleme familiale i profesionale prezint un risc crescut pentru dezvoltarea unor tulburri psihosomatice i psihopatologice.

7. Sindromul psihic al purttorului de pace-maker

Problemele mai dificile ale acestor pacieni se centreaz n jurul necesitii de a se obinui cu un nou organ, cu un corp strin, care poate genera sentimente de team, uoar depresie psihic legat de perspectiva funcionrii dispozitivului. Se constat o simptomatologie cardiofobic, cu fobia revenirii ritmului bradicard sau a opririi inimii. n ceea ce privete semnificaiile simbolice ale bolilor cardiovasculare, exist diverse concepii. Arlow vorbete de dificulti n identificarea cu imaginea patern i sentimentul unei uzurpri riscnd a fi demascat. Marty i Navaronne vorbesc despre ambiia de a atinge un nivel socioeconomic superior celui al tatlui. Weizsacker tulburrile de ritm tensiuni afective; decompensarea efort de voin care cedeaz; tulburrile de angor uzura personalitii, infarctul miocardica epuizare, deprimare care preced moartea. n ceea ce privete abordarea psihoterapeutic a bolnavilor cardiaci, exist mai multe aspecte. n urgenele cardiovasculare, se realizeaz o abordare exclusiv medical, medicul fiind cel care preia i problemele emoionale ale pacientului, de unde necesitatea ca medicul s aib anumite cunotine de psihologie, pentru ca abordarea lui s nu agraveze starea pacientului. Dup depirea momentului urgenei, medicul ncearc s se adapteze la psihologia bolnavului, avnd mai multe obiective: - acomodarea psihic a bolnavului la cerinele fizice, socio-familiale i/sau profesionale impuse de boal; - crearea unei atitudini optimiste, dar responsabile fa de perspectivele sale evolutive. Psihologul, care este, n mod normal, parte a echipei care abordeaz bolnavul cardiac, are mai multe sarcini n abordarea pacientului: - psihodiagnoz, cu evaluarea componentei psihologice etiopatogenice a bolii; evaluarea tipului de personalitate a bolnavului; - consult psihologic la bolnavii dificili (nevrotici), cu afeciuni nevrotice sau chiar psihotice; - preocupare pentru problemele de via ale bolnavului; - reabilitarea psihologic post-infarct i postoperatorie; - reabilitarea psihologic dup implantri de pace-maker; - adaptarea la noile modaliti de existen; - psihoterapie (mai ales recomandabile trainingul autogen, biofeedback-ul, terapie comportamental, artterapie). - Luban-Plozza vorbete despre beneficiile unei psihoterapii bifazice la cardiaci: - relaxare psihologic; - activitate fizic dozat progresiv.