FIZIOLOGIA HEMOSTAZEI

Echilibrul fluido-coagulant (EFC)

= procesul de meninere a fluiditii sngelui - 2 procese natagonice Hemostaza = procesul care asigur oprirea hemoragiilor ca urmare a distruciei/injuriei peretelui capilar prin formarea unei reele de fibrin. Fibrinoliza = procesul de degradare enzimatic a retelei de fibrin .

Hemostaza fiziologic
= ansamblul de fenomene la care particip factori celulari, tisulari, vasculari i umorali care asigur oprirea unei hemoragii rezultat n urma lezrii peretelui capilar. - 2 caracteristici: este efectiv numai in vivo oprete numai hemoragiile vaselor mici. Hemostaza fiziologic Hemostaza chirurgical

Timpii hemostazei
I. Hemostaza primar sau timpul vasculo-plachetar II.Hemostaza secundar sau coagularea 1.Timp vascular = vasoconstricie reflex 2.Timp plachetar = formarea trombusului / dopului alb plachetar temporar 1. Generarea complexului protrombinazic 2. Sinteza trombinei 3. Formarea i stabilizarea fibrinei 4. Sinereza i retracia cheagului cheag rou definitiv

HEMOSTAZA PRIMAR SAU TIMPUL VASCULOPLACHETAR = succesiune de reacii care induc oprirea provizorie a sngerrii, permind realizarea condiiilor necesare formrii cheagului definitiv. I. TIMPUL VASCULAR II. TIMPUL PLACHETAR I. TIMPUL VASCULAR este primul care intr n aciune, fiind determinat de leziunea peretelui capilar. Normal: perete vascular integru Leziunea peretelui vascular => declaneaz mecanismul hemostatic = vasoconstricie localizat la nivelul arteriolelor i a sfincterelor precapilare - mecanisme

 mecanism miogen: leziunea determin direct contracia fibrelor musculare interesate; mecanism reflex cu participarea fibrelor SNVS care se distribuie arteriolelor i sfincterelor precapilare (lezarea peretelui vascular stimuleaz reflex centrii vasoconstrictori medulari, ceea ce are ca rezultat vasoconstricia la nivelul teritoriului afectat); reflex de axon care apare la aplicarea unui stimul nociv pe tegumente. mecanism umoral cu participarea - amine vasoactive (serotonina din plachete i catecolaminele din atmosfera periplachetar) - derivai ai acidului arahidonic (Tx A2 sintetizat de trombocite) mecanism cu participarea unor factori vasoactivi derivai din endoteliu eliberai n urma leziunii CE; ex. endotelina

3. REFLEX DE AXON

2. MECANISM REFLEX SIMPATIC

fibre nervoase simpatice

neuron senzitiv ORTODROMIC endotelin

ANTIDROMIC 5-HT A TxA2

1. MECANISM MIOGEN
TROMBOCITE

vasoconstricie

5. FACTORI ELIBERAI DE ENDOTELIUL LEZAT

4. MECANISM UMORAL reducerea debitului sanguin la nivelul leziunii favorizarea aderrii trombocitelor acumularea precursorilor coagulrii

Consecinele vasoconstriciei sunt:

reducerea debitului sanguin la nivelul leziunii cu consecutiv a pierderilor sanguine favorizarea aderrii trombocitelor la nivelul subendoteliale expuse n urma denudrii permite acumularea precursorilor de coagulare locul de formare a agregatului trombocitar => hemostazei secundare. diminuarea

structurilor
activai la favorizarea

Vasoconstricia poate produce o reducere marcat a fluxului sanguin => se asigur hemostaza n vasele mici doar prin acest mecanism.

2.TIMPUL PLACHETAR - ncepe imediat dup timpul vascular. - normal, trombocitele nu ader la endoteliul vascular intact deoarece: - CE formeaz o suprafa neudabil; - trombocitele nu sunt activate.
Intervenia trombocitelor n hemostaza primar presupune: distrugerea CE cu expunerea structurilor subendoteliale (fibre de colagen, elastin, microfibrile necolagenice) activarea trombocitelor = modificri funcionale, biochimice i structurale dependente de aciunea unor "inductori": -slabi: ADP, adrenalina, noradrenalina, serotonina -puternici: trombina, tripsina -foarte puternici: colagen, virusuri, complexe antigen-anticorp

ETAPE 1. Aderarea plachetelor = procesul de fixare al trombocitelor de structuri subendoteliale => strat unicelular. Mecanismul de aderare presupune: - un fenomen electrostatic de cuplare: plachetele ncrcate negativ sunt atrase de sarcinile pozitive ale moleculelor de colagen; - un fenomen chimico-enzimatic cu ataarea ferm a plachetelor la peretele vascular: prin glicoproteine de pe membrana trombocitar care se leag de factorul von Willebrand fixat pe endoteliu. Consecine: mrirea volumului plachetar (swelling ) modificri conformaionale: pierderea formei de disc + pseudopode modificri enzimatice => formare de PG i tromboxan A2, care excit aparatul contractil al plachetei => REACTIA DE ELIBERARE I = expulzarea n exterior a coninutului corpilor deni: ADP, Ca2+, serotonin, PG, Tx, Fp 4.

Normal

Direcia de curgere a sngelui

Aderare

Eliberarea constituenilor din granulele trombocitare

ADP, Ca2+, serotonin, PG, TxA2 Granule dense

Granule alfa

2. Agregarea trombocitelor = fenomenul de asociere intertrombocitar sub aciunea unor factori proagregani expulzai (ADP, PG, Tx) - activarea trombocitelor => expunerea GP care funcioneaz ca receptori pentru proteine adezive (fibrinogen, factor von Willebrand i fibronectin) => agregarea plachetelor activate. - De plachetele aderate initial se fixeaznoi straturi de plachete, => agregat trombocitar (trombus plachetar lax).
- Iniial: agregare reversibil (sub aciunea inductorilor moderai) - Ulterior:agregare ireversibil (sub aciunea inductorilor puternici)

Aderare

Agregare

Direction of Blood Flow

2. Agregarea trombocitelor = fenomenul de asociere intertrombocitar sub aciunea unor factori proagregani expulzai (ADP, PG, Tx) - activarea trombocitelor => expunerea GP care funcioneaz ca receptori pentru proteine adezive (fibrinogen, factor von Willebrand i fibronectin) => agregarea plachetelor activate.
- De plachetele aderate initial se fixeaz noi straturi de plachete, => agregat trombocitar (trombus plachetar lax). - Iniial: agregare reversibil (sub aciunea inductorilor moderai) - Ulterior:agregare ireversibil (sub aciunea inductorilor puternici)

- Celulele lezate din regiunea pericapilar elibereaz tromboplastin, care difuzeaz spre trombusul plachetar lax => coagularea prin mecanism extrinsec => mici cantiti de trombin care acioneaz asupra plachetelor din trombus: => hiperpermeabilizarea membranei => ptrunderea Ca2+ plasmatic n plachete si activarea ATP-azei trombocitare => contracia trombosteninei REACTIA DE ELIBERARE II (RELEASE REACTION II) = expulzarea coninutului granulelor, lizozomilor i eliberarea trombosteninei.

Agregarea trombocitelor

vWF Gp Ib
Dense Granule

ADP IIb IIIa D D

IIb

IIIa

ADP

IIb IIIa

E Fibrinogen

Eliberarea constituenilor din granulele trombocitare sub aciunea trombinei ADP Granule dense

-tromboglobulin Pf4 PDGF Fibrinogen Factor V

Granule alfa

3. Metamorfoza vscoas = fenomen de transformare trombocitar, cu distrugerea ireversibil a membranelor celulare (produs de enzimele lizozomale) i eliberarea tuturor constituenilor trombocitari (interni i adsorbii pe suprafaa membranar), => mas de plachete fuzionate cu aspect relativ omogen = trombus (dop) alb trombocitar temporar Un numr mic de trombocite agregate rmn nedistruse i vor interveni n orientarea filamentelor de fibrin i retracia cheagului.

Distrugerea ireversibil a membranelor celulare sub aciunea enzimelor lizozomale ADP Granule dense

-tromboglobulin Pf4 PDGF Fibrinogen Factor V Hidrolaze

Granule alfa Lizozomi

II. HEMOSTAZA SECUNDAR SAU COAGULAREA - realizeaz hemostaza permanent = o modificare a strii fizice a sngelui care trece din stare lichid n stare de gel - implic o succesiune de reacii enzimatice n cascad, cu participarea factorilor plasmatici ai coagulrii sngelui.
n procesul coagulrii sunt implicai factori cu origine : plasmatic (factorii plasmatici ai coagulrii) tisular (tromboplastina tisular) plachetar (factorii plachetari)

FACTORII PLASMATICI AI COAGULRII

NUMR I II III IV V VI VII VIII IX X XI XII XIII

DENUMIRE Fibrinogen Protrombin Tromboplastin tisular Ca2+ Proaccelerin anulat Proconvertin Factor antihemofilic A Factor antihemofilic B Factor Stuart-Prower Factor antihemofilic C Factor Hageman Factor stabilizator al fibrinei

FACTORII DE COAGULARE - GRUPE: Factori trombinosensibili (I, V, VIII, XIII) = factorii activai de mici cantiti de trombin. !!Aciunea prelungit a trombinei determin inactivarea acestor factori.
Factori dependeni de vitamina K (II, VII, IX, X) = factori sintetizai la nivelul parenhimului hepatic n prezena vit. K. Caracteristica principal: pot lega ionii de Ca2+, capacitate dat de prezena n molecula lor a acidului -carboxi-glutamic. n lipsa vitaminei K (malabsorbie intestinal, tratament cu antivitamine K) sunt sintetizai n form inactiv ( resturile de acid glutamic nefiind carboxilate n poziia ).

Factori ai fazei de contact (XI, XII) = factori activai prin contactul cu structurile subendoteliale expuse n urma leziunii peretelui
Factorul III = tromboplastina tisular

Factorul IV = Ca2+

Hemostaza secundar - ci
Intrinsec

Extrinsec

Comun

CALEA INTRINSEC
Contact activator (cu structurile subendoteliale) XII XI XIIa

XIa
IXa + VIIIa + PL + Ca++ II
Comun

IX
VIII

Extrinsec

IIa (Trombin)

CALEA EXTRINSEC
Contact Activator

XII XI IX VIII

XIIa XIa IXa + VIIIa + PL + Ca++

Comun

TF

Extrinsec

Intrinsec

VII

VIIa + TF +
Ca++

Cale Intrinsec
IXa + VIIIa + PL + Ca++

Cale comun
X V

Cale extrinsec
VIIa + TF + Ca++

Va + Xa + PL + Ca++

IIa

II (Trombin)
Fibrin

Fibrinogen

XIII (FSF)

XIIIa

Sistemul kininelor
Cale intrinsec XII XI XIIa
Contact activator

Sistem kinine Prekalikrein Kalikrein Kinin

XIa
IXa + VIIIa + PL + Ca++

IX
VIII

Kininogen (HMWK

Cale extrinsec

Cale comun

Sinereza i retracia cheagului

Sinereza = proces spontan de concentrare, prin care lichidul de imbibiie este expulzat din ochiurile reelei de fibrin volumului cheagului cu 15-20%. cheag lax ( n ochiurile retelei mai exist de ser i elemente figurate). Mecanism creterea densitii filamentelor de fibrin (nu prin scurtarea lor).
Retracia cheagului = procesul de scurtare a lungimii filamentelor de fibrin sub aciunea trombosteninei din trombocite. Mecanism - se realizeaz cu participarea trombocitelor intacte localizate n nodurile reelei de fibrin - prin contracia trombosteninei coninute de trombocite fenomen de retragere a pseudopodelor plachetare cu reducerea lungimii filamentelor de fibrin fixate de acestea cu expulzarea componentelor sanguine din interiorul cheagului. - procesul se desfoar cu consum de ATP (din citoplasma plachetelor) - exist energie doar pentru o singur retracie, final i ireversibil. cheagul de fibrin ferm, definitiv.

Leziune perete vascular

Vasoconstricie

Aderare Agregare tr. Dop trombocitar

Coagulare

Reducerea pierderilor de snge

Formarea reelei de fibrin Cheag stabil