INTRODUCERE

ERITROCITELE
(hematii, globule roii)
Eritrocitele:
form de disc biconcav
dimensiunea 7,5 x 2m celul anucleat 4,5 - 5 milioane/mm3 la brbai 4 4,5 milioane/mm3 la femei

ERITROCITELE
Hemoglobina:
pigment de culoare roie se ncarc cu O2 la nivel pulmonar l transport la

nivel tisular l cedeaz la nivel tisular preia CO2 l transport la nivel pulmonar l elimin
cantitatea de Hb
1214 g% la brbai

1012 g% la femei

format din
4 lanuri de globin (2 i 2) 4 molecule de hem (Fe cu porfirin)

ERITROPOEZA I HEMOLIZA
Eritropoeza:
procesul de formare a eritrocitelor Fiziologic - necesit numeroi factori:
vitamina B12 (cobalamina, n carne) i acidul folic (n vegetale)

sinteza ADN fier i vitamina B6 (piridoxina), aminoacizi sinteza hemoglobinei

durata de via a eritrocitelor - 120 zile

Hemoliza fiziologic:
eritrocitele mbtrnite distruse n sistemul reticulo-

endotelial = hemoliz fiziologic

EXPLORAREA SERIEI ROII

ANEMIILE
defect al eritrocitelor - pierderea prea rapid sau producia

prea lent a acestora principala funcie a eritrocitului - transportor al O2 prin legarea acestuia de hemoglobin disfuncia eritrocitar se nsoete de hipoxie diagnostic: scderea numrului de eritrocite scderea concentraiei de hemoglobin (Hb) scderea hematocritului (Ht)

EXPLORAREA SERIEI ROII

Simptome clinice:
paloarea mucoaselor i a tegumentelor dispnee tahicardie

fatigabilitate
scderea toleranei la efort

Mai multe tipuri de anemii:

cauze diferite aspect variat al eritrocitelor modificate

EXPLORAREA SERIEI ROII

1. Determinri din sngele periferic a) Numrul de eritrocite b) Hemoglobina c) Hematocritul d) Indicii eritrocitari e) Numrul de reticulocite 2. Studiul frotiului de snge periferic 3. Studiul frotiului medular 4. Investigaii speciale

1. Determinri din sngele periferic

a) Determinarea numrului de eritrocite (Red blood cell count - RBC):
Valori normale: 5,4 0.8 milioane/mm3 la brbai 4,8 0,6 milioane/mm3 la femei

b) Determinarea hemoglobinei (Hb)

Valori normale: 16 2 g% la brbai 14 2 g% la femei

1. Determinri din sngele periferic

c) Determinarea hematocritului (Ht, Packed cell volume - PCV)
se mai numete i raportul eritro-plasmatic reprezint procentul din volumul plasmatic ocupat de

volumul eritrocitar poate fi determinat manual sau cu ajutorul unor instrumente electronice reprezint cea mai precis metod de diagnostic a unei anemii

Valori normale: 47 5% la brbai 42 5% la femei

1. Determinri din sngele periferic

d) Indicii eritrocitari
utilizai pentru a aprecia dimensiunea i ncrcarea cu Hb a eritrocitelor rezult prin calcul, utiliznd valorile obinute n urma determinrilor Hb, Ht i a numrului de eritrocite

pot fi determinai direct cu ajutorul instrumentelor de msurat automate

cuprind:
Volumul eritrocitar mediu (VEM) Hemoglobina eritrocitar medie (HEM) Concentraia medie a Hb eritrocitare (CMHbE) Diametrul eritrocitar mediu (DEM) Grosimea eritrocitar medie (GEM) Indicele de sfericitate (IS) Volumul de distribuie al eritrocitelor (VDE)

1. Determinri din sngele periferic

Volumul eritrocitar mediu (VEM)
(Mean corpuscular volume, MCV ) VEM = Ht (%) / Nr. eritrocite (milioane/mm3) x 10 Valori normale: 87 5 3

Hemoglobina eritrocitar medie (HEM)

(Mean corpuscular hemoglobin - MCH ) HEM = Hb g(%) / Nr. eritrocite (mil./mm3) x 10 Valori normale: 29 2 pg

Concentraia medie a Hb eritrocitare (CMHbE)

(Mean corpuscular hemoglobin concentration, MCHC) CMHbE = Hb g(%) / Ht (%) x 100 Valori normale: 34 2 g%

1. Determinri din sngele periferic

Astfel anemiile se pot clasifica n:

anemii normocitare i normocrome DEM, VEM, HEM, CHEM au valori normale anemii hipocrome i microcitare VEM, DEM, HEM, CHEM au valori sczute anemii macrocitare i megalocitare VEM i DEM au valori crescute

CLASIFICARE ANEMIILOR
Tipul anemiei (Indicii eritrocitari ) Anemie normocitar, normocrom (HEM, CMHbE, VEM i DEM - normali) Cauza anemiei Anemia aplastic Anemia posthemoragic Anemia hemolitic Anemia drepanocitar Anemia din inflamaiile cronice Anemia prin caren de vit. B12 Anemia prin caren de acid folic Mecanismul de producere Eritropoiez insuficient Hemoragii acute sau cronice Distrugerea prematur a eritrocitelor Defect genetic de sinteza Hb Infecii cronice, inflamaii, afeciuni maligne Deficit de vitamina B12 Deficit de acid folic

Anemie macrocitar, normocrom (HEM i CMHbE normale, dar VEM > 95 3 i DEM > 8 )

Anemie microcitar, hipocrom (HEM < 27 pg i CMHbE < 32 g/dl, VEM < 80 3 i DEM < 7)

Anemia feripriv Anemia sideroblastic

Talasemia

Deficit de fier Deficit de captare a Fe i de sintez a hemului Deficit de sinteza a lanurilor - sau - globinice

1. Determinri din sngele periferic

e) Determinarea numrului de reticulocite
precursorii eritrocitelor

numrul lor reflect capacitatea de regenerare a mduvei

hematogene
Valori normale: 0,5 - 2 %

1. Determinri din sngele periferic

nr de reticulocite = reticulocitoza:
reflect eliberarea unui numr crescut de celule tinere din mduva hematogen survine n:
anemia feripriv (la 7 - 10 zile

nr de reticulocite:
apare n anemii

aregenerative:

anemia aplastic anemia mieloftizic

de la instituirea tratamentului cu fier) anemia Biermer (la 7 -10 zile de la instituirea tratamentului cu vitamina B12) anemia posthemoragic acut (la 7 zile de la episodul hemoragic acut) anemiile hemolitice

2. Studiul frotiului de snge periferic

Studiul frotiului de snge periferic colorat MayGrnwald-Giemsa (MGG):
ofer elemente utile pentru precizarea tipului de anemie evideniaz:
modificrile de mrime form culoare incluziile eritrocitare

2. Studiul frotiului de snge periferic

Modificri de mrime (anizocitoz)
Microcitoz
eritrocite mature cu dimensiuni sub valorile normale anemia feripriv, siderobastic

Macrocitoz
eritrocite mature cu dimensiuni peste valorile normale anemiile megaloblastice

Megalocitoz
eritrocite mature cu talie foarte mare anemiile megaloblastice

2. Studiul frotiului de snge periferic

Modificri de form (poikilocitoza)
anulocite
eritrocite mici care prezint o

zon clar pronunat n mijloc

anemia feripriv

2. Studiul frotiului de snge periferic

Modificri de form (poikilocitoza)
sferocite
eritrocite sferice microsferocitoza ereditar

2. Studiul frotiului de snge periferic

Modificri de form (poikilocitoza)
drepanocite (hematii

falciforme)
eritrocite n form de secer drepanocitoz (siclemie,

hemoglobinoza S)

2. Studiul frotiului de snge periferic

Modificri de form (poikilocitoza)
acantocite
eritrocite cu marginea

neregulat, care au pe suprafaa lor numeroase excrescene (spiculi) acantocitoz

2. Studiul frotiului de snge periferic

Modificri de form (poikilocitoza)
eritrocite n semn de tras la

int
prezint o repartiie particular

a Hb n centru i la periferie ntre care se afl o zon clar talasemii

2. Studiul frotiului de snge periferic

Modificri de culoare
hipocromia
eritrocite palide, slab ncrcate cu Hb

anemie feripriv, anemie sideroblastic

anizocromia
eritrocite hipocrome i normocrome pe acelai frotiu anemie feripriv, anemie sideroblastic

policromatofilia i bazofilia
prezena pe frotiu a celulelor tinere, incomplet maturate anemii hemolitice

3. Studiul frotiului medular

Frotiul medular se obine prin:
puncie sternal

la nivelul crestei iliace

posterioare aspiraia coninutului medular

3. Studiul frotiului medular

Indicaiile studiului frotiului medular:
confirmarea diagnosticului obinut pe baza frotiului de snge

periferic prin determinarea tipului de eritropoez

PUNCIA MEDULAR ESTE OBLIGATORIE N CAZUL N CARE PE FROTIU SE OBSERV O ANEMIE MEGALOBLASTIC !!!!

evidenierea celularitii medulare stabilirea proporiei diferitelor linii celulare

2/3 din celularitate - elementele seriei granulocitare
1/3 - precursorii seriei eritrocitare

determinarea unei infiltrri medulare

cu celule neoplazice

esut adipos

3. Studiul frotiului medular

Indicaiile studiului frotiului medular:
examinarea depozitelor

medulare de fier din eritroblati i macrofage

prin coloraia Perls foarte bogate n anemia

sideroblastic absente n anemia feripriv

Sideroblast = eritroblast ncrcat cu Fe

4. Investigaii speciale Metabolismul fierului

Sideremia
(serum iron)
concentraia seric a Fe Valori normale:
65 - 175 g% la brbai 50 - 170 g% la femei

valori sczute - anemia feripriv

valori crescute anemia sideroblastic

4. Investigaii speciale Metabolismul fierului

Feritina seric:
Fe este stocat n esuturi sub form de feritin i de

hemosiderin: feritina - prezent n plasm doar n cantiti mici nivelul feritinei serice se coreleaz bine cu depozitele totale de Fe ale organismului. Valori normale:
15 250 g/l

valori sczute anemia feripriv valori crescute

anemia sideroblastic

4. Investigaii speciale Vitamina B12 i acidul folic

Dozarea vitaminei B12 Valori normale:
200 600 pg/ml

Dozarea acidului folic Valori normale:

2,3 17 ng/ml

4. Investigaii speciale Vitamina B12 i acidul folic

Testul Schilling:
evideniaz absorbia

intestinal a vitaminei B12 se utilizeaz n diagnosticul anemiei pernicioas (Biermer)

4. Investigaii speciale Evidenierea hemolizei patologice

Anemiile hemolitice se caracterizeaz prin
creterea ratei distruciei eritrocitare scurtarea supravieurii eritocitelor n circulaie

Testul Coombs
se utilizeaz n diagnosticul anemiilor imunohemolitice

(hemoliz cauzat de anticorpi antieritrocitari) are la baz proprietatea serului antiglobulinic (care conine anticorpi antiglobulin uman, preparai pe iepuri prin injectare de globulin uman ) de a aglutina eritrocitele pe suprafaa crora sunt prezente aceste globuline

4. Investigaii speciale Evidenierea hemolizei patologice

Testul Coombs direct
identific anticorpii antieritrocitari fixai pe eritrocite

4. Investigaii speciale Evidenierea hemolizei patologice

Testul Coombs indirect
identific anticorpii antieritrocitari liberi din ser, care

reacioneaz mpotriva eritrocitelor

Explorarea funciei respiratorii

Analiza gazelor respiratorii Echilibrul acido-bazic Determinarea compuilor hemoglobinici Examenul sputei Puncia-biopsie pulmonar Examenul radiologic Scintigrafia pulmonar Volume i capaciti statice Debite ventilatorii Proprieti mecanice ale plmnului

DISFUNCIILE VENTILATORII Preliminarii

Aadar disfuncia ventilatorie poate fi definit ca o

reducerea a capacitii funcionale respiratorii. Pentru evaluarea gradului de disfuncie ventilatorie se investigheaz capacitatea funcionala a aparatului respirator - prin spirometrie. Exist 2 tipuri majore de disfuncie ventilatorie - tipul restrictiv i tipul obstructiv, la care se mai adaug disfuncia ventilatorie mixt (DVM). Pe spirograma se msoar volumele i debitele maxime, iar pe curba flux-volum se msoar fluxuri instantanee.

DISFUNCIILE VENTILATORII
Indici folosii n testele de funcionalitate pulmonar VOLUME CPT (capacitatea pulmonar total) = VER+VC+VIR+VR = CV+VR CV (capacitatea vital) - volumul de aer ventilat ntre un inspir maximal, urmat de un expir maximal CVF (capacitatea vital forat) - volumul de aer ventilat ntre un inspir maximal i un expir maximal forat VEMS (FEV1) - volumul de aer expirat n prima secund a unui expir maximal forat IRB (indicele de reactivitate/permeabilitate bronic, indicele Tiffneau) = VEMSx100/CVF CRF (capacitatea rezidual funcional) - volumul de aer rmas n plmni dup un expir normal (poziia expiratorie de repaus)

DISFUNCIILE VENTILATORII
Indici folosii n testele de funcionalitate pulmonar

VOLUME VR (volumul rezidual) - volumul de aer rmas n plmni dup un expir maximal (volum de aer neventilabil) VIR (volumul inspirator de rezerv) VER (volumul expirator de rezerv) VC (volumul curent) - volumul de aer ventilat la o respiraie normal (500 ml, dintre care 150 ml rmn la nivelul cilor aeriene mari - spaiu mort anatomic)

DISFUNCIILE VENTILATORII
Indici folosii n testele de funcionalitate pulmonar DEBITE PEF (peak expiratory flow, debit expirator maximal) - Depinde mult de fora musculaturii respiratorii. Este foartese nregistreaz pe curba flux volum, la nceputul expirului, cnd calibrul bronhiilor este maxim. util pentru monitorizarea la domiciliu a pacienilor cu sindrom obstructiv, cu ajutorul peak-flow-metrelor. MEF 50% CVF - fluxul expirator mediu la 50% din CVF. Se poate determina i MEF 25%, ambii indici reprezentnd fluxuri msurate la volume pulmonare mici, spre finalul expirului, cnd cile aeriene au un calibru din ce n ce mai mic. Nu depind de fora muscular, ci de calibrul cilor aeriene periferice, fr perete propriu. Sunt mai sensibili ca VEMS pentru definirea precoce a sindromului obstructiv, n special a celui distal.

DISFUNCIILE VENTILATORII
Indici folosii n testele de funcionalitate pulmonar

DEBITE MIF 50% CVF - fluxul inspirator mediu la 50% din CVF

Valorile acestor parametri se compar cu valorile normale

prezise pentru vrsta, sexul i tipul constituional al pacientului.

DISFUNCIA VENTILATORIE OBSTRUCTIV (DVO)

Predomin deficitul de debite respiratorii: VEMS este sczut CVF este normal (dac i oferim plmnului timp suficient expir prelungit - poate expulza toata cantitatea de aer) IRB este caracteristic sczut sub 80%
Curba corespunztoare expirului din bucla flux-volum este: puin nalt (ca urmare a scderii debitelor) alungit (ca urmare a prelungirii expirului) are un aspect particular, concav superior

DISFUNCIA VENTILATORIE OBSTRUCTIV (DVO)

n fazele incipiente ale bolii obstructive, care debuteaz la

nivelul cilor aeriene mici (fr perete propriu)

IRB poate fi normal scderea FEF 25-75% (sindrom obstructiv distal - SOD) volumul rezidual i capacitatea pulmonar total sunt crescute,

datorit sechestrrii aerului n cursul respiraiei capacitatea vital poate fi normal (atunci cnd crete i CPT odat cu creterea VR) sau sczut (atunci cnd CPT nu se modifica semnificativ, dar VR crete).

DISFUNCIA VENTILATORIE OBSTRUCTIV (DVO)

DVO apare n astm, BPOC, broniectazii, bronita cronic, fibroz

chistic, broniolit acut. Diagnosticul diferenial ntre astm i BPOC se face prin test bronhomotor (care nu este niciodat pozitiv n BPOC, dect dac asociaz i un grad de bronhospasm). Testul bronhomotor are 2 componente:
testul de reversibilitate - la inhalarea de aerosoli bronhodilatatori

(salbutamol) VEMS crete cu peste 15% (dup unii autori 12% sau 200 ml); n mod normal VEMS post-bronhodilatator creste cu 8%; testul de provocare (histamina, metacolina) - se inhaleaz aerosoli pn la scderea VEMS cu 20%; cu ct concentraia inhalat este mai mic, cu att hiperreactivitatea bronic este mai mare.

SOD se ntlnete caracteristic n stadiile incipiente la fumtori, la

care nu a aprut nc obstrucie semnificativ.

DISFUNCIA VENTILATORIE RESTRICTIV (DVR)

Disfuncia ventilatorie restrictiv poate fi de cauza

parenchimatoas sau extraparenchimatoas (caz n care disfuncia este predominant inspiratorie sau combinat inspiratorie i expiratorie). n formele parenchimatoase:
CPT, VC, VR i CV sunt sczute
debitele expiratorii maxime sunt conservate (VEMS, FEF 25-

75%). curba flux-volum evideniaz o disproporionalitate ntre debitele i volumele pulmonare: poriunea expiratorie a curbei apare relativ nalt (prin conservarea debitelor), dar ngust (prin deficit de volume).

DISFUNCIA VENTILATORIE RESTRICTIV (DVR)

n formele extraparenchimatoase: cu disfuncie inspiratorie dat de rigiditatea peretelui toracic sau slbiciunea musculaturii respiratorii, plmnul nu este suficient destins: CPT este mult sczut, iar VR nu este semnificativ modificat. cu disfuncie combinat - inspiratorie i expiratorie - este afectat n plus i capacitatea de a expira pn la VR, adic pn la poziia expiratorie de repaus: aadar, VR este crescut.

DISFUNCIA VENTILATORIE RESTRICTIV (DVR)

Principalele cauze de DVR sunt: parenchimatoas: sarcoidoza, fibroza pulmonar idiopatic (FPI), pneumoconiozele, alte pneumopatii interstiiale (medicamentoase, de iradiere, pneumonii de hipersensibilitate, vasculite). extraparenchimatoas: boli neuromusculare (paralizia diafragmului, miastenia gravis, sindromul Guillain-Barre, distrofii musculare), boli de perete toracic (cifoscolioza, obezitatea, spondilita anchilozant).

DISFUNCIA VENTILATORIE MIXT (DVM)

Se caracterizeaz prin restricie pulmonar peste care se

suprapune i un grad de obstrucie (sechele TBC + sindrom obstructiv la fumtor). Spirometric, toate volumele i debitele sunt sczute (CPT, VC, CVF, VEMS, IRB, FEF 25-75%), cu excepia VR, care poate fi normal sau crescut. DVM apare i n DVO severe (astm sau BPOC sever), n care reducerea CV se face prin creterea VR, cu trecerea aerului din domeniul ventilabil n cel neventilabil.

CI CV

CI CV CPT VC

VER CRF

VER

VR

VR

VR

Volumele pulmonare simbolizate prin blocuri (stnga) i prin spirogram (dreapta): CPT capacitate pulmonar total; CV - capacitate vital; VR volum rezidual; CI capacitate inspiratorie; VER volum expirator de rezerv; CRF capacitate rezidual funcional; VC volum curent

75% CV CVF VEMS Volum Obstructiv B

Panta = MMFR
25% CV Normal A Restrictiv (parenchimatos) 1s C

Timp

Spirogama expiraiei forate: comparaie ntre traseul normal (A) i cele din boli obstructive (B) i parehchimatoase-restrictive (C). Calculul CVF (capacitate vital forat), VEMS (volumul expirator maxim pe secund) i FEF25-75% sunt prezentate pentru traseul normal.

Normal R (P) R (E) Expir O

Curbele flux-volum n diferite situaii: boal obstructiv O; boal parenchimatoas restrictiv R(P); boal extraparenchimatoas restrictiv cu limitarea inspirului i expirului R(E).

Flux

CPT Inspir

Volum cretere

VR

Expiraia forat este figurat n toate situaiile; inspiraia forat este figurat doar pe curba normal. CPT capacitate pulmonar total;
VR volum rezidual.

Prin convenie, volumul pulmonar crete pe abscis spre stnga. Sgeata indic direcia expiraiei, dinspre CPT spre VR.