EXPLORAREA HEMOSTAZEI

Hemostaza spontan mecanism major de aprare local

oprire sngerare post lezare vas mic / mijlociu proces biologic activ iniiat de injuria endoteliului vascular

Etape:

iniiere vas lezat: expunere colagen, activare trombocite amplificare generare trombin n prezena factor plachetar 3 formare dop fibrino-plachetar scindare fibrinogen, polimerizare monomeri fibrin consolidare dop i disoluie dop consolidare prin fact. XIII, disoluie prin fibrinoliz

CLASIC:

hemostaza primar / timp vasculoplachetar dop

plachetar instabil

hemostaza secundar / coagulare dop

fibrinoplachetar stabil
1

timpul vascular

HEMOSTAZA PRIMAR

vasoconstricie reflex scade pierderea snge, favorizeaz aderarea i agregarea trombocitelor vasodilataie colaterale irigaia zonei afectate endoteliul vascular rol n limitarea coagulrii la locul injuriei inhib agregarea plachetar depinde de calitatea vasului

timpul plachetar
reprezentat de etapele ce duc la activarea, aderarea si agregarea plachetar depinde de numrul i integritatea funcional a trombocitelor

HEMOSTAZA SECUNDAR
Se refer la cascada de reacii enzimatice ce au ca rezultat final conversia fibrinogenului n fibrin. ETAPE: TROMBOPLASTINOFORMAREA tromboplastina activ complet = protrombinaza

TROMBINOFORMAREA trombina transform ulterior fibrinogenul n fibrin FIBRINOFORMAREA monomeri polimeri fibrin

CASCADA COAGULRII

HMWK

Ca VIII VIIIa

FIBRINOLIZA
Procesul de lizare a cheagului de fibrin sub aciunea sistemului fibrinolitic Enzima cheie: plasmina forma activ a plasminogenului eliberat de cel. endoteliale activate Activatorii plasminogenului

endogeni: activatorul tisular t-PA, activator tisular urokinaza-like u-PA exogeni: streptokinaza, APSAC (acyl-plasminogen complex) intrinseci: XIIa, trombina, kalikreina
PLASMINOGEN
ACTIVATORI

PLASMINA

FIBRINA

PRODUSI DEGRADARE FIBRIN (PDF)

EXPLORAREA GLOBAL A HEMOSTAZEI

1. TIMPUL DE SNGERARE TS Normal = 2-4 minute

TS prelungit orienteaz ctre o vasculopatie, trombocitopenie, alterare fc Tr (aspirina) i mai rar ctre o coagulopatie.
- test primar de screening de ale crui limite trebuie s inem cont

EXPLORAREA TIMPULUI VASCULOPLACHETAR

1. EXPLORAREA REZISTENEI VASCULARE
PROBA RUMPELL-LEEDE tensiometru aplicat deasupra cotului i se ridic
presiunea la o valoare ntre presiunea sistolic i cea diastolic timp de 5 minute. Rezistena capilar normal nu apar peteii. Fragilitate capilar cu att mai mare cu ct numrul i ntinderea peteiilor sunt mai mari. Proba este positiv att n vasculopatii ct i n afeciuni plachetare.

2. EXPLORAREA PLACHETAR Numr trombocite manual cu camera de numrat sau automat

N = 150 000 300 000/mm3

Aspect morfologic frotiu de snge recoltat pe anticoagulant care nu

mpiedic agregarea, colorat May Grunwald-Giemsa: dimensiuni, culoare, form, formare agregate

Agregabilitatea plachetar metode directe (stimulare cu

ADP) sau indirecte (ADP eliberat de plachete n contact cu colagen, epinefrin) studiul agregrii pe lam sau cu agregometru (fotometru care msoar transparena plasmei dup formarea agregatelor Tr n produsul biologic testat, comparativ cu un etalon)

Aderarea plachetar test Salzman=trecerea

cu debit constant a sngelui venos printr-o coloan de perle de sticl i determinarea nr Tr. nainte i dup trecere

PFA-100 (platelet function assay)- test in vitro pt. funcia

plachetar

Activitatea cofactorului ristocetinic:

ristocetina este antibiotic ce induce agregarea Tr dependent de fact VIII i von Willebrand (FvW) Plasma de cercetat + ristocetina se urmrete clarificarea amestecului n cuva de cercetat Se obine transparen crescut fa de etalon n boala von Willebrand tip IIB (anomalie structural funcional ce intensific proprietile tromboaglutinante).

Dozarea FvW:
Dozare nivel antigen vW electroimunodifuzie, ELISA, lateximmunoassay Analiza cofactorului ristocetinic Analiza multimerilor de FvW prin imunoelectroforeza bidimensional Analiza activitii de legare la colagen
9

EXPLORAREA TIMPULUI PLASMATIC

Timpul de cefalin sau de tromboplastin parial (PTT)
exploreaz coagularea intrinsec + comun timp recalcificare plasm srac n trombocite cu suspensie cefalin (tromboplastina parial cu aciune similar factorului III plachetar) n=70-110 s prelungire n deficit factori tromboplastinici sau al complexului protrombinic

10

Timpul de tromboplastin parial activat (aPTT)

cefalina (tromboplastina parial) + plasma cercetat expus la suprafee ncrcate negativ (activat), aceasta fiind diferena fa de PTTn=40-60 s

APTT deficit factori coagulare IX, XI, VIII, XII, PK, HMWK, sau prezena
inhibitori aPTT folosit pt. monitorizarea terapiei cu heparin: aPTT=1,5-2,5x timp referin

11

EXPLORAREA ETAPELOR COAGULRII

TIMP QUICK FACT II TEST KOLLER TROMBINOFORMAREA PTT FACT II, VII
DETERMINARI DIFERENTIATE FACTORI COMPLEX PROTROMBINIC

FACT V

FACT VII, X

FACT VII

FACT X

12

II. TROMBINOFORMAREA

timpul Quick / timp protrombin = plasma de cercetat

(citratat, fr Tr post centrifugare la 2500 g, 15 min) + tromboplastina calcic n= 11-15 sec.

evalueaz factorii II, V, VII, X, trombino, fibrinoformarea cale extrinsec - deficit II, V, VII, X, deficit vit K, hipo/afibrinogenemii

INR= International Normalized Ratio

protrombine time ratio (PTR)=timp protrombin pacient/timp martor (PTR =1 la n =1,5-2,5 la cei cu anticoagulante orale)

INR = PTRISI = 0,5-1,5 (ISI index internaional de

sensibilitate) > 1,5 - hipocoagulabilitate INR= 2-3 la subieci sub anticoagulant < 2 risc tromboz > 3 risc hemoragie
13

Testul Koller = vitamina K parenteral la subieci TQ +

determinare TQ

TQ normal deficit aport sau absorbie vitamina K

TQ alungit defect de utilizare

14

Algoritm de diagnostic utiliznd teste de coagulabilitate global

aPTT TQ (timp protrombin) N Deficit de factori
CALE INTRINSEC

XII, XI, IX, VIII

CALE EXTRINSEC

VII (parahemofilia Alexander)

CALE COMUN

X, V, II, I DEFICIT MULTIPLU (coagulopatie dobndit)

15

Teste de difereniere
T Quick alungit pune problema de deficit de factor pe calea extrinsec sau comun teste de difereniere Timpii de factori / activitate F constau n refacerea timpului de protrombin n prezena unor reactivi ce conin exces de factori ai coagulrii cu excepia celui presupus deficitar. 1.Timp de F II cheag n 15-25 sec 2.Timp de F V cheag n 15-20 sec
3. Timp F VII si X cheag n 30-40 sec Valori crescute ale timpilor = deficit al factorului respectiv Timp Stypven Venin de viper Russell declaneaz coagularea de la F X, untnd F VII Plasma cercetat + venin viper cheag n 15 sec T Stypven n deficit VII T Stypven alungit deficit X

16

TIMP TROMBINA
TIMP REPTILAZA FIBRINOGEN PLASMATIC

III. FIBRINOFORMAREA - timpul de trombin = timp coagulare plasm oxalat + exces trombin= timp de conversie fibrinogen fibrin
- deficit sau exces (inhib activitatea trombinic) de fibrinogen; fibrinogen n. cu anomalii fc.; inhibitori fomare fibrin: substane heparin-like (neoplazii), exces PDF

FIBRINOFORMAREA

- timpul de reptilaz
reptilaza coaguleaz fibrinogenul i este insensibil la anticoagulani n prezena inhibitori polimerizare fibrin, normal n caz anticoagulani antitrombinici

- dozare fibrinogen plasmatic (gravimetric, colorimetric)

- hepatopatii severe, leucoze, fibrinolize primare, secundare
- infecii, hemopatii maligne, colagenoze, etc

- activitate factor XIII- dizolvare cheag cu acid monocloracetic

cheag>2 ore normal, < 5-15 min-lips factor XIII
17

Algoritm de diagnostic n investigarea fibrino-formrii

FIBRINOGENEMI A

TIMP TROMBIN

TIMP DIAGNOSTIC REPTILAZ

HIPOFIBRINOGENEMI E

N N

DISFIBRINOGENEMIE ANTICOAGULANI CIRCULANI

18

Retracia cheagului
metoda de explorare a timpului trombodinamic investigheaz indirect i hemostaza primar, depinde de activarea trombocitar, se desfoar normal n funcie de numrul i funcia trombocitelor se apreciaz retracia cheagului la 2 i la 24 ore prin cantitatea de ser expulzat n= 30% ser expulzat la 2 ore i 45% dup 24 ore varianta: apreciere retracie pe lam timpul necesar pt apariia unei picturi de ser pe lam cu o pic snge n=30 min

19

EVALUAREA FIBRINOLIZEI
Extrinsec: t-PA, urokinaza Plasminogen Intrinsec: factor XIIa, HMWK, kallikrein Exogeni: streptokinaza Fibrina, fibrinogen Plasmina Fibrina, fibrinogen, produi degradare

1. Timpul de liz a cheagului euglobulinic 2. Evidenierea produilor de degradare fibrin

20

1. Timpul de liz a cheagului

euglobulinic- TLCE
fraciune euglobuline (factori ai coagulrii, t-PA, complex activator tisular plasminogen-inhibitor1 al activatorului tisular al plasminogenului) liza cheagului euglobulinic n 60 minute interpretare: TLCE - sindrom fibrinolitic supraacut < 15 min, acut 15-30 min, subacut 30-60 min nu poate face diferena ntre un sindrom fibrinolitic primar (cretere t-PA, scdere inhibitor t-PA) i unul secundar (CID)

21

2. Evidenierea produilor de degradare fibrin-PDF

PDF exist n ser n cant. foarte mici, nedecelabili prin metode obinuite creterea concentraiei se face fie prin creterea produciei, fie prin scderea degradrii i eliminrii lor reacie de hemaglutinare: aglutinare particule de latex acoperite cu Ac antifibrinogen daca testul folosete Ac policlonali, nu se face diferena ntre monomeri i D-dimeri fibrin test cu Ac monoclonali metoda dozare D-dimeri n: PDF monomeri <10 mcg/ml; D-dimeri <250 mcg/ml Nivele crescute PDF: CID, fibrinoliz primar, ciroz hepatic, tumori solide, tromboz venoas periferic

22

Diagnostic diferenial CID fibrinoliza primar

TLCE TQ aPTT Tr. TT Fibr. PDF D dimeri

CID FIBRINOLIZA PRIMAR

23

TESTE SCREENING:
Numr trombocite Timp parial tromboplastin activat / PTT, aPTT

INR, timp protrombin / TQ

Timp trombin Timp sngerare Fibrinogen, dimeri Retracia cheagului

24