NEFROPATIILE TUBULO-INTERSTIIALE Definiie.

. Clasificare Nefropatiile interstiiale sunt afeciuni renale plurietiologice, acute sau cronice, caracterizate histopatologic prin afectarea dominant a interstiiului renal i a tubilor, leziunile glomerulare i vasculare fiind de importan minor. Criteriul etiologic NTI infecioase (microbiene): nespecifice specifice NTI amicrobiene Criteriul etiologic i morfologic NTI nesupurate NTI granulomatoase: NTI secundare infeciilor: NTI tuberculoas NTI din lepr NTI din: mononucleoza infecioas febra tifoid toxoplasmoz aspergilloz candidoz NTI din sarcoidoz NTI din angeitele necrozante NTI din granulomatoza Wegener NTI din boala granulomatoas cronic familial NTI granulomatoas criptogenetic Criteriul topografic NTI unilaterale NTI bilaterale Criteriul evolutiv NTI acute NTI cronice Criteriul etiopatogenic NTI de cauz urologic NTI de cauz medical NTI cu etiologia necunoscut Patogenie. Majoritatea NTI sunt determinate de factori infecioi sau toxici, ce acioneaz direct asupra interstiiului i tubilor. Germenii implicai acioneaz; direct/indirect prin exotoxine. Medicamentele i substanele toxice au un tropism special in anumite zone din rinichi, Implicarea mecanismelor imune n NTI este numai parial demonstrat: producerea de NTI prin modele experimentale pe animale folosind anumite metode imunologice; compoziia infiltratului inflamator (limfocite, plasmocite); transformarea frecvent a formelor acute n cronice; mecanismele imunologice pot perpetua rspunsul inflamator, chiar n situaia n care rspunsul iniial nu a fost imunologic. Fiziopatologie. Particulariti anatomo-funcionale care fac rinichiul vulnerabil la unele agresiuni: Fluxul sanguin ridicat; Capacitatea nefrocitelor de a decupla legturile proteice; Substanele care n mod normal nu sunt toxice la pH = 6,8-7,4 pot deveni foarte toxice; Fagocitoza este diminuat n condiiile creterii osmolaritii. Concentraia ridicat a amoniacului din interstiiul renal inhib activarea complementului. Consecinele funcionale ale afectrii structurilor medulare (ansa Henle, vasa recta, celulele interstiiale i tubii colectori) sunt: Scderea capacitii de concentrare a urinii. Scderea capacitii renale de conservare a sodiului.

 Acidoza renal. Reducerea excreiei renale a potasiului. Anatomie patologic Macroscopic: PNA rinichii de dimensiuni crescute uni/bi-lateral PNC- rinichii de dimensiuni reduse inegali ca talie i greutate; suprafaa neregulat, cu cicatrici profunde; capsula -ngroat, fibrozat i infiltrat; pe seciune transversal- treneuri albe, de la papil la cortical. Microscopic: predominana leziunilor n interstiiul renal- zona cortical; alternana zonelor inflamatorii /arii de parenchim sntos; leziunile dominante - n interstiiul renal i secundar n tubi; leziunile tubulare sunt de grade variabile: de la simpla tumefacie a celulelor epiteliale tubulare, cu alterarea marginii n perie, pn la tubulo-necroz i tubulo-rhexis; Anatomie patologic (2) glomerulii i vasele apar frecvent normale sau, uneori, prezint un grad de ischemie; papila renal este afectat n unele forme etiologice de NTI (analgetice, diabet zaharat, obstrucia tractului urinar, siclemie, etc.), mergnd pn la necroz papilar; examenul n IF poate furniza aspecte variabile: prezena de anticorpi anti-MBT; prezena de complexe imune (Ig i C) de-a lungul MBT i n interstiiul renal; anomalii nespecifice: fibrin n interstiiu, C3 liniar sau granular de-a lungul MBT. Simptomatologie Examenul clinic Anamneza infecii generale (septicemii) sau locale de vecintate; afeciuni inflamatorii n micul bazin (mai ales la femei); tulburri digestive (constipaie, dispepsii intestinale, enterocolite, megadolicocolon); tulburri endocrino-metabolice; consumul exagerat de medicamente (antinevralgice, sulfamide, antibiotice, etc.). Manifestrile clinice generale Sindromul infecios: febr, frisoane sau frisonete, astenie, adinamie, cefalee, transpiraii moderate, artralgii, mialgii, scdere ponderal. Sindromul digestiv: anorexie, greuri, vrsturi, fr a fi legate totdeauna de alimentaie, tulburri de tranzit intestinal. Simptomatologie. (2) Tulburrile funcionale renale Dureri reno-urinare, care pot ajunge la tabloul unei colici nefretice, dureri suprapubiene, incontinen sau retenie de urin; Tulburri ale diurezei sub form de poliurie sau oligurie; Tulburri de miciune de tipul disuriei sau polakiuriei. Examenul fizic tegumente palide, uneori hiperpigmentate; mucoase palide i uscate; TA normal sau crescut la 18-80% din cazuri; examenul local nefro-urinar poate constata: dureri la palparea foselor lombare, ptoz renal uni sau bilateral, puncte costomusculare i costovertebrale dureroase, manevra Giordano pozitiv uni sau bilateral, i, uneori, prezena globului vezical; tactul rectal i tactul vaginal- obligatorii Investigaiile paraclinice. Examenul de urin Cantitatea de urin din 24 ore este variabil n raport cu stadiul bolii; Densitatea urinar, valabil n urina din 24 ore, este sczut; Culoarea urinii este palid, deseori aspect hidruric; Proteinuria este, n general, discret pn la moderat< 1,5 g/24 h; Sedimentul: leucociturie, cilindri leucocitari, glitter cells, hematurie.

 Probele de provocare a leucocituriei i cilindruriei: Testul Pears-Hutt-Wardener de provocare a leucocituriei prin injectare de pirogeni; Testul Katz-Wardener de provocare a leucocituriei i cilindruriei prin injectarea a 40mg de hemisuccinat de hidrocortizon. Examenul bacteriologic al urinii i efectuarea antibiogramei- BACTERIURIE SEMNIFICATIVA> 100.000 GERM/ML Investigaiile paraclinice. (2) Probele funcionale renale tulburri de concentrare / acidifiere a urinii natriurez, care merge pn la aspectul de diabet sodat; pierderi de bicarbonai, care induce acidoz; scderea RFG- faze mai avansate. Alte investigaii de laborator Hemograma- anemie normocrom normocitar, leucocitoz moderat; VSH constant crescut; ionograma sanguin i urinar arat modificri n pielonefrite; fibrinogenul moderat crescut; electroforeza poate evidenia hiper- i hiper--globulinemie. Examenele imagistice Examenele radiologice Radiografia renal simpl evideniaz: rinichi asimetrici ca talie, cu diferen uneori mai mare de 1,5cm ; conturul neregulat, boselat; calcificri posibile- PNC. Urografia: papilele renale apar modificate sub form de mciuc, farfurie; hidrocalicoz; indicele parenchimatos redus; hipoplazii polare segmentare. Arteriografia renal global i selectiv: vascularizaie redus; ntrzierea apariiei substanei de contrast. Scintigrafia renal: asimetrie renal dimensional; captare slab, neomogen a radiofarmaceuticului; Sonografia evideniaz forma, dimensiunile rinichilor, ecostructura parenchimului i a cavitilor reno urinare. Biopsia renal Biopsia renal, combinat de preferin cu microlombotomie Numai in formele idiopatice, NU IN CELE INFECTIOASE: infiltrate inflamatorii n interstiiul renal; scleroz interstiial radiar, plecnd de la calice; atrofia epiteliului tubular cu dilataia tubilor; prezena n tubi a cilindrilor coloizi, care confer un aspect pseudotiroidian; hialinoz periglomerular; endarterit proliferativ. Principalele forme etiopatogenice i clinice de nefropatii interstiiale Nefropatiile interstiiale prin uropatia obstructiv Nefropatiile tubulo-interstiiale de cauz medical: NTI infecioase (pielonefritele) NTI toxic-medicamentoase Nefropatiile interstiiale de cauz metabolic (hiperuricemic, hipercalcemic (nefrocalcinoza), oxalic, kaliopenic, cistinoza renal) Nefropatiile interstiiale imunologice Nefropatiile tubulo-interstiiale granulomatoase Nefropatiile tubulo-interstiiale n hemopatii sau neoplazii (NTI infiltrative) Nefropatiile tubulo-interstiiale n bolile ereditare

 Nefropatiile interstiiale de cauz necunoscut (Nefrita interstiial primitiv cronic, Pielonefrita xantogranulomatoas, Nefropatia endemic balcanic) Nefropatiile interstiiale prin uropatia obstructiv Definiie. Nefropatia interstiial prin uropatie obstructiv reprezint tulburrile funcionale i afectarea structural a rinichiului secundare unui obstacol intrinsec, mecanic sau funcional, la nivelul tractului urinar. Termenul de nefropatie prin uropatie obstructiv versus uropatie obstructiv i hidronefroz: uropatie obstructiv: modificri structurale ale tractului urinar proximal, produse de un obstaco l la acest nivel; nefropatia prin uropatie obstructiv (nefropatia obstructiv): tulburri funcionale i modificri structurale de intensitate variabil ale tractului reno-urinar. n obstruciile urinare, exist trei consecine importante: IR funcional indus de hiperpresiunea pielic; leziuni organice n amonte de obstacol, datorit stazei; supraadugarea infeciei urinare, care agraveaz leziunile. Principalele cauze de uropatie obstructiv Corpi strini: calculi, coaguli, papile necrozate Inflamaie procese fibroase tuberculoz urinar (bazinet, ureter, vezic, prostat, uretr) stricturi ureterale nespecifice fibroz retroperitoneal periureteral cistita interstiial retracia post-iradiere a vezicii (scleroza vezical) fibroz prostatic, prostatite stricturi uretrale rupturi traumatice de uretr Malformaii congenitale disectazie pielo-ureteral = boal sau sindrom de colet dilataia chistic a ureterului terminal uretere retrocave compresiuni printr-o arter anormal megauretere boal de col vezical valve uretrale anomalii ale meatului uretral Nefropatia interstiial prin obstacol pe calea urinar comun sau prin obstacol pe ureter unic. retenie acut de urin- obstacol subvezical anurie- obstacol pe un ureter unic. Este posibil ca anuria s fie reflex prin spasm al sfincterului preglomerular Clara. Din punct de vedere clinic i biologic anuria mecanic induce tabloul clinic al unei IRA. Obstrucia incomplet, cu persistena diurezei. Obstrucia incomplet pe calea comun determin apariia progresiv a hidronefrozei bilaterale sau unilaterale, n caz de ureter unic. Nefropatia de reflux. Prin nefropatie de reflux se nelege inflamaia rinichiului, consecutiv fluxului urinar retrograd la nivelul ductelor Bellini. Refluxul intrarenal-> ruptura epiteliului, extravazarea urinii n interstiiu ->rspuns inflamator la urina steril sau un rspuns mult mai amplu n cazul urinei infectate-> n final fibroz. Progresiunea fibrozei i deteriorarea funciei renale, CHIAR DUPA rezoluia refluxului=consecin a HTA renindependente instalate. Tratamentul: meninerea urinii sterile; evitarea constipaiei; golirea periodic a vezicii urinare; cistografii micionale anual. NTI de cauz medical Nefropatiile tubulo-interstiiale infecioase (pielonefritele) Pielonefritele acute Definiie. Prin pielonefrit acut se nelege o afeciune bacterian acut concomitent a esutului interstiial renal i a pielonului, infecia fiind propagat pe cale ascendent sau hematogen (descendent).

 Pielonefrita acut ascendent (NTI acut ascendent) Etiopatogenie: dou categorii de factori: factorii determinani microbieni i factorii favorizani. 1/3 PNA- tractul urinar este normal. Infecia cale ascendent: ureteral i, mai rar, prin cile limfatice, localizndu-se iniial n medular(condiii de dezvoltare a infeciei) Pielonefritele acute. Anatomie patologic. Macroscopic: rinichii edematoi, mrii de volum, multiple abcese vizibile la suprafa, care uneori strpung capsula. Suprafaa rinichiului -regiuni parcelare de congestie i paloare. Pe seciune se observ zone triunghiulare, cenuii-albicioase, cu dispoziie radiar, cu vrful la papil, precum i abcese n cortical. Arborele pielo-caliceal apare dilatat, congestionat i acoperit cu secreii purulente. Microscopic: inflamaie acut cu edem interstiial i infiltraie focal cu PMN, mici abcese; necroza epiteliului tubular, dispariia MBT, cilindri granuloi n lumen; n formele severe, glomeruli invadai de PMN (glomerulit invaziv); tromboza capilarelor segmentare, uneori cu ruptura membranelor bazale capsulare i capilare, cu proliferare celular mezangial; n formele severe apar: excluderea circulaiei prin obliterarea arterelor de calibru mediu, cu zone de ischemie n jur; leziunile sunt parcelare, ceea ce explic discrepana dintre tabloul clinic i rezultatele punciei biopsie renal; Uneori- supuraie renal extins, cu topirea piramidelor Bertin i risc de moarte; vindecarea - apariia de cicatrice lineare cu retracie n medular. Pielonefritele acute. (2) Simptomatologia. Debutul Examenul fizic Investigaiile paraclinice: Examenul sumar de urin; Examenul urinii din 24 ore; Examenul bacteriologic (uroculturi, hemoculturi); Probele funcionale renale; Examenul sngelui. Examenul radiologic: Radiografia renal simpl. Urografia Biopsia renal Pielonefritele acute.(3) Diagnosticul pozitiv: anamnez care relev prezena unor factori favorizani, sindrom infecios lombalgii, colici nefretice sindrom cistitic examen de urin cu proteinurie discret, leucociturie-piurie, cilindri leucocitari, uroculturi pozitive mrirea de volum a rinichilor la examenul radio-urografic. Diagnosticul diferenial se va face cu: cistitele, cistopielitele, litiaza renal tuberculoza renal bolile febrile (malarie, septicemii, febra tifoid, meningit) pneumonia bazal pancreatita acut. Pielonefritele acute.(4) Evoluia i prognosticul PNA. Tratat corect PNA ascendent are un prognostic favorabil. Se poate vindeca spontan, dar n acest caz exist riscul cronicizrii. Se va ndeprta orice factor favorizant, iar bolnavul va fi urmrit 1 -2 ani prin examene de urin periodice. Complicaiile PNA sunt:

Pionefroza, care este secundar, de regul, unor factori obstructivi. Flegmonul perinefretic, aprut datorit efraciei focarelor corticale prin capsul n atmosfera perirenal. Necroza papilar, care este att o complicaie, ct i o form clinic. Septicemia, care apare prin deversarea masiv a germenilor n circulaie. Insuficiena renal acut, care survine numai n formele severe de PNA. Acute Pyelonephritis with papillary necrosis (diabetes) Nefrita interstiial hematogen (pielonefrita acut hematogen sau descendent) Etiopatogenie. nsmnarea parenchimului renal se face pe cale hematogen (descendent), cu germeni provenii din focare de infecie de vecintate sau de la distan. Germenii implicai: Staphylococcus aureus, Enterococcus, Pseudomonas aeruginosa, leptospire, ricketsii, brucele germenii Gram negativi (Escherichia coli, Proteus, Klebsiella). Anatomie patologic. Leziunile apar la 3-7 zile de la localizarea germenilor, fiind asemntoare cu cele din PNA ascendent. Microscopic: focarele de inflamaie acut parcelar, abcese, distrucii de tubi sau tubi ngroai, destini de coninutul leucocitar sau de cilindri. n vasele medulare apar trombi n primele trei zile, secundar crora rezult infecii septice. Procesul difuzeaz radiar, n pan spre cortex. Septicemia-Microabscess Nefrita interstiial hematogen (2) Simptomatologia -marcat de tabloul septicemiei i numai examenele sistematice de urin surprind localizarea germenilor n rinichi. Evoluia i prognosticul: se confund cu cel ale bolii cauzale unele forme regreseaz sub tratamentul instituit, altele se complic cu IRA altele se cronicizeaz linia evolutiv este n funcie de virulena germenului, de prezena factorilor favorizani. Tratamentul este n principal cel al bolii cauzale. Tratamentul pielonefritelor acute Msuri generale de tratament Principii eseniale de terapie a PNA Tratamentul antibiotic nainte de identificarea germenilor, se va administra ampicilin 3-4g/zi, dup care se trece la terapia intit conform antibiogramei, timp de cteva sptmni. Tratament de atac: cefalosporine (ceftazidim, ceftriaxon, cefuroxim), tetracicline, carbenicilina ( Pyopen) singure sau in combinaii n cazurile grave, se indic administrarea parenteral a antibioticelor pentru a realiza concentraii sanguine ridicate. tratamentul de ntreinere: quinolone sau sulfamide cu aciune prelungit. n PNA recidivant exist dou atitudini posibile: tratarea fiecrui puseu acut timp de 10-15 zile cu antibiotic; tratament continuu: iniial se administreaz ampicilin 3-4g/zi ca tratament de atac, apoi se continu cu unul din preparatele: cotrimoxazol, norfloxacin dimineaa i seara. Prezena unei septicemii oblig la administrarea a dou antibiotice: ampicilin 3-4g/zi x 20 zile plus gentamicin 80mg la 8 ore x 10 zile. Tratamentul pielonefritelor acute (2) PNA la gravide. n cazul PNA la gravide se pot utiliza: ampicilin, unele cefalosporine i carbenicilin, iar furantoinul cu mari rezerve. Sunt contraindicate: tetraciclinele ce prezint riscuri pentru: mam (icter grav sau IRA), i pentru ft (fixare n esutul osos i mugurii dentari) sulfamidele, n special cotrimoxazolul, datorit aciunii antifolice i teratogene a trimetoprimului streptomicina i kanamicina care au efecte toxice pe nervii cranieni ai ftului rifampicina care este toxic n primul trimestru de sarcin quinolonele ce trebuie evitate n primele trei luni i dup luna a opta; acidul nalidixic induce icter fetal prin inhibarea glucuroniltransferazei cloramfenicolul care este hematotoxic medular pentru ft i mam Pielonefrita cronic

Definiie. Pielonefrita cronic reprezint o nefrit interstiial bacterian asociat cu inflamaia bazinetului, n care leziunile sunt dominante n interstiiul renal i secundare n tubi. Epidemiologie. PNC reprezint cauza a minimum 20% din insuficienele renale cronice. Etiologie. Bacteriologia PNC dup diferii autori Simptomatologia PNC. Manifestri clinice. Generale febr, frisoane astenie, adinamie scdere ponderal cefalee, migren Cutanate pigmentare pseudo-addisoniana Cardio-vasculare HTA hipertrofie ventricul stng/ hipertrofie cardiac global pericardit Digestive: anorexie, vomismente limb sabural hepatosplenomegalie Osoase: osteopatie Nefro-urinare: lombalgii colici nefretice polakiurie disurie urini tulburi, urt mirositoare Simptomatologia PNC. Investigaii paraclinice. Examen de urin: hipo-izo-subizostenurie osmolaritate urinar sczut leucociturie, piurie celule Sternheimer-Malbin cilindri leucocitari hematurie microscopic bacteriurie Examen biochimic: diselectrolitemie acidoz azotemie Explorarea funcional renal: clearance-urile sczute natriurez prob de concentrare deficitar acidoz hipercloremic Hematologic: anemie moderat, leucocitoz VSH crescut Radiologic: rinichi mici asimetrici contur neregulat indice parenchimatos redus deformri caliceale

 Explorri izotopice + sonografia: inegalitate morfologic i funcional ntre rinichi zone de hipocaptare Biopsie renal: infiltrat inflamator i zone de scleroz n interstiiu, alternnd cu zone sntoase tubi deformai, ngroai cu aspect pseudotiroidian Semnele radiourografice de PNC. Anomalii ale parenchimului renal reducerea global a dimensiunilor rinichilor, dar asimetrie ntre ei (unul fiind cu peste 1,5 cmmai mic dect cellalt) contur neregulat cu ancoe i boseluri, expresie a cicatricelor renale atrofia unui pol renal (hipoplazie segmentar) distana de la papil la bord (indicele parenchimatos) este redus datorit atrofiei corticale calcificri: litiaz, nefrocalcinoz Modificri ale cavitilor excretorii (care apar remaniate) calicele mici apar apropiate, tasate, mpinse, cu contur pstrat evantaiul pielocaliceal, aspect de flori ofilite papilele n form de: farfurie, mciuc, ciuperc necroz papilar cu aspect de inel sau clete de crab bazinetul dilatat, hipoton, cu contur neregulat, fuziform, verticalizat ureterele sunt hipotone Obstacol urinar n cazul efecturii cistografiei: hidronefroz, hidroureter, reziduu vezical Semne asociate: litiaz, reflux vezico-ureteral Tratamentul PNC. Principii: tratament antiinfecios; tratarea HTA; corectarea factorilor favorizanti - tratament urologic; corectarea tulburrilor funciei renale Msuri generale Tratamentul antibiotic - imperativ: identificarea agentului infecios i a sensibilitii acestuia; tratamentul antiinfecios- dupa ce s-au recoltat cel puin dou uroculturi i o hemocultur iniial schema de atac timp de 3-4 sptmni, urmate de un tratament de lung durat care poate fi aplicat continuu n doze reduse, timp de mai multe luni pn la 1 an sau intermitent 7-10 zile/lun, n doze mari, timp de ani de zile. Tratamentul PNC. (2) n alegerea medicamnetului antiinfecios trebuie respectate cteva principii: s aib un spectru ct mai limitat la agentul infecios izolat din urin; s se elimine predominant prin urin sub form de metabolii activi; s nu precipite n urin, indiferent de pH; s fie bine tolerat; s produc ct mai puin rezisten microbian. NTI toxic-medicamentoase. Nefropatia la analgetice. Definiie. Este o nefropatie interstiial cronic, asociat cu necroze papilare datorate consumului excesiv i prelungit de analgetice. Patogenie. Necroza papilar rezultanta a dou categorii de factori agresivi: ischemici i toxici. Prototip - nefropatie la la fenacetin (Zollinger i Spuhler). Ipoteza aciunii toxice a ingredientelor asociate cu fenacetina; Ipoteza diminurii rezistenei la infeciile renale; Ipoteza imuno-alergic (reacie de hipersensibilitate ntrziat). Anatomia patologic: nefropatie interstiial bilateral, avnd drept caracteristic prezena obligatorie a necrozelor papilare. Macroscopic: rinichii apar de dimensiuni reduse, cu capsula aderent, brzdai de striuri albicioase Suprafaa rinichilor apare neregulat cu cicatrici retractile chiste, necrozele papilare, calcificri, sechestre de papil.

 Nefropatia la analgetice. Anatomia patologic (2). Microscopic: necrozele papilare i srcia infiltratului inflamator n interstiiu pigment brun-auriu, intracitoplasmatic, foarte asemntor lipofusci-nei pigment brun-negricios n papilele necrotice i alte esuturi cum ar fi cartilajele ce reprezint un metabolit al fenacetinei, 3-amino-7-etoxi-fenazona; necroza celulelor interstiiale, a anselor Henle i a capilarelor; fine calcificri ale MB ngroate ale anselor Henle; existena de zone sntoase i zone necrotice, cu cristale birefringente aciculare; modificrile cortexului renal numai n fazele avansate sau severe. Treatment Discontinuation of analgesics abuse - cessation of abuse usually arrests the progression of the nephrotoxic process ACE-I or ARB: used early stage in disease (Hyperkalemia) Aggressive control of hypertension Early treatment of acidosis: oral citrate Anemia: erythropoietin * non-phenacetin analgesics, alone or in combination, cause renal disease ? - controversial - however, physician should consider screening heavy users of acetaminophen, NSAID for evidence of renal disease, discouraging stop these drug