A V I Z A T SP.CE.

P Nr Municipiul/oraul/comuna din

A N E X A n r . 19

EFUL SERVICIULUI,

CERERE pentru NSCRIEREA n ACTUL DE IDENTITATE a MENIUNII privind STABILIREA REEDINEI (datele se completeaz de solicitant cu majuscule)
Cod numeric personal s
A A L

Subsemnatul
Prenume prini Loc i dala natere

Nume Prenume Tata Mama Mun /ora/sector/com./sat Jude Mun ./ora/sector/com./sat Data naterii: An
A A A A

luna

zi

Domiciliul

Strada/sat Nr. Jude Mun./ora/sector/com./sat Bl. Sc. Etj. Apt

Adresa la care solicit reedina

Strada/sat Nr. Jude Bl. Sc. Etj. Apt

Nume anterior Stare civil Situaie militar Studii Ocupaia actual (meserie,funcie) CNP/Nume i prenume Copii sub 14 ani cu care mi stabilesc reedina 1. 2. 3. 4. 5. Subsemnatul posesor al CI/BI seria Consimmntul gzduitorului" nr. consimt ca solicitantul acestei cereri i copiii si, sub 14 ani, s-i stabileasc reedina la locuina mea. Data: Declar pe propna rspundere c datele completate n prezenta cerere privind identitatea mea, sunt reale i cunosc c declararea necorespunztoare a adevrului constituie infraciune i se pedepsete conform prevederilor Codului Penal. Semntura solicitant"* Semntur reprezentant legal actul de identitate - seria Data An | ] | [ | luna \ \ \ zi l j | nr, Prenume prini Locul naterii Nr.act natere/an Necstorit() Cadru activ Recrut Cstorit() Divorat() Rezervist * Vduv() Fr obligaii militare

') Dup caz, se nscrie n caseta deschis cifra 3 pentru ofier, 4 pentru maistru militar, 5 pentru subofier i 6 pentru gradat-soldat **) Se completeaz numai n situaia n care solicitantul face dovada adresei de reedin cu documentele prevzute la art 27 lit b) i c) din OUG nr. 97/2005, cu respectarea art. 28 din OUG nr, 97/2005 ***) Se semneaz n faa lucrtorului de eviden a persoanelor

NU SE COMPLETEAZ DE SOLICITANT Documentele care au stat la baza soluionrii cererii, se rein Tn copie

Primit cererea i documentele solicitantului

Data:

zi |

1 luna |

j an f

(nume i prenume)

(semntura)

Data: z i

j_

jluna |_

|an

(nume i prenume) Verificat n evidene i certific identitatea persoanei i exactitatea datelor Data: zi [

(semntura) 1 luna | I I an | | | |

(nume i prenume)

(semntura)

nscris meniunea de reedin n CI/CIP/BI Valabil de la data

Data:

zi [

llunal

|an|

pn la data

(nume i prenume)

(semntura)

Actualizat baza de date i procesat datele:

Data:

zi

|_

1 luna |

| an |

(nume i prenume)

(semntura)

nmnat CI/CIP/BI n care s-a nscris meniunea de reedin

Data:

zi |

hunal

lani

Semntura de primire: (nume i prenume)

Alte meniuni

Timbre fiscale