C.
FRACTURILE EXTREMITATII
, PROXIMALE DE HUMERUS
RADU RADULESCU
EPIDEMIOLOGIE
. articulara, la randul ei, este subtire si laxa si
Incidenta fracturilor de extremitate proximala
de humerus este strans legata de factorul varsta.
Cu cat varsta este mai inaintata cu atat gradul de
osteoporoza al scheletului este mai mare si
predispozitia la acest tip de fracturi este crescuta.
Pacientii tineri (sub 50 de ani) sufera cu
preponderenta fracturi de diafiza humeral a sau de
extremitate distala de humerus, urmare a unui
traumatism mai violent. Cei varstnici sufera, de
obicei, 0 simpla cadere de la acelasi nivel pe umar
sau mana cu cotul in extensie. Dintre toti pacientii
cu fracturi ale extremitatii proximale de humerus,
aproximativ 3/4 au varsta de peste 60 de ani.
Incidenta este mult crescuta la femei fata de
barbati datorita osteoporozei care apare mai
frecvent si mai precoce (aproximativ 3/4 din
fracturi se produc la sexul feminin) [17]. Pe de
alta parte, cresterea duratei medii de viata a dus la
cresterea numarului de astfel de fracturi cu un varf
in jurul varstei de 80 de ani. La aceasta varsta,
repartitia pe sexe este de aproximativ 2: 1 in
favoarea femeilor. Din fericire peste 80% din
aceste fracturi sunt fara deplasare sau cu mica
deplasare si pot fi tratate ortopedic. Intr-ur;
studiu multicentric efectuat in Statele Unite s-a
constatat ca incidenta acestor fracturi este de 73 la
100000 de locuitori, intr-un an [2,13].
ANATOMIE
Articulatia umarului, din care extremitatea
proximala a humerusului face parte, este 0
articulatie sferoidala, cu cel mai mare grad de
mobilitate global. Ea se realizeaza intre capul
humeral mare si cavitatea glenoida a scapulei,
disproportionat de mica astfel incat suprafata
articulata glenoidiana este de aproximativ 1/3
pana la 1/4 din suprafata articulara capului
humeral [19]. Din aceasta cauza contentia osoasa
in aceasta articulatie este deficitara. Capsula
contribuie foarte putin la stabilitate, permitand In
schimb 0 mare mobilitate articulara. Articulatia
umarului are un manson muscular foarte bine
reprezentat ~i este ceea ce se chearna 0 articulatie
cu "conducere musculara" in care amplitudinea
maxima a miscarilor articulare este limitata de
intinderea grupelor musculare antagoniste.
Extremitatea proximal a a humerusului este
fermata din capul humeral, tuberculul mare
(trohiter), tuberculul mic (trohin) si, intre ei, santul
bicipital. La baza capului humeral, unde suprafata
articulara se termina (deasupra clor doi tuberculi)
se constituie colul anatomic. Locul in care diafiza
se continua cu epifiza proximala a humerusului
(sub cei doi tuberculi) poarta numele de col
chirurgical.
Capul humeral are forma unei treimi dintr-o
sfera cu raza de aproximativ 23 mm (cu limite
intre 19 si 30 mm). Aceasta sfericitate este
imperfects si se regaseste numai in zona centrala a
capului, el fiind usor turtit anteroposterior cu
aproximativ 2-4 mm astfel incat la periferie,
forma suprafetei articulare este eliptica, Capul
humeral este inclinat spre medial realizand
unghiul cervicodiafizar, dintre longitudinala
diafizei si axa suprafetei articulare, de aproximativ
1300 (cu limite intre 125 si 140 de grade). De
asemenea, este rotat spre posterior sub un unghi de
retroversie, dintre linia biepicondiliana si axa
suprafetei articulare, de aproximativ 20 (cu limite
0
intre 10 grade de anteversie si 60 de grade de
retroversie) (figura 2.34).
Tuberculul mare este 0 proeminenta osoasa
care se gaseste in partea superioara si posterioara a
epifizei humerale proximale si serveste ca insertie
muschilor supraspinos, infraspinos si rotund mic.
EI se gaseste intotdeauna distal de extremitatea
superioara a capului humeral cu aproximativ
8 mm (cu limite intre 3 si 20 mm).
137
 ,,
,,

,
,,

,
,,
.> 20"-30" retroversie ,
" 5° retroversie
;..,_.,;r',
I ,
I
I

,
,,

Figura 2.34. Anatomia humerusului proximal.

Tuberculul mic se gaseste pe fata anterioara a
epifizei, este mai mic dedit tuberculul mare si este
locul de insertie a muschiului subscapular.
Santul bicipital se gaseste tot pe fata anterioara
a epifizei, intre cei doi tuberculi si adaposteste
tendonul lung al bicepsului brahial. Este variabil
ca adancime si lungime si, impreuna cu ligamentul
tranvers dintre cele doua tuberozitati realizeaza un
tuneJ osteofibros (culisa bicipitala) in care aluneca
tendonul bicepsuJui in timpul miscarilor de flexie-
extensie [7,8]. Uneori, in fracturile epifizei
proximaJe de humerus, acest tendon se poate
inclava in focarul de fractura si sa faca imposibila
reducerea prin manevre exteme.
Musculatura umarului este bine reprezentata si
formeaza un manson muscular periarticular [19].
Stabilitatea si dinamica articulatiei scapulohumerale
depind de echilibrul dintre muscuJatura abductorie

138
~l cea rotatorie. Musculatura rotatorie, cunoscuta
~i sub denumirea de .coafa rotatorilor" (rotator
cu./f) este reprezentata de supraspinos, infraspinos,
rotund mic ~i subscapular. Primii trei se insera in
ordine de sus in jos la nivelul tuberculului mare si
actioneaza, In principal, ca rotatori extemi asupra
humerusului. Subscapularul se insera la nivelul
tuberculului mic si este, in principal, rotator intern
al epifizei humerale proximale. Acest complex
rotator asigura stabilizarea capului humeral in
dreptul cavitatii glenoide ~i faciliteaza actiunea
celorlalti muschi, mai ales in timpul abductiei. Alti
doi muschi importanti la nivelul extrernitatii
proximale a humerusului sunt deltoidul si
pectoralul mare. Muschiul deltoid este principalul
abductor al umarului, El i~i are originea la nivelul
extrernitatii laterale a claviculei, acromionului si
extremitatii laterale a spinei scapulei si insertia la
nivelul tuberozitatii corespunzatoare de pe fata
laterala a diafizei humerale. Sub el se gaseste
bursa subdeltoidiana care se continua si sub
acromion sub numele de bursa subacromiala.
Aceasta bursa seroasa (sinoviala) de mari
dimensiuni are tavanul aderent la fata inferioara a
acromionului, ligamentul coracoacromial si
muschiul deltoid, iar podeaua este asezata pe
coafa rotatorilor extemi si tuberculul mare.
Aceasta formatiune poate fi lezata cu ocazia
fracturilor extremitatii proximale de humerus si
poate suferi 0 hipertrofie generatoare de conflict
acromiohumeral. Muschiul pectoral mare are
~~r4fhWJ~j-.r..-_
Figura 2.35. Plexul brahial si artera axilara (relatii de vecinatate cu capu! humeral).
forma de evantai cu ongmea pe clavicula si
coastele superioare ~i insertia pe buza laterala a
santului bicipital. Are asupra humerusului actiune
de adductie si rotatie interna si este raspunzator de
deplasarea mediala a diafizei humerale an
fracturile de col chirurgical de humerus.
Vascularizatia extremitatii proximale a
humerusului este asigurata in principal din doua
surse: a. circumflexa humeral a anterioara si a.
circumflexa humeral a posterioara. A.circumflexa
humeral a anterioara se desprinde din a.axilara la
marginea inferioara a m.subscapular, inconjoara
diafiza humeral a pe la partea ei anterioara si se
anastomozeaza cu a.circumflexa humeral a
posterioara, ramura tot din artera axilara, care
ajunge la humerus impreuna cu n.axilar prin
spatiul patrulater humero-birondo-tricipital [12].
Din a.circumflexa humeral a anterioara se
desprinde 0 ramura ascendenta care calatoreste de-
a lungul buzei laterale a santului bicipital si, sub
numele de a.arcuata, patrunde In interiorul capului
femural, imediat la margine a suprafetei articulare.
Studiile efectuate pe cadavre ca si arteriografiile
practicate in unele cazuri de fracturi au aratat ca
integritatea acestui ram vascular este esentiala
pentru viabilitatea capului humeral [1]. Fracturile
de col anatomic, cu traiectul de fractura situat
proximal de locul de patrundere intraosoasa a
a.arcuate, predispun la necroza avasculara a
capului humeral (figura 2.35).
Artera Circumflexa
Humerala Anterioara
Nervul Median
139
 lnervatia umarului este asigurata de ramuri ale
plexului brahial cu fibre nervoase provenite de la
nivel C5-Tl. in fracturile de extremitate proximala
de humerus cu deplasare pot apare leziuni ale
structurilor nervoase din vecinatate. N.axilar este pe
departe cel mai frecvent intersat in traumatismele de
acest nivel. EI se desprinde din ramura posterioara a
plexului brahial si, dupa ce trece pe sub m.
subscapular si capsula artic.scapulohumerale, se
angajeaza in spatiul patrulater humero-birondo-
tricipital pe care-l traverseaza [3]. La iesirea din
acest spatiu se divide intr -0 ramura posterioara care
se distribuie partii posterioare a m.deltoid si 0
ramura anterioara care inerveaza motor partea
anteromijlocie a muschiului. Acest nerv realizeaza
ca 0 coarda intre doua puncte relativ fixate (originea
de la nivelul plexului brahial si distributia pe fata
profunda a muschiul deltoid). De aceea, orice
deplasari semnificative ale diafizei humerale
superioare sau capului humeral catre inferior (luxatii
scapulohumerale) pot duce la elongatia acestui nerv.
Rezultatul este instalarea unei impotente functionale
de abductie a bratului (muschiul deltoid) si aparitia
unei zone de hipoestezie cutanata in regiunea
deltoidiana. in situatii mult mai rare pot apare leziuni
si la nivelul n.suprascapular, cu interesarea functiei
mm.supraspinos si infraspinos sau la nivelul
n.musculocutan cu perturb area fortei de contractie a
mm. coracobrahial si biceps brahial.
MECANISM DE PRODUCERE
Mecanismul de producere poate fi direct sau
indirect. Mecanismul direct se traduce printr-o
lovitura directa la nivelul umarului (de obicei
dinspre lateral) sau prin caderea de la acelasi nivel
pe umar. Mecanismul indirect eel mai frecvent
este de cad ere de la acelasi nivel pe mana cu cotul
in extensie [3]. Socul se transmite axial prin
scheletul membrului superior pana la nivelul
extremitatii proximale a humerusului. Aici se
produce impactul intre capul humeral ~i acromion
sau/si marginea cavitatii glenoide. Aspectul
traiectului de fractura rezultat depinde de
predorninenta unuia sau altuia dintre mecanisme,
de pozitia de rotatie in ere este surprins capul
humeral, precum si de varsta pacientului (gradul
de osteoporoza). Pacientii tineri sunt de obicei
140
victima un or traumatisme cu energie in alta
(accidente de circulatie sau accidente sportive) ~i
sufera fracturi cominutive, deseori asociate cu
luxatia capului humeral si leziuni importante ale
partilor moi. La vastnici, eel mai frecvent,
traumatismul este minor (cadere de la acelasi nivel
pe mana sau 0 rotatie extern a fortata a bratului) si
fractura se produce datorita prezentei osteoporozei
senile. in politraumatisme sau polifracturi, fracturile
de extremitate proximala de humerus, chiar daca
sunt diagnosticate la prezentare, sunt tratate tardiv,
acordandu-se prioritate altor leziuni viscerale sau
osoase cu prognostic mai gray. Tumorile primare sau
mai ales metastatice de la nivelul extremitatii
proxirnale de humerus pot produce fracturi lara
traumatism sau printr-un traumatism mmim
determinand asa numitele fracturi pe "os patologic".
De asemenea, electrocutia sau crizele de epilepsie,
prin contractiile musculare violente pe care Ie
genereaza pot produce fracturi-luxatii la acest nivel.
CLASIFICARE
De-a lungul timpului au fost propuse 0 serie
intreaga de clasificari ale fracturilor extremitatii
proximale de humerus, avand la baza diferite
criterii: sediul fracturii, mecanismul de producere,
gradul de deplasare al fragmentelor, prognosticul
vascular al capului humeral etc. [15]. Prima
clasificare a fost imaginata de Kocher in 1896 si
avea la baza criteriul anatomic (sediul fracturii)
[11]. Astfel, fracturile puteau fi de col anatomic,
epifizare si de col chirurgical. Prin prizma
necesitatilor de ordin prognostic si terapeutic din
momentul de fata, aceasta clasificare este foarte
simplista deoarece nu face diferenta intre
fracturile cu deplasare si cele fara deplasare si nu
face nici 0 referire la fracturile cu traiecte multiple
(cu mai multe fragmente). Alta clasificare
(Watson-Jones) imparte fracturile dupa mecanismul
de producere; fracturi prin abductie in care
fragmentele cervicocefalie ~i diafizar sunt angulate
dupa un unghi obtuz deschis lateral si fracturi prin
adductie in care se formeaza aceeasi angulatie dar
eu deschidere mediala [21]. Studii ulterioare au
ararat ca aceasta clasificare ridica 0 falsa problema
deoarece toate fracturile de la acest nivel au 0
angulatie cu unghiul deschis spre anterior si
incadrarea lor in categoria pnn abductie sau
adductie depinde numai de pozitia de rotatie
externa sau respectiv interna in care se aseaza
articulatia umarului in momentul examenului
radiologic. in 1934, Codman face un salt calitativ
substantial propunand 0 noua clasificare care
recunoaste existenta a 4 posibile fragmente
(figura 2.36) [5]. Pomind de la studiul nucleilor de
osificare care formeaza epifiza proximal a a
humerusului, Codman a descris 4 fragmente ce pot
rezulta in urma fracturii, delimitate de liniile de
confluenta ale acestor nuclei: capul humeral,
tuberculul mare, tuberculul mic si diafiza
humerala. Conform acestui concept orice fractura
la acest nivel nu poate fi decat 0 combinatie intre
aceste posibile fragmente. Aceasta clasificare a
stat la baza clasificarii modeme enuntate de Neer
(1970) (figura 2.37) care preia conceptul celor
4 fragmente dar stabileste ~i inter-relatia dintre ele
[16]. Neer stabileste legaturile dintre fortele
musculare care actioneaza asupra fragmentelor,
prognosticul fracturii (vascular si functional) si
standardizeaza indicatia de tratament. Aceasta
clasificare este cea mai folosita la ora actual a
pentru evaluarea fracturilor extrernitatii proximale
de humerus. Acuratetea clasificarii depinde de
identificarea Co recta a numarului de fragmente si a
deplasarii acestora, Examenul radiologic din eel
putin doua incidente si, deseori, TC-ul pot
,.,.
~
/'\
.,
1 2
IT
6 711
Figura 2.36. Tipuri de fractura a humerusului proximal (clasificarea Codman).
raspunde acestui deziderat. Clasificarea Neer
diferentiaza fracturile tara deplasare de cele cu
deplasare pe criterii clare: fractura deplasata este
aceea in care distanta dintre fragmente este mai
mare de I ern sau/si angulatia dintre fragmente
este mai mare de 45°. Astfel, intr-o fractura, chiar
daca avem mai multe traiecte de fractura, numai
cele care depasesc criteriile enuntate mai sus sunt
considerate traiecte majore si sunt luate in
considerare la stabilirea numarului de fragmente.
Dupa Neer, fracturile pot fi cu "un singur
fragment" (tara deplasare), cu doua fragmente (un
singur fragment este deplasat fata de celelalte
trei), cu trei fragmente (doua fragmente sunt
deplasate unul fata de celalalt si fata de celelalte
doua) si cu patru fragmente (to ate cele patru
fragmente sunt deplasate unul fata de celalalt). in
fractura cu 4 fragmente se accentueaza asupra
prognosticului vascular nefast al capului humeral
care este fracturat la nivelul colului anatomic. Si
mai mult, clasificarea ia in discutie si posibilitatea
Iuxatiei capului humeral fata de glena (fractura-
luxatie anterioara sau posterioara). In sfarsit, un
ultim criteriu luat in seama este asocierea cu
fractura capului humeral; aceasta se cuantifica in
functie de procentul din suprafata articulara
implicat in fractura. Este cu siguranta cea mai
utilizata clasificare atilt in practica curenta cat ~i in
studiile de evaluare a acestor fracturi [20].
4 5
141
 1 fragment 2 (ragmeDte 3 fragmente 4 fragmente

Fracturi iDtra-articulan

Figura 2.37. Clasificarea Neer a fracturilor de extremitate proximala de humerus.

Ultima c1asificare care mai trebuie arnintita
este c1asificarea AO (asociatiei de osteosinteza)
[10]. Ea reprezinta 0 extrapolare a clasificarii
generale AO pentru fracturile oaseJor lungi, la
fractura de epifiza proximala de humerus.
Conform acestei clasificari exista trei tipuri
de fracturi: Tipul A delimiteaza fracturile
extracapsulare, cu doua fragmente, cu prognostic
vascular bun al capului humeral. In tipuJ B avem
de a face cu 0 fractura cu 3 fragmente, partial
intra-articulata dar cu prognostic vascular in
continuare bun. Fracturile de tip C sunt cu
4 fragmente, intracapsulare, cu rise major de
necroza avasculara. Conform clasificarii AO,
fiecare tip are subcategorii numerotate, in functie
aspectul traiectelor de fractura. Este 0 clasificare
greoaie care, desi se doreste foarte riguroasa, nu a
intrat in uzul curent.

142
 EXAMEN CLINIC sensibilitate si motilitate periferica, Cel mai
frecvent lezat este n. axilar si deficitul sau poate
ramane nediagnosticat la inceput datorita
Tabloul clinic este dominat de durere ~l
impotentei functionale antalgice. Leziunea acstui
impotents functionala la nivelul umarului. Durerea
nerv se caracterizeaza prin hipoestezie cutanata in
este localizata mai ales in zona tuberculului mare
regiunea deltoidiana si imposibilitatea abductiei
dar poate iradia de-a lungul membrului toracic sau
bratului. Destul de frecvent, in zilele urmatoare
spre regiunea cervicala. Durerea este accentuata
fracturii, decelam 0 subluxatie inferioara a capului
de tentativa de mobilizare a umarului. Din acest
humeral (aspectul de "umar cazut") datorat unei
motiv pacientul are tendinta de a-si autoimobiliza
atonii a m.deltoid. Dad aceasta persista dupa
fractura sustinandu-si antebratul cu mana
4 saptamani de la fractura trebuie sa luam in
controlaterala abordand atitudinea "umila"
considerare 0 paralizie a n.axilar. in cazuri rare, la
caracteristica in traumatismele de la nivelul
pacientii politraumatizati, care au suferit un
umarului. Bratul este tinut departat de torace (in
traumatism de energie in alta, se poate produce
usoara abductie) dar poate fi apropiat de trunchi
chiar un pneumotorax datorita patrunderii diafizei
tara tendinta de a reveni in abductie (diagnostic
humerale in cavitatea toracica.
diferential cu luxatia scapulohumerala anterioara.
Impotenta functionala este variabila (depinde de
tipul de fractura si de gradul de perceptie a durerii)
EXAMEN IMAGISTIC
si poate varia de la imposibilitatea oricarei miscari
la nivelul membrului superior respectiv pana la
simpla limitare a abductiei active a bratului. Examenul radiologic este obligatoriu pentru
Umarul este de obicei marit de vol urn si se pot diagnosticul fracturilor de extremitate proximala
percepe crepitatii osoase la tentativa de de humerus. Pentru a pune un diagnostic de
mobilizare, daca fragmentele fracturare sunt in acuratete in ce priveste numarul si pozitia
contact. Mansonul muscular foarte bogat al fragmentelor implicate in fractura sunt necesare
umarului face greu accesibile palparii fracturile de radiografii din eel putin trei incidente: antero-
la acest nivel. Cand exista 0 fractura-luxatie posterioara, laterala si axilara, in pozitionarea
anterioara se observa ~i palpeaza 0 proeminenta pe pacientului trebuie sa tin em cont ca scapula este
fata anterioara a articulatiei umarului in timp ce asezata oblic pe peretele toracic si ca suprafata
partea posterioara este aplatizata ~i invers cand cavitatii glenoide este inclinata anterior cu
luxatia asociata fracturii este posterioara. La aproximativ 35-40°; prin urmare, umarul este
aproximativ 24-48 de ore, pe fata lateral a a asezat oblic fala de toate cele 3 planuri (sagital,
toracelui si fata mediala a bratului se constituie 0 tranversal si frontal). Pentru incidenta antero-
echimoza caracteristica (descrisa de Hennequin) posterioara, (figura 2.38) fata posterioara a
ce poate dura pana la 3 saptamani de la umarului afectat se aseaza pe placa radiologies, iar
traumatism. La persoanele in varsta, cu celalalt umar se inclina spre anterior cu
osteoporoza senila, la care fractura a survenit in aproximativ 40°. Radiografia din aceasta incidenta
urma unui traumatism minim, aceasta echimoza, are avantajul ca poate fi efectuata in ortostatism,
prin intinderea ei, este simptomul dominant care ii in sezut sau in clinostatism, tara a fi nevoie sa
indruma la medic. Atunci cand aceasta echimoza desfacem bratul din imobilizare. Radiografia de
se constituie imediat dupa traumatism, ea poate fi profil in plan scapular se executa cu placa
semnul unei leziuni vasculare majore. De 0 radiologica asezata pe fata anterioara a umarului
importanta majora este examenul vasculo-nervos afectat, iar celalalt umar este inclinat 40° spre
al membrului superior respectiv. Vasele axilare anterior (figura 2.39). Tubul radiologic se aseaza
pot fi lezate mai ales de fragmentul diafizar, oblic, dinspre posterior, cu directia raze lor de-a
ascutit, atunci cand este tras spre medial (axila) de lungul spinei scapulei. Incidenta axilara este foarte
m.pectoral mare. Din acest motiv este obligatorie importanta in fracturile insotite de luxatia capului
palparea pulsului la a.radiala, comparativ cu humeral (pentru a vedea in ce directie s-a luxat
partea controlaterala. Leziunile nervoase pot capul) sau in fracturile tuberculului mare, mai ales
interesa plexul brahial [20]. Examenul neurologic cand fragmentele se ascund in spatele capului
al membrului superior poate decela modificari de humeral. Pacientul se aseaza in decubit dorsal si

143
 bratul se departeaza usor de trunchi la aproximativ
30°. Placa radiologica se aplica pe fata superioara
a urnarului si tubul se introduce de jos spre axila,
razele avand 0 directie vertical a dinspre inferior
spre superior. Atunci cand fractura nu pennite
aceasta usoara abductie, se poate recurge la
varianta Velpeau, (figura 2.40) in care bratul se
pastreaza in bandaj, pacientul in ortostatism sau
asezat isi inclina trunchiul spre posterior cu
aproximativ 45°. Placa radiologica se aseaza
inferior si tubul superior, razele avand tot directie
II
i"
1'1
Figura 2.38. Radiografia de incidents AP.
Figura 2.40. Incidents axilara (Velpeau).
144
vertical a dar dinspre superior spre inferior. in
ultimii ani, in fracturile cu mare cominutie, in
locul incidentelor radiologice multiple se prefers
TC-ul care poate sa realizeze ~i 0 reconstructie
tridimensionala a extremitatii proximale humerale
[20]. In situatii rare, mai ales in cele in care fractura
se insoteste de complicatii vasculonervoase, RM-ul
se poate dovedi de 0 mare utilitate pentru a vedea
raporturile fragmentelor fracturate cu partile moi
incon juratoare.
Figura 2.39. Radiografia de incidents laterala,

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
Diagnosticul diferential al fracturilor de
extremitate proximala de humerus se poate face cu
alte fracturi de la nivelul umarului, cu alte
afectiuni traumatice de patti moi de la acelasi
nivel si cu unele afectiuni netraumatice. Alte
fracturi cum ar fi fractura de acromion, de
coracoida sau mai ales de unghi superolateral al
scapulei (glena) pot prezenta 0 simptomatologie
asemanatoare. Luxatiile de umar se insotesc de 0
deformare caracteristica a regiunii si pot fi
diagnosticate in cea mai mare parte a cazurilor, pe
criterii clinice [1]. Examenul radiologic corect
transeaza de obicei diagnosticul. In unele afectiuni
traumatice, cu simptomatologie asemanatoare unei
fracturi examenul radiologic este negativ. Aici ne
putem gasi in fata unei bursite acute hemoragice
subacromiale, a unei rupturi acute a coafei
rotatorilor sau a unei tendinite calcificate vechi
care a fost activata de traumatism. in aceste
situatii examenul RM este obligatoriu pentru
stabilirea diagnosticului. Fracturile pe os patologic,
aparute in absenta unui traumatism evident, pot
mima afectiuni inflamatorii ~i pot fi indrumate
catre tratamente gresite (medicina fizica ~i
recuperare medicala), Examenul radiologic, care
poate pune diagnosticul pozitiv, este obligatoriu si
in aceasta eventualitate.
TRATAMENT
Tratamentul fracturilor de extremitate proximala
de humerus poate fi ortopedic sau chirurgical.
Tocmai datorita imperfectiunii acestor metode de
tratament, de-a lungul timpului au fost imaginate
altele noi, in ideea de a Ie optimiza [3].
Tratamentul are etape diferite adaptate fiecarui tip
de fractura: reducere ortopedica, imobilizare in
aparate gipsate, bandaje, orteze, fixare percutana
cu brose K (procedeu miniminvaziv), reducere
deschisa si osteosinteza interna rigida sau inlocuirea
protetica a capului humeral cu proteza metalica,
Decizia in ce priveste alegerea tratamentului orto-
pedic sau chirurgical trebuie particularizata pentru
fiecare caz, in functie de varsta si tipul de fractura
(dupa Neer). De asemenea, tratamentul chirurgical
este obligatoriu in cazul esecului tratamentului
ortopedic.
Tratamentul functional este indicat in
majoritatea fracturilor de humerus proximal
deoarece, din fericire, majoritatea lor sunt fara
deplasare (nu intrunesc criteriile lui Neer de a
avea 0 distants interfragmentara mai mare de 1 em
sau/si 0 angulare interfragmentara mai mare de
45°) [3]. 0 alta conditie a reusitei tratamentului
ortopedic este stabilitatea fracturii (fracturile
angrenate). Capsula articulatiei umarului, laxa,
permite recuperarea unei mobilitati articulare
satisfacatoare chiar in coditiile unei reduceri
aproximative a fracturii. Persoanele in varsta, cu
osteoporoza ~i cu tare biologice care cresc
considerabil riscul chirurgical pot beneficia de
tratament ortopedic chiar in fracturile cu
deplasare. Tratamentul consta in imobilizarea
umarului intr-un bandaj toracobrahial (Des sault,
Velpeau) pentru 7-14 zile, dupa care se incepe
reeducarea functionala. Miscarile mainii si ale
articulatiei pumnului se reiau imediat dupa
imobilizare pentru a impiedica redorile articulare
si edemul periferic datorita proastei intoarceri
venoase. Dupa suprimarea imobilizarii se incep
rniscarile de pendulare ale umarului care, daca
fragmentele fracturare sunt in contact si se misca
"in bloc", trebuie sa fie indolore. Daca dupa
tentativa de mobilizare a umarului se detecteaza
mobilitate la nivelul focarului de fractura (clinic
sau radiologic) se continua imobilizarea pentru
inca 2 saptamani si apoi se reiau miscarile. Dupa 0
reevaluare clinica si radiologies efectuata la
6 saptamani de la fractura care sa ne certifice
stabilizarea focarului de fractura (formarea calusu-
lui provizoriu), se incepe kinetoterapia activa.
Gimnastica de tonifiere a musculaturii si abductia
activa a umarului pot incepe dupa 8-10 saptamani
de la fractura. Rezultatele functionale ale acestui
tip de tratament sunt foarte bune si contrasteaza de
multe ori cu imaginea radiologies a fracturii (calus
vicios), dupa consoli dare.
Reducerea ortopedica, inchisa, prin manevre
exteme, a fost multa vreme singura metoda de
tratament a acestor fracturi cu deplasare
(tratamentul chirurgical era practic inexistent)
[20]. Dupa aparitia clasificarii Neer si a criteriilor
de prognostic ale acesteia, este foarte important sa
cunoastem care fracturi se preteaza la tratament
ortopedic si care trebuie tratate chirurgical de la
145
 inceput. Manevre intempestive de reducere inchisa
In fracturi nepotrivite acestei metode, pot duce la
cresterea gradului de cominutie, la cresterea
deplasarilor, compromiterea vascularizatiei capului
humeral ~i la aparitia de complicatii vasculo-
nervoase de vecinatate. Clasic, fractura "prin
abductie" se reduce a printr-o rnanevra de adductie
a bratului dupa asezarea unei pelote in axila, iar
cea "prin adductie" se reducea prin manevra
inversa, imprimandu-se bratului 0 rniscare de
abductie. Asa cum am aratat ~i la clasificarea
fracturilor, aceasta impartire practic nu exista,
toate avand 0 angulatie anterioara, Este obligatoriu
ca dupa manevrele de reducere fractura sa fie
stabila (miscare "in bloc"), altfel fiind necesar
tratamentul chirurgical (reducere deschisa si fixare
interna). Verificarea stabilitatii fracturii se face
efectuand miscari sub control Rx-TV la sfirsitul
reducerii. In fracturile cu deplasare ~i instabile, in
care reducerea extemporanee are sanse mici de
reusita, s-a propus reducerea lenta, progresiva cu
ajutorul unei tractiuni continui transolecraniene
sau a unui gips de atarnare (Caldwell) [15].
Tractiunea scheletica transolecraniana presupune
imobilizarea pacientului la pat intr-o postura
incomoda pentru aproximativ 2-3 saptamani,
motiv pentru care a fost practic abandonata.
Gipsul de atarnare are si el inconvenientul
necesitatii mentinerii cvasipermanente
ortostatismului si a pozitiei in semisezut chiar si in
timpul somnului, lucru care necesita 0 cooperare
chinuitoare din partea pacientului. De asemenea,
controlul reducerii este greu de realizat
ajungandu-se de multe ori la angularea
fragmentelor sau la constituirea unui diastazis
interfragmentar. Aceasta metoda, tot mai rar
folosita in ziua de azi, a dimas cu unele indicatii
limitate in fracturile de diafiza humerala,
Vom analiza in continuare conform clasificarii
Neer, care sunt posibilitatile de tratament ortopedic
in diferitele tipuri de fracturi.
Fractura de col anatomic cu doua fragmente
beneficiaza de tratament ortopedic numai atunci
cand este angrenata. Este 0 fractura intra-articulata
in care cei doi tuberculi raman atasati la
fragmentul diafizar si, in bloc, se impacteaza in
spongia fragmentului cefalic. In aceasta situatie se
irnobilizeaza umarul intr-un bandaj pentru
7-14 zile dupa care se incepe reeducarea
]46
functionala precoce. in fracturile neangrenate
capul humeral este liber in articulatia umarului
lara nici un atas muscular, ligamentar sau capsular
~i nu poate fi actionat prin manevre exteme.
Uneori el se rastoarna in articulatie si priveste cu
partea nearticulara spre cavitatea glenoida. In
ambele situatii, prognosticul vascular al capului
humeral este rezervat si necesita eel mai frecvent
inlocuirea lui protetica [20].
Fractura de col chirurgical cu doua fragmente
este 0 fractura extraarticulara in care cei doi
tuberculi raman atasati la capul humeral si prin
insertiile musculare pe care Ie prezinta impiedica
deplasarea mare a fragmentului proximal.
Fragmentul diafizar este deplasat medial datorita
tractiunii m. pectoral mare. Fractura poate fi
angrenata ~i prezinta 0 deplasare angulara cu
sinusul deschis anterior. Daca aceasta angulare
este mai mare de 45°, ea va duce la formarea unui
calus vicios care va limita nepermis de mult flexia
bratului. In aceasta situatie trebuie practicata 0
reducere inchisa constand din dezangrenarea
diafizei din fragmentul proximal, reducerea
angulatiei si reimpactarea fracturii in noua pozitie,
Pentru aceasta, dupa 0 prealabila anestezie
general a sau locoregionala, se practica 0 tractiune
in axul bratului urmata de 0 usoara miscare de
a adductie sau extensie (dupa caz). La sfarsitul
reducerii se veri fica radiologic ameliorarea
deplasarii angulare si reangrenarea fracturii. Daca
reducerea prin manevre exteme nu este posibila,
eel mai probabil, avem de a face cu 0 interpozitie
de ,parti moi (muschi, capsula articulara sau
tendonul capului lung al bicepsului). Aceasta
interpozitie este de obicei insurmontabila si
necesita reducere deschisa si fixare interna [3].
Fractura izolata de tubercul mare (trohiter) este
tot 0 fractura cu doua fragmente si se asociaza
frecvent cu luxatia scapulohumerala anterioara
(5-15%) (figura 2.41) [6]. Fragmentul tubercular
se deplaseaza posterior si superior fiind actionat
de muschii rotatori extemi (supraspinos,
infraspinos si rotund mic) care-si au insertia la
nivelul lui. In cazurile asociate cu luxatie
scapulohumerala, reducerea luxatiei poate duce si
la reducerea fracturii de tubercul mare. Reducerea
acestei fracturi dupa luxatie este obligatorie pentru
a asigura stabilitatea viitoare a umarului ~i a
reduce incidenta recidivelor. Alteori fragmentul
tubercular se interpune intre glena si capul humeral
luxat facand imposibila reducerea luxatiei [20].
Indiferent de situatie, este obligatorie reducerea
fragmentului tubercular deoarece consolidarea
fracturii cu tuberculul mare ascensionat sau/si
deplasat posterior va duce la un conflict
subacromial care va limita abductia si rotatia
extema a umarului. In fracturile rara deplasare
(figura 2.42) se imobilizeaza umarul intr-o esarfa
timp 14-21 de zile dupa care se incepe
kinetoterapia, cu evitarea miscarilor active de
rotatie externa ~i abductie pentru eel putin
6 saptamani, In fracturile cu deplasare se obisnuia
imobilizarea membrului toracic pe un aparat de
abductie timp de 3 saptamani pentru a aduce
humerusul in dreptul fragmentului tubercular
deplasat posterosuperior. Acest tratament ortopedic a
fost practic abandonat in favoarea tratamentului
chirurgical, datorita discomfortului major pe care-l
creeaza pacientului pe parcursul duratei de
imobilizare.
Figura 2.41. Luxatie scapulohumerala anterioara
asociata eu fraetura tuberculului mare aJ humerusuJui.
Fractura izolata de tubercul mic (trohin) este
tot 0 fractura cu doua fragmente dar mult mai rara
decat precedenta si consta in desprinderea insertiei
m. subscapular, uneori impreuna si cu 0 mica
portiune din suprafata articulata. Sub actiunea
m. subscapular, fragmentul se deplaseaza spre
medial si destabilizeaza culisa bicipitala la
marginea ei medial a, facand posibila luxatia
tendonului capului lung al bicepsului. Frecvent
acest tip de fractura se asociaza cu luxatia
scapulohumerala posterioara ~i fragmentul se
poate interpune intre capul humeral si glena
facand imposibila reducerea inchisa a luxatiei, In
aceste situatii, trebuie dezinclavat chirurgical,
redusa luxatia ~i apoi fixat la locul lui cu ajutorul
unui surub. In celelalte cazuri reducerea luxatiei
reduce si fragmentul tubercular si tratamentul se
continua ortopedic prin imobilizarea umarului
intr-un bandaj toracobrahial pentru 3 saptam ani
[20]. Dupa aceasta perioada se incepe kinetoterapia
de recuperare functionala cu evitarea rotatiei
exteme a umarului pentru eel putin 6 saptamani.
Figura 2.42. Fractura rara depJasare
a tubereuJuJui mare aJ humerusului.
147
 Fracturile cu 3 fragmente constau intr-o
fractura de col chirurgical la care se asociaza
desprinderea tuberculului mare sau a tuberculului
mic. Cand se fractureaza tuberculul mare (situatia
cea mai frecventa), sub actiunea m. subscapular a
carui insertie a ramas intacta, fragmentul cefalic se
aseaza 'in rotatie interna (suprafata articulata
priveste spre posterior) (figura 2.43). In situatia de
fractura a tuberculului mic (mult mai rara),
actiunea rotatorilor externi inserati la nivelul
tuberculului mare nu mai este antagonizata si
capul humeral se aseaza 'in rotatie externa
(suprafata articulata priveste spre anterior). La
acestea se adauga deplasarea mediala a diafizei
humerale sub actiunea m. pectora) mare ~i posibila
interpozitie a tendonului capului lung al m.biceps
In focarul de fractura (figura 2.44). Toate acestea
fac reducerea fracturii prin manevre externe foarte
dificila si extrem de instabila [3]. Pacientul nu
trebuie supus la reduceri iterative deoarece acestea
pot creste gradul de cominutie mai ales la
persoanele In varsta cu osteoporoza senila. In
varianta tratamentului ortopedic, vindecarea se
produce eel mai frecvent printr-un cal us vicios
care poate fi acceptat numai la persoanele 'in
varsta cu necesitati functionale reduse.

Figura 2.43. Fractura de extremitate proximala de humerus

cu ,,3 fragmente" (col chirurgical si tuberculul mare).

Figura 2.44. Capul lung al bicepsului interpus la nivelul focarului de fractura.

148
 Fracturile cu 4 fragmente (figura 2.45), tratate
ortopedic, ofera rezultate si mai proaste decat cele
din grupul anterior. Riscul de pseudartroza,
necroza avasculara a capului humeral si artroza
secundara de umar este foarte mare [6].
Asa cum am putut observa din cele enuntate
mai sus, tratamentul ortopedic-functional este
insuficient intr-o buna parte a fracturilor de
extremitate proximal a de humerus. In virtutea
acestui fapt si a tendintei generale de chirurgicalizare
a fracturilor, vom discuta in continuare care sunt
posibilitatile de tratament chirurgical ale fracturilor
din aceasta regiune. De-a lungul timpului s-au
imaginat mijloace de fixare (osteosinteza) din ce
in ce mai sofisticate, care sa respecte anatomia
osoasa locala si sa asigure 0 fixare cat mai ferma a
focarului de fractura, in ideea unei recuperari
functionale precoce. In momentul de fata, odata cu
raspandirea conceptului de chirurgie minim-
invaziva, tendinta este de a realiza 0 osteosinteza
suficient de stabila cu aborduri chirurgicale
mini me (cu 0 disectie cat mai limitata a partilor
moi) si cu folosirea un or implanturi de dimensiuni
cat mai reduse.
Reducerea inchisa si fixarea percutana reprezinta
un procedeu din categoria minim invaziva ~i poate
fi considerata 0 metoda intermediara intre
tratamentul ortopedic ~i eel chirurgical [3].
Aceasta metoda presupune reducerea fracturii prin
manevre exteme ~i fixarea cu brose Kirschner
introduse percutan prin focarele de fractura, totul
sub control Rx-Tv (figura 2.46). Initial tehnica a
fost folosita in fracturile instabile de col
chirurgical de humerus dar ulterior a fost extinsa
si in fracturile cu 3 si 4 fragmente. Atunci cand
reducerea prin manevre externe a unor fragmente
nu este posibila se pot folosi brose Kirschner mai
groase sau cuie Steinman, introduse tot percutan,
drept .Jeviere" sau "impingatoare". Dupa 0
reducere satisfacatoare se fixeaza fractura de col
chirurgical sau antomic la diafiza humerala cu
ajutorul a 2-3 brose Kirschner de 2-2,5 rom,
introduse percutan, oblic ascendent dinspre
tuberculul deltoidian al humerusului spre centrul
capului humeral. Daca si tuberculul mic e
desprins, se introduce inca 0 brosa K dinspre
corticala anterioara spre capul humeral. Si, In
sfarsit, daca tuberculul mare este si el detasat
(fractura cu 4 fragmente) acesta se fixeaza cu alte
doua brose K introduse oblic descendent dinspre
tuberculul mare spre corticala mediala a diafizei
humerale. Dupa introducere, toate brosele sunt
sectionate si indoite subcutan pentru a fi usor
accesibile extragerii. Umarul se imobilizeaza intr-
un bandaj Dessault pentru 3 saptamani dupa care
se incepe reeducarea functionala. Brosele de fixare
se men tin pana la stabilizarea suficienta a fracturii
(8-12 saptamani, in functie de gradul de
cominutie al fracturii si de calitatea reducerii),
care sa perrnita 0 kinetoterapie activa. Aceasta
metoda este destul de greu de realizat tehnic,
presupune un grad ridicat de iradiere (toate
manevrele se fac sub control Rx-Tv) dar are un
procent mare de rezultate bune datorita impactului
minim asupra tesuturilor moi din jurul fracturii.
Reducerea deschisa ~i osteosinteza intern a pot
fi realizate, in majoritatea cazurilor, folosind
doua aborduri chirurgicale: transdeltoidian si
deltopectoral [4].
Abordul transdeltoidian presupune 0 incizie
cutanata care porneste de la fata anterolateral a a
acromionului si coboara aproximativ 4-5 cm in
portiunea mijlocie a m.deltoid, inspre distal.
Imediat subcutan se descopera m.deltoid ale carui
fibre se disociaza si se descopera tuberculul mare
si coafa rotatorilor externi. in functie de miscarile
de rotatie care se irnprima bratului se pot aduce in
plaga diferite portiuni ale extremitatii proximale
humerale. Abordul are avantajul ca nu sectioneaza
si nici nu dezinsera fibrele m.deltoid de la nivelul
insertiei claviculare, lucru care s-ar rasfrange
negativ asupra recuperarii functionale postoperatorii.
Este un abord oarecum limitat datorita interdictiei
de a fi prelungit distal peste 5 em din cauza
posibilitatii lezarii n.axilar la intrarea sa in
m. deltoid. Poate fi folosit pentru reducerea ~i
fixarea fracturilor de tubercul mare sau ca si cale
de introducere a tijelor centromedulare la nivelul
humerusului.
Abordul deltopectoral se practica incepand de la
extremitatea laterala a claviculei, urmeaza santul
deltopectoral ~i se prelungeste (dupa nevoie) pana
spre insertia humerala a m.deltoid [3]. Dupa
sectiunea tegumentului se descopera si ecarteaza
medial sau lateral (dupa caz) v.cefalica. Se patrunde
in spatiul deltopectoral, se descopera procesul
coracoid cu insertiile adiacente si extremitatea
proximala a humerusului. Daca abordul trebuie
extins 111aidistal spre diafiza humerala, se poate
practica sectiunea partii superioare a tendonului
m.pectoral rnare. Si acest abord are avantajul ca nu
intercepteaza fibrele musculare ale 111.deltoidsau
insertiile lor osoase [3].
149
 Figura 2.45. Fractura de extremitate proximala
de humerus cu ,,4 fragmente",
La fel ca pentru tratamentul ortopedic, vom lua
In discutie metodele de tratament chirurgical ale
diferitelor tip uri de fracturi de la nivelul
extremitatii proximale a humerusului.
Fractura de col anatomic cu doua fragmente
este 0 fractura destul de rara si atunci cand este cu
deplasare si neangrenata (nu beneficiaza de
tratament ortopedic) se poate tenta reducere ~i
osteosinteza [20]. Oricum prognosticul vascular al
capului humeral este rezervat si de aceea la
persoanele In varsta se prefera hemiartroplastia
umarului cu proteza cefalica Neer, de la inceput.
La tineri, inlocuirea protetica nu este oportuna si,
de aceea, trebuie tentata reducerea ortopedica si
fixarea cu brose K introduse percutan (aceasta
metoda nu agraveaza prognosticul vascular al
capului humeral) sau, daca reducerea prin
manevre exteme esueaza, reducere deschisa si
osteosinteza interna.
Fractura de col chirurgical cu doua fragmente
se insoteste foarte frecvent de 0 deplasare angulara
intre fragmentul proximal si diafiza humerala,
Cum aratam si mai sus (vezi tratamentul
ortopedic) calusul vicios este bine tolerat
functional dar dezideratul tratamentului (mai ales
la tineri) este acela de a realiza 0 reducere si
mentinere convenabila a fracturii. Metoda de
preferat este aceea a reducerii inchise (prin
manevre exteme) si fixare percutana cu brose K
150
Figura 2.46. Osteosinteza percutana cu brose Kirschner.
(figura 2.47). Atunci cand reducerea inchisa nu
este posibila (exista 0 mare instabilitate a
focarului, interpozitie de parti moi), fractura are
un traiect situat foarte proximal sau deplasarea
fragmentelor este completa (nu se mai gasesc In
contact) este necesara reducerea deschisa si
osteosinteza cu placi cu suruburi (figura 2.48) [3].
Ca mijloc de fixare se poate folosi lama-placa tip
AO sau, mai modem, placile modelate, adaptate
extremitatii proximale de humerus. Aceste placi
au forma de "L" inversat, "T" sau sunt latite la
partea superioara permitand introducerea unui
numar variabil de suruburi in capul humeral, In
functie de aspectul fracturii ~i anatomia osoasa
locala, pentru a obtine 0 fixare ferma. Alta
varianta de osteosinteza este cea centromedulara
cu ajutorul tijelor Ender (figura 2.49). Kuntcher
sau Sedel (tija cu aripioare distale), introduse pe la
nivelul tuberculului mare (abord transdeltoidian).
Avantajul acestei metode este deschiderea minima
a focarului de fractura si astfel menajarea partilor
moi periosoase. Dezavantajul consta in perforarea
tuberculului mare si a coafei rotatorilor extemi ca
si cale de abord pentru introducerea tijelor si
insuficienta blocare a miscarilor de rotatie In
focarul de fractura. Pentru a contracara acest ultim
dezavantaj, osteosinteza centromedulara poate fi
dublata de un cerclaj de sarma, in forma cifrei 8,
plasat intre tuberculul mare si corticala externa a
fragmentului diafizar. La persoanele In varsta cu
osteoporoza marcata, atat brosele K cat si placile
cu suruburi nu au priza osoasa suficienta pentru 0
buna fixare, fiind de preferat 0 sutura osoasa cu
fire groase, nerezorbabile. Proximal, firul de
sutura se trece pe sub tendoanele rotatorilor
externi (supraspinos, infraspinos) care sunt mai
rezistente decat tuberculul mare, iar distal se
ancoreaza de corticala externa a fragmentului
diafizar printr-un orificiu transosos. In momentul
tensionarii suturii diafiza humeral a se impacteaza
In spongia fragmentului proximal si fractura se
stabilizeaza, cu pretul unei reduceri aproximative.

Figura 2.47. Redueere eu foear inchis Figura 2.48. Redueere eu foear desehis
si osteosinteza eu brose Kirsehner. si osteosinteza eu placa eu suruburi,

Figura 2.49. Fractura eu 2 fragmente

a eolului ehirurgieal de humerus (tehniea Ender modificata).

151
 Fractura tuberculului mare (fractura cu doua
fragmente) (figura 2.50) cu deplasare trebuie
redusa si fixata pentru a nu altera forta coafei
rotatorilor externi ~i a nu ingusta defileul
subacromial. In general, 0 deplasare de peste
10 mm a fragmentului tubercular nu este tolerabila
si trebuie redusa chirurgical [6]. Printr-o cale de
abord transdeltoidiana se reduce fractura si, daca
fragmentul este suficient de mare si pacientul nu
prezinta osteoporoza, se fixeaza la humerus cu
unul sau preferabil cu doua suruburi (figura 2.51).
Daca fragmentul este mic sau osul este
osteoporotic se prefera sutura cu fir nerezorbabil
de maniera prezentata mai sus. Atunci cand este
cazul, tendo nul capului lung al bicepsului trebuie
dezinclavat din focarul de fractura si repus In
Figura 2.50. Fracura tuberculului mare (reducere si fixare deschisa).
152
culisa bicipitala, eventual practicandu-se 0
tenodeza. Dupa interventie se imobilizeaza umarul
intr-o esarfa pentru 3 saptamani, nefiind permise
decat miscarile gravitationale. Urrneaza apoi
mobilizarea pasiva a umarului pentru a evita
redoarea. Abductia si rotatia intern a activa a
umarului nu sunt permise decat dupa 3 luni de la
operatie.
Fractura tuberculului mic (fractura cu doua
fragmente) cu deplasare se abordeaza prin santul
deltopectoral. Ca si in cazul tuberculului mare,
daca fragmentul este suficient de mare, se fixeaza
cu doua suruburi, iar daca este mic, se extirpa si
se reataseaza tendonul m.subscapular la locul
de unde s-a des prins cu fire transosoase
nerezorbabile.
 Figura 2.51. Redueerea si osteosinteza eu surub,
a unei fraeturi de tubereul mare eu deplasare.
Fracturile cu 3 fragmente beneficiaza aproape
intotdeauna de tratament chirurgical. Metoda de
electie este reducerea deschisa si fixarea interna
[3]. Chiar daca fractura principala are loc la
nivelul colului chirurgical au fost raportate
aproximativ 12-2S% necroze de cap femural
consecutive acestui tip de tratament. Deschiderea
focarului in sine si disectia partilor moi reprezinta
un factor agravant pentru ischemia capului
humeral. De aceea la pacientii in varsta si cu nevoi
function ale reduse se poate practica 0
hemiartroplastie cu proteza Neer de la inceput. La
ceilalti, se prefera reducerea si osteosinteza
deoarece numai in felul acesta se poate restabili 0
relatie biomecanica normal a a fragmentului
cephal ic la diafiza si mai ales la cei doi tuberculi
~i insertiile lor musculare. Abordul deltopectoral
ofera 0 lumina bun a asupra acestui tip de fracture.
Dupa reducerea deschisa, tipul de osteosinteza
depinde de calitatea osului ~i varsta pacientului.
La tineri se prefera osteosinteza ferma cu placi cu
suruburi, in timp ce la varstnici putem asocia
osteosinteza centromedulara unei suture
transosoase a tuberculului mare sau mic [S].
Uneori se poate practica pentru fixare si
osteosinteza minima cu brose K, in ideea unei
interceptari rmrume a vascularizatiei capului
humeral (figura 2.S2).
Figura 2.52. Reducere inchisa si fix are cu brose Kirschner
percutane intr-o fractura eu ,,3 fragmente" la varstnici,
Fracturile cu 4 fragmente se abordeaza de 0
rnaniera asemanatoare cu cele cu 3 fragmente.
Gradul de instabilitate si mai ales riscul de
necroza a capului humeral este ~i mai mare.
Reducerea deschisa si osteosinteza interna cu placi
ofera un procentaj mare de necroza si pseudartroza
[3]. Studiile efectuate pe loturi de pacienti supusi
la diferite metode de tratament recomanda
reducerea deschisa si osteosinteza minima cu
multiple brose K scurtate ~i ramase subcutan
(figura 2.S3). Prioritar se reduce fragmentul
cefalic la eel diafizar, se impacteaza si se fixeaza
cu 2-3 brose K dupa care se aplica cei doi
tuberculi cu insertiile adiacente sub fragmentul.
cefalic si se fixeaza cu alte brose introduse de
aceeasi maniera. Brosele se pastreaza aproximativ
6 saptamani pana la formarea unui calus
provizoriu care sa stabilizeze fractura dupa care se
extrag [10]. Datorita riscului crescut de necroza,
hemiartroplastia cu proteza Neer are 0 indicatie ~i
mai larga ca in categoria anterioara de fracturi.
Hemiartroplastia cu proteza Neer reprezinta
inlocuirea capului femoral cu 0 proteza rnetalica de
aceeasi dimensiune cu capul humeral extras
(figura 2.S4). Indicatia de electie se adreseaza
fracturilor cu rise mare de necroza (fracturile cu 3 si
4 fragmente), cu mare cominutie sau la pacientii
varstnici cu osteoporoza importanta unde osteo-
sinteza nu este posibila [4].
153
 a
b
Figura 2.53. Fixarea eu brose pereutane.
Rezultatele postoperatorii sunt bune In ceea ce
priveste durerea, dar modeste In ce priveste
recuperarea functional a a umarului, Acest
inconvenient se datoreaza dificultatii de reatasare
a musculaturii rotatorii a umarului si frecventei
malpozitionarii capului protetic datorita
corninutiei fracturii si lipsei reperelor anatomice.
Capul humeral protetic poate fi asezat prea jos,
prea sus sau intr-o retroversie exagerata. Conditia
esentiala a succesului acestei interventii este
corecta pozitionare a tuberculului mare si
musculaturii adiacente precum si consolidarea
acestora la diafiza humerala. Deplasarea
secundara a tuberculului mare face imposibila
recuperarea abductiei umarului si favorizeaza
chiar subluxatia inferioara a capului humeral.
Implantarea protezei se face printr-un abord
deltopectoral extins. Tendonul capului lung al
bicepsului reprezinta reperul de dernarcatie intre
cei doi tuberculi. Prin insertiile musculare ale
celor doi tuberculi sunt plasate fire groase
nerezorbabile de asteptare. Capul humeral
fracturat este extras ~i masurat. Pozitionarea
protezei se face in functie de cateva repere: intre
marginea superioara a insertiei m. pectoral mare ~i
apexul capului humeral trebuie sa fie aproximativ
5-6 em, retroversia protezei trebuie sa fie de
aproximativ 20° cu bratul in rotatie neutra
154
Figura 2.54. Hemiartroplastie de umar
eu proteza cefalica tip "Neer".
(antebratul este indoit pe brat la unghi drept si
priveste spre anterior. Dupa cimentarea protezei
trebuie reatasati cei doi tuberculi la diafiza
humerala, la colul protezei si intre ei. Fixarea se
face cu firele de asteptare introduse initial,
preferabil trecute In jurul colului protezei decat
prin orificiile cu care este prevazuta proteza.
Foarte importanta este plasarea tuberculului mare
la inaltimea potrivita, In dreptul centrului de
rotatie al capului humeral. Postoperator se
imobilizeaza umarul timp de 4-6 saptamani
intr-un bandaj Dessault sau pe un aparat de
abductie (daca fixarea tuberculului mare pare
precara), dupa care se incepe mobilizarea pasiva
pana la aproximativ 3 luni de la operatie cand ne
asteptam la consolidarea tuberculului mare. Dupa
acest moment poate incepe kinetoterapia activa cu
reeducarea abductiei umarului,
COMPLICATII
Cornplicatiile vasculare se refera la leziuni ale
a. axilare. Aceasta poate fi lezata mai ales in
fracturile cu deplasare mare cauzate de
traumatisme cu energie inalta. La varstnici,
datorita aterosclerozei ~i pierderii consecutive a
elasticitatii peretelui vascular, aceste leziuni pot
apare chiar si in urma unor traumatisme rrumme
sau chiar fracturi lara deplasare. Leziunea apare
eel mai frecvent proximal de emergenta
a. circumflexe humerale anterioare. Examinarea
pulsului radial comparativ cu partea controlaterala
devine obligatorie; cu toate acestea un puis radial
normal nu exclude leziunea vasculara deoarece el
se poate transmite printr-o circulatie colaterala.
Hipoestezia la nivelul membrului implicat in
traumatism poate fi un semn valoros de diagnostic
precoce. Este 0 complicatie grava deoarece intarzie-
rea diagnosticului $i mai ales a tratamentului poate
duce la compromiterea intregului membru toracic.
Diagnosticul de certitudine se pune pe baza
examenului ecografic Doppler sau arteriografiei
(figura 2.55). Dezobstructia sau grefa arterial a
trebuie practicate imediat dupa stabilirea
diagnosticului pentru restabilirea aportului sanguin
la nivelul membrului respectiv.
Complicatiile nervoase reprezinta leziunile
plexului brahial. Teoretic oricare din trunchiurile sau
ramurile plexului brahial pot fi lezate in cursuI
fracturii [20]. Totusi, cel mai frecvent este implicat
n. axilar cu rasunet la nivelul functiei m. deltoid si
miscarii de abductie a umarului. Daca deficitul
neurologic persists peste 8-12 saptamani de la
traumatism trebuie practicata explorarea chirurgicala
a nervului. Mult mai rar pot fi lezati n. suprascapular
si n. musculocutan. De aceea inainte de orice
manevra terapeutica trebuie efectuat un examen
neurologic periferic pentru a diferentia un deficit
neurologic post-traumatic de unul iatrogen (cu
importante implicatii medico-legale).
Figura 2.55. Arteriografie la nivelul arterei humerale care
arata 0 intrerupere a continuitatii axului vascular.
Subluxatia inferioara a capului humeral care
apare dupa fracturile de extremitate proximala de
humerus se datoreaza hemartrozei, atoniei de
m. deltoid sau disfunctiilor de la nivelul coafei
rotatorilor. In marea majoritate a cazurilor
problema este ternporara si se datoreaza unui
fenomen de "stupoare" la nivelul n. axilar. Daca
aceasta subluxatie persista dupa 6 saptamani de la
fractura trebuie sa suspicionam 0 pareza sau
paralizie a acestui nerv. De asemenea, dupa
hemiartroplastia de umar se poate constata 0
pozitie joasa a capului humeral protetic fata de
glena, fie datorita unei pozitionari defectuoase
(prea jos) a protezei, fie unei reinsertii esuate a
tuberculului mare.
Necroza avasculara a capului humeral apare
mai ales dupa fracturile colului anatomic, fie ca
fractura cu doua fragmente (rar) fie dupa fracturile
cu 4 sau chiar cu 3 fragmente [20] (figura 2.56).
Procentul de necroza avasculara dupa aceste tipuri
de fracturi variaza intre 5 si 30%. Necroza poate
duce la randul ei la instalarea pseudartrozei sau/si
a artrozei post-traumatice de umar. Din fericire 0
mare parte a cazurilor cu necroza patents de cap
humeral sunt asimptomatice sau paucisimptomatice
si nu necesita sanctiune terapeutica, mai ales daca
cei doi tuberculi si musculatura adiacenta se
gasesc in pozitie corecta $i umarul este echilibrat
din punct de vedere dinamic. Atunci cand artroza
este invalidanta, artoplastia totala de umar se
impune ca sanctiune terapeutica.
Figura 2.56. Necroza de cap humeral, eu deformare secundara,
dupa 0 fractura de eol anatomic de humerus.
155
 Redoarea de umar este de cele mai multe ori Calusul VIClOS este 0 complicatie foarte
consecinta unei recuperari functionale frecventa. Din fericire exista 0 mare
insuficiente. Primul pas In tratamentul acestei neconcordanta intre imaginea radiologica si
cornplicatii este relansarea unui program de functia umarului, In sensul ca majoritatea
kinetoterapie sustinut si corect condus. Daca calusurilor vicioase sunt compatibile cu 0 functie
acesta nu da rezultate trebuie practicata 0 eliberare buna, cu conditia pastrarii supletii formatiunilor
chirurgicala ("release") a formatiunilor moi periarticulare. Calusul vicios al tuberculului
capsuloligamentare periarticulare. Manipularea mare duce la "impingement" la nivelul
prin manevre exteme sub anestezie nu este acromionului daca deplasarea este superioara sau
recomandabila, mai ales la persoanele cu la nivel glenoidian dad deplasarea este
osteoporoza deoarece poate duce la fracturi posterioara [20]. In aceste situatii, trebuie
iterative sau de vecinatate. De asemenea, redoarea practicata osteotomia tuberculului mare, repunerea
articulara poate fi provocata de materiale de si fixarea lui in pozitia corecta la care se poate
osteosinteza supradimensionate sau defectuos asocia si acromioplastie. Vindecarea cu angulare
plasate care fac "impingement" pe formatiunile anterioara mare la nivelul colului chirurgical va
anatomice de vecinatate. Daca fractura este duce la limitarea flexiei bratului pe umar. In
consolidata, acestea trebuie extrase.
conditii de capital osos bun, trebuie practicata
Pseudartroza nu este 0 complicatie foarte
osteotomia ealusului, reducere si osteosinteza
frecventa In cadrul fracturilor de extremitate
ferma cu placa cu suruburi. Daca calusul vicios se
proximala de humerus. Este 0 fractura care se
asociaza si cu necroza capului humeral, insotite de
produce in os spongios cu 0 buna vascularizatie si
dureri si limitarea functiei articulare, trebuie
cu potential regenerativ bun. Cu toate acestea
practicata hemiartroplastia eu proteza Neer sau
exista un procent de cazuri care evolueaza catre
chiar cu proteza totala de urnar daca exista si
pseudartroza, aici fiind mentionate mai ales
leziuni secundare la nivelul glenei. Rezultatele
fracturile cu 3 si 4 fragmente ~i cu cominutie si
posoperatorii ale aeestor artroplastii sunt
deplasare mare [6]. Pseudartroza dupa tratamentul
inferioare celor practicate imediat dupa fractura,
ortopedic recunoaste drept cauze favorizante:
datorita tesuturilor cicatriciale, retractiei
folosirea gipsului de atarnare In scop de reducere
musculaturii adiacente tuberculilor, factori care
care poate duce la instalarea unui diastazis
limiteaza recuperarea mobilitatii umarului.
interfragmentar, interpozitia de parti moi cum ar fi
capsula articulatiei umarului, m. deltoid, tendonul
capului lung al m. biceps, redoarea de umar
SCORURI
preexistenta fracturii, 0 kinetoterapie prea
timpurie si agresiva, Dupa tratamentul chirurgical
(reducere deschisa si fixare interna) lipsa de SCORUL CONSTANT
consolidare este favorizata de osteoporoza
humerusului cu imposibilitatea uner fixari in ultimele 4 saptamani
adecvate a fracturii, infectia iatrogena.
Durerea
Tratamentul chirurgical al pseudartrozei trebuie
practicat numai cand pacientul prezinta dureri Severa 0
sau/si limitarea importanta a functiei umarului. Moderata 5
Atunci cand calitatea osului este buna metoda de Usoara 10
electie este cura chirurgicala a pseudartrozei, aport Absenta 15
de autogrefa corticospongioasa de la nivelul
crestei iliace si osteosinteza ferma cu placa cu Nivelul de activitate
suruburi. Daca osul este osteoporotic se prefera 0 Somnul nu este Da = 2 Nu = 0
osteosinteza centrornedulara dub lata de un cerclaj afeetat
cu sarma la nivelul tubercului mare. Atunci cand Activitate Da = 4 Nu = 0
fragmentul cefalic prezinta si semne de necroza recreativa sau
sau pseudartroza are traiect intra-articular, se sportiva
practica ablatia capului ~i hemiartroplastie cu Munca fara Da = 4 Nu = 0
proteza N eer. restrictii

156
 Pozitionarea bratului Rotatie intern a
Pana la talie 2 Mana in lateralul 0
Pana la xifoid 4 coapsei
Pana la gat 6 Mana pe fesa 2
Pana la vertex 8 Mana pe articulatia 4
Deasupra capului 10 sacro- femurala
Mana la talie 6
Forta abductiei (kg) Mana pe vertebra TI2 8
0 0 Mana interscapular (T7) 10
O,S-I,S 2
2-3 S Se scade scorul umarului lezat din scorul
3,S-4,S 8 umarului indernn. In functie de diferenta intre cele
S-6 11 2 scoruri, rezultatul poate fi slab (>30 puncte),
6,S-7,S 14 satisfacator (21-30), bun (11-20) sau excelent
7,S-9 17 «11).
9,S-10,S 20
11-12 23 SCORUL OXFORD
>12 2S (OXFORD SHOULDER SCORE)

Mobilitatea umarului In ultimele 4 saptamani

Flexie 1. Cum ati descrie cea mai intensa durere de la

31-60 grade 2 nivelul umarului?
61-90 grade 4
Absenta 4
91-120 grade 6
Durere usoara 3
121-lS0 grade 8
Durere moderata 2
ISI-180 grade 10
Durere severa 1
Abductie
Durere insuportabila 0
31-60 grade 2
61-90 grade 4
2. Aveti dificultati in a va imbraca, datorita
91-120 grade 6
patologiei articulare a cotului?
121-lS0 grade 8
ISI-180 grade 10 Nicio dificultate 4
Dificultati minime 3
Dificultati moderate 2
Rotatie extern a Dificultati extreme I
Mana in spatele 2 lmposibilitate 0
capului, cotul in fata
Mana in spatele 4 3. A veti dificultati in a va urea in sau cobori din
capului, cotul in spate masina sau din mijloacele de transport?
Mana pe varful capului, 6 Nicio dificultate 4
cotul in fata Dificultati minime 3
Mana pe varful capului, 8 Dificultati moderate 2
cotul in spate Dificultati extreme 1
Rotatie completa 10 Imposibilitate 0

157
4. Puteti sa folositi cutitul ~I furculita in acelasi 10. Puteti sa va spalati si stergeti in ambele axile?
timp? 4
Da, usor
Da, usor 4 Cu minima dificultate 3
Cu minima dificultate 3 Cu rnoderata dificultate 2
Cu moderata dificultate 2 Cu extrema dificultate 1
Cu extrema dificultate 1 Nu, imposibil 0
Nu, imposibil 0
11. eat de frecvent a interferat patologia de la
nivelul cotului cu activitatile zilnice (inclusiv
5. Puteti face singur cumparaturile pentru casa?
activitatile casnice)?
Da, usor 4
Deloc 4
Cu minima dificultate 3
Putin 3
Cu moderata dificultate 2
Moderat 2
Cu extrema dificultate 1
Intens 1
Nu, imposibil 0
Total 0

6. Puteti cara 0 tava cu 0 farfurie de mancare? 12. V -a deranjat cotul noaptea?

Da, usor 4 Nu, deloc 4
Cu minima dificultate 3 1 sau 2 nopti 3
Cu rnoderata dificultate 2 In unele nopti 2
Cu extrema dificultate 1 Majoritatea noptilor 1
Nu, imposibil 0 In fiecare noapte 0

7. Va puteti pieptana cu membrul afectat?

Da, usor 4 BIBLIOGRAFIE
Cu minima dificultate 3
1. Baciu C. Aparatul locomotor (anatornie functionala,
Cu moderata dificultate 2 biomecanica, serniologie clinica, diagnostic diferential),
Cu extrema dificultate 1 Ed. Medicala, Bucuresti; 1981: 571-585.
2. Bengner, U., Johnell, 0., and Redlund-Johnell, 1.: Changes
Nu, imposibil 0
in the Incidence of Fracture of the Upper End of the
Humerus During a 3-Year Period: A Study of 2125
8. Cum ati descrie durerea "obi~nuita" de Ia nivelul Fractures. Clin. Orthop., 231: 179-182, 1988.
3. Bigliani L.U., Flatow E.L., Pollok R.G .. Fractures of the
cotuIui?
proximal humerus. in: Rockwood CA, Green DP,
Absenta 4 Bucholz RW, Heckman JD, eds. Rockwood and Green's
fractures in adults. 4th ed Philadelphia: Lippincott-
Durere usoara 3
Raven, 1996:929-1024.
Durere moderata 2 4. Chapman MW. Fractures and Dislocations of the
Durere severa 1 Glenohumeral Complex. In: Chapman's Orthopaedics
Surgery. 3rd ed. Philadelphia: Lippincott, Williams &
Durere insuportabila 0
Wilkins, 2001:203-221.
5. Codman, E.A. The Shoulder: Rupture of the Supraspinatus
9. Puteti sa va agatati hainele in garderoba/sifonier Tendon and Other Lesions in or About the Subacromial
cu membrul afectat? Bursa, pp. 262-293. Boston, Thomas Todd, 1934.
6. Denischi A. Fracturile extrernitatii proximale a humerusului
Da, usor 4 in Tratat de Patologie Chirurgicala Vol III - Ortopedia.
Cu minima dificultate 3 Bucuresti: Ed. Medicala; 1988: 332-338.
7. DePalma, A.F.: Surgery of the Shoulder, 3rd ed.,
Cu moderata dificultate 2 pp. 372-403. Philadelphia, J.B. Lippincott, 1983.
Cu extrema dificultate 1 8. Hollingshead, W.H.: Anatomy for Surgeons, Vol. 3. In
Nu, imposibil 0 The Back and Limbs, 3rd ed. Philadelphia, Harper &
Row, 1982.

158
9. Hoppenfeld S, DeBoer P. Surgical exposures in 15. Muller ME, Nazarian S, Koch P et al. TIle Comprehensive
orthopaedics. The anatomic approach. 3rd ed. Classification of Fractures of Long Bones. Berlin,
Philadelphia; 2003. Heidelberg, New York: Springer Verlag; 1990.
10. Jakob, R.P., Kristiansen, T., Mayo, K., Ganz, R., and 16. Neer, C.S. Displaced Proximal Humeral Fractures: J.
Mhller, M.E.: Classification and Aspects of Treatment of Classification and Evaluation. J. Bone Joint Surg.,
Fractures of the Proximal Humerus. In Batemen, lE., 52A:1077-1089,1970.
and Welsh, R.P. (eds.): Surgery of the Shoulder. 17. Rose, S.H., Melton, L.J., Morrey, B.F., Jlstrup, D.M.,
and Riggs, L.B. Epidemiologic Features of Humeral
Philadelphia, B.C. Decker, 1984.
Fractures. Clin. Orthop., 168:24-30, 1982.
II. Kocher, T. Beitrage zur Kenntnis Einiger Praktisch
18. Ruedi TP, Murphy WM, et ai. AO Principles of Fracture
Wichtiger Fracturenformen. Basel, Carl Sallman Verlag,
Management. Davos: AO Publishing & Stuttgart, New
1896. York, Georg Thieme Verlag; 2000.
12. Kristiansen, B., and Christensen, S.W. Proximal Humeral 19. Sine1nikov RD. Atlas of Human Anatomy Vol I.
Fractures. Acta Orthop. Scand., 58:124-127,1987. Moscow, Mir Publishers; 1988.
13. Lind, T., Kroner, T.K., and Jensen, J. The Epidemiology 20. Warner J.P. Fractures of the proximal humerus. In:
of Fractures of the Proximal Humerus. Arch. Orthop. Bucholz RW, Heckman JD, Brown CC, eds. Rockwood
Trauma Surg., 108:285-287, 1989. and Green's fractures in adults. 6th ed. Philadelphia:
14. Muller ME, Allgower M, Schneider R e/ al. Manual of Lippincott, Williams & Wilkins, 2001:1161-1209.
Internal Fixation. 3rd ed. Berlin, Heidelberg, New York: 21. Watson-Jones, R. Fractures and Joint Injuries, 3rd ed.,
Springer Verlag; 1991. pp. 46~61. Baltimore, Williams & Wilkins, 1943.

159