marea arteriolelor si secundar aparitia unui metabo- lism muscular anaerob. Formarea de produsi inter- mediari de catabolism determin vasodilatalie $i cresterea permeabilitafi vasculare, cu exsudat intra- tisular gi cregterea presiunii in compartiment. Se instaleazé un cere vicios care va duce la suferin\é » ita gi etapa hemoragico- nuit $i initial nervoasa, cu paralizia grupului muscular iner- 7 _ (Etapa infamatorie der rierino-protelc). este_ini- vat de nervul ischemiat, apoi cu necrozé muscu- —~hiperemica. sau 3 ca in focarul de lara. Sindromul de compartiment apare in special la ‘fiat de apariti care fecari reprezinta Lica ae sae ‘Yespre aparijia solutiei de instiinfeaza organismu 4 si_de e iI determina s& 2 : sine animale jtate_osoasa 4 continuita coast’ etap: nivelul gambei si al antebratului Leziuni ale axelor vasculare sau/si nervoase principale pot fi, de asemenea, prezente in cadrul fracturilor inchise sau deschise (leziunea nervului it ilaginoase. radial intr-o fractura @ diafizei humerale sau le- pana la aparifia elementelor cart Friclura determina leziuni ale _vaselor_osul ziunea arterei poplitee intr-o fractura supracondi- liana femurala, de exemplu). Ele pot cuprinde: maduvei si periostului_si ale vaselo! lor moi 4. absenta leziunilor vasculo-nervoase; “inconjurstoare, rezultand o@xtr sanguina.Ja hivelul fracturii si formarea unui 2. leziuni nervoase izolate; gant 3. leziuni vasculare izolate; Zarea acestui hematom, cu formarea uneisefele de. ‘Airing reprezinta pas)in repararea fracturii. 4, leziuni vasoulare segmentare intinse; a {ta 5. leziuni combinate, vasculo-nervoase, inclu- lipsite de vascularizatia_lor, znd amputati traumatice subtotale sau chiar totale si, alte Groteine (de obicei in fractura deschisa). -cliberate de si de pla- in hematomul fracturar, determina (iararee Celulele inflamatori turd cuprind’poli- Aceste celule dé care _pot .stimula Volumul_patuluivascular_creste re- IL.1.3. VINDECAREA FRACTURILOR Aparitia_unei fracturi initjaz§ 0 cascad’ de procese_inflamatorii/reparatorii/si de_remodelar de asemenea sa fie un mediator ae eh samateaehe, fant al care poate duce la festaurarea osului tfaumatizat™ _angiogenezei, forma lui iniiala, Brighton (1984) sublinia c& vinde- esi x Tesuturile_necrotice Sunt Gesorbite)in ac easta area unui os facturat Qu)este o cicatrizare, dup etapa Calne care ramane persistenta o cicatrice format oon eolecauecdasa sora de res osului ne- sutul conjuneti inlocui ly care inlocuieste fesutul traumatizat, “Tante_si din prec pment) circu ue | Gsoase. ai Cu cresterea in jeralizarea ‘continua, calusul evolueaza spre fo- @tate, periostul devine mai lire) contributia lui la carul deé~fracturd, ingloband fragmentele intr-o vindecarea fracturii_fiind mai _pujin evidenté “masa fusiforma. un calus uniliv, care cuprinde o (Macewen)Osteoblastele) de pe fata endostala a 9 in ce mai mare de os nou format. Osului participa de asemenea la formarea osoasa. (Cresterea_conjnutului_mineraleste in stréns& co- Aceste celule mezenchimale pluripotente de la _relatie cu cresterea_rigiditatii calusului,) Parale! cu nivelul focarului de fractura prolifereaza, se diferen- _ dezvoltarea calusului_periferic se formeaza si un i determinad-aparifia calusulut Diferenfierea Calus medular-‘endosteal, de o importanja mai mica Clinic, sediul fracturii_devine™ stabil si nedureros dé o serie de factori locali sp 1 ‘Variafii_ale si ‘Windecare clinics) ar radiografic trabecule sau os ‘le cu (bund vascularizatie, deci cortical traverseaza focarul de fractura (vindecare “se fa diologica, care apare ceva mai‘tarziv decat cea nic o(buna _oxigenare.) di se face spre olog eeotssioes Se Renan Sede persists clinica) Totusi, chiar In acest stadlu, vindecarea ni d i cum ar fi intre fragmentele seteroomniets.s Calusul fracturarCimaturseste mai pote, face spre Gondroblaste.» ulin fezistent decd ‘osul normal, el castigandu-si erable de prestunes) _compleia rezisteni8 in cursul remodel le de presiune, > condroblaste) lar acolo “j/ ( Etapa remodeléri (talusul osos defi > este objinuta (consolidarea clinica si — mediate. eee (radiologic $i tine pe o perioada de cAteva luni sau chiar‘ani, pana osul redevine‘normal. Ea consta in ) Cinlocuirea osului_nou_format_cu’os lamelar haver- si a Gian.) fesorbiia_calusului_in_ exces. nenecesar $i este! tape, refacerea canalului medular, Calusul este remode- ‘farsitul ac Farsi lat prin resorbtia osteoclastica a trabeculelor prost prezenta la. 5I ; misc scurtarea osului liber, SScolucunghiu> —plasate, nnereaulaie si formarea declamele de os = Chaversian,» dispuse dupa solicitarile_ mecanice la ) apare care este supus osul, Sub influena factorlor me- calysyl osos onl) FES canici, osul igi recastiga, prin remodelare, structura apnycand (fara ptructura haver- sa funcfionala. 3 ‘0S0S_P + prin osificare de _Campurile electrice par sainfiuenteze remode- formeazd atat Prim Ws si prin. larea osoas&,.Cand un os este supus incafcari yanoass) if- parfea sa(convexa devine électropozitiva) iar cea 251 rfilaginos ~ 9sifi-PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR: petal, betaB, substants Goncavd)€lectronegativa) Regiunlle electropozitive ‘Sunt asociate cu activitatea Osteoclastica, iar cele electronegative cu activitatea osteoblastics Sc! barile arhitecturii osoase sunt asociate cu schimbari ale incarcarii (legea Wolff) si pot fi explicate prin “alterari ale cAmpurilor elect e_afecteaza ‘comportamentul celular (Rezultat | remode- larii este unQ@g pare, chiar dac& nu si-a recapatat forma absolut normala, i Analiza consolidarii fracturilor demonstreaza c& ea depinde de reglarea expresiei genelor in celulele reparatorii. Formarea ‘calusului interfragmentar, @ calusului os0s primitiv, ca gi remodetarea lui nu sunt posibile fara prezenta celulelor precursoare osoase. In momentul fracturii, fesuturile locale au foarte Pujine celule, nu.contin nici un condroblast si doar Pujine osteoblaste. Vindecarea fracturii reprezinta unl fenomen de activare celulara. S-a calculat ci, folosind numai celulele existente in momentul fracturii, pentru a realiza consolidarea osoasa ar fi Necesari inire 200 si 2000 de ani. Dat fiind ca viafa acestor celule este scurta, de 2-3 luni, se impune multiplicarea numérului lor de mai multe mii de ori, ¢a si inlocuirea lor in tot lungul proces al conso- lidrii osoase. Incercari de a pune in evident factorii capabili sa induc proliferarea si diferen- fierea celulara, lau condus pe Urist la separarea Une proteine necolagenice denumité BMP. (bone ‘morphogenetic protein). Actualmente sunt cunos. Cuti-0 serie de factori de crestere, citokine, elabo- fall de celulele osoase si neosoase si-care stimu. 'eaza proliferarea, diferentierea si funcfia celularg: = factorul ll de crestere asemanaitor insulinei (IGF = 11, insulin-like growth factor mais Proliferarea celulelor osoase $i producerea matricei cartlaginoase, ca si sinteza colagenului de tip | {colagenul predominant al tesutului S05); ° transforming growth factor ~ betay (TGF: regulator ale afamilie. de. peri TGF-beta (betat tescer® coming Peptide subfamilie de BMP 22 «inhibin-activin» a inhibitorie millerian€); e re fil — factorul ie cee Dear datied, On ol yrowth factor — ursorilor celulari mezen- 2 iferarea precursoriior important in Prot tastelor gi osteoblast; ondrol ; crime acon do restore dervat in trombocite z i stimu- (platelet-derived growth factor Bes i sinteza colage leazd repicarea colulelor ones chemotactica i principal este 2 eal sau iigmatoni ta nivelul focarului de fracturé gi induce proliferarea celulelor mezenchi- male; , = proteina morfogenetica osoasa (BMP ~ Bone Morphogenetic Protein) cuprinde astazi 10 tipuri, din care tipurile 2-10 fac parte din ‘suprafamilia TGF-beta. Ea induce modificari fenotipice ale ce- lulelor mezenchimale locale in osteoblaste; = interleukina 6 gi interleukina 11 (IL6 si IL11) par a fi factori responsabili de cresterea recrutarii, P i de proliferarea si diferentierea progenitorilor osteo- clastelor, ceea ce conduce la cresterea resorbtici osoase; = interleukina 1 (IL1) gi factorul de necroza tu- moral alpha (TNF-alpha — Tumour Necrosis Factor- ee maresc resorbtia osoasa osteoclastica prin ul lor asupra: unor ‘osteoblast intermediare fava lnor celule stromale derivate-din maduva si pa a eect direct asupra osteoclastelor sau a Toate aceste citoki evenimente locale cai {uri Ele: determing inflamay ibroblastic (fibroblast Propria lor sinteza (feed back Osului spon, a lor osului corticar, atomic si stabi decare os, asa *Sudura autogen, re 9IOS (bine Ste i fabilizate) tical, f8" cominutie, reduc, il fixay i Snide gorumesc aceasta vin- Ste om e's ne! re Osoasa directa Reon, vee lenk si erwillenegger. (1963) au eck vindecare osoas& directs Acne na press contact direct si stabil intro corticalele ftacn ee ee osoase, OSul lamelar se formeazé direct eee de fractura, paralel cu axul jung al se @ linia extensia direct a osteonilor. lui, prin Un gn dlaste resorb osul traversand ine dopeaed osteoblastele care le urmeaza ; vasele sanguine umeava osteotionein: aan formatiuni, osteoctaste, ostecblaste, vaso sannuine, care trec peste focarul de fractura forand % aa _ gsteon (osteon primar) au fost denumite «con - fBietom sau «cap taietor». Acest tip de vindecare ; art a mai fost denumit si «vindecare de contacts. Exa- - minarea fracturilor osului cortical, stabilzate prin "intermedi! unei placi cu compactare, a demonstrat cA nu intreaga sectiune a fracturii are un contact strans, existand zone in care: intre fragmentele ‘osoase exista un interval: (spatiu) liber («gap») de diverse marimi. Mecanismul, structura si proportia fas nou format depind de marimea acestui inter- al («gap healing»). In intervalele de mici di- ‘mensiuni, 150-200 microni (aproximativ diametrul ‘exterior al unui osteon) celulele formeaza os lame- agezat in unghi drept pe axul osului. jin spatiile largi, peste 200 microni si pana la 1 mm, le umplu-defectul cu os nou format, care era ulterior o remodelare haversiand, pentru a bili structura normalé a corticalel osoase. ile tSietoare; constand din osteociaste, vase e si osteoblaste, traverseaza osul nou for- patiul: interfragmentar, depunand os la descris un alt tip de vindecare osoasa, a prin distractier- In cercetari experi alinice, repararea osoasa este indusd ie progresiva, gradata, 2 osteotomiei iri, dup& un interval eS poe a eza sd aparé, try Ca oso abilizata, pentru a evita de forfecare sau factor pot influenta vindecarea unei rali irs ‘o mica in- jiteza mal mare a con- ee on eo a corecta unele mnghiularea), 1a varsta wemieste:incetinitd decat: dupa Fracturile. Generalitat O serie de boli generale (boli neurologice, hipo- arterite, ues, diabet) au fost incriminate in-aparitia intarzierilor de consolidare. Denutritia, un regim sarac in proteine gi sdruri de calciu, ar putea de asemenea influenta negativ vindecarea unei fracturi Mult mai importanfi in favorizarea sau, dimpo- triva, in impiedicarea sau’ intarzierea consolidari sunt factorii locali Tipul fesutuluiosos, castical sau spongios, de- termina viteza consolidarii. Vindecarea unel fracturi in fesut spongios sau cortical este diferita, probabil din cauza diferentelor de marime a suprafetel, a celularitatii sia vascularizatiei diferite. Fractura unui 08 spongios, mai ales cand suprafefele sunt in con- tact stabil, se vindecd mai rapid, fara calus extern vizibil, probabil datorita marii suprafefe de os spongios pe unitatea de volum, ceea ce creeaza mai multe puncte osoase de contact, bogate in celule si bine vascularizate, precum si datorita osteoblastelor care vor forma osul nou direct pe trabeculele existente. ‘Severitatea traumatismului influenteaza, prin le- ziunile anatomo-patologice pe care le produce, vi- teza consolidarii. Traumatismele severe cu des- chidere i chiar pierdere cutanatd, cu deplasdii si cominutie a fragmentelor osoase, cu pierdere de fesut osos si cu descresterea vascularizaljei la nivelul focarului de fractura intarzie consolidarea prin extenisia fesuturilor traumatizate, cresterea volumului de {esut necrotic, impiedicarea migratiei celulelor mezenchimale si a invaziei vasculare. Fracturile transarticulare consolideaz4 mai greu din cauza enzimelor Mchidului sinovial care degra- deaza matricea calusului fracturar initial si Intarzie prima etapa a vindecari. Fracturile segmentare ale oaselor lungi, prin determinarea unei tulburari a vascularizatiei intra- medulare a segmentului intermedia si a celei periostale in cazurile cu leziuni severe ale parjlor moi, sunt frecvent urmate de o intarziere sau ne- consolidare a fracturii proximale sau distale. Un aport sanguin. insuficient al, focarului de fractura, prin leziuni intinse ale parjilor moi sau prin particularitati de vascularizatie osoasé locala (col femural, scafoid carpian) poate in mod semnificativ intarzia sau impiedica vindecarea fracturi Infectia, prin utilizarea unei parti din celulele mi- grate in focar pentru eliminarea infectiel, prin ne- 253PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR ine, croza, edemul tisular $i trombozele vaselor sang! retardeaza sau impiedica Les impotent Factorii terapeutici sunt deosebi afodier. Reducerea fragmentelor cu diminuarea 3 condi disparitia spatiului interfragmentar creeaza eaag favorabile consolidarii. Cu cat spafiul inte hata mentar e mai mic, cu atat volumul fesul i reparator care trebuie sé vindece 0 fractura este mai mic. Incarcarea si micromigcarile favorizeaza consolidarea fracturii. Stabilizarea fracturii (ghips, tractiune, fixare externa sau interna) poate favoriza vindecarea, prevenind ruptura repetata a fesutului reparator de la nivelul focarului. Campurile elec- trice, ultrasunetele, grefele osoase, matricea osoasé demineralizaté, maduva osoasa autologa, factorii de crestere pot stimula vindecarea unei intarzieri in. consolidare sau a unei pseudartroze. Dimpotriva, 0 imobilizare inadecvata, 0 distractie excesiva (prin tractiune sau fixator extern), ma- nipulari ‘repetate sau o intempestiva mobilizare precoce a unei fracturi, ca si o deperiostare exa- gerata, o lezare importanta a fesuturilor moi sau o Stabilizare insuficient& in cursul interventiei_chi- Turgicale, pot interfera cu Consolidarea normala a unei fracturi. SIMPTOMATOLOGIA FRACTU: RILOR Existenfa unei fracturi va unor semne generale si locale Semnele generale a i Par mai frecvent in fragt; . * ra Froctot itl inferior, tn fracture decent mee fracturi sau in politaumatisime (fracturi insotite we unl viscerale, craniene, torceiee ale yee determina aparitia Caracterizeazé prin acitsi iotate, pale? gitatie, anxiet, romene ce pot merge pars 120 stare gore, accidentele grave, on a Serrete locale sunt reprezentate de: : locale “subiective cup 0°: Cupri inpoteni munctionals. In momento, tUrerea | Mtul resis Shab utensil resimis Surere localé viotentg. “2° car La inspectié interesate, C@ vicioase se da determina $! Tardiv, in ore § racteristica (ec rile calcaneului, La palpare circumferentiala (ulna, tibie) se tatii osului. Prit giunea fracturii, se insoteste de fragmentelor in fragmentului dis' perceperea ei i intreruperii contir netransmisibilitati Radulescu in fracturi in semne tudine (siguranya durerea in punct segmentului de Aceste semne pc tisme fra fractu etc.). Semnele de fracturi, Ele sunt mala, crepitatia OSoase gj netrans de certitudine su complete cu de, Pla Si in fractur dine ii sno Psese, fij babilitate, “4 NL15, MAGISTiCA FR ul te, in maj, a%og Stabilir, aicritateas une in vigstente; | i Si ex; nta, lirys ot » fom. Pe