SUBTIPURI N CLASIFICAREA MOLECULAR: CARACTERIZARE, CORELAII CU MARKERII IMUNOHISTOCHIMICI I CLASIFICAREA HISTOLOGIC Subtipurile de CM, introduse prin clasificarea molecular,

difer de entitile definite clasic pe baza caracteristicilor arhitecturale, patologice, precum i a profilului imunohistochimic.

TUMORILE RE POZITIVE
Subtipul RE+ menine expresia unor gene tipice celulelor epiteliale luminale, anume genele pentru citokeratine cu greutate molecular mic (8/18) i genele legate de activarea/supraexpresia ER. Cu referire strict la CM ereditar, sunt prezente mutaii ale genei BRCA2 . n aceast clas au fost ncadrate iniial dou subtipuri diferite, denumite subtip luminal A i subtip luminal B, iar recent a fost identificat un al treilea subtip luminal C. Sub raportul originii, subtipul de cancer luminal este asociat celulelor luminale. Studiile axate pe implicarea celulelor stem mamare i a etapelor de difereniere a acestora n carcinogenez ofer ns informaii suplimentare. Mai precis, subtipul luminal A apare ca urmare a unei anomalii genetice produse ntr-un precursor bine difereniat sau la nivelul unei celule luminale bine difereniate, RE+ . Pentru subtipul luminal B exist mai multe ipoteze. Acesta se dezvolt fie pornind de la un precursor RE+ mai primitiv, ceea ce explic expresia mai redus a RE i prognosticul mai rezervat, comparativ cu subtipul luminal A , fie dintr-o celul stem RE sau celule progenitor programate. Subtipul luminal A CM subtip luminal A are un nivel foarte nalt de expresie a genelor RE activate i a genelor asociate estrogenului (ESR1, GATA3, NAT1, FOXA1) i un nivel sczut de expresie a genelor implicate n proliferare . Prin studii de hibridizare genomiccomparativ ( Comparative Genomic Hybridisation - CGH), s-a demonstrat c este corelat cu o instabilitate genomic sczut, prezentnd o amplificare redus a genelor definite. Spre deosebire de subtipul luminal B, nu exprim HER2/neu i este caracterizat prin grad histologic sczut, rat de proliferare redus i prognostic bun, fiind considerat un tip de CM mai puin agresiv. Profilul imunohistochimic al acestui subtip este RE+/RP+/Her2. Subtipul luminal B CM subtip luminal B exprim suplimentar o serie de gene legate de proliferare i de ciclul celular . Prima secven a mecanismului patogenic const n modificare genetic prin amplificare la nivelul 8p11-p12, 8q21-q24 sau 20q13, urmat de proliferare i difereniere. Pe msura creterii potenialului de proliferare, celulele acumuleaz noi amplificri, precum i pierderea heterozigozitii (Loss of Heterozigozity LOH) n regiunile 1p i 16q. Consecutiv, subtipul luminal B este corelat cu instabilitate genomic crescut . Acest subtip prezint grad histologic

nalt, rat de proliferare nalt i un prognostic semnificativ mai rezervat dect tumorile luminale tip A . Subtipul luminal B este Her2/neu+ i deine, surprinztor, cteva caracteristici de expresie similare tumorilor RE (de exemplu creterea frecvenei mutaiilor TP53). Profilul imunohistochimic al acestui subtip este RE+/RP+/Her2+. Subtipul luminal A versus subtipul luminal B Prin raportare la clasificarea histologic a CM, subtipul luminal (A i B) are coresponden n majoritatea carcinoamelor ductale infiltrative bine difereniate (grad 1), uneori i forme moderat difereniate (grad 2) i nedifereniate (grad 3) care exprim RE i/sau RP, precum i n carcinoamele lobulare infiltrative, carcinoamele tubulare, cribriforme, coloide. Deoarece carcinoamele ductale invazive incluse n subtipul luminal A sunt extrem de diferite sub raportul gradului tumoral (de la 1 la 3), al nivelului de expresie al receptorilor hormonali i al ratei de proliferare, se consider c acest subtip molecular trebuie, n perspectiv, subclasificat. Diferene ntre cele dou subtipuri luminale sugereaz c prognosticul n CM RE+ nu este determinat numai de prezena RE, ci i de ali factori de exemplu factorii de proliferare (indexul Ki-67 este redus pentru subtipul A, crescut pentru subtipul B , pierderea heterozigozitii n poziia RB1, frecvent n subtipul luminal B, extrem de rar n subtipul A . Subtipul luminal C Noul subtip identificat, extrem de heterogen, are o evoluie mai agresiv dect subtipurile luminal A sau B.

TUMORILE RE NEGATIVE

Din punctul de vedere al originii, cele mai multe studii susin, pentru subtipul Her2 i subtipul bazal-like, potenialul de transformare malign a unei celule stem mamare RE . Exist ns i opinii diferite pentru subtipul bazal-like, care vor fi prezentate ulterior, n conexiune cu discuiile legate de caracterizarea (dificil) a acestuia. Subtipul HER2 pozitiv Tumorile HER2 sunt caracterizate printr-o serie de modificri genetice complexe, care implic creterea expresiei genelor localizate n aceeai regiune a cromozomului 17q, anume gena pentru EGFR (ERBB2) i proteina 7 de legare a receptorului factorului de cretere (Growth Factor Receptor Bound Protein 7 GRB7) . Au fost identificate, suplimentar, mutaii ale genei tumorale supresor TP53 i pierderea (foarte rar) heterozigozitii n poziia RB1 . Supraexpresia proteinei HER2, ca rezultat al alterrilor n amplificarea ERBB2, este asociat cu grad histologic nalt, expresie sczut a RE i RP, uneori expresie crescut a receptorului androgenic (RA), i prognostic negativ prin metastare agresiv. Profilul imunohistochimic al acestui subtip este RE/RP/Her2+. Mecanismul patogenic prin care HER2 intervine n secvena carcinogenezei i metastazrii este ns nedefinit. Acest subtip este n mod particular rezistent la terapia endocrin, fapt care justific tratamentul cu anticorp monoclonal recombinat.Trastuzumab (Herceptin), care

crete semnificativ supravieuirea. Prin raportare la clasificarea histologic, CM HER2+ corespunde predominant carcinomului ductal invaziv moderat difereniat (grad 2) i nedifereniat (grad 3), precum i carcinoamelor mamare apocrine . Subtipul HER2+, clasificat iniial n categoria tumoria RE, nu este ns absolut omogen. La aceast concluzie s-a ajuns datorit faptului c amplificarea genei HER2, prezent n peste 80% din CM HER2+, a fost decelat i n 10-15% din cazurile de CM RE+. Consecutiv, imunohistochimic au fost separate dou subgrupe HER2+, unele RE, altele RE+, subgrupe pentru care este deschis investigarea asupra modului n care HER2 poate determina comportamente clinice diferite . Subgrupa HER2+/RE+ este asociat subtipului luminal B, motiv pentru care s-a propus denumirea de subtip bazoluminal.De asemenea, n categoria altor posibile subtipuri moleculare a cror profil este parial suprapus peste cele existente, i parial diferit, se discut despre grupul tumorilor moleculare apocrine. n baza potenialului similar subtipului HER2, a prezenei genelor pentru RA, a secvenei patogenice n care intervine activarea semnalizrii RA i a caracteristicilor histologice de tip apocrin, studiile dedicate acestui grup pledeaz pentru individualizarea sa, ca entitate distinc n cadrul clasificrii moleculare . Profilul imunohistochimic al acestui posibil subtip este RE/RA+/Her2+. Subtipul bazal-like Subtipul bazal-like este denumit astfel datorit celulelor neoplazice care exprim n mod evident gene prezente n celulele bazale/mioepiteliale normale ale snului. Acestea sunt: gene pentru citokeratine cu greutate molecular nalt (KRT5 citokeratina 5, KRT6 citokeratina 6, KRT14 citokeratina14, KRT17 citokeratina 17), pentru calponina 1 (CNN1), caveolina 1 i 2 (CAV1), laminin (LAMB1), Pcadherine, nestine, vimentin, fascin, CD44, EGFR. Tumorile bazal-like pot exprima ns i caracteristicile genetice ale epiteliului luminal, inclusiv citokeratinele 8/18 (dar la un nivel mai sczut dect n subtipul luminal), i KIT, specific epiteliului luminal RE . Au fost identificate, asociat, amplificarea genic a genei EGFR , aneusomie , modificri genomice (ctiguri n regiunile 12p13 i 10p, pierderi n regiunile 4p i 5q) , pierderea heterozigozitii n poziia RB1, mutaii tip TP53 (n peste 85% din cazuri) i BRCA1 precum i expresia crescut a genelor legate de proliferare . Mutaiile genei BRCA1 sunt dovezi clare n favoarea unor caracteristici comune CM ereditar i CM sporadic bazal-like . Carcinoamele basal-like au grad histologic nalt i rat de proliferare nalt. Prin raportare la clasificarea histologic, CM bazal-like include carcinoamele ductale invazive nedifereniate (1637% din total), cu grad 3 i cu heterogenitate morfologicimportant (tip tubular solid/medular atipic, sau avnd o important zon acelular central), carcinoame medulare tipice, tumori avnd caracteristici medulare, carcinoame metaplazice de tipul carcinosarcoamelor. Acest subtip are un prognostic rezervat datorit comportamentului clinic agresiv, cu supravieuire fr evenimente recurente redus i supravieuire general mai scazut dect orice alt subtip al CM. Probleme majore sunt legate de alegerea terapiei, deoarece terapia endocrin i/sau trastuzumabul sunt ineficiente datorit lipsei receptorilor RE, RP i HER2/neu. Pentru subtipul bazal-like, profilul genic att de complex face dificil o caracterizare IHC avnd n vedere i faptul c termenul generic triplu negativ se refer exclusiv la RE, RP i HER2 (RE/RA/Her2), i nu la expresia altor markeri .

Un subtip bazal-like propus este definit prin secvena markerilor moleculari RE/HER2/EGFR+ i/sau CK5/6+, comun pentru 15-25% din totalul CM. Introducerea suplimentar n panel a altor citokeratine (de exemplu CK14), specifice celulelor bazale, a condus la identificare mai precis a cazurilor, cu rezultat n scderea procentului de tumori subtip bazal-like menionat mai sus . Panelul IHC a fost recent completat prin ali markeri mezenchimali i mioepiteliali (EGFR, CD10, p63, P-caderin i caveolin), a cror asociere ofer sensibilitate i specificitate crescut n trasarea profilului molecular al subtipului bazallike. Controverse asupra originii n cercetrile axate pe stabilirea originii subtipului bazal-like, profilul genic identificat n celulele tumorale (prezentat anterior) a constituit un argument major pentru a susine asocierea cu celulele bazale mioepiteliale. Aceast asociere este ns contestat printr-un studiu publicat n 2009 . n baza rezultatelor obinute, autorii susin c n subtipul bazal-like dezvoltat n context sporadic, precum i pentru CM ereditare (ambele entiti patologice prezentnd mutaii ale genelor BRCA1) originea este reprezentat de celule precursoare tip luminal, i nu de celule bazale. Consecutiv, n caracterizarea subtipului bazal-like n conformitate cu criteriile clasificrii moleculare apar o multitudine de probleme, de la stabilirea unui acord n terminologia deja implementat la explicarea profilului genic i molecular n contextul actual al datelor asupra orginii. Cu referire strict la terminologie, exist opinii care susin c aceast(posibil) origine diferit nu influeneaz numele atribuit , i opinii care consider c termenul bazal-like trebuie obligatoriu nlocuit . Subtipul normal-like Grupul neclasificabil, normal-like, definit iniial dup expresia asemntoare esutului mamar normal i tumorilor benigne , este nc slab caracterizat , iar unele studii contest chiar existena sa. Este posibil ca acest subtip s fie, n realitate, datorat unui artefact de prelevare/eantionare, prin contaminarea probei cu o cantitate important de esut normal . Alte subtipuri moleculare Recent, aprofundarea investigrii genice i IHC a CM RE a condus la identificarea unor profile diferite de cele existente, ceea ce deschide perspectivele completrii clasificrii moleculare. Conform fluxului principal de publicaii, cercetrile sunt orientate asupra descifrrii semnificaiei biologice i clinice a trei noi subtipuri moleculare : grupul apocrin (prezentat succint n cadrul subtipului Her2), grupul interferon (caracterizat prin expresia nalt a genelor reglate de interferon (STAT1) i grupul claudin-low, desprins din categoria triplu-negativ, bazal-like (caracterizat prin expresia sczut sau absent a markerilor de difereniere luminal, prezena markerilor de tranziie epitelio-mezenchimal, a genelor implicate n reglarea rspunsului imun i a unor trsturi similare celulelor stem tumorale).