Tratamentul diabetului zaharat

Larisa Zota
Conf. universitar USMF N. Testemianu Chiinau 2012

Drama diabetului zaharat (statistica mondial)

Consecinele anuale ale DZ n lume
3 milioane decese 1 milion de amputaii 500,000 cazuri IRC 300,000 cazuri de cecitate $ 215 miliarde cheltuieli

Bolnavi cu DZ : Milioane in toat lumea.

400 350 300 250

200
150 100 50 0

380

171

2000
Source: WHO and IDF

2030

Hiperglicemia i complicaiile cronice n DZ tip 2

% Incidena/1000 patcienti-ani 60 50 40 30 20 10 0 <6 6-<7 7-<8 8-<9 9-<10 10+ HbA1C (%)
UKPDS 35. BMJ 2000;321:405-12

IMA

Complicaii microvasculare

Controlul bun al glicemiei (scderea HbA1c) reduce incidena complicaiilor

DCCT

Kumamoto
9 7% 69%

HbA1c
Retinopatia Nefropatia Neuropatia Complcaii macrovasculare
* not statistically significant

9 7% 63% 54% 60% 41%*

70%

DCCT Research Group. N Engl J Med. 1993;329:977-986. Ohkubo Y et al. Diabetes Res Clin

Cercetarea UKPDS (1977 1997)

S-a efectuat n 23 de centre clinice din Marea Britanie Au fost cercetai i urmrii n dinamica tratamentului 5102 bolnavi cu diabet zaharat primar depistat 1138 diabetici tratai tradiional (dieta, exerciiu fizic) 1573 tratai cu derivai ai sulfoilureei. 1158 tratai cu insulin. 342 tratai cu metformin.

Controlul intensiv al glicemiei prevedea meninerea glicemiei a jeun sub 6 mmoli/l, iar pentru diabeticii tratai cu insulin meninerea glicemiei nainte de mese la nivelul 4 7 mmoli/l Controlul strict al TA prevedea meninerea ei sub 140/80 mm. col. Hg.

Hiperglicemia i complicaiile cronice n DZ tip 2

% Incidena/1000 patcienti-ani 60 50 40 30 20 10 0 <6 6-<7 7-<8 8-<9 9-<10 10+ HbA1C (%)
UKPDS 35. BMJ 2000;321:405-12

IMA

Complicaii microvasculare

UKPDS a demonstrat declinul progressiv al functiei -celulelor over time

100
-cell function (%) 80 Start of treatment

60
40 20 0 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 P < 0.0001

Time from diagnosis (ani)

HOMA model, diet-treated n = 376
Adapted from Holman RR. Diabetes Res Clin Pract 1998; 40 (Suppl.):S21S25.

UKPDS a demonstrat c scderea nivelului HbA1c cu 1% reduce riscul complicaiilor:

21%
Moarte relatat la diabet

HbA1c
37%
1%

Complicaii microvasculare

14%

Infarct miocardic

Stratton IM, et al. BMJ 2000; 321:405412.

UKPDS: Concluzii

Diabetul zaharat tip 2 este o afeciune progresiv cu micorarea treptat a secreiei de insulin, de aceea , n caz de ineficien a terapiei cu hipoglicemiante perorale, este necesar la timp de indicat insulinoterapia. Riscul dezvoltrii i progresrii complicaiilor cronice ale DZ tip 2, pronosticul bolii sunt direct dependente de calitatea controlului glicemiei. Terapia intensiv a DZ tip 2 trebuie nceput ct mei precoce cu folosirea hipoglicemiantelor perorale, a combinaiilor preparatelor cu diferit mecanism de aciune, a insulinei pentru a atinge obiectivul de baz compensarea DZ. Sunt necesare cerine mult mai stricte n tratamentul DZ tip2.

Drept consecin direct a rezultatelor DCCT i UKPDS actualmente este recomandat tratamentul intensiv al pacienilor cu DZ tip 1 i tip 2 cu scopul declarat de A obine i menine permanent o compensare maximal posibil a dereglrilor metabolice, adic de a menine parametrii biochimici, specific alterai n DZ, ct mai aproape de normal n vederea prevenirii complicaiilor cronice sau ntrzierea cu mult a evoluiei lor atunci, cnd ele deja s-au instalat.

Indicii de apreciere a compensrii DZ

Cei mai accesibili indici de apreciere a compensrii bolii la moment sunt: glicemia pe nemncate, glicemia postprandial i glucozuria. Hemoglobina glicozilat (glicat) - HbA1c reprezint o memorie biologic cumulativ pe termen lung a tuturor hiperglicemiilor n timpul duratei de via a eritrocitului. Nivelul HbA1c reflect fidel echilibrul glicemic global din ultimele 2-3 luni care au precedat dozarea (valoarea normal 46 %)

Obiectivele controlului metabolismului glucidic n DZ tip 1

Nevelul controlului

Indicii
Glicemia a jeun n sngele capilar mmol/l Glicemia postprandial (la 2 ore dup mncare) mmol/l

Persoane fr DZ
4.0-5.0

Adecvat
5.1- 6.5

Ne adecvat
> 6.5

4.0-7.5

7.6 9.0 6.0 7.5

> 9.0

Glicemia nainte de somn 4.0-5.0 mmol/l HbA1c* % < 6, 1

> 7.5

6.0-7.5

> 7.5

* DCCT Diabetes Type 1 Desktop Guidelines IDF, 1998

Obiectivele controlului metabolismului glucidic n DZ tip 2

Riscul dezvoltrii micro- i macroangiopatiilor)
(European Diabetes Policy Groop, 1998-1999)

INDICII

Risc pentru angiopatii sczut

6,5

Risc pentru macro angiopatii

> 6,5

Risc pentru micro angiopatii

> 7,0

HbA1c, %

Glicemia a jeun n sngele capilar

5,5 mmol/l

>5,5 mmol/l

> 6,0 mmol/l

Glicemia postprandial (la 2 ore dup mncare ) n sngele capilar

< 7,5 mmol/l

> 7,5 mmol/l

> 9,0 mmol/l

Obiectivele controlului factorilor de risc cardiovascular n DZ tip 2

(European Diabetes Policy Groop, 1998-1999)

Factori de risc
Sczut Colesterol total mmol/l Colesterol LDL
mmol/l < 4,8 (< 4,5)

Nivelele riscului Moderat

4,8-6,0

Crescut
> 6,0

< 3,0 (< 2,5)

> 1,2

3,0- 4,0
1,0 1,2

> 4,0
< 1,0

Colesterol HDL mmol/l Trigliceride mmol/l

Nivelul TA mm. col. Hg IMC kg/m Talia (cm)

< 1,7
130/80

1,7- 2,2
>130/80 - 140/85 25 29,9 94 101 80 87

>2,2
>140/85 30 102 88

B F

< 25 < 94 < 80

Criteriile de apreciere ale controlului metabolic al diabetului zaharat

Parametrul biochimic
Glicemia a jeun (mmol/l) Glicemia postprandial mmol/l (la 2 ore dup mese) Glucozuria nictemeral (n 24 ore) HbA1c (%) Colesterol seric total (mmol/l) Trigliceridele a jeun (mmol/l) IMC (kg/m2) B / F

Diabet zaharat tip I Ideal Limit

6,0 8,0 abs 6,5 5,2 1,7 25,4/24 6,1 6,5 8,1 9,0
5 % din gluci dele alimentare

Diabet zaharat tip 2 Ideal Limit

5,5 7,5 abs 6 4,8 1,7 25,4/24 5,6 6,5 7,6 9,0 abs 6,5 4,8 6,0 1,7 2,2 27/26

6,5 7,5 5,2 6,5 1,7 2,2 27/26

La trei categorii de bolnavi cu diabet zaharat nu ne vom strdui s compensm ideal dereglrile metabolice.

Acetia sunt diabeticii cu:

Boala ischemic a cordului; Evoluia labil a diabetului zaharat; Bolnavii, care fac hipoglicemii fr preaviz, adic fr semne premonitorii i deci nu le pot combate.

La aceti bolnavi criteriile unui bun echilibru vor fi:

Glicemia a jeun 7,8 8,25 mmol/l; Oscilaiile glicemiei pe parcursul zilei pn la 10 11 mmol/l; Glucozuria aproximativ de 1 2% Hb1Ac 7,5 8,0

Pentru a compensa DZ se folosesc urmtoarele metode de baz:

Dieta ca singur element terapeutic, Dieta asociat cu preparatele hipoglicemiante perorale, Dieta asociat cu insulinoterapia, Dieta asociat cu insulinoterapie i cu hipoglicemiante orale. Dieta este indispensabil tuturor formelor de boal i reprezint cel puin la unii pacieni singurul element terapeutic

Dieta ca singur element terapeutic al diabetului zaharat.

Indicaii Alterarea toleranei la glucoz Diabet zaharat tip 2 forma uoar

Contraindicaii Deficitul ponderal Munca fizic grea Infeciile intercurente Bolile asociate Interveniile chirurgicale Sarcina Hiperglicemiile considerabile Cetoacidoza

Dieta n DZ
Principiul de baz al regimului alimentar al
unui bolnav diabetic este de al apropia la maxim de normele fiziologice ale alimentrii omului sntos. Dieta trebuie individualizat n funcie vrst, sex, activitate fizic, preferine alimentare, precum i de caracteristicile biologice ale diabeticului (prezena sau nu a obezitii, dislipidemiei, hipertensiunii arteriale, afectrii renale sau a altor tulburri ce necesit o ajustare dieto-terapeutic precis ).

Raia alimentar trebuie s fie acordat cu nevoile ideale ale organismului.

Pentru evaluarea valorilor masei ideale (MI) recomandm formula:
MI = T (nlimea n cm) 100 ) - 10% pentru brbai MI = T (nlimea n cm) 100 ) - 15% pentru femei Valoarea energetic a raiei alimentare se calculeaz nmulind
necesitatea energetic corespunztoare modului de activitate la masa corporal ideal a bolnavului

La pacienii cu DZ se recomand

20 25 kcal/ kg corp/ zi pentru persoane n repaus la pat; 25 30 kcal/ kg corp/ zi pentru activiti fizice uoare; 30 35 kcal/ kg corp/ zi pentru activiti fizice medii sau intelectuale; 35 40 kcal/ kg corp/ zi pentru activiti fizice mari.

Dieta n DZ
Al doilea principiu fundamental al raiei
alimentare a diabeticului este de a respecta raportul fiziologic al glucidelor, proteinelor i lipidelor; respectiv raia alimentar trebuie s fie acoperit de glucide 50-60% (kcal : 4,5 = g) proteine 12 15% (kcal : 4 = g) i lipide 25 30%. (kcal : 9 = g)

I keep trying to lose weight but it keeps finding me

Dieta n DZ
Glucide: 50 60% din aportul caloric, evitndu-se glucidele simple cu absorbie rapid i produsele rafinate (zahrul u derivatele), care pot fi permise ntre 5-10% din aportul energetic numai n tipul 1de DZ bine echilibrat. Proteine: 12-15%din aportul caloric cu reducere n insuficiena renal (0.8 g/kg corp/zi. Lipide: 25-30% din calorii, din care 1/3 animale i 2/3 vegetale. Aportul de colesterol mai mic de 300 mg/ zi. Fibre alimentare: 30-40 g fibre/ zi. Alcoolul: evitat la pacienii obezi, la cei cu hipertensiune i/sau cu hipertrigliceridemie. Sarea: aport de NaCl sub 7 g/zi iar la hipertensivi 3 g NaCl/zi. Edulcorantele: sunt permise: cele calorice ntr n calculul caloric. Fumatul este interzis.

Produsele, utilizarea crora trebuie exclus sau maximal redus

unt, slnin, smntn, maionez carne gras, pete, mezeluri, pielea de pasre, conserve brnz cu grsime mai mare de 4%, cacaval (mai mult de 30% grsime) zahr, miere, dulcea, bomboane, ciocolat, ngheat nuci, semine de floarea soarelui buturi alcoolice

Produsele, care pot fi consumate n cantiti reduse (mparte n dou)

Bogate n proteine i amidon: carne degresat, pete i mezeluri produsele lactate cu procentaj de grsime obinuit, brnz cartofi crupe, produse finoase, pine, fructe dulci ou

Produsele, consumul crora nu trebuie limitat

legume (cu excepia cartofilor, ppuoi i boboase), verdeuri fructe nedulci ciuperci ceai, cafea fr zahr, ap mineral, buturi cu nlocuitori de zahr

Unitatea de pine
Pentru a uura calculul necesarului de glucide din raia alimentar se folosete unitate de pine. Un. de pine este cantitatea de produs n care se gsesc 12 g de glucude = 50 kcal.

Necesitatea individual n glucide (pentru 24 ore)

Deficit ponderal, activitate fizic, sarcin, vrsta pubertar 25 - 30 Uniti de pine IMC normal, activitate fizic moderat 20 - 22 Uniti de pine IMC normal, activitate fizic minimal 15 - 18 Uniti de pine Exces de mas corporal 10 - 15 Uniti de pine

Fibre alimentare
Raia diabeticului trebuie s conin neaprat fibre alimentare care pot fi insolubile (celuloza, hemiceluloza i lignina) i hidrosolubile (pectine, gume i mucilagii). Fibrele alimentare au urmtoarele proprieti: ntrzie golirea gastric, scad hormonii intestinali, formeaz un gel care sechestreaz glucoza, inhib digestia carbohidrailor complexi, formeaz lanuri scurte de acizi grai n colon, cresc insulinosesibilitatea, accelereaz tranzitul intestinal i deci se micoreaz hiperglicemia postabsorbtiv, nivelul colesterolului i beta lipoproteidelor n snge. Se conin fibre dietetice n legume (varz, morcov, sfecl), n tr, n cereale, coacz, zmeur, i fructe uscate. Este recomandat un consum de peste 30 g fibre/ zi.

Edulcorantele
Bolnavilor ce greu suport dezicerea de dulciuri li se recomand edulcorantele naturale (xilitol, sorbitol, fructoza ) sau sintetice (zaharina, aspartam, ciclamat). Edulcorantele naturale posed valoare energetic, deci trebuie incluse n calculul energetic, sunt termostabile. Se administreaz n cantiti limitate 20 30 gr pe zi pentru a preveni diareea osmotic. Fructoza n exces poate duce la creterea concentraiei de acid lactic n snge, a lipoproteidelor cu densitate mic i deci accelereaz evoluia aterosclerozei. Edulcorantele sintetice confer alimentaiei o savoare suficient fr s aduc nici o calorie, sunt termolabile. Toxicitatea lor este nul la dozele recomandate.

Exerciii fizice

Mresc sensibilitatea la insulin Amelioreaz funcia sistemului cardio-vacular, profilul lipidic al sngelui Mresc capacitatea de munc i rezistena, amelioreaz calitatea vieii Scad masa corporal

Optimizarea stilului de via vizeaz

Exerciiu fizic Consumul de alcool Fumatul Alimentaia Coabitarea cu stresul

Clasele majore ale antidiabeticelor orale

1. Ageni care cresc sensibilitatea esuturilor la insulin i /sau scad producia hepatic de glucoz (insulin sensibilizatori) 2. Ageni care stimuleaz secreia de insulin la nivelul celulelor pancreatice (insulin secretagogele) 3. Ageni care inhib hidroliza carbohidrailor compleci la nivelul intestinului

Biguanide Tiazolidindione Sulfonilureice Meglitinide Incretinomimetice Inhibitori de glucozidaz

Modul de aciune al agenilor hipoglicemiani tradiionali

Carbohidrai

Secretagogii de insulin: sulfonilureicele i meglitinidele stimuleaz secreia de insulin de ctre pancreasul endocrin
Pancreas Insulin

Gastrointestin

Enzimele digestive

Glucoza n snge

Inhibitori de Glucozidaz : acarbose intrzie digestia i absorbia intestinal a glucidelor

esutul adipos

Biguanidele: metformin inhib gluconeogeneza hepatic

Ficatul Muchi

Derivaii sulfonilureei
MECANISM DE ACIUNE: 1 Pancreatic: Stimuleaz secreia de insulin de ctre celulele Cresc sensibilitatea celulelor beta la glicemie Inhib secreia de glucagon de ctre celulele 2 Extrapancreatic (slab): Cresc sensibilitatea cel periferice la insulin Inhib gluconeogeneza hepatic Inhib lipoliza i poteniaz lipogeneza n prezena insulinei Inhib insulinaza hepatic

Derivaii sulfonilureei
Fenomene adverse

Hipoglicemie prin hiperinsulinemie (frcvent - glibenclamid i glipizid, nesemnificativ - gliclazid i glimepirid) Cretere ponderal dar nu i la gliclazid i glimepirid Erupii cutanate Intoleran gastro-intestinal Reacii alergice Efect teratogen Modificarea testelor funcionale hepatice i renale Accidente hematologice: Anemie hemolitic Trombocitopenie Agranulocitoz (rar)

Derivaii sulfonilureei (SU), Repaglinida (REPA)

Indicaii pentru administrare

Contraindicaii

DZ tip 2, cnd nu reuete compensarea: La normoponderali cu diet, efort fizic terapeutic i IAG La obezi - cu diet, efort fizic terapeutic IAG i / sau biguanide

DZ tip 1, diabetul pancreatic Sarcina, lactaia Intervenii chirurgicale majore Stres sever: infecii, traume Hepatopatii i nefropatii severe Gangrena diabetic sau alte procese purulente Leucopenii de orice genez Reacii adverse la SU sau REPA Pierderea ponderal progresiv

Derivaii sulfonilureei (SU)

Generaia 2
Durata de aciune ore Agentul sulfonilureic
Glibenclamida

Unele preparate
Glibenclamid Daonil, Maninil Euglucon Glucotrol-XL Glinez Diabeton Diamicron Predian Glurenorm Amaril Glirid

Doza zilnic mg

Eliminare urinar (%)

12 - 16 24 8 - 12

2,5 - 20 5- 20 5- 20

50

Glipizid
Gliclazid

70

8 - 12
5 -7 24

80 - 320
15 - 120 3-8

60 -70
5 80

Gliquidon Glimepirid

Repaglinida - Novonorm

Reglator al glicemiei postprandiale Debut de aciune rapid dup 10 min. de la administrare Maxim de aciune dup 40 min Durata de aciune 4 6 ore Se elimin predominant 90% cu bila i 8 -10 % pe cale urinar Risc hipoglicemic minim Se administreaz odat cu alimentaia sau cu 30 min nainte de mncare Iniial se administreaz cte 0,5; 1- 2 mg. nainte de mese. Doza nictimeral maximal 16 mg

Biguanide - Metformina
Mecanismul de aciune

Inhib gluconeogeneza hepatic Crete sensibilitatea esuturilor ctre insulin Scade absorbia intestinal a glucozei, a vit. B 12 Are efect anorexigen, nu crete masa ponderal Reduce AGL, scade moderat trigliceridele, LDL- ul Are efect fibrinolitic Nu stumuleaz secreia insulinei i nu induc hipoglicemie Poteniaz glicoliza anaerob

Efecte adverse

Diaree, greuri, anorexie, disconfort abdominal, rar gust metalic Anemie megaloblastic (B 12 deficitar) Lactacidoz (rarisim)

Biguanide - Metformina
Indicaii:

Contraindicaii:

DZ tip 2 supraponederal sau obez dac dietoterapia i exerciiul fizic sunt ineficiente n terapia combinat asociat cu SU sau REPA, sau IAG, sau Tizolidindione, sau insulin

Idem cu SU i REPA Nefropatie cu creatinina seric > 1,5 mg/dl la brbai i > 1,4 mg/dl la femei Hepatopatii severe Insuficiena cardiac congestiv Stri de hipoxemie Alcoolism Polineuropatia diabetic

Biguanide - Metformina
Denumirea produsului Siofor
500 mg, 850 mg

Durata de aciune ore

Doza uzual mg

Metfogamma
500 mg, 850 mg

10 -12

250 - 2500

Glicomet
500 mg, 850 mg

Tiazolidindione
Acioneaz prin activarea PPAR receptori nucleari a cror expresie este evident n esuturile int pentru insulin (esut adipos, muchiul striat, ficat) i ca rezultat:

la nivelul muchilor striai i a esutului adipos crete sensibilitatea la insulin i cantitatea de glucoz disponibil, la nivel hepatic diminueaz producia de glucoz la nivelul adipocitelor crete capacitatea de depozitare a lipidelor reducnd disponibilul de acizi grai liberi

Modul de aciune a tiazolidindionelor

Roziglitazona (Roglit, Avandia), Pioglitazona (Pioz, Actos)
Carbohidrai Gastrointestin Enzimele digestive

Micireaz nivelul Glucozei plasmatice

Glucoza n snge

Micoreaz lipoliza excessiv i reduce acizii grai liberi

Pancreas

Insulin

Micoreaz producia excesiv a glucosei de ctre ficat

Ficatul Muchi

esutul adipos

Amelioreaz captarea glucozei insulin-mediat

Tiazolidindione
Indicaii

Contraindicaii

Ca monoterapie n DZ tip 2 necontrolat prin diet i exerciiu fizic i cu evidene de insulinorezisten Asociat cu SU, REPA, Insulin (nu i Roziglitazona), Metformin

DZ tip 1 Sarcin Hepatopatii Insuficiena cardiac, Retenia hidric Monitorizarea enzimelor hepatice lunar primele 6 luni, apoi la 2 luni Monitorizarea hemoglobinei (Roziglitazon)

Observaii

Efectul glicemic al terapiei orale combinate

Scderea

Combinaiile SU + metformin SU + acarboza SU + tiazolidindione Repa + metformin Acarboza + metformin Tiazolidindione + metformin

Glicemiei
(mmol/l)

HbA1c (%)
1,7 0,9 0,9 1,6 1,4 0,8 1,2

3,5 1,3 2,1 3,1 2,2 0,5 2,2

Efectele complementare ale metforminului i glibenclamidului

Metformin

Pancreas
Glibenclamid

Insulina

Ficat

Oxidarea acizilor grai Turnover-ul splanhnic al glucozei Producia hepatic de glucoz

Muchi

es. adipos

Utilizarea periferic a glucozei

Hiperglicemia

Rosiglitazona asociat la metformin: mecanisme de aciune diferite i complementare

Rosiglitazona

Are actiune Actioneaza direct mbuntesc asupra asupra controlul insulinorezistentei insulinorezistentei glicemic In principal scade Creste captarea secretia hepatica glucozei in special de glucoza in muschi

Metformin

Inzucchi SE. JAMA. 2002; 287:360372.

Incretinele
Incretinele - hormoni intestinali care sunt secretai ca rspuns la alimentaie i stimuleaz secreia a 60 70 % de insulin postprandial la oameni sntoi. La diabeticii de tip 2 acest efect este diminuat. Cei mai importani i mai bine studiai reprezentani ai incretinelor sunt pepdidul glucagonasemntor 1 (GLP-1) i polipeptidul insulinotrop glucozodependent (GIP).
Alimentele ajunse in tractul gastrointestinal stimuleaz secreia rapida a acestor hormoni care mpreuna pot scdea nivelul glicemiei prin urmtoarele mecanisme:

Incretinele: mecanism de aciune

GLP-1
1.

GIP
1.

2. 3. 4.

5.

6. 7.

8.

Stimuleaza secreia de insulin glucozodependent Crete biosinteza de insulin Crete expresia genei insulinei Favorizeaz proliferarea celulelor beta Blocheaz apoptoza celulelor beta Inhib secreia de glucagon ncetinete peristaltica gastrointestinal Micoreaz pofta de mncare

Stimuleaza secreia de insulin glucozodependent

Favorizeaz proliferarea celulelor beta

2.

Incretinomimetice
reprezentate de 2 clase de preparate:

Incretinomimeticele folosite in prezent in terapia DZ tip 2 sunt

- agoniti ai GLP-1 (Exenatid, Liraglutid) - i inhibitorii dipeptidilpeptidazei DPP - 4 (inhib fermentul care degradeaz incretinele i deci crete durata de activitate a incretinelor endogene) - Sitagliptin Januvia i Vildagliptin - Galvus

min. naintea dejunului i cinei ca monoterapie sau n combinaie cu derivaii sulfonilureei sau Metformina

Exentanid (Baeta) se administreaz cte 5 -10 mkg s/c 2 ori in zi cu 15

Sitagliptin Januvia, Vildagliptin Galvus n forma de pastile

peroral 50 mg 1 in z ca monoterapie in DZ tip 2 sau n combinaie cu Metformina, derivai ai sulfonilureei sau cu Tiazolidindione

Managementul hiperglicemiei n DZ tip 2

EVALUAREA GLICEMIC "LA DIAGNOSTIC"
GLICEMIE BAZAL mmol/l

OBIECTIVE

PERSOANA CU DZ TIP 2
OPTIMIZAREA STILULUI DE VIA (OSV)
NU 4-8 s DA

GLICEMIE BAZAL < 7.0 mmol/l) HbA1c < 7%

DA

< 11.1

CONTINU OSV

11.1-16.7

MONOTERAPIE ORAL (MTO) NU 3 luni

CONTINU MTO

TERAPIE ORAL COMBINAT (TOC) NU 4-8 s

DA

CONTINU TOC

16.7-22.2

INSULINOTERAPIE REGIM BAZAL (ITB) TO NU 6-12 luni DA

CONTINU IT TO
N. Hncu Dublin; PGR-EASD 2001

INSULINOTERAPIE REGIMURI COMBINATE (ITC) TO

Modaliti terapeutice n Diabetul Zaharat de tip 2

++ +

Tratamentul insulinic: indicaii

1. 2. 3.

4.
5. 6. 7.

8.
9. 10. 11.

Diabetul zaharat tip I. Cetoacidoza, precoma i coma diabetic, lactacidozic, hiperosmolar. Decompensarea sever a diabetului zaharat cu hiperglicemie i glucozurie considerabil. Deficitul ponderal considerabil al pacientului. Diabetul de tip 2 la care a euat tratamentul cu diet i hipoglicemiante perorale sau sunt contraindicaii pentru administrarea lor. Hepatopatiile i nefropatiile severe. Diabetul zaharat asociat cu procese purulente sau afeciuni asociate Sarcina i perioada de lactaie, Leziuni cutanate grave (furunculoza, carbuncul, necrobioza, ulcere trofice). Intervenii chirurgicale mari . Infeciile acute sau acutizarea infeciilor cronice , traumatismul.

Indicaii pentru insulinoterapie n diabetul de tip 2

Eecul de a atinge controlul glicemic cu doze maxime de ageni hipoglicemiani orali combinai Decompensarea generat de evenimente intercurente (infecii, traumatisme acute sau alte stresuri etc.) Managementul perioperator Sarcina i lactaia Insuficiena organelor vitale Alergia sau alte reacii adverse serioase la medicaia oral Hiperglicemia important la momentul nregistrrii Infarctul miocardic acut

Tratamentul insulinic:
indicaii pentru administrarea insulinelor cu aciune rapid
1.
2. 3.

4.
5. 6. 7. 8.

Diabet zaharat tip 1 primar depistat, Cetoacidoza, precoma i coma diabetic, lactacidozic, hiperosmolar, Interveniile chirurgicale mari, Naterea (travaliul), Procesele purulente, Decompensarea sever a diabetului zaharat, Alergie la insulinele cu aciune prelungit, n insulinoterapia convenional sau intensificat.

comfort i longevitate

speran
1980

fric i deces
1921

INSULINA

Insulinele moderne i stlou-injector

Ei au deschis o nou era etapa insulinei

Din cartea M. Bliss The Discovery of Insulin, Canada, McClelland & Stewart Inc, 1982 D. cleod (1876-1935), F. Banting (1891-1941), Ch. Best (1899-1978), D. Collip (1892-1965)

First commercial insulin

Insuline cu aciune rapid

Unele preparate, firma productoare Suinsulin (Rusia) Monosuinsulin (Rusia) Actrapid MC (NovoNordisk) Actrapid HM (NovoNordisk) Iletin R (Eli Lilly) Humulin R (Eli Lilly)
Concentrai Volumul flaconului 40 U/ml , 5 ml

Aciune Debut Maxim Durata

min. 25 30 min. 2 - 3 ore 2 - 3 ore min. 6 - 8 ore 6 - 8 ore

40 U/ml , 5 ml 25 30

40 U/ml, 10 ml
40, 100 U/ml, 10 ml, 3 ml

25 -30
15 20

2 - 3 ore
2 - 3 ore 2 - 4 ore 2 - 3 ore

6 - 8 ore
6 7 ore 5 8 ore 6 - 7 ore

40 U/ml, 5 ml 20 30
40, 100 U/ml , 10 ml, 3 ml 15 20

Analogi de insulin
Tipul aciunii Denumirea comercial Aspect Debutul aciunii (ore) Efect maxim (ore) Durata de aciune efectiv (ore)

Insuline prandiale (Insuline cu efect rapid i cu durata scurt de aciune)

NovoRapid Humalog

Clar

0,25- 0,5

0,5 1,5

34

Necesarul de insulin n 24 ore n DZ tip 1

Debutul Luna de DZ miere DZ de Decompens Pre area durat pubertat (cetoacidoza)

Pubertat

Necesarul zilnic de 0.5-0.6 < 0.5 insulin , un/g mas corporal

0.7-0.8

1.0-1.5 0.6-1.0 1.0-2.0

Corijarea dozelor de insulin trebuie efectuat zilnic n baza rezultatelor autocontrolului pe parcursul zilei profilului glicemic
.., .., , 2003

Humalog/NovoRapid versus Regular

Insuline Rapide (analogi) - Debut peste 10 min -Maxim peste 1-2 ore - Durata de aciune 3.5 - 4 ore Ins. Humulin Regular: - Debut peste 20 30 min - Maxim peste 3-4 ore - Durata de aciune 6 - 8 ore

Ins. Actrapid HM

Insuline cu durata de aciune

intermediar
Tipul aciunii Denumirea comercial Aspect Debutul Efect Durata de aciunii maxim aciune (ore) efectiv (min) (ore) 45 60 45 60 45 60 23 2-3 6 12 6 12 7 15 Platou Platou 18 24 18 24 18 22 24 18 - 24

Insuline bazale (intermediare i lente)

Protofan HM Humulin N (NPH) Monotard HM Lantus Levemir

Tulbure Tulbure Tulbure Clar Clar

Analogul de insulin cu aiune prolongat (Glargine Insulin)

Lantus este un tip nou

de insulin cu aciune prolongat care nu are pic de aciune

Mimeaz secreia
fiziologic a insulinei bazale

Insulin Humulin NPH

Schema Tradiional - ne intensiv a insulinoterapiei in DZ tip 1

n forma cea mai simpl aceast schem presupune administrarea a 2 injecii de insulin intermediar sau lent
Nu este (sau aproape nu este ) control al glicemiei Pacientul nu este instruit i nici motivat pentru un rezultat bun al tratamentului

Scheme recomandate de insulinoterapie

Dimineaa
Actr. + Prot.

Ziua
ctr. + Prot.

Seara

D E J U N

P R N Z

C I N

Schema Tradiional - ne intensiv a insulinoterapiei in DZ tip 1

Insulin rapid Insulin intermediar sau lent

dejun

Prnz

Cin

Somn

Administrarea a 2 injecii cu amestec de insulin rapid i intermediar sau lent nainte de dejun i nainte de cin: Se asociaz frecvent cu hipoglicemii in timpul nopii i hiperglicemii dimineaa

Scheme recomandate de insulinoterapie

I. Actr. + Prot.

Dimineaa

Ziua

ctr. + Prot.

Seara

II.Actr. + Prot. D

E J U N

P R N Z

Actrapid

C I N

Prot.

Transferul insulinei NPH de seara la or mai trzie importana clinic

Transferul insulinei NPH de seara la or mai trzie permite:

frecvena hipoglicemiilor din timpul nopii Nivelul glicemiei a jeun ~ cu 2.0 mmol/l oscilaiile glicemiei

C. Fanelli, S. Pampanelli et al., Prevention Noct. Hypo in Intens Ther of NIDM, ADA 58-th SS, June, 1998 P Home Insulin Therapy in: International Textbook of Diabetes Mellitus, 1997

Cercetrile studiului DCCT efectuate pe parcursul a 10 ani au fcut insulinoterapia intensiv standardul de aur n tratamentul DZ Modificarea nivelului HbA1c pe parcursul studiului
10 9 HbA1c (%) 8 7 Terapia intensiv 6 0 Terapia tradiional

10

Anii de evaluare
DCCT Research Group. New.Eng.J.Med. 1993;329:977986.

Cercetrile studiului DCCT efectuate pe parcursul a 10 ani au fcut insulinoterapia intensiv standardul de aur n tratamentul DZ

Rezultate:

Terapia intensiv a condus la micorarea nivelului

HbA1c cu 1.9% pe tot parcursul a 10 ani

Riscul dezvoltrii i progresrii retinopatiei a sczut cu

76 %

Riscul dezvoltrii nefropatiei cu 34% Riscul dezvoltrii neuropatiei cu 69%

DCCT Research Group. New.Eng.J.Med. 1993;329:977986.

Scheme recomandate de insulinoterapie

I. Actr. + Prot.

Dimineaa

Ziua
ctr. + Prot.

Seara

II.Actr. + Prot. D

III. Actrapid

E J U N

Actr.

P R N Z

Actrapid

Actrapid

C Prot. I Prot. N

Scheme recomandate de insulinoterapie

I. Actr. + Prot.

Dimineaa

Ziua

ctr. + Prot.

Seara

II. Actr.+Prot. D

III. Actrapid

IV.Actr. + Prot.

E J U N

Actr.

Actr.

P R N Z

Actrapid

Actrapid

C I Prot. N

Prot.

Actrapid

Prot.

Secreia fiziologic a insulinei

50

Insulina Glucoza

25

4 0
Dejun Prnz Cin

Nivelul normal de glucoz n sngea jeun este de la 3,3 pn la 5,5 mmol/l

Handbook of Diabetes, 2-nd ed., G. Williams, J. C. Pickup, 1999

Schem ideal de insulinoterapie cu injecii multiple

Dimineaa
Efectul insulinei

Prnz NovoRapid

Seara NovoRapid Noaptea

NovoRapid

Levimir Lantus Md P C GC

Insulinoterapia bazis- bolus ideal

70
mncarea NovoRapid Insulin lent Modelarea administrrii: NovoRapid + Levemir (seara)

Concentraia insulinei n plasma sngelui (mU/l)

60 50 40 30 20 10 0 0600

0900

1200

1500

1800

2100

2400

0300

0600

Timpul- ore Levemir

Polonsky et al. 1988 ()

Efectele secundare ale insulinoterapiei

Lipodistrofia
Abcese Edemul

insulinic nceoarea vederii Rezistena la insulin, Hipoglicemia

Hiperglicemiile matinale

Fenomenul de zori (down phenomen) Fenomenul Somogyi

Subinsulinizarea

Prezentul i viitorul insulinoterapiei

flacoane insuline Pompe de insulin
patronae Penfil Analogi de insuline

Dr. Arnold Kadish of Los Angeles, California, devised the first insulin pump in the early 1960s. It was worn on the back and was roughly the size of a Marine backpack

Infuzia continu subcutanat a insulinei

Sisteme de perfuzie aparat portabil de insulin care lucreaz pe baterii i calculator, care programeaz debitul insulinei. Perfuzie bazal incontinu a insulinei cu viteza 0.52.0 un/or Se programeaz cu modificarea vitezei perfuziei n perioada de la ora 1 4 . noaptea, u creterea vitezei n orele de dimineaa nainte de alimentaii bolusul de insulin se administreaz prin activarea manual a pompei, doza depinde de nivelul autocontrolului i un. de pine programate la mas Rezervuarul de insulin este unit cu cateterul pentru perfuzie cu un ac 27G, fixat subcutanat n regiunea abdominal

F Belfiore, S Ianello in: New Concepts in Diabetes and its treatment, Basel, Karger, 2000

Infuzia continu subcutanat a insulinei

Indicaii poteniale:
Incapacitatea de a percepe hipoglicemia Sensibilitatea foarte crescut la insulin Fenomenul de zori Sarcina Adolescenii cu cetoacidoze recidivante

FR Kaufman, M Halvorson, D Miller Diabetes/Metabolism Res and Rev, 1999; 15:338-52

World youngest pumper in 1999: 5mo old

Scheme de insulinoterapie n DZ tip 2

Insulinoterapie cu o injecie n zi
La cei cu hiperglicemii moderate, insulina se administreaz seara la culcare pentru a atenua hiperproducia heptic nocturn de glucoz iar peste zi se administreaz preparate orale (SU sau MET). Doza iniial este de 0,1- 0,2 U/kg La pacienii cu obiective terapeutice minime (vrstnici cu multiple dizabiliti)

Scheme de insulinoterapie n DZ tip 2

Insulinoterapie cu dou injecii pe zi

Administrarea a dou injecii de insulin intermediar sau lent Administrarea a dou injecii cu amestec de insulin rapid i intermediar sau lent sau insuline premixate la diabeticii cu rezerva insulinic endogen redus sau absent

Raportul dintre ins. rapid i cea intermediar sau lent este de 1/3, Raportul dintre cele dou injecii de 1/1; Intervalul dintre injecii trebuie sa fie de aprox. 12 ore

Scheme de insulinoterapie n DZ tip 2 Insulinoterapie cu injecii multiple

Este schema cea mai apropiat de secreia fiziologic de insulin Presupune administrarea mai multor injecii de insuline prandiale (de obicei, trei ) i una sau dou injecii de insuline bazale Atunci cnd se practic mpreun cu automonitorizarea continu i adaptarea dozelor este denumit insulinoterapie intensiv Este mai rar utilizat n DZ tip 2

Combinarea terapiei orale cu Insulina

Varianta 1. Asocierea insulinei intermediare la monoterapie cu SU sau MET sau Acarboz Asocierea insulinei intermediare la o terapie oral combinat, dar n acest caz se va renuna la medicamentul insulinosecretant Varianta 2 Se asociaz SU, MET, IAG sau TZD la insulina intrmediar sau rapid administrat anterior Motivaia asocierii: 1) Oprirea creterii n greutate, 2)Posibilitatea reducerii dozelor de insulin, 3)Controlul glicemiei postprandiale, 4) Prevenirea hipoglicemiilor

Mulumesc pentru atenie